5 初步论述

关键概念

在进行评估后，我们需要创建一个初步的论述以推荐治疗。

论述是一个假设。在心理健康领域，论述是关于患者为何以及如何出现带他们就医的困难的假设。一个心理动力学论述是考虑无意识过程和发展对这些困难的病因角色的论述。

我们可以通过以下方式创建一个论述：

描述个人的问题和功能模式
回顾历史
联系历史与我们所描述的，以回答以下问题：
- 为什么此人现在会有困难？
- 我们可以做些什么来帮助？

论述对于设定目标至关重要。

我们的论述在治疗过程中会不断变化。

两位患者因呼吸急促向初级保健医生求助。他们会得到相同的治疗吗？不一定——治疗将取决于问题的病因。医生会进行病史询问和身体检查，以便为每个人形成假设。那些假设就是论述，它们指导关于治疗的决策。在心理健康领域，论述是关于人们如何以及为何出现带他们就医问题的假设。在开始时，论述指导治疗建议，有时称为治疗计划。随着治疗的进展，它们指导治疗师所做的所有事情，从制定干预措施到决定何时结束治疗。论述有很多种类型——精神药物论述、CBT（认知行为疗法）论述和家庭系统论述等等。使一个论述成为心理动力学论述的关键在于包含有关无意识思想和情感如何促进困难发展的思想。

学生们不必感到害怕去创建心理动力学论述。

制定论述是相对简单的，涉及三个基本步骤：描述、回顾和联系。在本章中，您将学习如何使用这一模型为患者提出最佳治疗建议。它将帮助您决定：

是否指示使用心理动力学疗法
发现或支持哪种方式会更有帮助

我们将在这里简要回顾这一模型，但有关这一主题的更详细内容，请参考我们的伴随书籍《心理动力学论述》。

描述

在您可以就病因提出假设并推荐治疗之前，您必须充分了解困难是什么。这分为两个部分——描述问题和描述个人。首先，让我们考虑这两者之间的区别。问题是指导致患者现在寻求治疗的困难，而个人是指他们的基本功能的一般方面，包括优势和困难领域。我们需要了解两者，以便推荐合适的治疗。两个人可能出现类似的问题；然而，如果他们的功能模式不同，他们将从不同类型的治疗中受益。考虑以下情况：

一位35岁的女性向治疗师求助，主要抱怨她对自己的职业感到困惑。她表示她对是继续留在现有工作(已经工作六个月，并提供稳定性)还是离职攻读艺术史博士学位感到矛盾。

这是一位典型的患者向心理治疗师提出的主要抱怨。她对生活选择感到困惑——我们假设她存在内心冲突。但让我们考虑两个都提出相同主要抱怨的不同人：

A小姐是一位35岁的女性，向治疗师寻求帮助，主要抱怨她对职业感到困惑。她表示她对是留在现有工作（已经工作六个月，并提供稳定性）还是离职攻读艺术史博士感到矛盾。她说，她想要一份“更像我朋友们有的工作”。

A小姐表示在过去五年里她换过八份工作。她最初说她离开每一份工作是因为人们“太愚蠢”，但进一步的讨论表明她可能因为与上司的冲突而被解雇。她提到的“朋友”是三个月前在自我实现的静修活动中结识的一群人。她目前工作状态带来的焦虑促使她在周末酗酒。当你问她为什么想攻读艺术史博士时，她只有一个模糊的想法，承认她对艺术了解很少。

“我的一个朋友正在做这个，听起来真的很酷，” 她说。“我去过她家参加派对，那些来自她项目的人真的很聪明——我应该在那里。”

B小姐是一位35岁的女性，向治疗师寻求帮助，主要抱怨她对职业感到困惑。她表示她对是留在现有工作（已经工作六个月，并提供稳定性）还是离职攻读艺术史博士感到矛盾。

在大学时，B小姐喜欢意大利文艺复兴艺术，但她的父母（都是成功的律师）告诉她，任何低于“专业” （医学或法律）的选择都是浪费时间。

大学结束时，她和几位密友一起备战法学院入学考试。她被几所好的法学院录取，但在入学前因为患上“单核细胞增多症”般的疾病而未能开始课程。她与大学时期的许多朋友关系依然密切，其中许多人现在都是不快乐的律师。

B小姐曾经漂泊，之后在一家非营利公司找到了成功。她刚刚在另一家非营利组织获得了高层管理职位，但意识到这是她成为艺术史教授梦想的“现在或永不”。她通过再次沉浸于艺术世界来处理自己的挫折，参加当地博物馆的讲座并阅读关于文艺复兴艺术的新书。

尽管A小姐和B小姐的表现相似，但她们的思维、情感和行为模式却截然不同，特别是在以下方面：

自我体验和自我调节的能力
与他人的关系
应对压力的特征方式
决策能力
工作方式

因此，尽管她们的问题听起来相似，A小姐和B小姐实际上是非常不同的人。

A小姐有冲突，但在不以多种自毁方式发泄焦虑方面有很大困难。她对工作状态的困惑是混乱工作历史的最新表现，而追求博士的意图似乎很肤浅。相比之下，B小姐对艺术史有着长期的兴趣，但因为父母希望她成为医生或律师而未能追求。她通过满足自己对艺术世界的渴望来应对挫折。

接受心理动力学疗法通常非常困难。当我们采用更深层的方式时，我们尝试挖掘被经历为恐惧或羞愧的情感、冲突和幻想，改变已变得习惯性化的自动防御，并改变“保护”人们免受压倒性焦虑的行为。为了做到这一点，人们需要力量来帮助他们。因此，充分了解一个人潜在的优势和困难——除了提出的问题之外，对于决定什么类型的心理治疗或技术立场对某个人在特定时刻最有帮助是至关重要的。总之，理解个人不仅涉及识别可观察的症状和行为，还包括识别所有主要功能领域的终身模式。

问题

那么让我们从问题开始。定义患者的问题通常听起来比实际更容易。患者可能不意识到他们的问题是什么，或者最紧迫的问题可能并非他们的主要抱怨。在评估阶段，治疗师的主要任务之一是确定我们认为患者的问题是什么——如果有多重问题，还要进行优先排序。

C小姐接受心理治疗时表示她感到孤独，并且听说心理治疗对承诺问题可能有帮助。在评估过程中，您了解到C小姐每晚饮酒一瓶葡萄酒。

在这个例子中，C小姐表示她在人际关系中有问题，但迅速明显的是，她还有酒精问题。因此，她的主要诉求可能并不是她最紧迫的问题。重要的是要优先处理患者的问题，而不轻视他们对最重要事情的主观体验。

继续讨论C小姐，让我们快进到治疗师可能如何讨论这个问题：

“C小姐，我很高兴您了解了这种治疗并对探索它感兴趣。您对人际关系一直感到不快乐，我认为我可以帮助您。听起来您喝酒的量比之前多，这可能加剧了您的一些困难。让我们看看能否制定一个计划来解决这两个问题。”

我们必须记住，仅仅因为我们正在评估患者以进行心理治疗，并不意味着某种其他形式的治疗可能不适合。寻求心理治疗的患者面临许多不同类型的问题，包括情绪、焦虑、饮食和物质滥用障碍。存在需要药物治疗的障碍并不排除使用心理动力学疗法，但根据情况，患者可能需要在开始前先用药物进行稳定。例如，一位非常抑郁、表现出精神运动性迟滞的患者可能在会谈中很难说话，但当她的症状改善后，可能会受益于心理治疗。另一方面，一位有持久低落和人际关系问题的患者可能同时开始服药和心理治疗（详见第15章关于药物和心理治疗的进一步讨论）。

人

如第4章讨论的那样，人们在五个主要功能领域中有特征化的应对内部和外部环境的方式。这些表现出来并构成了他们特有的功能模式。为了提出最佳治疗建议，我们需要考虑导致患者来到我们这里的当前问题以及他们潜在的思维、情感和行为方式。我们称之为理解个人。这包括评估第4章中描述的五个主要功能领域的优势和困难：

自我
关系
适应
认知
工作与玩耍

回顾

在我们描述完问题和个人之后，我们已准备好回顾发展历史。通常，人们早期生活中的经历会对他们当前的问题和模式产生影响——即使他们并不意识到它们之间的联系。因此，为了针对“为什么这个人现在会有这种困难？”的问题形成假设，我们需要能够回顾他们的终身发展历史。这不仅仅是代表“现病史”的典型内容——而是从童年到现在的历史。

发展阶段	年龄	重要历史因素
胎儿发展	受孕到出生	遗传，胎儿发展，分娩期间事件
早期岁月	0–3岁	性格，依附，出生环境，主要照顾者的关系质量
中童年	4–6岁	养育者对儿童早期性表现的反应，家庭成员之间的嫉妒/竞争
后期童年	7–12岁	同伴关系，学校经历，技能培养
青少年	13–18岁	身份形成
青年期	19–23岁	形成亲密关系，在社会中承担责任
成年期	24–65岁	家庭生活，职业发展，成功和失望
晚年	66岁及以上	失去，身体困难，面对衰老的反应

发展阶段（改编自Erikson [1]）生活的每个时期都有特征性的发展问题，需要探讨，特别关注任何阶段的创伤历史以及心理和情感困难。（请参见上表中重要的发展阶段列表，参考我们的伴随文本《心理动力学论述》，深入探讨每个发展阶段、如何进行发展历史的采集以及早期经历如何影响成年问题/模式。）虽然我们尽力在治疗早期获取完整的历史，但评估的环境并不总是允许这种情况的发生——例如，如果治疗是在短期住院的背景下进行。此外，在治疗开始时，患者可能无法记住一些历史方面，而这些方面可能会在治疗过程中变得更容易接触。然而，试着尽量获取患者生活的每个时期的至少一些感知对于创建初步论述是重要的。

联系

在描述完问题和个人，并采集完发展历史后，我们可以联系这些信息以构建初步论述。联系涉及形成关于一个人的历史如何导致其问题和模式发展的假设。我们这样做是为了回答两个问题：

为什么这个人现在会遇到困难*？
我们可以做什么来帮助这个人？

示例初步论述

让我们看看如何使用描述/回顾/联系的方法为D先生构建初步论述：

D先生是一位65岁的男性，主要抱怨：“我和我妻子相处得不好。”

描述

问题：婚姻不和

D先生表示，在过去六个月中，他和妻子的争吵比平时多。这是因为D先生的岳母来和他们一起生活，以便妻子能在岳母从重大疾病恢复期间照顾她。目前没有证据显示存在情绪或焦虑障碍。

你说：“……”

个人

功能领域

自我： D先生具有稳固的身份，能够很好地调节自尊。
关系： D先生有许多长期关系。他对他人拥有细致的看法，并认为他们有好的品质和坏的品质。
适应： D先生通常使用基于压抑的适应性防御。他通过在体育活动和木工等爱好方面的优秀表现来升华焦虑和侵略。他习惯性地将强烈感情抑制在意识之外，这表明他严重依赖于隔离情绪的防御机制。他经常进行理智化，例如，他目前正在阅读关于中年婚姻的书籍。
认知： D先生有很好的判断力，通常能够管理情绪。这是他最近愤怒表现得突出的部分。他心理意识相对较强，表达了愤怒与对岳母的感受之间的关系。他有亲密的人际关系，这帮助他应对焦虑和压力。D先生也具有良好的是非判断能力。由于他为此问题寻求咨询，他的内疚调节通常是适当的。
工作与娱乐： D先生在一份他出色且喜欢的工作上持续工作。他还有其他爱好，但在周末和假期时常常难以放松。 |

回顾

D先生是已婚父母所生的两个儿子中的第一个。他回忆起早年与母亲和父亲之间的亲密关系，并通常感到自己的需求得到满足。当他五岁时，母亲因脑动脉瘤突发去世。他回忆起被称赞为“坚强的小男孩”的经历，并被告知他是一个“安静而坚韧”的孩子。他的学业表现良好，在学术课程和体育方面都表现出色。他的父亲在其母亲去世两年后再婚。D先生在六年级后被送往寄宿学校。他有朋友，经常在假期期间留下来学习。他21岁时遇见了他的妻子，并表示：“嫁给她是我做的最好的一件事——她花了一生时间来管理我的生活。”D先生在他喜欢的职业上非常努力。他从未经历过抑郁或焦虑，但从35岁到55岁期间，周一至周四晚上饮用3-4杯酒，周末喝更多。他和他的妻子有两个孩子，现都安然长大并独立生活。

联系

D先生认为自己面临的主要问题是与妻子之间的人际冲突。尽管他有很多优势，包括良好的自我意识、良好的关系、许多适应性应对压力的方式、良好的认知功能和相当程度的心理意识，但他的主要挑战是习惯性地将强烈情感抑制在意识之外。

他的历史表明他可能对母亲的去世存在未解决的情感，并且他的妻子在他的生活中扮演着母性的角色。他可能担心岳母的存在和需求会干扰他通常从妻那里得到的照顾，并且这种焦虑可能表现为易怒和愤怒。

这一论述将我们所学结合在一起，形成了关于D先生当前问题病因的初步假设。这表明，D先生当前的困难可能源于早期、无意识的被遗弃恐惧，这种恐惧在与妻子共享岳母的背景下被激发。如您将在第6章中所见，我们可以利用我们从论述中学到的知识来帮助决定是否指示使用心理动力学疗法。

论述对目标设定的关键

由于您的论述是关于导致患者问题的假设，因此对于设定治疗目标至关重要。例如，在D先生的案例中，他主要抱怨与妻子之间的人际冲突，但我们的论述表明潜在的焦虑和未解决的悲伤可能是问题的核心。因此，我们的目标将是帮助他更清楚地感知自己的感受，特别是那些与妻子和岳母有关的感受，理解他特征化的应对方式是如何导致他远离情感的。您的论述对您设定目标的能力至关重要。

在治疗过程中进行论述

随着我们与患者的交往深入，逐渐了解他们，我们的论述将不断增长和变化。在治疗开始时，论述帮助我们做出治疗建议，但我们需要理解患者在思考、感受和行为方面的方式及其原因，以开展每一个治疗环节。我们的论述指导我们每时每刻的治疗策略、干预选择以及结束治疗的决定。作为治疗师，我们并不是单独构建论述——我们是与患者共同构建论述，随着我们共同探索他们的生活和内心。在下一个章节中，我们将回顾心理动力学疗法的指示，让您能够利用您的论述为患者制定最佳治疗方案。

建议活动

活动 1

对于每位患者，列出两个问题和两个特征的个人。

A先生是一位45岁的男性，因与他16岁的女儿的问题而出现新发焦虑。自五年前妻子去世后他一直是单亲，他表示不知道如何处理女儿的放荡行为和吸食大麻。“我无法像我的妻子那样和她交谈，”他痛心地说，告诉您他经常退缩，不敢面对女儿的行为。他说这种模式使他想起了他“有个性”的妻子。他对女儿走上“错误道路”的担忧导致他失眠，每天沉浸在反复思虑中，夜里喝“太多”的酒。

B小姐是一位35岁的女性，因男友与她分手而寻求帮助。她表示自己在工作中泪流满面，并且过去一周很难集中注意力。她解释说，尽管她的男友已婚，她知道他对她的感情比对他的妻子强，她无法理解他为何做出这样的选择。她表示自己曾与已婚男性约会，但这次“不同”，因为她“确信”他会离开他的妻子。

A先生

问题：

焦虑症状
与女儿沟通困难
饮酒增加

个人：

倾向于退缩而不是对抗
单亲
中度反思能力

B小姐

问题：

抑郁症状
最近的分手

个人：

与不可得男性的约会模式
倾向于使用否认来处理困难
限制的反思能力

活动 2

您将如何将B小姐的问题和个人的描述与她的发展历史联系起来，创建一份论述？

描述

问题

C小姐是一位30岁的女性，报告过去两个月情绪低落和无精打采。

她没有其他抑郁的神经性症状。她还在犹豫是否接受她公司海外办公室的晋升。

你说：“……”

个人

五个功能领域


自我	尽管在学校表现出色并达到了非常负责任的工作职位，C小姐却报告了终生的低自尊心。
关系	她有很好的朋友，但对他们几乎过于热心，常常为他们看孩子和预测他们的需求。
适应	C小姐经常将自己能导致的事情归咎于他人。她常常对自己的情感不够了解，始终试图为朋友和家人“表现得好”。
认知	她有很好的判断力和冲动控制，但在周末不能放松。她往往以过于谨慎的方式做决定，不断权衡利弊。她能够自我反思。她有较强的是非观念，但对自己常常过于苛刻。
工作与娱乐	C小姐在工作上表现出色，但难以放松。

回顾

C小姐在一个经济较为拮据的家庭长大，父母在另一国家曾是高水平的学者，因政治原因移民。她描述父亲是一个坚韧而通常快乐的人，在新环境中尽量争取自己的事业。他在退休前一直从事技术工作，但因充血性心力衰竭提早退休。她描述母亲极其聪慧且苛求，总是让C小姐在学业上优秀，并追求大学事业。她表示：“我为母亲感到非常难过——她尝试了许多次想在这里找教授位置，但从未成功。她最终到高中教授那些对她的才华并不真正欣赏的孩子。”C小姐表示，她承担了许多家务以便母亲可以继续写作，虽然这些作品从未发表。

她在学校中受人欢迎，总有朋友，但从未加入过任何同龄人群体。她上过优秀的学校，并追求会计的职业，这令她感到愉快，但是她的母亲认为这“只是个行业”。她有过男朋友，但通常会找那些“对我没有那么在意的人”。她一直生活在父母附近，并继续在家中帮忙。三个月前，她获得了公司海外办公室的晋升机会。她对此感到兴奋，但依然在犹豫是否接受这个机会。

联系

您如何将C小姐的发展历史的回顾与其问题/个人/目标和资源联系起来，以回答以下问题：

为什么C小姐现在会有这个问题？
我们可以如何来帮助她？*

C小姐有终生的自尊问题，以及优先帮助他人而非帮助自己的倾向。目前，她有低落的情绪和无精打采。这可能与她最近的工作晋升机会有关。C小姐可能对母亲抱有无意识的情感，母亲贬低了她的职业选择，而C小姐继续为她做出个人牺牲。她可能矛盾于追求自己的职业而不再有能力帮助她长期失望的母亲。她可能通过将对她母亲的负面情感抑制在意识之外，来普遍抑制自己的情感。她聪明，关心自己的内心，能够进行心理治疗。由于这一问题可能与无意识的思想和情感紧密相关，因此指示使用心理动力学疗法（见第6章）。

参考文献

Erikson, E. (1993) Childhood and Society, 2nd ed., Norton, New York, p. 247–274.

刻意练习主题

《心理动力学疗法》在对来访者进行评估后，我们需要创建一个初步的论述以推荐治疗。我们可以通过以下方式创建一个论述：

描述个人的问题和功能模式
回顾历史
联系历史与我们所描述的，以回答以下问题：
- 为什么此人现在会有困难？
- 我们可以做些什么来帮助？