7 知情同意与协作目标设定

关键概念

在开始心理动力学疗法之前，治疗师和患者应当

• 讨论治疗建议和替代方案，以获得知情同意
• 讨论并协作设定现实的治疗目标

完成评估后，您需要与患者讨论您的建议并设定目标。尽管心理动力学疗法可以是开放式的治疗，您和您的患者仍需对治疗的性质及其目标有一些一致的看法。这些讨论应以开放、协作的方式进行，充分让患者参与治疗，并表明患者积极参与的必要性。

心理动力学疗法中的知情同意

与患者讨论推荐心理动力学疗法的原因，同时讨论潜在的替代方案，使他们能够为开始治疗提供知情同意。我们通常认为知情同意是外科医生或麻醉师在进行手术前需要获得的东西，但心理治疗也是一种程序，我们应当如此对待。关于知情同意应包括的内容有不同的观点。Rutherford 等人列出了“最低限度”知情同意和更“全面”知情同意 [1]。最低限度的知情同意包括：

• 问题声明
• 推荐治疗的描述
• 有无治疗的可能过程
• 常见和严重的副作用
• 成本
• 督导（如适用，例如由培训生进行的案例）

更全面的知情同意还包括：

• 针对不同诊断可能性和治疗选择的更广泛讨论
• 预计治疗的持续时间
• 保密问题
• 有关治疗师资格的信息 学习以清晰、无术语的方式讨论这些要素，不仅有助于患者理解治疗，也有助于您澄清对推荐内容的思考。

作为一个例子，让我们考虑一下A先生以及我们如何在他治疗开始时与他讨论知情同意。首先，A先生评估中的一些信息：

A先生是一名45岁的男性，面临着对职业和人际关系的模糊不满。您的评估显示他没有明显的精神障碍，但他自尊心低，常常做出自我挫败的决定。您还发现他的一般功能良好——他有很多朋友，情绪管理得很好，并且冲动控制能力强。您决定心理动力学疗法是首选治疗。

你说：“……”

现在，这是A先生第三次会话中的一段对话：

治疗师	现在我们讨论了一些困扰你的事情，让我们尝试将事情梳理一下，以便讨论哪些方法可能对你最有帮助。
A先生	那你认为有什么问题呢？
治疗师	嗯，我们讨论的许多问题指向一个观点：尽管事情进展良好，你却很难对自己感到满意。当这种情况发生时，通常意味着你甚至没有意识到的情感正在影响你的自尊。我觉得这可能是你目前的情况（问题声明）。
A先生	是的，我知道——看起来一切都很好，但我仍然感觉不好。但我该怎么办呢？
治疗师	这种问题通常可以通过一种心理治疗来很好地解决，它帮助你深入内心，了解一些可能影响你的自尊的事情，尽管你对此并不知情（推荐治疗描述）。
A先生	听起来很难。这是唯一的选择吗？
治疗师	有些人可能也会推荐其他形式的心理治疗，比如认知行为疗法和人际疗法，但我觉得你长期以来在这方面的问题最好还是通过尝试'探寻'潜意识的内容来治疗（治疗差异讨论）。
A先生	这要花多长时间？
治疗师	这种类型的治疗通常需要一段时间——这些模式已经发展了45年，所以合理理解，这可能需要几个月甚至几年的时间来帮助改变这些模式（预计治疗持续时间）。你现在选择这个治疗真的很棒，因为我觉得这在过去是个困扰你的问题，并且在未来也可能继续成为问题（无治疗的可能过程）。
A先生	听起来有道理。我不想它会花费很长时间，但我理解你的意思。让我担心的一件事是成本。
治疗师	我们可以在我们的诊所为你提供这种治疗，费用按比例收费（成本）。我将担任你的治疗师。我是一个接受培训的精神科三年级住院医师。这意味着我是一名 医生 正在接受精神科训练。我只会与我的督导讨论这个案例，他是一位资深的精神科医生（保密和督导）。

诚实，像往常一样，是最好的策略。如果您是培训生，您必须让患者知道。可以理解，人们可能会担心将自己放在一个看似缺乏经验的人的手中，但您愿意以开放且不防御的方式讨论他们的担忧，通常足以缓解他们的担忧。正如从这个例子可以看出的，有很多方法可以让患者感到舒适与关心。尽管一些治疗师要求患者签署知情同意书，但在您的笔记中记录这个过程通常就足够了。

向患者清晰描述推荐治疗意味着不仅仅告诉他们每周的咨询次数（有关咨询频率的更多信息，请参见第11章）。而是要让他们真正理解我们认为心理动力学疗法如何运作。提供有说服力的治疗解释或理由是预测良好结果的常见因素之一 [2]。这对于那些尚未看到治疗结果或可能仍在努力理解自己如何理解心理动力学疗法的培训生来说往往很困难。培训生和在职临床医师可以从使用简短的心理教育材料中受益，比如评估后心理动力学疗法教育资源（PEPPER - 见附录3），他们可以将其提供给患者并与他们讨论。我们建议在知情同意过程中使用这些材料，帮助患者更好地理解治疗建议。

共同因素 - 解释治疗理由

协作目标设定

一旦患者给予知情同意开始治疗，下一步就是设定目标。协作目标设定是另一个对于结果至关重要的共同因素。

研究表明，如果患者的痛苦来源得到倾听、理解和澄清，并且达成了关于合理治疗目标的共识，他们更可能返回进行第二次预约 [3]。

共同因素 - 协作目标设定

设定目标的能力对于治疗师和患者同样重要。有时目标是非常明确的。抑郁症患者需要缓解症状，出现自杀倾向的患者需要保护安全。当患者出现抑郁症时，我们知道要说：“B先生，我觉得你正在经历重度抑郁。我们需要做的是让你感觉好一些。通过药物治疗，你的睡眠和食欲应该会恢复正常，你也应该重新获得回去工作的能量和专注力。”但我们也可以为人际交往困难和自尊问题设定明确的目标。在这样做时，我们可以考虑以下几点：

投诉的紧迫性：是否需要立即采取措施？当患者处于伤害自己或他人的危险中时，这是真的。您可以设定分层目标，优先讨论紧急目标，同时讨论后期需要解决的目标。

环境的性质：您和您的患者必须设定适合治疗发生的环境的目标。例如，如果您是一个只能治疗患者一年的培训生，您将不得不设定与完全开放式治疗不同的目标。如果患者知道他们将在一段时间后搬走，也是同样的道理。

患者认为有什么问题？ 在设定目标时，您必须考虑患者带来的问题。即使您对目标有想法，与患者结合的最佳方式就是倾听他们目前想要解决的事情。从那里开始。帮助患者在该治疗环境中设定现实的目标。这样做不是逃避或浅尝辄止——而是帮助患者并建立治疗联盟。

让我们看几个例子，思考如何协作设定现实目标以开始心理动力学疗法：

C女士是一名34岁的单身异性恋女性，主要投诉是她对自己“感觉不好”。她解释说，她为所有朋友已经结婚并生孩子而感到不安。她表示，她总是与那些最初似乎对她有兴趣的男性交往，但最终“并不”想要承诺。这种模式使她感到困惑和沮丧。她没有任何情绪或焦虑障碍的症状。她说她的父母在她7岁时离婚，而她的父亲现在已经结过婚并离婚三次。当您问她是否认为父母的婚姻历史可能与她的一些困难有关时，她似乎对此可能性感兴趣并开始谈论进一步的记忆。

你说：“……”

C女士没有紧迫的、即时的问题。现在没有什么需要立即解决的；相反，她希望获得长期问题的帮助。您假设她的困难与潜意识的过程有关，她似乎对这个想法感兴趣。

她有能力参与开放式治疗。她似乎有心理意识，愿意了解自己。您推荐每周两次的心理动力学疗法，目标为

• 改善她的自我意识和自尊
• 改善她与男性的关系

您说：

“正在为单身的感受而挣扎让你开始思考你与童年时期的人们的关系，例如，你的母亲和父亲——这可能正在影响你的现生活。这段艰难时期的美好在于——你开始思考这些事情，这促使你来这里讨论它们。我认为，可能有一些你并不知晓的思维和感受——是无意识的——正在影响你在关系中的选择。我的感觉是，能够理解为什么你一直以来的关系感觉不满意是我们最好的目标，而实现这一目标的最佳方式是通过心理动力学疗法。了解这一点将有助于你对自己的感觉。听起来这正是你想要的目标吗？”

这些目标是广泛和开放的。它们不会在一夜之间完成。为了实现这样的目标，您的患者必须能够忍受延迟满足。请注意，治疗师提供了患者讨论其目标感受和添加意见的机会。

当患者表现出更复杂的功能模式时，目标可能需要短期且更具具体性。对于这些患者，治疗师在目标讨论中非常主动可能是必要的。重要的是要记住，设定目标可能对患者疗效良好，因为它为心理治疗提供了结构，注入希望，并且可以个人组织。即使某人难以定义目标，您也可以通过询问诸如“你想在这里达成什么？”以及提供关于可能具体和现实目标的建议，使这个过程变得协作。当然，始终询问反馈，例如，“这听起来对您来说正确吗？”虽然在更支持性的心理动力学治疗中的一般目标是减少症状、改变行为并改善功能，但任何特定个体的具体目标可能会因患者自身的特点、脆弱性和需求存在很大的差异。以下是两个在主要采用支持姿态的治疗中设定目标的例子：

D先生是一名47岁的双相障碍男性。他刚因停止服用药物后出现的抑郁症而重新入院。当您第一次见到他时，他感到焦虑和沮丧，急于快速康复，以便能够出院。

你说：“……”

在详细了解其病史后，您与他进行了以下对话：

D先生	我只想感觉好一些，医生。我快受不了啦。我感觉太糟糕了。
治疗师	我只能想象你感觉有多糟——我们首先要做的是让你重新调高药物剂量，这样你才能感觉好一些。
D先生	那是我的目标—我只想尽快回家，这样我就可以重新开始工作。
治疗师	我们对此显然达成了一致。但是，我想知道想弄清楚是什么导致你当初停止服用药物是否也会有帮助？
D先生	我不知道——我总是任性地决定停止，然后就都变成这样。
治疗师	所以这听起来是我们应该一起工作的问题——弄清楚是什么让你想停止服用药物，并思考你能做什么来防止自己在未来停止。

在这个例子中，有几个短期目标：

• 缓解症状
• 理解患者为什么想停止服用药物
• 改善患者在想停止服用药物时的冲动控制

让我们再看看E女士的目标：

E女士是一名40岁的女性，因一场痛苦的离婚，其总的良好运转状态暂时退步。

你说：“……”

以下是她与治疗师之间的目标设定对话：

E女士	我觉得我曾经是个正常人——现在我只被这场离婚伤透了心。我变得如何了？我会重新好起来吗？
治疗师	当然会的——我们只需在这一阶段努力，帮助你想起你所能做的各种事情。
E女士	但是你知道，让我最害怕的事情就是，我竟然当初选择了他。经过这一切，我还会再选择一个混蛋吗？
治疗师	这是我们需要一起解决的一个重要问题——听起来你真的准备好弄清楚为什么你倾向于选择那些实际上并不可靠的男人。这听起来对吗？

在这里，有两个目标：

• 紧急帮助提升自尊
• 协作研究了解她选择伴侣的不良模式

所有心理动力学疗法——无论是主要揭露模式的、支持型的、限时的还是开放式的——都有可以与患者设定和讨论的目标。请记住，随着治疗的进行，目标会发生变化，因此您将在治疗过程的不同阶段需要进行新的目标设定对话。注意，这些目标设定对话并不是正式的——它们是治疗自然对话的一部分。

然而，它们可以并且应该是明确的。

完成这些后，下一步是设定框架，我们将在下一章中讨论。

建议活动

活动1: 知情同意

这是一个治疗师向患者给予知情同意的努力。你能列出其中包含的要素吗？还有什么遗漏的？

“A女士，让我试着总结一下到目前为止你告诉我的事情。听起来你最近在工作上遇到了真正的困难，这可能与您对自己领域的兴趣不足有关。听起来您生活中还有其他事情尽管您并不完全感兴趣，比如与一些朋友的关系。这些问题表明心理动力学疗法可能会有所帮助。这类治疗让我们可以更深入了解你——甚至是关于那些可能不在你意识里的事情——这样你就可以做出更令人满足的选择。我建议每周见两次，我们可以讨论一个适合你的时间表。我的费用是每次150美元。你感觉怎么样？”

评论

该治疗师在阐述问题方面表现得很好。她开始描述推荐的治疗，尽管没有解释她为什么推荐每周两次的频率。她也给出了关于成本的信息。然而，她没有包括有无治疗的可能过程、副作用、其他治疗选择、可能的持续时间和保密的问题。这些补充可能听起来是这样的：

“我建议我们每周见几次，因为真正了解潜意识里面的内容需要一些时间，如果我们每周见一次则仅足以让我们听听这一周所发生的事。而还有其他类型的心理治疗可供选择，我们也可以多谈谈这些，但我觉得你所描述的这种长期模式最好还是通过心理动力学疗法来处理。根据我们的目标，这种治疗可能需要一段时间——有时是几个月到几年——才能真正帮助你尽可能全面地理解自己。你向我描述的这种模式，持续着令人不满的生活模式，可能在你生活的每一个方面都有所存在，所以我猜想，直到你理解其根本原因，它会继续存在。还有几件事情你应该了解到——我们的会面总是在这里进行，我们会遵循固定的日程，而治疗是完全保密的。让我们花更多时间讨论这些事情，以确保你理解它们并解决你可能有的任何疑问。”

活动2: 协作目标设定

对于以下每位患者，写下两个目标，以及如何将这些目标呈现给患者的几句话。

患者 #1

一名54岁的男性寻求心理治疗，说他和妻子之间发生了激烈的争吵。与他交谈时，明显他患有严重抑郁，但并未接受治疗。

你说：“……”

• 目标是什么？
• 你如何呈现这些目标？

患者 #2

一名25岁的女性表示，在与男友分手后，她感到孤独和抑郁。在评估过程中，您了解到她在周末与朋友喝酒后经常失去意识。她有着长期的困难人际关系，尽管她是一名非常成功的学生。

你说：“……”

• 目标是什么？
• 你如何呈现这些目标？

患者 #3

一名50岁的男性表示，自从把儿子送到另一个州的大学后，他感觉自己变老了。他有一些身体上的不适，但医生说他健康无虞。他的父亲早亡——在56岁时逝世，他知道这与他的感受有些关系。他对妻子感到高兴，但开始考虑与他一起工作的女性。他不确定自己是否需要治疗，只是感到自己不再是自己了。他没有抑郁症和药物滥用的症状。

你说：“……”

• 目标是什么？
• 你如何呈现这些目标？

评论

患者 #1

• 目标 #1：减少患者的抑郁症状
• 目标 #2：帮助患者理解导致他与妻子关系困难的原因

由于患者正经历急性抑郁，尚不清楚他与妻子之间的麻烦是持续性的还是与他的心境有关。因此，您的首要目标是帮助他缓解抑郁症状，同时开始与他讨论他的关系。您可能会说：

“看起来你与妻子之间确实存在一些实质性的困难，而你最近也很沮丧。有时候，当你非常抑郁时，真的很难开始处理关系中的问题，所以我认为我们首先要做的就是帮助你感觉更好。”

患者 #2

• 目标 #1：减少患者的暴饮暴食
• 目标 #2：帮助患者理解她与男性的不满意关系模式

这个患者同时有短期和长期的目标。与男友的分手促使她来心理治疗——如果她能够反思，她可以利用这次治疗开始检视自己人际关系的不满意模式。然而，一个重要的短期目标是帮助她认识到，周末的暴饮暴食是她需要帮助的形式之一。您可能会说：

“我认为审视你的关系将会非常有帮助。第一步是注意到一个模式，而你已经意识到了——这将有助于我们了解你在开始关系时所做的选择，从而帮助你理解为何你的这些关系令人不满。我也很高兴你告诉我你在周末失去意识的事情——看起来这已经是一个真正的问题，而控制住你的饮酒将帮助你改善生活的方方面面。因此，我建议我们将其作为一个目标。”

患者 #3

• 目标 #1：减少患者有关身体症状的暂时性困扰及对其他女性的强烈思考
• 目标 #2：帮助患者顺利过渡到人生新阶段

与患者 #2 一样，这位患者也有短期和长期目标。短期目标涉及症状缓解，但您可以看到他的症状与更深层次的问题有关。

您怀疑将儿子送上大学感到老人成年阶级的开始，鉴于他的父亲早逝，这可能让他感到像生命的终结。帮助他适应这一转变，探索对衰老的幻想将大有裨益。您可能会说：

“把孩子送上大学绝对是一个大的里程碑。你一定为他感到自豪。但是我认为，无论你是否意识到，送他上大学对你来说也意味着别的东西——类似于“好了，我老了。”我想知道这是否是你为何突然如此关注健康，并在寻找其他消遣的原因。因此，我想，我们有几个目标——我们需要帮助你对自己的健康感觉更好，并理解你所困扰的与同事的事宜——但我怀疑这些都与另一个目标相联系，即帮助你了解自己现在的处境，并使你能够更多地看到生活的前方。”

参考文献

1. Rutherford, B.R., Aizaga, K., and Sneed, J. (2007) 精神科住院医师知情同意实践调查。《临床精神病学杂志》，68, 558–565。

2. Frank, J.D. (1982) 所有心理治疗所共有的治疗成分。《心理治疗研究与行为变化：大师讲座系列》，第1卷（编辑：J. H. Harvey 和 M. M. Parks），美国心理学会，华盛顿特区，第9–37页。

3. Bordin, E.S. (1994) 对治疗联盟的理论与研究：新方向，《工作联盟：理论、研究与实践》 （由 A. O. Horvath 和 L. S. Greenberg 编辑），约翰·威利与儿子，纽约，第13–37页。

刻意练习主题

在开始心理动力学疗法之前，治疗师和患者应当：1、讨论治疗建议和替代方案，以获得知情同意；2、讨论并协作设定现实的治疗目标