6 心理动力学疗法的指示

关键概念

心理动力学评估帮助我们确定何时推荐心理动力学疗法。

当我们假设患者的问题与以下因素有关时，我们认为心理动力学疗法是最佳治疗选择：

无意识因素
急性或持久的功能性困难

一个人的特征性功能模式帮助我们决定是主要进行揭示还是支持性治疗。

考虑患者的目标和资源也是做出治疗推荐的关键。

选择心理动力学疗法

心理动力学疗法是一种循证治疗。近40项随机对照试验（RCT）的结果支持心理动力学疗法在《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）中的很多精神疾病中的有效性，包括重度抑郁症（MDD）、社交焦虑症、躯体形式疼痛障碍、厌食症、边缘型人格障碍和C类人格障碍。还有越来越多的证据表明，它对心境恶劣、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍（GAD）和复杂性悲伤也有效。

基于心理动力学原则和技术的转移聚焦疗法（TFP）已被证明是治疗边缘型人格障碍的有效方法。对主要采取支持性态度的心理动力学疗法的数据表明，它对各种问题有效，包括人格障碍、医疗疾病、广泛性焦虑障碍、社交焦虑、抑郁、适应障碍、阿片类药物成瘾和可卡因滥用。虽然需要进一步的随机对照试验来验证心理动力学疗法，但证据基础是明确的 [1–21]。

尽管如此，我们在决定是否推荐心理动力学疗法时考虑的不仅仅是研究。如我们在前几章中回顾的，我们不仅关注患者的急性问题，还关注他们的整体功能、反思能力、目标和资源。当我们评估所有患者时，我们会全面探索他们当前/急性症状，以确定他们是否符合任何DSM诊断的标准。急性抑郁和焦虑通常需要初步或持续的药物治疗，因此仔细诊断这些疾病在一开始是非常重要的。与此同时，我们倾听无意识过程可能存在的暗示，这也表明心理动力学疗法可能是适合的。尽管没有人确切知道情绪或焦虑问题的成因，但作为心理动力学治疗师，我们假设它们可能与无意识因素有关，如冲突、被压抑的情感、自尊方面的困难，以及对他人的不适应期望。当我们听到无意识因素相关的线索时，这表明心理动力学疗法可能是合适的。因此，倾听这些线索尤为重要——本章将帮助您做到这一点。

我们还会注意到五个功能领域中一般功能可能急性或持久地衰弱的证据。

功能衰弱是我们第二个暗示心理动力学疗法可能适合的原因。因此，我们可以说，当我们的评估表明患者的问题与以下因素相关时，心理动力学疗法是适当的：

无意识因素
在功能领域中急性或持久的问题

现在让我们转向如何识别这些临床情况：

无意识因素

人际困难、扭曲的自我认知和不适应的压力应对方式无疑是许多因素的复杂产物，其中包括天生的气质因素、早期依附的影响、创伤经历、情绪和焦虑障碍，以及认知的优势和困难。然而，根据我们的临床经验，某些类型的问题在无意识要素被意识到时会有所改善。

正如我们在第二章讨论的那样，我们可以使用发展模型来思考这个问题。

随着人们的发展，某些情感、愿望、幻想、恐惧和冲突威胁着造成无法忍受的焦虑。根据这一模型，我们将这些情感、恐惧和愿望保持在意识之外，以保护自己，但这样做会影响到正常的发展。根据我们的压抑程度，发展会受到不同程度的影响。以下是两个例子：

Ms A长期受到母亲的虐待。将对母亲的负面情感压抑在意识之外导致了信任、自尊管理、依恋能力和其他关键功能的全球性问题。

你说：“……”

Mr B有慈爱的父母，但与年幼的弟弟争夺母亲的关注。将对弟弟的攻击性感情压抑在意识之外妨碍了他以健康的方式与男性同龄人竞争，影响了他在成年后的职业进展。

你说：“……”

由于遭受虐待的严重程度，Ms A的压抑对她的功能影响大于Mr B对他的影响。

当我们评估患者适合心理动力学疗法时，我们寻找与隐藏、无意识因素相关的指标。但是，再次强调，我们如何找到处于无意识中的因素？有时候，我们可以从历史中确定这一点——换句话说，患者在一开始就给我们提供线索，表明他们的问题与过去的某些事情有关，这些事情现在不适当地转移到当前的情况中。以下是一个例子：

Mr C是一名34岁的异性恋男性，他描述说在与女性的关系开始变得严肃时，总是会感到焦虑。经过详细评估，您发现他没有焦虑或情绪障碍。他的整体功能也很好——有好朋友、聪明、工作表现良好，并且能够管理自己的情感。根据DSM，他是健康的——没有任何问题。但是他找您是因为他非常不安——他想进行一段长期关系，而无法做到这一点大大影响了他的生活质量。当您了解他的发展历史时，发现他的父亲不得不放弃成为作家的愿望，以支持妻子和儿子。患者说他的父亲在家庭中表现得持续退缩，母亲则依赖患者来提供情感支持。

你说：“……”

一旦您听到发展历史，您就假设患者对长期关系的恐惧与他对父母的想法、感受和幻想有关，而不是与他当前生活中的女性有关。心理动力学疗法可以帮助患者意识到这一点，并帮助他作为成年人向前迈进。

但如果我们没有明确听到与人过去的联系呢？我们如何判断一个人的问题是否与无意识因素有关？在这些情况下，我们就像地质学家，在寻找地下结构时需要依赖表面指标。我们可以使用哪些线索来帮助我们判断一个人的问题是否与无意识因素有关？以下是一些常见的诉说，通常表明无意识要素在起作用：

“我被卡住了”

心理动力学治疗师听到的最常见的主诉之一是患者在某种程度上感觉到卡住。有些人在职业上受阻，有些人在浪漫关系中受阻——但无论如何，他们不知道如何前进。患者通常推测这表明事情没有进展，但作为治疗师，我们知道更好。我们知道，感觉被卡住通常是由于无意识中存在冲突。如果两匹马拉着一辆车，一匹朝东走，另一匹朝西走，尽管力量充足，但车子却无法动弹。它被卡住了。这就是我们的患者感受到的。例如：

Mr D是一位30岁的作家，他已经出版了一本小说，并表示他似乎无法开始第二本。他有成百上千页的笔记，但在开始写作时却感到僵住。他说他想写；然而，当您与他讨论这一点时，很明显，他非常害怕会受到坏评，认为自己早期的成功只是“侥幸”。

Mr D被卡住了，但这是因为他在无意识中存在着两种相等且相反的力量。一个愿望是前进并写他的第二本小说。然则，另一股相等且相反的力量则是害怕或羞愧，这与暴露自己于审视有关。如果他从不写，他就永远不会被评判。如果我们能帮助他理解这一点，他就能解决这种冲突，继续前行。

“我的生活很好，除了 . . .”

只有一个人生活中的某个方面存在问题时，通常是发展轨迹停滞的良好指示。人们经常表现出在事业上有所进展，有很多朋友，但与亲密的浪漫关系却有持续困难。相反，有些人对人际关系没有问题，但在自我主张、雄心或竞争力方面存在困难，这导致职业不满。当然，进一步调查可能会揭示出更多的故事，但这种类型的表现通常是无意识因素参与的良好线索。

“我不知道为什么我总是做 . . .”

持续的适应不良选择模式，尤其是在一个看似有能力做出更好选择的人身上，通常是无意识持续影响情况的良好指示。考虑一位吸引人的、聪明的年轻女性，她与女性朋友非常亲密，但反复约会已婚男性，或者一位认真尽责的年轻父亲，他不断走入无出路的商业境地。

“当我 . . . 时，我开始感到不适”

倾听触发我们患者困难的因素是拾起无意识过程和早期发展经历联系的关键。与人际困难相关的情绪和焦虑症状，如分手、离婚、损失和关系冲突，暗示与无意识因素的联系，自尊受到打击的症状也如是。

“我总是感到不适”

急性或持久的消极情感状态（如悲伤、愤怒、嫉妒和羞愧）虽然持久，但并不是潜在重度精神障碍（如重度抑郁或惊恐障碍）的症状，通常暗示与无意识因素的联系 [22–24]。这些可能与气质和/或创伤历史或不安全依附有关。考虑Ms E：

Ms E是一名40岁的女性，她抱怨经常感到愤怒和悲伤，并且与他人缺乏亲密感。她指出，“人们总是让我失望，这让我非常生气。” 她没有其他情绪或焦虑症状，也不符合任何情绪或其他DSM障碍的标准。她的母亲是一名酗酒者，经常醉得无暇顾及Ms E和她的兄弟姐妹。她的父亲总是忙于工作，常常对Ms E许下诺言，但却没有做到，比如说带她周末去公园或买她需要的东西。

Ms E内化了父母对她的失望，使她在成人生活中经历到人与人的关系都是令人失望或冷漠的。她的持续愤怒，虽然可以理解且对其父母的行为是适当的，可能与当前情况不成比例，使其他人逐渐远离她，进而加剧消极情感。

帮助Ms E认识到这些模式，可能会帮助她减少愤怒和悲伤，从而使她能够与他人建立更令人满意的互动。

急性或持久的功能困难

那些因为五个功能领域中的急性（暂时性）或持久性困难而产生问题的患者，可能会从支持性心理动力学疗法中受益。以下是一个例子：

一名看似健康、之前适应良好的21岁大学四年级学生，在毕业前几个月来到一所大型大学的学生健康中心。他表示刚刚被他生命中的挚爱抛弃，感到沮丧和不堪重负，无法学习，并感到惊慌和自杀倾向，因为他可能会不及格中期考试。他承认自己喝酒的量超过了应该喝的，但别无他法来平静自己。他一直认为自己是一个“强壮”的人，因此对自己“完全的崩溃”感到震惊和羞愧。如果他能顺利毕业，他打算去加勒比海的医学院，但他开始怀疑自己是否做出了正确的职业选择。他自己的梦想是学习哲学，但他的父母认为这“太不切实际”，并催促他追求医学，尽管他在预医课程中缺乏天赋，对医学院入学考试的表现也中等。

治疗师认为，除了这位年轻人因失去女友而经历的急性悲伤外，他可能无意识地“自我伤害”，以此来反抗父母的期望，可能会从揭示心理动力学疗法中受益。然而，此刻，他对深入理解自己的困难的兴趣似乎低于快速缓解症状和制定具体计划的兴趣。他的生活状况（也许还包括健康中心的政策）表明，这种治疗将是短暂的。心理动力学疗法是禁忌的吗？不一定，但患者的急切需求可能要求采取支持性的方法，而不必过多探讨燃烧其行为的一些无意识思想和感情。

支持性的心理动力学疗法可能适用于以下患者：

具有一般良好功能，但在面对压力时在某些领域经历暂时性弱点的患者，例如：

新诊断的医疗疾病：对我们身体功能的冲击常常影响我们的情感功能。支持有助于新身体疾病的患者管理愤怒和失落等情感，并发展应对机制，以应对他们改变的身体功能水平。
社会动荡：那些急剧改变我们与周围人关系的事件，常常会显著影响功能。例子包括离婚、丧失父母或配偶、分手和关系损失、离家、结婚、成为父母、失去工作和退休。
其他危机：任何急性压倒我们的基本功能能力的事情，都有可能暂时削弱功能。这可能包括商业逆转、财务问题、自然灾害、身体威胁/创伤和法律问题。
发现治疗过程中的压力期：有时，心理动力学疗法的情感工作可能会暂时压倒一个人的功能。这可能需要一段支持的时间，用于处理非常强烈的情感或焦虑。

具有持久功能困难的患者，例如：

缺乏心理理解能力和/或理解的动机：那些持续缺乏能力和/或动机思考无意识因素如何影响生活的人，通常更通过直接关注其功能的治疗从中获益。
管理情感的困难及在分离时产生的强烈焦虑：有些人在容忍不适时比其他人更困难，可能总是需要立即缓解他们的症状。功能性支持可以提供这种帮助。
缺乏信任和/或有问题的关系历史：那些人际关系严重受损并对他人缺乏信任能力的人，通常会从持续的支持中受益，以帮助其改善人际关系。
较差的冲动控制：那些冲动控制较差的人，通常最好首先采用支持性技术来帮助他们控制情感和冲动，足够长的时间以便能够讨论它们。此类患者可能经历情感风暴或发脾气；可能沉迷于食物、酒精或毒品；可能自我伤害；可能从事冒险或危险的性行为；或者可能普遍地不受控制和不适应地表现出感受。
持续的精神病、情绪或焦虑障碍：那些具有持续重大精神障碍的人，可能经历持久的现实检验能力受损、冲动控制差和情感管理困难。心理动力学疗法通常更关注积极支持功能减弱的患者。
持续的身体疾病：持续的身体疾病可能会持续削弱功能。原因包括治疗的压力、精神和身体功能的永久性损失，以及随之而来的一个人工作、放松和人际关系能力的变化。支持通常是对许多疾病（如癌症、糖尿病、神经退行性疾病和与艾滋病毒相关状况）维护治疗的必要组成部分。

评估功能领域指导治疗策略

患者的基本功能——在我们前面的评估中称为个体（第5章）——将帮助我们确定主要采取揭示还是支持的姿态更为有益。正如我们在前面的章节中讨论的（包括刚才），功能困难的患者主要通过支持获得帮助，而功能较强的患者更可能从揭示技术中受益。

我们还必须评估患者的动机和心理理解能力。

虽然大多数人都有影响其成人功能的无意识因素，但并非每个人都对探索这些因素或者认为它们可能与当前问题相关感兴趣。例如，某位患者可能有一个我们认为可能通过揭示无意识材料来解决的问题，但可能缺乏这种治疗所需的动机或资源。以下是一个例子：

Mr F咨询治疗师，因为他与16岁的儿子相处出现了困难。原本耐心而深思熟虑的他无法理解为什么他和儿子总是互相吼叫。

当您了解他的历史时，您发现Mr F的父亲是一位易怒、虐待的男性，Mr F与他已多年生疏。您认为Mr F可能在与儿子交往时无意识地同化了他的父亲，而揭示这个因素可能对这种关系有帮助。然而，当您开始与Mr F探讨这个问题时，他感到不快，并且表示：

他与父亲完全不同，并且

他希望两周内就解决整个情况。

你说：“……”

尽管您的假设表明Mr F的问题源于他无意识中的某个因素，但他并不愿意接受这种类型的治疗，并且并不打算投入需要的资源来进行深入、揭示的治疗。

这并不是说患者不能随着时间的推移获得理解和动机。

心理动力学疗法的患者是被造就的，而不是天生的——即，我们可以教导患者心理动力学的原则，向他们展示这些原则的有效性，并帮助他们发展从这种治疗中受益的能力。

目标

长远和短期目标都可以通过心理动力学疗法进行调整。当大多数人寻求治疗时，他们处于某种危机中，因此短期目标是优先的。通常，我们可以相对快速地帮助他们，或仅通过心理治疗，或通过某种药物和疗法的组合。然而，许多人很快意识到，他们的急性问题是较长时间模式的一部分，如果不处理，将继续困扰他们。有时，我们可以帮助患者意识到这一点，并重新框架他们的短期目标为长期目标。以下是两个例子：短期目标：我只想下个月结婚，而不叫停婚礼。长期目标：我需要弄明白我为什么总是怀疑我的关系。

短期目标：我需要让父亲不再过问我。长期目标：我需要弄清楚如何与我的父母建立更成人的关系。

通常，适合心理动力学疗法的目标与改善以下方面有关：

自我认知和自尊管理
与他人的关系
应对压力的特征方式
认知功能

即使当前的问题是情绪或焦虑障碍，我们也不会直接着手处理症状；相反，我们关注的是处理潜在的无意识因素和/或强化功能领域的能力。例如，治疗抑郁通常与改善自我功能相关 [25]，而治疗惊恐则通常与改善愤怒的耐受性（适应）和依赖性冲突（关系）相关 [26]。理解治疗的目标对于做出明智的治疗建议至关重要，正如我们在第7章所见，这是开展治疗的重要部分。

资源

有时候，心理动力学疗法是适当的，但资源不可用。资源包括：

与系统相关的因素，包括治疗师的可用性、治疗类型和治疗时间
与患者资源相关的因素，包括财务状况、健康保险、家庭支持和时间

考虑以下情况：

Ms G希望接受心理动力学疗法，但在她所在州的地区没有熟悉此类治疗的治疗师。

你说：“……”

Mr H已经接受了心理治疗评估，但决定他无法承担费用。

你说：“……”

Mr I正在等待心理治疗评估的预约。

你说：“……”

八岁的小哈维尔需要心理治疗，但双方父母都做两份工作，放学后无法带他去就诊。

你说：“……”

在理想的世界里，这些因素并不重要——但在现实世界中，它们确实重要。如果我们不加以考虑，就会提出潜在不切实际的治疗计划。因此，考虑资源在判断心理动力学疗法是否合适时至关重要。

我们现在已经完成初步评估，准备开始治疗，这也是本手册第三部分将讨论的主题。

建议活动

对于以下每位患者，您会以主要揭示性还是支持性姿态开始心理动力学疗法？在每种情况下给出两个理由。

Ms A是一位29岁的研究生，因无法完成她的论文而前来就诊。她描述自己整天痴迷于她的研究课题，却无法坐下来写。“论文似乎像一个巨大的团块，”她告诉您。“我不知道从哪里开始。”她和室友一起吃饭，但不社交，并且她说：“身边没有一个人可以依靠。”她说她的导师“讨厌”她，甚至可能在积极阻挠她的学业努力，想要将她赶出项目。她否认有抑郁症状，除了强迫症以外没有其他焦虑症状。她表示“有些老师”认为她可能在儿童时期有注意缺陷障碍（ADD），尽管在大学表现良好，但注意力缺乏使她在“结构较少”的课程中遇到困难。

Mr B是一位32岁的男性，正在考虑向女友Y求婚。经过多位女性的交往，他表示他“真的很爱”Y，这是他能想象“与她分享生活的第一位女性。”他的朋友们——许多与他有多年友谊的同学——都非常喜欢Y，并鼓励他“亲密关系”。然而，他在犹豫，这让他感到焦虑。他没有报告任何抑郁或焦虑的症状。唯一一位对Y“不是很热心”的人是他的母亲，她对此担心她“配不上”儿子，因为她“没有大学学位”。在过去几周里，他发现自己更频繁地给母亲打电话，而这种行为显得有些“自动”，而他也“奇怪为什么”自己会这样做。自十年前父亲去世后，他表示一直感到“为母亲负责”，这让他觉得既“自豪”又“恼火”。

以支持性姿态开始：Ms A的孤立（与他人的关系问题）、她无法为完成论文制定计划（认知问题），以及可能存在的一些偏执（现实检验问题）表明，她在治疗的这一阶段需要支持。她似乎智力较高（一个优势），也可能存在一些无意识因素（与父亲的竞争），但她需要在改善当前状况前首先得到功能上的支持。
以揭示性姿态开始：Mr B正处于典型的“陷入困境”的位置，面临无意识的冲突。两种相互冲突的无意识幻想——“我爱我的女友”和“我需要照顾我的母亲”——可能发生冲突，导致他无法向任何方向前进。他给母亲打电话的行为显得“自动”，而他对这一点感到“疑惑”表明他对无意识因素的参与有一定的意识。目前并没有指示他在能力上存在困难——恰恰相反，听上去他拥有很好的朋友进行倾诉。

这种揭示的方法可能有助于他理解这些无意识因素如何影响他，并允许他有更多的自由选择。

第六章：参考文献

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刻意练习主题

《心理动力学疗法》心理动力学评估帮助我们确定何时推荐心理动力学疗法。当我们假设患者的问题与以下因素有关时，我们认为心理动力学疗法是最佳治疗选择：1、无意识因素；2、急性或持久的功能性困难。一个人的特征性功能模式帮助我们决定是主要进行揭示还是支持性治疗。考虑患者的目标和资源也是做出治疗推荐的关键。