9 发展治疗联盟

关键概念

治疗联盟是患者与治疗师之间的基本信任，使他们能够有效地共同工作。有时也称为工作联盟。

研究表明，治疗联盟的状态是心理治疗效果最好的预测指标之一。

治疗师通过展示以下来积极促进治疗联盟：

兴趣
同理心
对治疗的希望和积极期望。当信任存在问题时，治疗师需要特别积极地促进联盟。

什么是治疗联盟？

你有没有试过改变你做某件事的方式？这可以是任何事情——握网球拍的方式、吹笛子的方式、冥想等等。如果有的话，想一想那段经历。不管你多么有动力去改变，也不管你多么清楚这会对你的发球、音乐性或内心的平静有帮助，改变即使是最小的事情也很困难且令人恐惧。为了改变，你必须在尝试新方法之前放弃你旧的做法。因此，在一段时间内你处于自由落体状态——你不再拥有旧的习惯，但你还没有新的习惯。

现在，把试图改变那一件事所带来的焦虑乘以大约一百万，你可能接近于试图改变复杂而根深蒂固的适应压力和与他人关系的方式所带来的恐惧。谁会做这样的事情？这正是我们要求我们的心理动力治疗患者去做的事情。正如你必须信任你的教练和老师一样，你的患者需要相信你会帮助他们度过这场可能令人痛苦的冒险。这种基本的信任正是所谓的治疗联盟的核心[1,2]。

建立治疗联盟

建立治疗联盟可能是开始治疗时最重要的部分。许多研究表明，治疗联盟是治疗结果的最佳预测因素之一[3–13]。那么，治疗联盟是什么？有时被称为工作联盟，治疗联盟是患者与治疗师之间的信任，使他们能够有效地共同工作。信任是基本要素。患者相信治疗师是可信的，并且有患者的最佳利益在心——即使患者暂时对治疗师感到愤怒，患者也能理解，他们可以继续有效地合作。

共同因素 - 治疗联盟这种信任需要时间来建立——在长期的心理动力治疗中可能需要几个月——但你可以在第一次会议中开始建立治疗联盟。以下是一些指导原则：

表现出兴趣

想想你在晚会上与一个陌生人坐在一起的最后一次经历。她是否询问你有关自己的问题，还是只是谈论她自己？

对你表现出真正兴趣的人会让你想要跟他们交谈，并让你感到他们在关心你所说的内容。我们通过多种方式表现出兴趣：通过关注（不接电话或查看电子邮件或短信），通过询问相关问题（而不是仅仅问“名字、年龄、序列号”等问题），通过表明我们在倾听（对几分钟前说过的事情作出反馈，记住细节），并通过眼神交流。你会惊讶于记住一个细节在建立联盟中能走多远。例如，如果一个患者说：“我本来打算昨晚和艾丽斯出去。她是我同事”，而你之前听说过艾丽斯，你可以说：“哦，是的，在亚特兰大会议上的同事。”在治疗的开始阶段，这可以帮助患者知道你在倾听，并且足够感兴趣以投入脑细胞存储关于他们的重要信息。

表现出同理心

我们的患者通常都在某种程度的痛苦中。他们感到沮丧、正在离婚、最近失业、担心——我们需要让他们知道我们理解这一点。

尽管我们经常通过面部表情表现同理心，但用语言积极反映患者的感受也是至关重要的。仅仅点头不足以让某人感到被理解。以下是一些示例：

患者 #2

患者	然后，我的母亲就在布赖恩面前告诉我，她厌烦整个婚礼的事情，不想为任何事情付钱。我感到非常尴尬。我以为我会掉到地板下面。
治疗师	听起来真糟糕。那么接下来发生了什么？

患者 #3

患者	当我走进我们的房间时，她们就在我们的床上 - 卡萝尔和她的教练。我简直不敢相信！
治疗师	哦，天哪！你做了什么？

患者	我感觉每当我在工作时看到迪，我的胃就会有点恶心。
治疗师	已经持续了好几周了。你能告诉我上次发生时的情况吗？

我们选择的同理心表述应当反映患者所表达的感受。那个闯入妻子与他人发生性关系的男人甚至让治疗师感到惊讶，这需要一个戏剧性的同理心表述。另一方面，患者对她同事的感受则需要一个安静但同样理解的回应。

作为一个有同理心的治疗师就像一个敏感的母亲——你倾听患者并以稍微修饰的方式反映他们的感受。不要害怕表现出一些情感。最重要的是，当患者告诉你需要人性化反应的事情时，说点什么。记住，沉默也是一种交流——在治疗初期，这可能传达出缺乏同理心和兴趣的信息。

表现出理解

你可能会问：“我怎么能在治疗初期表现出理解呢？我以为我应该随着治疗的进行逐步发展我的概念？”

这是正确的，但即使在最开始，你也需要能够理解某种东西。你可能不明白某人为什么有长期的关系问题或自我挫败的行为，但你可能理解他们确实如此。在与患者的第一次会面中，表达出理解的言语是让某人参与治疗努力的最佳方式之一。

以下是一些适合第一次（或早期）会话的“理解评论”的示例。在第一个例子中，治疗师传达出目前事态的理解，而不是问题的形成背景：

听起来这次分手让你感觉到你内心有一些东西使得维持长久的关系变得艰难。

在下一个例子中，治疗师传达出对问题持久性的理解：

在我看来，抑郁症的复发让你感觉到这将是一个持续的问题，而这对你来说很难接受。

最后，下一位治疗师展示了对患者防御性僵硬对关系影响的理解：

不知何故，你发现很难以任何方式回应你的母亲——而这确实在紧绷着你们的关系。

为患者的症状提供一个合理的、初步的解释，可以带来一种即时的解脱感和乐观情绪，让我们“理解”他们并能够提供帮助。注意这些评论分享了许多元素——它们作为假设陈述，而不是确定性声明，并且它们传达的是对当前事态的理解，而不是问题的形成背景。学会形成这样的评论是“播种”治疗联盟的关键。

表现出对治疗的希望和积极期望

想一想患者在首次打电话的时候的感受。他们通常处于情感痛苦中，可能对未来感到绝望。我们与他们的关系始于首次电话，而我们的反应，甚至我们的声调，都可能影响他们是否会参加首次约会并继续接受治疗。尽管约15%的患者在与治疗师取得联系后感到更加希望，但大多数患者需要我们：

积极表达对治疗提供缓解的信心；
保证我们将与他们一同努力实现这一目标[14]。

在治疗中灌输积极期望是另一个共同因素，研究发现在心理治疗开始时对治疗持有更积极期望的患者体验到的治疗变化程度更大[15]。

共同因素 - 对治疗的积极期望这里有两个示例，治疗师在第一次会话中可以进行的评论，以灌输希望并产生对治疗的积极期望：

#1：我很高兴你今天决定过来。虽然我才听说一点故事——我知道还有更多要说——但我相信我们合作后，能够尽快帮助你感觉好起来。

#2：你在过去几个月里很好地描述了发生的事情。谈论这些一定不容易。这证明了你对治疗的积极动机。我知道这将有助于我们共同的工作。

一旦你完成评估并建议进行心理动力治疗，你可以更自信地说：

你所描述的是你非常担心工作上的表现，但你在那里的表现实际上真的很优秀。因此你的看法与实际能力不一致。有些东西阻止你看清事物的真实情况——而这可能是某些你自己未意识到的东西。这就是为什么这正是适合你的治疗方式。虽然这需要一些努力，但我相信我们能够最终帮助你更现实地看待自己并更好地享受生活。

实习生可能会因为对自己改变能力缺乏信心而难以灌输积极期望；在这种情况下，借鉴某位主管的信念以从一开始就传达出乐观情绪是有帮助的。

其他有助于建立强大联盟的因素

我们所讨论的元素在治疗开始时至关重要，但在与患者的整个工作中仍然重要。例如，用“你昨晚与母亲交谈的方式是新的；在我们开始时你无法做到这一点”的评论来标记进展，将为患者在努力实现生活改变时提供积极期望（参见第29章关于工作的内容）。合作设定目标（第7章）、提供有关治疗过程的心理教育（第7章）以及促进情感表达（第19章）也已被证明有助于联盟的稳定性[3,4,9,13,16,17]。

当信任成为问题时

我们如何与一个难以信任的患者建立联盟？那些：

有偏执倾向
难以相信他人对他们感兴趣
难以相信他人关心他们
对承认自己需要帮助感到深深的羞愧
期望他人会对他们作出严厉的评价

通常很难相信治疗师在他们这一边。对这些患者，我们必须更积极地工作，无论是在治疗开始时还是在整个治疗过程中，以建立联盟并增强患者的安全感。对所有患者的关切、疑虑、批评和消极情感表现出兴趣；保持非防御性和非评判的态度；创造合作的氛围都可以有所帮助[4,18–20]。例如，假设在早期心理动力治疗会话中，患者说了以下话：当我在候诊区时，我注意到你在与走廊另一位医生交谈。我想知道你们在谈论些什么。

如果患者通常信任他人，你可以通过询问来表现出对她思想的兴趣：

你能多谈谈这些想法吗？

另一方面，如果此人通常难以信任他人，你可能需要提前解决潜在的偏执，来表明：或许你提到这件事是因为你想知道我是否和其他人分享我们谈论的内容。请记住，我们在这里讨论的一切都是完全保密的。

如果你有任何担忧，我们可以再多谈谈。

另一个例子是：一个已经接受治疗几个月的男性在接下来的两个星期内迟到15分钟，并在下一个会话早期沉默。治疗师询问患者“你在想什么？”患者答道：

这个约会时间对我来说真的很不方便。下班后再赶来真是太难了。

如果患者通常信任他人，你可能会想知道他是否有其他负面情绪没有表露出来，并说：我理解来见我们的预约需要付出些努力，但我也想知道我们一起工作的其他方面是否也有让你不满意的地方。

然而，如果患者在信任方面有困难，你可能会专注于表面上的抱怨，并说：

听起来很麻烦。你想看看我们的日程安排，看看是否能找到一个更方便的时间吗？

尽管患者可能确实有其他负面情绪，治疗师首先表现出认真对待患者的投诉并合作解决这一问题。

你如何知道是否有良好的治疗联盟？

良好联盟的一个指标是患者在治疗中的积极和高效的工作能力。另一个非常重要的标志是治疗师的低焦虑。相反，治疗师的焦虑程度很高可能表明联盟不稳固。

对于所有患者，积极促进联盟对开始治疗至关重要。记住，你正在与患者的健康部分建立联盟——你需要找到这个部分以建立联系。

建议的活动

阅读每个小故事并写下一两句话，说明接下来你可能会说些什么，以表达理解并增强治疗联盟。

案例一

A女士是一位62岁的女性，前来诊所投诉与她同住的儿媳（B）讨厌她，并让她的生活痛苦。患者的内科医生在A女士经历了一次特别糟糕的争吵后，血压升高，建议她就诊。在评估中，你发现患者没有情绪或焦虑障碍。你还发现患者几乎没有朋友。“他们都为了自己，”她告诉你。在会话中，你感觉A女士只是在外化自己的困难。你唯一尝试去了解她是否认为这有什么问题的问询——“你认为你可能做过什么让你儿媳感到不安吗？”——迅速被拒绝。你意识到，这位女士与她儿媳的问题只是她长期人际关系困难的最新表现。患者并不特别高兴地来到精神科医生的办公室，她说：“那么，你认为你能帮我什么？”

你说……

评论

这是治疗的早期阶段；事实上，这是第一次会面。表面材料是，这位女士正在痛苦——她感到被迫害、愤怒和误解。即使你认为潜在的性格问题正发挥作用，你也希望她知道你理解她认为主要问题的所在。你可以说：

你真的很痛苦。我认为我们需要做的第一件事是理解究竟在家里发生了什么，因为它让你如此烦恼，以至于影响了你的身体健康。我认为如果我们知道得更多一些，我们或许能够找到改善情况的方法。

案例二

C先生，一位29岁的男性，表现出重度抑郁的症状——嗜睡、暴食、缺乏主动性、注意力不集中和低自尊。他的工作功能受到负面影响。他还抱怨自己感到孤立，并对自己的浪漫生活感到沮丧。你告诉他，他有重度抑郁症，并推荐开始使用舍曲林进行药物治疗。六周后，他每天150毫克，症状显著改善——他的饮食和睡眠恢复正常，注意力提高，工作功能也回归正常。他意识到自己的抑郁状况在改善，并对此感到高兴。然而，他的人际困难依然存在。他开始约会一位在线结识的女子D，对这段关系非常兴奋，但当他清楚她的某些“文化”素养不够时便与她断了联系。虽然在抑郁时他总是按时来到，但他现在开始迟到，有时还会询问会议后是否有额外的时间。他说：“我不知道这是否有效——我还是在和女性相处时遇到相同的问题！”

你说……

评论

这是治疗过程中稍晚的阶段，尽管这是一个目标可能发生转变的节点。

表面上，患者感到沮丧，你想传达你对他这种情绪的理解。你可以说：

我认为你确实感到沮丧，因为你与女性的困扰没有像你的情绪问题那么快得到解决。但这正是在治疗中常发生的情况。人们在危机时期来到治疗，症状很快消失，然后他们才能更密切地审视生活中的其他问题。所以我们进展顺利。让我们多谈谈你与D之间发生了什么……

案例三

E女士是一位34岁的女性，已与你进行六个月的每周两次的心理动力治疗。她寻求治疗是因为与他人的关系困难，源于她对他人无能的容忍度低。尽管她意识到这存在问题，但当她在工作中没有得到适当支持时，仍然会愤怒。她认为你非常聪明，并对治疗感到满意。在你的工作中，她认识到自己对自己和他人的期望往往过高，而且与同事相处得更好。有一天，在一次会话中，你误记了她的历史，将其与另一位患者的信息混淆。“我没有一个伊琳阿姨，”她吼道。“你在注意吗？我很惊讶……我以为你会有所不同。”

你说……

评论

这是治疗的中后期。患者与你的联盟相当良好。你想传达对她对你的失望的理解，同时帮助她意识到这正是她与他人相处时的体验。你可以说： "你非常失望和愤怒，因为我对你的某些事物记错了，这让你觉得我从未关注。"

第9章：参考文献

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刻意练习主题

治疗联盟是患者与治疗师之间的基本信任，使他们能够有效地共同工作。治疗师通过展示以下来积极促进治疗联盟：兴趣、同理心、对治疗的希望和积极期望。当信任存在问题时，治疗师需要特别积极地促进联盟。