活动回顾：“宏观过程总结” - 理解治疗中的变化

现在是将你所学习的一切汇聚在一起，以创建治疗总结的时候。你在第五部分后的复习活动专注于微观过程；而本次复习活动将专注于宏观过程。微观过程是治疗中瞬息万变的活动，宏观过程则是变化的总体故事。

在治疗过程中，有许多事情发生变化，跟踪它们可以帮助你理解个别患者发生了什么，以及心理动力学疗法如何促进整体变化。宏观过程总结应追踪：

功能的变化： 第五部分中的元素（抵抗、移情、反移情、无意识幻想和冲突）以及第六部分中的元素（自我体验、人际关系、应对压力的特征方式、认知）在治疗过程中如何变化？你对这种变化发生的原因有什么假设？
工作的深入和（如果适用）结束： 治疗的阶段是什么？你如何知道自己处于一个新阶段？
治疗过程中的移情和反移情： 在治疗过程中你做了什么使情况发生变化？你的患者是如何回应的？重要的是，你的故事要包括你和你的患者。这是你们共同经历的旅程，你的总结应该反映这一点。

在阅读以下宏观过程总结的示例时，请注意它：

总结了治疗每个阶段的主题
包含短段的逐字微观过程，以给人一种发生了什么的感觉
包含关于变化发生原因的假设。这不仅仅是一个报告 - 它还必须包括你关于变化如何以及为什么发生的想法

[注：教育者请参见“教育者指南”（附录1），以获取更多关于使用此练习来评估高级学习者的信息。]

Y博士是一名30岁的心理学研究生。这是她对与B女士进行两年治疗的宏观过程总结：

B女士是一位58岁的同性恋高中英语教师，有两个孩子，第一次接受治疗是在两年前，她说自己对与长期伴侣C的关系感到不快乐。B女士抱怨说，成功的外科医生C，和她有超过30年的关系，并且他们各自都有一个孩子，却对她不感兴趣。B女士说她感到孤独和被忽视。

你说：“……”

第一次会谈是在11月，即她最小的孩子（B女士是生物母亲）去远方城市上大学后的两个月。尽管她很伤心，B女士并没有表现出DSM情绪或焦虑障碍的症状，并且一直在教书。在评估阶段，显然B女士有终生的自尊心问题，并倾向于期待他人无法理解她。然而，她通常用更适应的防御机制处理压力，并且具有自我反思能力。她报告说，尽管在一个稳定的家庭中长大，但她一直感到孤独，和父母及兄弟“没有亲近”。此外，她在高中时期经历了困难，因为作为一个假小子而受到嘲笑，并且在进入女子学院之前对于出柜感到压抑。她的第一次长期关系是与C，现在她在想是否应该有更多浪漫的经历。我建议B女士在做出关于她关系的决定之前，探索她对自己和他人的感受，以理解她的早期生活和无意识感受可能与她当前的不快乐有关。她同意，我们开始了每周两次的心理动力学疗法。

你说：“……”

虽然在评估期间B女士很健谈且兴奋，但当我们开始定期会面时情况发生了变化。前六个月的会谈特征是沉默、表面化，以及B女士“没有什么好说”的感觉。她有时会带来笔记，列出C做的让她不开心的事情，说“否则我会忘记”。她坐得很僵硬，常常在会谈结束时问我：“你觉得我应该怎么做？”在这几个月中，我在想是否我在评估时犯了错误，因为我最初所看到的自我反思似乎蒸发了。我觉得她想让我从她口中抽出话来。治疗两个月后，她第一次梦到的内容反映了这些主题：

“我坐在我的办公室里，当时贾恩我最好的学生之一走进来。我以为她想谈论她的论文，但她坐下来张嘴的时候却没有发出声音。我无法判断是她不说话还是我没有听到。我感觉我应该知道她在说什么。这很令人困扰。”

当我问B女士是否觉得无法沟通的感觉熟悉时，她无法将其与自己的经历联系起来。当时，我没有问她是否对我有这种感觉，虽然在后来的督导中我意识到，这个梦可能代表了她与我坐在治疗中时的某些经历。这显然反映了我和她之间的体验，我想知道这也许还反映了她早期与自己母亲的经历。

在督导的指导下，我也意识到B女士，之前从未接受过心理治疗，可能在治疗的早期阶段需要更多支持。与其在会谈开始时等她进行联想，我开始问更多的问题，特别是关于她与C的关系，并且我更加同情她在家中遇到的困难。这让B女士充满活力，她在椅子上看起来更加放松。一个接一个的星期，她讲述了C早上早起去医院、晚上很晚回家、埋头于日记和文件中，从来没有询问B女士工作的事情。“当孩子们在家的时候，我们试图在晚上一起吃晚餐，但即使那也已经崩溃了，”B女士解释说。“我只需要一些东西 - 一些关怀，一些兴趣。我担心这一切永远无法改变。”在感恩节，她因孩子们的探访而感到振奋——一个大女儿是大四学生，年轻的儿子是大一新生——虽然他们四个在餐馆独自享用节日大餐。

“C和我都不会做饭，”她解释说。“我母亲让我远离厨房。她认为‘孩子们会弄得一团糟’，所以我从未学会。”这让我有机会更多了解B女士与父母之间的早期关系。她将母亲形容为“坚强而美丽”——一个“乡村俱乐部女性”，她“更爱高尔夫而不是我们”。我问B女士，是否觉得她的母亲无法理解她这个假小子、运动员的女儿。“这可是个轻描淡写——她根本不知道我是谁。我在学校表现优异，是场地曲棍球队的队长，而我那个有些不争气的兄弟却是她的心头肉。”她将父亲描述为温暖但缺席。“当他在的时候，我觉得他很关心，但他一直待在办公室里——非常成功。” “这听起来有点像C，”我说。B女士同意，并觉得即使在两人相遇时，她也有些意识到这一点。

春季时，我在诊所的工作时间变化，不得不更改与B女士的会谈时间。我们不再能在傍晚时段见面（上学后），而是早起的一个会谈。她几次错过了这个时间的会谈。当我最终对这个问题提出质疑时，开启了B女士之前未讨论的移情情感：


治疗师	在我们更改了会谈时间后，你似乎已经错过了许多会谈。
B女士	早上来这里就是太难了。停车的问题简直是一场噩梦。
治疗师	当然，早上来这里确实有困难，但你是否认为你可能还有关于我需要更改时间的感受？
B女士	我知道你说你在诊所的工作时间变了，但我很尴尬地承认，我在想你是否只是有另一个患者需要这些时间。那些都是很好的时间，也许你想让别人享受。
治疗师	你为告诉我这个感到尴尬？
B女士	我为什么应该在乎？但我确实在乎 - 我很难相信你对我感兴趣，这让事情变得更加困难。

这是B女士第一次能够公开讨论她对我的感受 - 特别是她难以相信我对她感兴趣，以及她害怕我会用一个最爱的患者替代她。通过进一步讨论，B女士开始不再缺席会谈，并开始更多地谈论她与C的早期关系。当他们相遇时，她认为C是“这个杰出的医科学生”，她对C对她感兴趣感到“意外”。我惊讶于我的评论，“这一定对你来说很重要，特别是因为你没有感觉到母亲对你感兴趣，”导致了治疗中第一次流泪。“是的，那是令人激动的。我愿意为她做任何事情。”然而，她开始意识到，C对她的兴趣可能源于B女士对她的“偶像崇拜”：


B女士	如果她让我熨烫她的手术服，我会去做。
治疗师	你被她的兴趣所激动。但你想要更多。你也想被照顾。
B女士	婴儿需要照顾。我可以照顾自己。
治疗师	当然你可以 - 但即使是成年人也想知道至少有一个人会照顾他们。
B女士	这让我感到无比悲伤，因为我不知道我是否曾经拥有过这样的照顾。

随着B女士对渴望关爱的想法越来越舒服，她变得愈加悲伤。几个会谈中，我担心B女士可能正经历重度抑郁，我询问关于睡眠和食欲等症状。当她问我为什么要询问睡眠和饮食时，我告诉了她。尽管我担心这可能让她更沮丧，但实际结果却正好相反。在督导中，我意识到我的关注向她表明我关心她。她自己很快提起这一点，说：“我真高兴我终于说服自己来治疗。我开始相信你真的支持我。”她的情绪有所改善。

在她的暑假期间，B女士忙于照顾孩子们，满足他们的需要。她谈到自己对他们，尤其是对儿子的骄傲，以及他们为自己辩护的方式。我建议这归功于他们健康的自尊心，这是她和查德帮助他们发展的。“我感到内疚，但这让我嫉妒，”她说，“我们接受他们的原本样子——这在我和我父母之间可不是这样。”她花了很多会谈讨论她想要像其他女孩一样对男孩感兴趣的愿望，以及她一如既往的不同感觉。她开始小心翼翼地向C要求更多，并惊讶于C比她预期中更愿意回应。例如，在八月份，家庭计划度假时，B女士比平时更坚定地支持一个计划，C也同意了。这让我想问B女士，她的某些孤独感可能是因为与C的疏远，而这个想法对她来说是新的有趣的。

当我们开始第二年的治疗时，我注意到会谈中的情景有多么不同。B女士开始主动发言，充满联想，更加自信。我对这种变化表示评论，B女士承认说：“是的，没错 - 我感觉好多了——我在工作中也能感受到。但随着孩子们再一次离开，我又回到了对C的愤怒中。”我直言不讳地指出，尽管她说她*“回到”对C的愤怒，但她以前从未这样说过。这让她感到惊讶，她意识到那*之前她只是感到难过，而现在她感到愤怒。“我值得更好，”她说。“我是一位聪明的女性，一名好老师和出色的母亲——她应该意识到这一点。”

你说：“……”

在一月份，B女士对书籍小组中的一位女性产生了好感。她意识到自己在“烦恼”应该穿什么去小组， “这可是我从来不会做的。”她邀请那位女性喝咖啡，尽管她从未透露自己的感情，却花了几个月的时间幻想那位女性是否也对她有感情。在这段时间，我注意到她在会谈中打扮得更现代，头发也留长了。在督导中观看视频时，我的督导评论说她的发型现在与我有很大相似。我和我的督导共同考虑这种移情的变化 - 她是在与我认同，还是一种性移情？虽然我当时没有对此发表评论，但几次会谈后，在我发表了B女士认为有益的评论时，她说：“我希望你的丈夫会珍惜你。”我们然后进行了以下的交流：


治疗师	你能多说说这个想法吗？
B女士	你是个很棒的人 - 如此温暖，如此聪明 - 我敢打赌你是位出色的伴侣。
治疗师	你有没有想过如果你是我的伴侣会是什么样子？
B女士	有时 - 当然你比我年轻，而且你可能不是同性恋，

B女士有时 - 当然你比我年轻，而且你可能不是*同性恋，*我确实在想 - 如果我遇到过像你这样的人，而不是C，我的生活会是什么样？

有趣的是，B女士开始报告查德也注意到她外貌的变化。我们共同思考，她是否出于某种原因让自己无暇顾及自己的需求。B女士建议，她可能需要保持假小子的形象以维持自己的身份，但意识到她从未让自己感到性感。她与母亲的魅力联系起来，并感到她根本无法与之竞争。她和C逐渐变得更加亲密，B女士决定他们应该像孩子小时候那样安排一个“约会之夜”。我意识到那种移情同时是对我作为女性的认同 - 她觉得她实际上可以在某种程度上与我竞争，而这在她与母亲之间是不可能的 - 以及一种性移情。

尽管这种移情让我们双方都感到不适，但坚持在这种移情中帮助B女士克服她的性抑制，成长为作为一位性女性的自己，并改善了她的关系。治疗的最后阶段B女士的悲伤又重新浮现。三月时，我告诉B女士我将在六月离开诊所，因为我的培训在那里即将结束。她错过了我们早期的几次会谈，但很快意识到这可能与她对结束的感受有关。我同意，并评论说她对自己行为的解读做得很好。虽然这让她对我们的工作感到满意，但她很快与C发生了一次大的争吵，这使她回到了对关系的感受中：


B女士	与C的关系有所改善，但永远不会变得完美。为什么我会失去你而还能保留她？我希望能够换个方式。
治疗师	我们的工作对你如此重要，有如此多的事情发生变化。但在面临结束治疗的情况下，我认为你制造了一场与C的危机，以向我展示你仍然需要我多少。实际上，你做得非常好。
B女士	哎！这可不容易。我确实爱C，但她永远不会完美。（笑）我想我也不是。

在临近最后几周时，我们回顾了治疗过程中发生的事情。B女士感到伤心，因为她未能花更多时间思考自己的父母，而此时她对父母的感情也有所改变。她邀请他们参加女儿的大学毕业典礼，发现自己的母亲对孩子们表现得非常温暖——这让她感到惊讶和困惑，并让她思考自己对她的看法。我建议她让自己对我产生了许多不同的感受，而这使她能够对生活中的许多人有更全面的看法。在最后几次会谈中，她询问了我未来的计划，我告诉她我在邻州找到了一个学术职位。她表示感谢，并祝我好运。我告诉她我从她身上学到了多少，也意识到我也为结束治疗而感到难过，还有督导，这段经历对我来说非常有帮助。我们握手告别，互致良好祝愿。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》在治疗过程中跟踪事情变化可以帮助你理解个别患者发生了什么，以及心理动力学疗法如何促进整体变化。宏观过程总结应追踪：功能的变化、工作的深入和（如果适用）结束、治疗过程中的移情和反移情。