8 设置框架与建立界限

关键概念

设置框架对于任何类型的心理治疗至关重要——它确立了界限，并建立了一个患者和治疗师可以合作的安全关系。

在治疗开始时必须积极地设置框架。

心理治疗的框架包括：

角色 - 时间
环境
费用
联系信息 - 在紧急情况下该怎么做
保密性 - 与实习有关的问题 A 界限被定义为适当行为的边界。

界限的“穿越”是指从框架的良性偏离，可能促进治疗并不会损害患者。

界限的“违规”是指明显有害或剥削患者的偏离。

避免界限违规的最佳方法是：

与患者积极建立框架
建立一种通常的治疗方式，不同患者之间不变
每当对界限有疑问时，寻求监督员或同行的指导

设置框架

设置框架对开始心理动力学治疗至关重要。应在治疗开始时经过深思熟虑并明确地完成。本章将概述治疗框架的元素，并建议在不同治疗情况下建立框架的方法。

为什么我们需要框架？

在心理动力学治疗的所有元素中，框架是最常被夸大其词的。“50分钟的时间”，“我们的时间到”以及相对面向彼此的两把椅子，出现在卡通和电影恶搞中。这可能是因为治疗关系与其他关系不同——这是有充分理由的。我们希望将治疗中的情况与外面的情况分开。我们知道心理治疗是困难的——它揭示了脆弱性、强烈情感和羞愧——我们知道，为了容忍这一点，患者需要确信治疗环境的安全性。在患者到达之前，我们设置某些东西，比如保持干净、安静的办公室，没有干扰，提供隐私的坐的地方。我们和患者一起设置其他元素——例如，时间表和界限。我们的个人风格会影响我们设置框架的方式。例如，有些治疗师总是接听手机，而另一些则使用语音信箱；有些允许患者在周末联系他们，而另一些则不允许。但无论我们选择做什么，我们努力为所有患者以标准方式进行，并以患者知道的方式进行。试想一下，如果患者从未知道她的治疗师会在同一时间出现，她将会有多么焦虑。治疗师绝不能想象患者在没有被告知的情况下知道框架——即使是经验丰富的患者，与其他治疗师的框架可能也不同。

一种思考框架的方式是框架的元素是“基本规则”。如果你和其他人一起玩游戏，你需要使用同一套规则，否则你就无法一起玩。想象四个人在网球场上，其中两个人使用一套线，另外两个人使用另一套——这就注定会导致混乱和冲突。或者两个孩子在玩棋盘游戏，一个说第一投骰子是最后的，而另一个允许“重新投掷”。保持关注，等待许多眼泪的出现！

框架的元素

框架有很多部分——一些是具体的，一些是更抽象的，但它们都是重要的。它们是（改编自 Gutheil 和 Gabbard (1993) [1]）：

角色
时间
环境
费用 - 联系信息
在紧急情况下该怎么做
保密性
与实习有关的问题

角色

正如 Gutheil 和 Gabbard 所指出的，明确和沟通治疗师和患者的角色是治疗框架的重要部分 [1]。角色是在特定情况下我们扮演的部分或功能。我们在生活的各个方面都扮演角色。有时我们是女儿和儿子，有时我们是周末的客人，有时我们是患者。所有这些情况当角色被定义并且所有参与者接受这些定义时，其结果更好。在心理治疗中也是如此。你可能认为治疗师和患者在心理治疗中扮演的角色是显而易见的，但这并不一定的确如此。首先，不同的心理治疗师扮演不同类型的角色。

住院精神科医生可能需要从与他们进行心理治疗的患者中抽血。行为治疗师可能会与患者一起开车去机场，以治疗飞行恐惧。认知治疗师可能会就作业给予指导。所有这些治疗师的角色都有些许不同。

角色的概念有很多不同的部分。有功能——即我们所做的事情。

你可以考虑心理动力学治疗师的许多功能，其中一些我们已经讨论过。进行评估、倾听，以及试图以非评判的方式理解和共情都是与心理动力学治疗师角色相关的功能。在某些治疗中，治疗师的角色可能还包括其他功能，例如开处方药、评估药物副作用，以及与其他卫生保健专业人员或学校人员交谈。这些与治疗师的责任重叠。责任字面上是一种义务——某人可以依赖另一个人做某事。治疗师的一些责任如此明显，以至于提到它们可能显得荒谬，但它们是最重要的。它们包括在你说会出现的地方按时出现、提前通知假期、在会话期间保持清醒、专注、记住患者告知你的事情，以及遵守治疗框架而不越界。你做到这些事情对患者意味着巨大的支持——尤其是那些在生活中从未有过认真承担这些责任的人。

请记住，你必须以普通的、可预期的方式做到这一点——在某些情况下，你可能会迟到、疲惫或健忘。这没关系，人之常情——所有治疗师都有这样的经历。这里的想法是，如果你认真对待这些责任和功能，当你以良性的方式偏离它们时，你可以利用这一经验来了解自己和患者。

一个一直准时的治疗师在一次会议中迟到5分钟。

患者 #1 我简直不敢相信你迟到了！现在我只能得到40分钟，而不是45分钟。

治疗师你为什么会这样假设？

患者 #1 这就是这个世界的运作方式——每个人都在试图“欺骗”你。

由于治疗师已经设定了框架，并且通常都能准时到达，因此他可以利用这种良性偏离来了解这个患者的僵化及其无法维持对治疗师的可信赖形象。

患者 #2在治疗师询问之前没有提到迟到。

治疗师你没提到我迟到了5分钟。

患者 #2 哦，那没关系——你总是准时的——我肯定这是因为你在住院病区遇到了紧急情况。

在这里，治疗师了解到患者可以对治疗师保持良好的感觉，但这也表明这个人可能有时候会将自己的需求放在最后。

如果治疗师的角色包括倾听、理解和可靠，那么患者的角色包括参加会议、准时到达、支付、表达和参与心理治疗。治疗关系中每一方的角色包括确认什么是适当行为，什么是不适当行为。

例如，心理动力学心理治疗是一种语言治疗，因此身体接触并不属于任何一方的角色。患者的角色是说出任何浮现在脑海的事情，但治疗师的角色不是说出任何浮现在脑海的事情。

患者可以告诉治疗师他们对治疗师感到愤怒，但无论愤怒的程度如何，他们不能对治疗师进行残酷、进行种族或民族贬损的评论，或进行性骚扰。

沟通角色

设置框架的一部分涉及沟通角色和角色期望。研究表明，这种提前的角色准备（共同因素之一，在各种心理治疗中共享）对治疗联盟和治疗结果具有积极效果 [2]。以下是你如何在早期的揭露治疗中与患者沟通角色的示例：基本思想是说出脑海中浮现的任何事情，不加保留或编辑，尽可能多地说。你可能特别关注对治疗的思考和感觉，以及梦——但无论是什么浮现。我会倾听，并用问题和评论进行交流。由于我们试图接触到无法意识到的材料，因此为此我们依赖于你跟随思维的能力；我可能会保持安静，即使你保持安静，以便让你只是到达下一个想法。对于需要更多支持的患者，关于角色内容的表述可能会稍有不同。例如，患者可能需要你建议会议的一般结构，或者如果你建议他们关注梦想、幻想或移情感受，他们可能会感到更加无序——但仍然重要的是提供有关角色的一些解释。听起来可能是这样的：你可以自由地谈论任何在你脑海中的事情——自我们的上一次会面以来你过得怎么样，药物治疗上可能出现的任何困难，或者你在家里遇到的问题。我会倾听、提问、做评论，并努力让我们保持正轨，以确保我们留出时间来讨论你想谈论的其他问题。

有时，患者会在治疗中有关于角色的问题。例如，患者经常问我们个人问题。当这种情况发生时，我们可以通过这样的评论来解释我们的角色：患者为什么我必须告诉你关于我的所有事情，而我却从未了解过关于你？

治疗师你说得对——这种对话与您在这个房间外面与朋友和同事的对话是不同的，这可能看起来奇怪，但原因在于——这种对话是关于你，旨在帮助我们更多地了解你。是否有关于我们所谈论的事情让你特别想在那个时刻了解我的？

承认治疗角色与正常社会角色的不同，有助于患者熟悉治疗情况。

常见的因素 - 角色准备

时间

时间是框架的重要方面。当我们设置心理治疗情况时，我们预留了一个特定、一致的时间段，在这个时间段内，我们的注意力专注于患者。想一想，这真是惊人——还有谁会连续45分钟坐着倾听另一个人。然而，患者可能会有无条件或无限的对治疗师的照顾愿望，这可能使“设定时间”或时间限制的正式性显得约束。

你相信（或正在发展信念）时间限制和预先确定、一致的时间表对患者有保护作用，将帮助你传达“时间”方面的重要性。如果有一天治疗师决定会议无聊而缩短时间会发生什么？如果治疗师决定请假而未告知患者会发生什么？如果患者决定不来，并且未告知治疗师会发生什么？

如果治疗师决定将会议延长一个小时，会向患者发送什么信息？回到游戏的比喻，时间限制是规则的一部分——并不是因为治疗师任性和克制，而是因为我们希望保护患者。需要传达的时间框架方面包括个人会议的时间、会议的安排（何时举行）以及治疗的持续时间的大致概念。对于限时治疗，治疗师可以在最开始传达持续时间（“我们将进行24次会议”）；而对于开放式治疗，这更难，但并非不可能（“心理动力学心理治疗通常持续超过一年”）。详见第11章讨论会议的频率和时间。

在设置时间表时，尽量灵活，但同时知道自己的局限。每周只提供一个或两个可能的时间可能太过限制，但另一方面，即使你是实习生，你也应该知道自己的“上班时间”。你可以说你工作是在上午9点到晚上7点或上午8点到下午6点，但不应该在这些时间后或之前提供任何时间。你设置时间表的原因与你自己的生活有关，如果你为了特定患者而偏离该时间表，你无疑会感到心烦。

你也知道自己最适合的工作时间：如果你不是早起的人，就不要同意在早上7点开会，仅仅是因为你的患者有这样的要求。此外，你可能有与其他工作责任相关的限制。

如果你对设置时间表有疑问，请与同行或监督员讨论。过于频繁地，实习生被“逼迫”在不合理的时间会见患者——如果你知道自己的局限，这可以视为对框架的偏离。同样，时间表对于患者也应相当合理。要求患者在上课或工作时间来参加会议通常不可行。如果你的时间表和患者的时间表似乎真的没有交集，你可能需要将其转介给其他治疗师。

准时开始和结束也是你应该和患者讨论的框架之一。当你说“我们将在上午11点开始并在11:45结束”，你是认真对待这一点的——当患者因火车迟到而在11:15来到时，你仍应在11:45结束。这传达了框架的重要性。如果患者抗议，你可以说你很抱歉火车的延误，但那是你安排的会议时间。再一次，你会因此了解你的患者。更高功能的患者即使失望也会理解；而更具要求的患者会认为你应该调整日程以适应他们的生活。不过，这并不意味着你需要变得僵化——在会议结束时哭得稀里哗啦的患者应该得到几分钟的额外时间来整理自己。另一方面，你可以帮助安排会议，使患者在分配的时间结束时准备好离开。

环境

心理治疗发生的地点是框架的另一个关键部分。你不能在公园、咖啡店或酒吧见面——你要在专为心理治疗设计的地方见面。这可能是一个诊所房间或私人实践办公室，但这是你的心理治疗“空间”。这传达了治疗是专业安排，而不是社会互动。同样，这对心理治疗的保护和安全性、患者和治疗师而言至关重要。即使在一年中最美丽的一天，也不适合说：“我们为什么不在前院外进行会议呢？”患者可以期待环境是相当舒适和私密的。

大多数拥有自己办公室的治疗师倾向于以使他们感到舒适的方式装饰办公室，家具、灯光和画作反映他们的个人品味，但“舒适”的环境通常意味着患者不会被治疗师的个人信息所轰炸。因此，朋友和家人的照片以及过于个人的纪念品通常会过度刺激。例如，挂起自己的专业许可是合适而必要的，悬挂专业证书甚至表彰也没问题，然而展示自己的保龄球奖杯或潜水证书就不合适了。

费用

啊，费用。心理动力学的传闻表明，许多人发现谈论性比谈论金钱更为舒适！人们通常会为自己拥有的钱太少或太多而感到羞愧，想要他们的治疗师免费治疗他们，并小心翼翼地守护自己的钱——这只是让患者难以谈论费用的一些原因。然而，费用仍然是框架的另一个基本元素 [3–6]。心理治疗情况的现实是，它通常是一个按服务收费的专业安排。在你的职业生涯中，可能会有患者对你说：“如果你真的在乎我，我就不需要为此付费”——但实际上，恰恰相反。正因为我们关心我们的患者并以最专业的方式对待他们，我们才坚持收取费用。此外，这也支付了我们的账单——作为心理治疗师是一种职业。

一些费用是固定的，有些需要与患者协商设定。当有滑动费用标准时，治疗师应找出患者的收入以及他们每周能为心理治疗预算多少。是的，这意味着询问患者的收入以及他们是否有其他收入来源（信托基金、可以帮助支付治疗的父母、保险等）。一些患者对这一情况毫无概念——这是鼓励他们找出并制定预算的一个好时机，以便他们可以协商费用。当我们以开放和直接的方式讨论这个问题时，对患者实际上是非常有帮助的。有时，费用的讨论以患者无法承受该治疗师的治疗结束——在这种情况下，治疗师可以帮助他们找到可承受的治疗方案。这是一个良好的结果。与时间表一样，心理治疗师通常会在一些灵活的同时了解自己的局限。与时间表一样，治疗师如果偏离这些界限，将很快发现自己对患者感到愤怒。

一旦费用确立，治疗师应告知患者何时以及如何付款。有些治疗师通过第三方付款，而其他治疗师则以自付方式运营。这应在一开始就明确：

我将在每月的第一天给您发账单，我会要求您在每月中旬给我写一张支票。账单上将包含您提交保险所需的所有信息。

在框架被传达后，您可以处理治疗中的偏差。账单的未付款项不应被允许——这种情况应始终尽快处理。这可能意味着许多事情——患者可能对治疗师感到愤怒、具有反社会特质，或者已经陷入一个无法承受的心理治疗情境——但每一种情况都应进行探索和处理，以保持框架。

联系信息

患者可能在会议时间之外需要联系治疗师的三个主要原因：紧急情况、需要取消或重新安排会议和请求药物续配（当治疗师也开处方药时）。治疗师应非常明确地告知患者这几点：

虽然治疗将在我们预定的会议时间内进行，但在紧急情况下*，如果您需要告诉我您必须取消或更改会议时间，则可以通过以下方式与我联系...*

这既传达了如何与你联系，也传达了尝试联系的适当理由。因此，患者不应仅仅“闲聊”以联系你，除非这是框架的特定部分。更脆弱的患者可能在会议之间频繁打电话，尤其是在治疗初期。这可能是因为他们自我安抚的能力非常有限，以至于任何情感上的不安都感觉像四警报火灾，或者是因为他们在会议之间保持与您联系的能力微弱。

在某些情况下，可能适合通过让自己在会议之间更加可用或提供额外时间来提供额外支持。同时，你的最终目标是帮助人们培养容纳自己的情感的能力，并保持到能够亲自与你交流为止。这些决定对治疗师来说并不容易，因此在疑虑时，请毫不犹豫地向同行或监督员寻求建议。

在数字化时代的今天，电子邮件、短信和手机等工具都需要在与患者/治疗师联系时多加思考。电子邮件具有保密限制，短信和电话联系建议使用通常仅限于家人和朋友的那种持续联系。人们还错误地假设治疗师会在发送电子邮件和短信后立即阅读潜在的信息，这可能在紧急情况下造成问题。再次强调，专业框架要求设限。如果您决定使用电子邮件或短信与患者联系，我们建议您明确表示这种沟通方式仅用于安排。

否则，利用数字技术撰写应面对面沟通的情感和思维是太容易的。此外，在使用数字通信时，请确保遵守隐私法规并采取额外措施和预防措施以确保保密性。

在电话联系方面，您应有一个与个人手机号码分开的业务电话号码，并且应记录一个语音邮箱留言，说明您是谁以及在紧急情况下该怎么办。

这里是一个示例：

您已拨打约翰·多医生的语音邮箱。请留下您的姓名、此通电话的日期和时间，以及您的电话号码——即使您认为我有，也请留下您的电话号码——我会尽快回复您。如果这是紧急情况，请挂断并拨打911或前往最近的急救室，让那里的医生联系我。

了解自己实践的个别心理治疗师可能最终觉得他们不必涵盖此电话留言的最后一句话；但是，通常对在机构环境中工作的实习生来说，这一点非常有用。您可以与同行和监督员讨论这个问题。

紧急情况下该怎么做

讨论在紧急情况下该怎么办是设置框架的一个重要部分——尤其是对于那些在自伤行为风险较高的患者。只有当你和患者在一开始就达成共识，他们在危机发生时应该怎么做时，你才能充当治疗师。最佳方案可能是患者拨打911或在能够的情况下前往最近的急救室。他们可以从那里给你打电话。不要尝试在电话中自行处理紧急情况。

保密性

框架的一部分是你为患者提供保密治疗。这可能在你处于监督中时有所修改（见下一节），但这些修改仅用于培训目的。如果你需要与他人讨论患者（例如家庭成员或其他医疗专业人士），你需要获得患者的同意。你应该告诉患者保密性是框架的一部分，而你必须信守自己的诺言。在心理治疗办公室里，你会听到一些非常有趣的事情——一些会让许多晚宴聚会的客人大为惊讶的故事——但要抵制冲动！常言道，人与人之间有六度分隔，但有时感觉只有两度。假设你告诉的人可能是患者失散多年的姐妹——这绝对是框架的违规。

患者可以与他们希望的人讨论治疗，但你不能。也就是说，你可能需要与监督员以及偶尔的同行讨论案件。同行监督可能是你专业生活的重要组成部分，尤其是培训后。作为一个同行监督员，要认真并专业地对待自己的角色，并记住不需要通常使用真实姓名。撰写案例以发表时，应遵循Gabbard的“伪装或同意”原则 [7]。专业展示也是如此。

监督与实习相关问题

如果你是实习生，患者应该了解你的实习状态。你将会与监督员讨论他们的案例这一事实是框架的一部分。没有必要隐瞒这一点。如果你是患者，而你的治疗师是实习生，你可能会很高兴有监督员在场。然而，这意味着这个案例将定期与另一个人讨论。作为实习生，你还可能被要求对治疗进行录像。这成为框架的另一个部分，你应该讨论并获得同意。

实习生常常担心这些框架问题会让患者感到不安；然而，大多数患者在一开始就能诚实讨论这些问题会感到放松，而中途被这些问题的出现会感到更为不安。以下是与患者讨论这些问题的示例：

正如你所知道的，我们的住院诊所中的所有治疗都是免费的。诊所中的所有治疗师都是心理学实习生——也就是说，我们已经完成了研究生课程，并正成为临床心理学家。作为培训的一部分，我们与高级监督员讨论治疗患者的工作。我们将在接下来的几周内与你和监督员会面。这对治疗有帮助，同时也帮助我学习面谈和心理治疗的内容。

正如在知情同意章节中讨论的那样，不要害怕你的实习状态。

这就是你应该让患者知道的。你对这一点的透明度将有助于建立治疗关系。

这里是一个设置框架对话的示例：


治疗师	既然我们知道我们会一起工作，让我们谈谈我们将如何以及何时会见。正如我们讨论的，我认为每周两次见面是符合我们概述的目标，而我在星期三早上9点或10点，或者星期四下午2点或3点都有空。
患者	早些时候的时间对我来说很好。
治疗师	太好了——我们的会议将持续45分钟，地点在这个办公室。如果你需要在会议之间与我交谈，你可以随时拨打我的办公室电话——我在见患者时通常不会接听，但我会尽快回复你。周末，我通常会在早上和下午检查信息。诊所的费用是每次诉讼90美元，一旦我们约定了时间表，即使你缺席，我们也会收费。
患者	为什么会这样？
治疗师	好吧，我会把这个时间留给你，以便你随时知道可以过来开会。这就像你在租这个时间。如果你提前知道要缺席会议，我会尽量填补你的时间——如果我做到了，你就不会被收费。
患者	好的，明白了。我每次都给你付款吗？
治疗师	是的——你可以在每周即将入会之前先支付给诊所前台。
患者	你会在会议中说话吗？我朋友去的治疗师从不说话。
治疗师	当然——我们都会说话。但这段时间真的属于你，你可以谈论任何对你重要的内容。我会倾听、提问，并在帮助你更多地交流和尝试理解你的想法和情感方面讲话。

请注意，采取以揭露为主的治疗师可能还想添加一些内容，例如：由于我们的目标是获取超出你意识的想法和感受，我们所知道的最佳方式是说出任何浮现的事情。你应该尽可能做到这一点——特别注意你的感受、梦想和与治疗相关的事情。在这样的对话中，治疗师探讨了框架的许多方面：时间、会议地点和费用。

改变框架

生活和治疗都不是静态的，因此有时我们必须改变框架。这可能是一次性的，例如当我们不得不在下一次安排的会议之前看望患者，因其去功能或危机（例如抑郁加重或躁狂、自杀意念或创伤情境等）所需，或者我们不得不改变时间表一段时间（例如在危机时期增加每周的会议次数）。发生这种情况时，请告知患者您建议更改框架的方式和原因。例如：我们每周见一次似乎运作得很好，但考虑到你现在如此抑郁，我认为在接下来的几周中，我们见两次会更合理。我们将特别努力寻求让你重新振作、继续工作。让我们在一个月左右再回顾一下这一点，看看何时再恢复到我们的常规安排。如果你发现自己频繁地改变与特定患者的框架，可能意味着你有错误的框架。例如，你每周见一次，却发现有困难包含情感并且频繁要求额外会议的患者，可能暗示着你应考虑每周见两次。

你怎么知道什么时候改变而不是坚持框架？依据判断判断这是否是紧急情况，如果不确定，请咨询监督员或可靠的同行。如果你提供了一次额外会议，却发现情况并不是紧急情况，请与患者讨论这一点。记住，框架的存在是为了帮助你和患者创造一个能让双方都能工作的治疗情境，而不是在患者需要其他支持时成为僵化的屏障。

患者经常对框架元素有问题，因此提前考虑你将如何处理这些问题具有意义。如果你理解框架的基本理由，就更容易向他人解释它。

界限、界限穿越和界限违规

正如你所看到的，所有治疗都有框架，所有良好的治疗都是从小心的框架设置对话开始的。一旦框架设置好，偏差就显而易见了。界限被定义为适当行为的边缘 [8]；因此，从框架的偏差越界。一些界限穿越是无害的，而另一些则不是。良性的界限穿越由 Gutheil 和 Gabbard 定义为一种界限的违规，“其最终效果是与通常的言语行为偏离的结果，可能以建设性方式促进治疗，不会对患者造成伤害” [8]。

他们引用了这样的例子：在患者离开办公室时给他们一个拥抱，或者在获取孩子去世的消息后，拥抱患者。对2001年9月11日事件之后精神分析师的行为进行的一项研究发现，大多数被调查的分析师参与了一些类型的良性界限穿越，例如自我披露和建议，帮助患者应对事件的创伤性质 [9]。

有时我们有意识地参与良性的界限穿越（例如，帮助患者多待几分钟以整理情绪，以便重新安排一种对自己有点不方便的方式，因为患者处于某种痛苦中），有时我们在稍后（例如，在监督时）意识到这一点——无论哪种方式，最好与患者讨论这个问题。例如，在意识到你在离开前两天才告诉患者你要休假后，你可以说：“你说得对，我通常提前告诉你。这是我的错误。你对此有什么想法？”你可以承认错误，同时允许患者表达对该情况的感受。

另一方面，Gutheil 和 Gabbard 定义界限违规为一种侵权“显然损害或剥削患者”的行为 [8]。这些行为的例子包括与患者社交、与患者进行身体接触（除握手外）、接受患者的礼物（除了节假日的小纪念品或治疗结束时；见下一节）或给患者送礼以及在不合适的时间（例如，在星期六晚上9点）或不当环境（咖啡厅、餐厅等）与患者见面。

在这个领域的大多数研究人员都同意，在频繁的界限穿越与界限违规之间存在“滑向”现象。因此，尽管界限穿越通常是良性的、人性的，甚至可能是治疗性，但发现自己和特定患者频繁进行界限穿越值得反思——在你自己和监督员的帮助下。

礼物

考虑框架和界限是考虑礼物的好时机。作为治疗师，我们假设患者不会给我们送礼物。按时支付费用是我们唯一期望的补偿我们时间和努力。当患者偶尔送来礼物时，通常发生在冬季假期或治疗结束时。当患者带来礼物时，应在会议期间始终打开它们。这将使你能够执行以下操作：

确定它是否是合适的礼物。不适当的礼物是那些非常昂贵、明显性暗示或过于个人化的东西（如你知道患者由其母亲给予的纪念品）。如果你认为礼物不合适，请敏感地指出，尽管你被礼物背后的感情所感动，但这是你无法接受的。然后探讨患者对此的感受。
讨论合适的礼物：“哦，这就是你今年谈论这么多的小说。谢谢你。你为什么想送这个给我？” 和心理动力学心理治疗中的其他任何事情一样，理解礼物背后的意义有助于你了解患者以及他们对你和治疗的感受。

你的初始框架绝对至关重要——保护治疗的健康以及治疗师和患者的安全。如果你在作为实习生时开始“设置框架”，这将成为你整个职业生涯的自然一部分。

建议活动

界限穿越、违规或两者都不是？

一位在患者所挣的学术领域有专长的治疗师主动提供额外的15分钟课堂以进行辅导。
一位治疗师对他的患者说：“我认为，下一次把你的丈夫带来可能会有所帮助，以便他能更多地了解你与酒精的困扰。”
一位治疗师对她的患者说：“我知道我实验室里有一个工作机会，我认为非常适合你。让我给你人力资源人员的名字。”
一位治疗师对他的患者说：“我确实能记得我高中的时候感受到那种情绪。那确实是一个可怕的时间。”
一位治疗师在与患者的最后一场会议中接受了患者的书籍礼物。他打开书，评论一下，并说谢谢你。
一位治疗师发现与患者的会议中开始下雨。在会议结束时，他借给患者一把雨伞。
一位治疗师允许患者因付税而延迟两周付费。

界限违规：辅导明显超出了治疗框架。提示是“额外”的15分钟，这显然是框架的违规。
两者都不是：在会议中包括家庭成员可能是治疗工作的重要部分，并且可能对心理教育至关重要。
界限违规：提供给患者的工作可能看起来友好，但明确违反了界限。
两者都不是：尽管治疗师透露了一些自己的事情，但这是通用的，旨在帮助患者了解到他生活中重要的一刻。
两者都不是：患者通常在治疗结束时给予小礼物以表示感谢。
界限穿越：尽管在为患者借出物品的情况下并不属于框架，帮助患者保持干燥不会威胁到治疗。如果借出持续，然而，它可能导致界限的违规。
界限穿越：作为一次性允许，这是一个界限穿越。再次强调，如果这种情况持续，可能会威胁到治疗。

第8章：参考文献

Gutheil, T.G., and Gabbard, G.O. (1993) 临床实践中的边界概念：理论和风险管理维度。《美国精神病学杂志》，150（2），188-196。
DeFife, J.A., and Hilsenroth, M.J. (2011) 迈出正确的一步：早期心理治疗过程中共同因素的元素。《心理治疗整合》，21（2）：172-191。
Schlesinger, H.J. (2003) 治疗的质感：关于精神分析技术的问题，分析出版社，希尔斯代尔，NJ，第195-197页。
MacKinnon, R.A., Michels, R., and Buckley, P.J. (2006) 面试的一般原则，见《临床实践中的精神病学面试》，第二版，《美国精神病学出版社》，华盛顿特区，第62-63页。
Gabbard, G.O. (2009) 心理治疗中的专业界限，在《心理治疗技术教科书》，《美国精神病学出版社》，华盛顿特区，第818页。
Bender, S., and Messner, E. (2004) 设定费用和账单，见《成为治疗师》，甘福德出版社，纽约，第109-133页。
Gabbard, G.O. (2000) 伪装或同意：关于临床材料发表和演示的问题和建议。《国际精神分析杂志》，81（G部分），1071-1086。
Gutheil, T.G., and Gabbard, G.O. (1998) 临床和监管环境中边界理论的误用和误解。《美国精神病学杂志》，155,409-414。
Cabaniss, D.L., Forand, N., Roose, S.P. (2004) 9月11日事件后的分析：对精神分析技术的影响。《美国精神分析协会杂志》，52（3），717-734。