4 评估功能领域

关键概念

人们用来管理内心心理生活和与世界关系的过程可以组织成五个基本功能领域：

• 自我
• 关系
• 适应
• 认知
• 工作与游戏

这些功能可能是有意识和无意识的。

人们通常是模糊的，在某些功能领域有优势，而在其他方面则存在困难。

防御机制是人们用来应对可能使他们感到不堪重负或引起无法忍受焦虑的思想和情感的无意识机制。

评估功能领域对于确定以下内容至关重要：

• 哪种心理疗法将最有益
• 患者是更能从揭示技术中受益，还是更需要支持性技巧。为了从揭示技术中受益，患者必须具备足够的功能强度，以在治疗期间支撑自己，限制回归，支持现实检测，并使他们能够在外部生活中正常运作。在多个功能领域中存在困难是需要支持性技巧的重要指征。

评估功能领域

当事情平静时，我们保持平衡很容易——但当局势恶化时，我们该如何做到呢？对此，我们有多种功能帮助我们完成一切，从调节自尊到管理情绪。这些曾被称为自我功能，基于弗洛伊德将心智分为三个部分：本我、自我和超我。根据弗洛伊德的模型，本我是由欲望和渴望组成的，而超我包含良心和个人理想，自我则管理一个人的内心心理生活与世界的关系。这些部分并不被字面上看作是心智的分割，也不是认为位于大脑的特定区域，而是被概念化为功能的簇。值得注意的是，随着我们对大脑如何创造心智理解的深入，弗洛伊德的结构可能确实具有一些神经生物学的相关性。例如，弗洛伊德所描述的本我与大脑的边缘系统之间存在相似性，而较高级的新皮质结构，特别是前脑皮层，可能协调和调节一系列与之大致对应的心理活动。

今天，我们不再认为心智是根据弗洛伊德的模型来划分的，因此以一种新的方式思考这些功能是有用的。正如我们在第二章中讨论的那样，我们将这些功能组织成五个基本领域：

• 自我
• 关系
• 适应
• 认知
• 工作与游戏

这些功能是如何形成的？是先天的还是后天学习的？我们的假设是，答案涉及自然与养育的某种组合，遗传和气质，以及早期创伤和/或心理病理，也一定会影响这些功能的发展。在评估这些关键功能、采集发展历史并开始思考它们可能如何连接时，这一点十分重要。

理想情况下，您将能够从患者的故事中了解这些功能领域。如果您牢记这些功能，就能够在以下的首次会谈示例中寻找询问它们的机会：

治疗师：“非常高兴您能来参加这个约会。今天是什么让您想见我？“

患者：“我快要疯了——睡不着觉——不知道该怎么办——我一个月前得到了一份新工作，但不知道是否要接受。我每天都纠结不已。看看，现在当我谈起这个时，连呼吸都变得困难了。”

治疗师：“这听起来非常有压力。您是如何努力做出这个决定的？”

在这一情况中，决策过程的问题显而易见，这是评估这个重要认知功能的良好机会。然而，功能问题并不总是那么明显，因此您需要询问这些问题。在本章中，我们将概述每个领域并建议样本问题，以帮助您了解患者管理内心生活和与世界关系的特征方式。

自我

当人们达到成年时，他们会发展出特征性的自我体验模式。这涉及到自我认知和自尊调节。

自我认知

我们如何看待自己对我们在世界中的运作至关重要。我们的自我认知既与我们的身份有关，也与我们的自我评价有关。

• 身份是我们对自己是谁的理解。这包括我们的喜好和厌恶，以及我们的才能和局限。身份通常在青少年时期得到巩固。

• 自我评价与我们的主观能力感与我们实际能够做到的事情的匹配程度有关。过于高估自己能力的人冒着“试图做超过自己能做的事”的风险，导致失败，而低估自己的人则常常经历低自尊。现实的自我评价通常会使人设定适当的目标并有效地执行，以获取他们从世界中需要的东西。

自我评价还包括我们对自我的理想（以前称为自我理想）。这指的是我们希望成为的内心图像或幻想。我们每个人都有自己独特的理想自我愿景，这对我们具有个人意义。与我们内心理想保持一致的思考和行为使我们感到自豪和成就，而不达标则可能产生内疚、不配和失败的感觉。

自尊调节

当事情进展顺利时，感到良好是容易的——但我们从自尊打击中反弹的能力才是自尊调节的衡量标准。虽然我们都可能遭遇暂时的自尊波动，但有些人比其他人更难在事情不顺时提振自尊。我们需要考虑人们对自尊威胁的脆弱性，以及他们对此的反应方式。一个人可能通过感到沮丧来反应，而另一个人可能会把情绪发泄在所爱的人身上。

评估自我的样本问题

自我认知：您会如何描述自己？

您觉得自己对喜欢的事物和不喜欢的事物有清晰的了解吗？对您喜欢的人和不喜欢的人？对您对未来的目标？

关于您自己的想法通常与他人对您的看法一致吗？

自尊调节

您认为自己是“脸皮薄”（敏感）吗？您会描述自己对批评或反馈敏感吗？

当事情不如意时，您是如何处理的？

您是否倾向于认为出问题的事都是自己的错？

关系

拥有关系的能力是人们发展和运作的核心。

这不仅仅是建立和维持关系的能力，而是能够维持稳定的、值得信赖的、亲密的、相爱的和互惠的关系，并将他人视为完整、独立和立体的人。

当我们说立体时，我们的意思是人们可以将自己和他人视为具有：

• 好的和坏的品质
• 独立独特的感受、信仰、需求和动机
• 从过去到现在对自己和他人相对一致的感受

同理心和心理化的能力对于在这一领域良好的功能至关重要，需要仔细评估。同理心是欣赏他人如何体验世界的能力，而心理化是理解他人在情感上与自己是独立的有思想和感受的能力。处于这一领域有障碍的人包括那些生活为隐士并需要大量人际距离的人，那些无法容忍分离并需要持续安慰的人，以及缺乏同理心、操纵他人而不顾他人感受的人。

评估这一功能领域意味着了解人们实际上拥有的关系，以及他们对他人的有意识和无意识的期待及关系幻想。例如，一个人可能总是期待他人会抛弃他，而另一个人可能幻想与某人建立一种被重视和崇拜的关系。

评估关系的样本问题

谁在您的生活中对您来说很重要？您认识他们多久了？

您生活中有谁可以在紧急情况下联系？请告诉我他/她的事情。

您对自己的关系感到满意吗？您希望它们有什么不同？

您是否经常对他人有不符合他们所能提供的期望？

生活中的人是否抱怨过与您的关系？您认为您的姐妹对这一情况感觉如何？（心理化）

适应

适应意味着调整。我们每天需要适应许多类型的内部和外部压力。内部压力包括思想和幻想、情感和焦虑、痛苦和其他身体感觉。外部压力包括与他人的关系、经济和工作相关的压力、创伤和其他环境事件。人们在两种情况下可能难以适应压力：

• 当实际存在大量外部或内部压力时
• 当这个人难以处理压力时

在评估一个人的适应能力时，这两种情况都必须考虑。

人们有各自容忍刺激的阈值。有些人可以容忍高水平的情感、焦虑和环境压力，而另一些人则在更低的水平上出现困难。

防御机制

防御机制是无意识和自动的心智反应方式，它们用于应对内部和外部压力以及情感冲突。它们是限制个人对痛苦情感（如焦虑、抑郁或嫉妒）意识的应对机制，解决内部情感冲突。我们都需要它们，但有些防御机制比其他更适应。例如，读一本有关自己问题的书籍比忽视它们要更适应。更适应的防御机制通常基于压抑；而不太适应的防御机制则通常基于分裂。

人们的防御机制主要基于压抑或分裂与他们是否实现了对象恒常性有关。（注：对象持久性是指知道看不见的东西仍然存在；对象恒常性是指知道好与坏可以存在于同一个人中。）如果他们能够忍受坏和好情感可以在自己或他人中共存的想法，他们就能通过将痛苦或引起焦虑的思想和情感保持在内部但变得无意识（压抑）来应对它们。然而，如果他们无法忍受任何坏东西存在于一个好人身上，或者反之，则需要将坏与好分开。为了做到这一点，他们必须将一些自己的感受体验为来自自我之外（分裂）。从发展上讲，分裂在小孩子中是正常的，但在需要保护自己对虐待或忽视的父母或照顾者的良好形象时，可能会持续存在（导致缺乏对象恒常性）。这里是按适应性分组的主要防御机制列表。

不太适应的防御机制

如前所述，基于分裂的防御机制通常不太适应，因为它们以非常高的代价保护人们免受负面情感和思想的影响。基于分裂的防御机制在未实现对象恒常性时占主导地位。虽然它们有助于保留良好情感，但这以巩固对自我和他人三维视图的代价为代价。基于分裂的防御机制的主导性是功能弱点的良好指标，使个体在建立健康关系方面的能力减弱。基于分裂的防御机制有时被称为不成熟、原始或边缘。它们包括：

• 分裂：通过将良好情感和坏情感分开到不同的人身上来保护良好情感并避免坏情感： 尽管A女士的母亲从未在家里备食物且对她非常苛刻，但她理想化自己的母亲并贬低父亲。作为一个成年人，A女士无法将男人视为任何好品质，尽管她非常渴望进入一段异性关系。
• 投射：通过将不可接受的思想、情感和幻想视为来源于自我之外来进行保护： B先生的女友背叛了他。他并没有对此感到愤怒，而是变得偏执，她正在传播关于他的不光彩谣言。
• 投射性认同：一种个人将某一思想或感受投射到另一个人身上，然后表现出使第二个感受到投射感受的方式。我们可以说，这样的方式使第一个人维持了对投射情感的认同： C先生在升职时被上司忽视。虽然他说这对他来说没什么关系，但他潜意识中的愤怒如此强烈，以至于在一周内他每天都迟到两个小时，直到把老板惹得非常愤怒以至于将他解雇。
• 病态理想化和贬低是分裂的自然结果。请记住，今天被理想化的人明天可能容易被贬低： 某一周，D女士认为她的治疗师完全理解她，而她的丈夫是个傻瓜；下周则出现了相反的情况。

以下是不太适应的防御机制，尽管它们与分裂的关联不太明确。与分裂的情况类似，它们“有效”，但以巨大的功能代价为代价：

• 否认：通过否认其存在来保护人们免受不可接受的情感影响。

请注意，否认可以是一种更或更少适应的防御机制，具体取决于否认多少现实： E先生向皮肤科医生求诊，抱怨痤疮，结果被发现他的脸颊上长了一个巨大的肿瘤。

• 解离：通过使自我与当前现实的某些方面断开联系来避免不可接受的思想和情感。这可能涉及失去一致的身份感、记忆和感觉或当前现实感知的能力。这是典型的“高成本”防御机制，因为为了避免经历或记忆重大创伤，牺牲了主要的认知功能： F女士在母亲打她的时候退入一个没有感受到疼痛的状态。在她生活的后期，每当丈夫对她大喊大叫时，这种情况又会发生。
• 行为表现：通过毫不知情地表现出情感而避免痛苦或不适的感觉： G女士在法语期末考试失败后愤怒不已，于是与朋友喝酒，结果在一个她不认识的男人的公寓里失去知觉。
  经典上，行为表现是指在治疗中表现出的由情感引起的行为： 尽管H女士说她对治疗师怀孕休假没有任何感觉，但她在那段时间报名参加了几个瑜伽课程，导致无法回到她的常规会话时间。
• 回归：当人们回到早期的功能方式以避免引发焦虑的情感时，会发生此情况。通常以较高的水平运作的人可能在压力时期使用此防御机制： 在面临四场医学院考试时，I女士退回到父母家中，父母为她做饭并洗她的衣服。

更适应的防御机制

更适应的防御机制通常基于压抑。在基于压抑的防御机制中，全部或部分不可接受的思想或情感是无意识的。我们可以将思想和情感视为一个单元（思想-情感），例如： J先生在想到母亲去世时感到悲伤（情感）。 在这里，悲伤与母亲逝世的记忆相关。如果对此J先生无法接受，他的心智将试图将其压抑。压抑有三种选择：

1. 心智同时压抑情感和思想——那么J先生就再也不会提起母亲的去世。

2. 心智压抑思想，保持情感意识——那么J先生感到悲伤，但不知道原因。

3. 心智压抑情感，保持思想意识——那么J先生记得母亲去世，但对此没有任何感受。

不同的防御机制压抑不同元素。心智也可以通过改变不可接受的无意识元素的对象和反转其情感来转化这些元素。以下是一些基于压抑的防御机制：

• 影响的隔离发生在心智压抑情感，但思想保持意识状态。这样使得人显得缺乏感觉：

  K先生说他对刚刚被妻子抛弃没有任何情感。

  你说：“……”

• 理智化通过用过度的思考替代痛苦或不适的情感：

  由于无法处理对开始治疗的焦虑感，L先生阅读了关于弗洛伊德的十本书，并开始向他的新治疗师讨论转移的神经生物学。

  你说：“……”

• 合理化通过给有问题的情况/情感找出好的理由或借口来处理不可接受的情感：

  M先生被解雇，但告诉妻子这是最好的结果，因为他在工作中已经不快乐多年。

  你说：“……”

• 置换用一个更可接受的对象替换愿望或情感的对象：

  内特害怕他的父亲，却将这种恐惧表现为对学校校长的恐惧。

  你说：“……”

• 躯体化使得思想或情感以身体感觉的方式被体验：

  O先生在十月的时候开始感到胃部抽筋。当他的治疗师询问这是否可能与即将到来的妻子逝世的第二个周年纪念有关时，他意识到自己完全忘记了这一即将发生的事情。

  你说：“……”

• 抵消是心智的“重来”——它反转令人感到不可接受或不适的事情：

  P女士在工作中整天欺骗别人，然后在街上给乞讨者一美元。

  你说：“……”

• 反向形成将不可接受的情感转变为相反的情感：

  Q女士对她的婴儿儿子过度保护，试图保护自己对他的愤怒，因为他无法整夜睡觉。

  你说：“……”

• 认同是“一旦你无法打败他们，就加入他们”防御。 通过内化对方的某些方面来处理嫉妒感和竞争感。在许多情况下，认同是相当适应的，例如，在与导师的有效合作中。这是青少年发展中的一个正常且重要的部分。

  瑞娜说她并不怀念去上大学的妹妹，但开始穿妹妹留在家的衣服。

  你说：“……”

  S博士注意到她的患者的新发型类似于她自己的。

  你说：“……”

• 过度情绪化压抑思想，而情感仍然保持意识。在某种程度上，这与知识化和影响隔离等防御机制相反：

  T女士似乎对今天离婚的事实没有受到影响，但在被告知她的购物订单延误时变得歇斯底里。

  你说：“……”

• 外化使人们将内心冲突视为外部冲突。请注意，这并不是基于分裂的防御机制，因为这些感受仍被看作是来自自我内部的：

  U女士咨询治疗师，讨论自己是否应与未婚夫继续在一起，还是开始跟联系方式恢复联系的旧男友约会。几个月的治疗后，她意识到自己对结婚本身感到矛盾。

  你说：“……”

• 性别化将与性无关的问题性别化，以避免更深层的不适情感：

  在母亲抑郁的情况下，14岁的瓦娜开始对男性健身教练调情。

  你说：“……”

• 压抑隐藏思想、情感和幻想，使其失去意识，从而导致遗忘、否认和抑制性：

  在离婚后，W女士对于自己20年以来首次需要自己付款的税款感到如此焦虑，以至于完全忘记了税务截止日期。

  你说：“……”

• 自我反抗将自我替换为对象，尤其是在负面情感方面： X先生对父亲购买新房而不是为自己的大学教育支付学费感到愤怒；然而，他将这股愤怒体验为对自己在第一学期表现不佳的自我批评。

请注意，运作良好的人每天都使用这些“基于压抑”的防御机制，在压力下，他们可能会回归并短暂地使用基于分裂的防御机制。因此，真正使人们难以在爱情、工作和娱乐中运作良好的并不是基于分裂的防御机制的存在，而是这些机制的主导性。

最适应的防御机制

运作良好的人还有几种其他机制可供使用，以帮助他们增强自尊并控制痛苦的情感。这些机制可能是自觉的，也可能是无意识的，因此并非所有的是经典的防御机制。尽管它们非常适应，但如果持续和不灵活地使用，也可能会出现问题。

• 幽默以轻松的方式化解不舒服的思想和情感：

  • 适应性 - Y先生在推销时不小心说错话后，向客户开玩笑，缓解了气氛。
  • 不太适应 - Z女士抱怨她的男朋友从不认真对待他们的关系，对一切都开玩笑。

• 利他主义指的是为了应对痛苦情感而为他人做事情：

  • 适应性 - 在父亲因癌症去世后，AA先生建立了一个基金会，为癌症研究筹款。
  • 不太适应 - BB女士为了照顾受伤的动物而不关心她自己。

• 升华发生在物理科学中，当元素直接从固体变为气体。而在心理动力学中，升华发生在不舒服的思想或情感直接从无意识转至意识的有用形式。因此，当人们通过写诗或去健身房释放怒气时，这种情感就能完全释放，而不必启动直接的“防御”。升华通常意味着结果是某种有用或积极的东西：

  • CC女士确保在感到压力时，她回家后一定有时间进行长跑。

• 压制，与压抑不同，涉及自觉地决定将某个思想或情感抛之脑后。“我现在不会想这个”，斯嘉丽·奥哈拉在《乱世佳人》中说，“如果我现在想它会让我不安”。这是典型的压制例子。再说一次，压制可以是适应的或不适应的。将账单抛之脑后太久会导致债务；然而，将担忧置于“后炉”中则对心理健康至关重要。DD先生担心他的母亲正在患上阿尔茨海默病，但他能够在享受与朋友相处的时光时将这些抛在脑后。

评估适应的样本问题

您正在告诉我一个非常悲伤的故事，但情感似乎没有表现出来。对您来说这种情况典型吗？

在过去的一年里，您为照顾母亲抑制了自己的需求。这在您之前是否有类似的情况？

不太适应	更适应	最适应
- 分裂	- 影响隔离	- 幽默
- 投射	- 知识化	- 利他主义
- 病态理想化	- 合理化	- 升华
	和贬值	- 置换	- 压制
- 投射性认同	- 躯体化
- 否认	- 抵消
- 解离	- 反应形成
- 行为表现	- 认同
- 回归	- 过度情绪化 - 外化 - 性别化 - 压抑 - 针对自我的反抗

防御机制（改编自Gabbard）

认知

评估认知对于理解一个人在世界中的功能至关重要。

认知功能包括：

• 一般认知能力（智力、记忆、注意力、言语和语言）
• 反思能力（包括现实测试）
• 判断（包括道德判断）和冲动控制
• 管理情绪
• 感觉刺激调节 —— 组织、规划和解决问题

许多这些通常被称为执行功能，因为它们类似于协调公司活动的执行人员，帮助协调心智活动。

人们在这些功能上差异很大，导致工作和关系中的巨大困难，并且可能对人们进行治疗的能力产生影响。

一般认知功能

这是一种与生俱来的认知器官，包括智力、记忆、言语和语言，以及线性思维的能力。这一领域的重大损害使得从心理治疗中受益变得困难，因为这些功能对沟通、理解和建立联系至关重要。

反思能力

这指的是审视自己思想和行为的能力，将不同的体验方面联系起来，认识模式并调和不一致的态度和情感。至少需要一定的反思能力才能从揭示技术中受益。反思能力的另外两个方面是：

• 心理思维，即思考可能促成自己思想、情感和行为的无意识动机的能力。

• 现实测试，即区分现实与幻想的能力。这包括区分真实的感知和非真实的感知（如幻觉、妄想、错觉或明显扭曲的事件感知）的能力。拥有完整的现实感意味着外部事件以及我们自己的身体被体验为真实且熟悉（相对而言，没有脱离现实和去个性化的感觉、似曾相识的体验、梦境状态、出体体验、与他人合并的感觉或严重扭曲的身体意象）。

判断/冲动控制

拥有健全的判断意味着个人：

• 意识到计划行为的恰当性和可能后果（包括可能的危险、社会后果和法律后果），并且
• 以反映这一意识的方式行事。因此，对后果的知识本身并不构成良好的判断。例如，患者可能知道无保护性交是危险的，但如果他们又不采取安全措施，他们的判断就会受到损害。

这一功能的一个重要方面是道德判断（良心），或区分是非的能力（以前称为超我功能）。正如我们在第25章中进一步探讨的那样，过于严厉的良心可能使某人对非常小的事情感到过于内疚，比如以下示例：

EE先生照顾着年迈的母亲，他认为自己是个可怕的人，因为他偶尔希望她会死去。

EE先生并没有做错任何事——他只是有了这样的想法。然而，他非常自我惩罚，这可能导致焦虑和抑郁的症状。它也可能影响人们如何看待自己以及他们与他人的关系。另一方面，具有未发展是非感的人在伤害他人时并不会感到内疚：

FF女士在孩子捣乱时经常用刷子打他们。当被问到此事时，她说，“觉得对不起？你在开玩笑吧？他们活该，如果不听话，就会更遭殃。”

在这里，FF女士对那些会让大多数人感到不好的行为没有任何悔恨。

一个健康的良心使某人能够拥有是非观，感受到足够的内疚以便善待自己和他人。重要的是要记住，人们可能对思想、情感和幻想感到内疚，也可能因行为和疏漏而内疚。与其他功能领域的评估相同，任何故事都可以帮助您评估道德判断——每当您听到有关内疚或缺乏内疚的内容时，您都可以利用这一机会了解这一重要的情感功能方面。

与判断密切相关，冲动控制指的是人们以受控的方式行动或引导自己的情感、冲动或愿望的能力。冲动控制差的人以不受控制和不适应的方式行使他们的感情和冲动，例如总是需要运动、发脾气、暴饮暴食、过度使用酒精和其他物质、参与冲动的性行为和自残。与此相关的还有挫败耐受性和延迟满足的能力。

管理情绪

这指的是耐受和调节焦虑以及其他强烈的积极和消极情绪（如愤怒、嫉妒、绝望、渴望或爱的能力）。一些人比其他人更能体验、容忍和表达广泛的感情。情绪管理能力较差的人容易被自己的感情弄得不知所措，或者情感会有快速而戏剧性的波动。

感觉刺激调节

具有完好刺激调节的人会自动排除无关刺激（如教室外的交通噪音），以便这些无关刺激不会分散注意力于环境中其他重要方面（如老师的讲座）。没有这一功能，人们可能会感到被噪音、气味和视觉刺激淹没。例如，有些感知调节受损的人不能容忍人群，因为热/噪音/气味让他们感到不适；另一些人则不喜欢处在完全安静的环境中。过多的环境刺激使他们退缩、撤回或感到不堪重负。

组织、规划、解决问题和决策

这些功能是执行功能组的一部分，对于工作、爱情和娱乐至关重要。通常，呈现的问题会告诉您有关它们的信息，例如，当主要的抱怨涉及做出决策或解决问题时。如果没有，以下问题可以帮助您评估这些关键功能。

评估认知的样本问题

一般认知功能：告诉我您过去几周的故事。您能按发生的顺序讲出来吗？

您是否曾经发现自己很难集中注意力或发现思维游离？这给您带来困扰吗？

（在适当情况下考虑正式的记忆测试，以及使用标准化工具进行注意力评估）

反思能力

您如何理解导致这一困难的原因？您认为自己的角色是什么？感觉这个模式您是否熟悉？您认为它是如何开始的？

您是否想过这可能与您无意识中某些思想和情感有关？（心理思维）

你能确定你的丈夫对你是这样想的吗，还是这只是你的一种看法？（现实测试）

判断

您对停止服药的想法是什么？

你这样做/想之后有什么感觉？您认为自己做错了什么吗？您认为应该为此受到惩罚吗？这样做/这样想后，您对自己的感觉如何？（道德判断）

冲动控制

您通常每周饮酒多少？在外出时呢？您怎么限制自己？

您是否有困难抑制某种行为——即使您认为不应该这样做？

管理情绪

每个人有时都会有非常强烈的情感。您是如何应对这些情感的？人们是否曾抱怨您过于愤怒？焦虑？强烈的情感是否曾妨碍您的工作或关系？

感觉调节

您发现自己对声音/气味/质地非常敏感吗？这是否限制了您做自己想做的事情的能力？您是如何应对这种情感的？

组织、规划、解决问题、决策：请告诉我最近您做出的一项重大决定——您是如何做出的？

您是否曾遇到过组织或时间管理的问题？

工作和游戏的能力

弗洛伊德据说曾说过，心理健康取决于“爱与工作”的能力，许多人还加上了“游戏”。作为心理健康专业人士，我们没有预先想好的关于人们应该如何生活的观念，而是感兴趣于评估他们选择做的事情是否与他们的发展水平/才能/局限性相匹配，是否令他们满意，以及是否适合他们作为个体和社会成员的生活。游戏的能力包括放松的能力，进入幻想和白日梦，以及在不感到焦虑或过度激动的情况下体验深藏的情感和冲动。游戏的能力对心理治疗也很重要——它使患者能够检索和体验无意识的思想和情感，并促使治疗师的同理心。

评估工作与游戏的样本问题

您喜欢做什么来放松？您会如何放松？

请告诉我关于您的工作的事情。是否是您希望自己所做的事情？是否是您受过训练的事情？它感觉愉快和满足吗？

在评估人们进行心理动力学疗法时，功能领域的评估为何重要？

心理和情感功能良好的人可以很好地忍受内部和外部刺激，而不会感到不堪重负。由于他们不必耗费大量精力仅仅用来抵御刺激，他们可以将精力用于其他事情，比如思考、爱和玩耍。相反，在这些功能领域存在困难的人则会将大部分精力花费在应对看似压倒性的内部和外部刺激上。剩下多少精力呢？

为了更好地理解这一点，想象两个城镇：

一个位于始终洪水泛滥的河边，另一个则位于山丘上。靠近河流的城镇必须耗费大部分资源来应对河流——预测洪水、应对洪水及洪水后的清理，而处于山丘上的城镇则可以放松、玩耍并发展文化活动。如果您想帮助河边的城镇的人们，您必须帮助他们解决洪水的问题。另一方面，帮助山丘城镇的人可以采取其他形式，因为他们并没有只考虑生存。

使用这一比喻，每天与冲动控制和情感管理等问题搏斗的人需要定期且直接帮助他们增强这些功能的治疗，而不必与这些功能斗争的人可以专注于与无意识思想、情感和幻想相关的困难。

为了从揭示技术中受益，患者在几个重要的功能领域内需要有优势。正如我们在第一章中讨论的那样，揭示技术通常涉及谈论治疗关系（迁移），以了解患者的防御、与他人的关系和自我认知的方面。在有效利用这一技术时，患者必须理解与治疗师讨论他们对治疗师的感受不会导致治疗师之外的关系。这需要具备抽象思维能力，控制冲动，测试现实，具备发达的是非感，以及情感管理能力。其他功能，如游戏的能力（以便建立联系和联想梦境与幻想）和延迟满足的能力（以便在长期治疗中保持持续），对于揭示过程也很有帮助。

基于所有这些原因，功能不良的人一般需要支持，而功能更健康的人则能够忍耐和受益于无意识思想和幻想的揭示。

当然，每条规则都有例外。例如，在多个功能领域存在困难的患者，例如边缘性人格障碍的患者，历来被视为不适合揭示工作。

然而，在最近的研究中，发现这些患者对强调转移解读的揭示治疗反应良好。我们将在第21章进一步讨论这一点。

优势和困难

在功能方面，人们通常是模糊的，在某些领域具有优势，而在其他领域则存在困难。他们甚至可能在单一功能领域内同时拥有优势和困难。例如，一个有许多亲密朋友的人可能从未经历过长期恋爱关系。一些患者在所有维度上有普遍性问题，而另一些患者在一个领域的功能良好，在另一个领域则面临更大困难。当我们评估某人的功能领域时，重要的是要记住我们寻找的是优势点和脆弱点。这对我们的评估和治疗至关重要，因为我们将在工作中利用优势领域。

GG先生为了应对极度的焦虑而避免社交。在孤立中，他成为了一名优秀的木匠，花费大量时间仔细制作美丽的家具。

尽管GG先生在关系方面存在困难，这是一个脆弱领域，但他对和他的工艺的热爱则是一种优势。他集中注意力和坚持的能力可能对他在治疗中的工作能力变得重要。

不断变化的功能模式

同样重要的是，功能并非静态，因此一个人需要外部支持的程度会时高时低。由于医疗和精神疾病、丧亲、角色转变和自尊受挫造成的压力可能暂时削弱功能。例如，一位通常能够良好管理情绪的女性，在生下孩子后可能更加情绪不稳，这是由于荷尔蒙变化、缺乏睡眠或成为新父亲的压力造成的。功能也可能在时刻之间受到影响，例如，当患者感到被治疗师误解或批评时。药物和酒精可以改变多个功能领域，包括冲动控制和判断。这些变化要求我们在使用揭示和支持技巧时保持灵活，并不断问自己：

• 此刻治疗的目标是什么？

• 患者在此刻的功能如何？

在您对患者进行了全面评估后，让我们转到第5章，考虑如何利用您所收集到的信息来生成形成。

建议活动

以下是一些练习，将帮助您评估功能领域。

活动 1: 评估功能领域

这些患者的哪些功能受损？

1. A女士只有在收到男友的电话或短信时才会感到良好。

2. B先生在与妻子争吵后过度饮酒。

3. C女士无法控制自己跟在酒吧遇到的随机男性回家。

4. D女士说她有很多朋友，但没有一个人能在紧急情况下打电话。

5. E先生认为治疗师通过对错过的会面收取费用来试图摆脱他作为患者。

6. F女士在经历了一天的工作压力后回家大吼大叫她的孩子。

评论

1. A女士在调节自尊方面能力稍显不足。

2. B先生在管理情绪方面存在困难——他只能通过饮酒让自己平静下来。

3. C女士冲动控制差，判断力受损。

4. D女士与他人关系不佳——她所有的友谊都是肤浅的。

5. E先生的现实测试较差。

6. F女士在管理情绪方面存在困难。

活动 2: 评估防御机制

您认为这些人使用了哪些防御机制？它们是基于压抑还是分裂？

1. A女士有一个三个月大的儿子，夜里哭得厉害。她的丈夫从不在晚上起来帮助她。她眼圈发黑，疲惫不堪。她不愿意把婴儿留给任何人，包括她的母亲，担心发生什么事情。

2. 在为司法考试复习时，B先生，一个健康的25岁律师学生，感到恐慌，担心自己要心脏病发作。他开始感到胸部不适，担心自己走上楼梯时会缺氧。

3. 在口试失败后，C先生告诉他的室友，一切都不错，因为这将迫使他全力复习古代中国历史。

4. 当D女士的室友开始约会他们的共同朋友时，她变得坚信自己的室友讨厌她，正试图挖走他们所有其他朋友。

5. E先生完全忘记了自己必须交税，直到收到了国税局的警告信。

6. 当F女士因迟到而教育治疗师时，她指责治疗师没有在最后给她额外时间。治疗师因此感到内疚。

7. G先生在被解雇后找了一位治疗师咨询，但在第一次会谈中，他用近乎单调的语气解释情况。当治疗师问他对此是否感到不安时，他说：“我为什么要这样？这都是工作的一部分。”

评论

1. 反应形成：很可能A女士的过度保护掩盖了她对这个令人烦恼的孩子的压抑攻击。这是基于压抑的防御机制，因为攻击陷于A女士的无意识，但在意识中体验为其对立面。

2. 躯体化：B先生的焦虑被体验为身体症状。这是基于压抑的防御，因为焦虑处于他体内，但以身体症状的形式出现。

3. 合理化：C先生通过找到失败的好理由来处理失望。这是基于压抑的防御，因为失望仍然留在C先生体内，但未能以情感形式表达。

4. 投射：D女士通过将她的愤怒视为来自室友来应对。这是基于分裂的防御，因为她无法将情感留在自己内心。

5. 压抑：E先生完全将支付税款的焦虑抛诸脑后。这是基于压抑的防御，因为这仍留在他体内，但未能达到意识。

6. 投射性认同：F女士通过将自身情感投射到治疗师身上，然后表现出使治疗师自我体验到这些情感的方式来应对。由于F女士无法将情感保留在内心，因此这也是基于分裂的防御。

7. 隔离影响和合理化：G先生了解发生了什么，但却压抑了情感。这是基于压抑的防御，因为情感仍在G先生体内处于无意识中。此外，他运用了合理化，因为他为被解雇找了理由，这也属于压抑机制。

活动 3: 优势与困难

思考这些患者在优势和困难方面的领域：

H先生是一个45岁的男人，他因对一段婚外情感到矛盾而接受治疗。他当过承包商多年，但最近被解雇。每天晚上和工会朋友在当地酒吧聚会时，他向他们倾诉他和妻子的争吵。他白天无精打采，难以抑制自己对网络色情的渴望。他说，最近唯一让他感到自己像个“男人”的事就是“勾搭”酒吧的一个年轻漂亮的女服务员，但他确信，她会“抛弃”他。

I女士是一个65岁的女人，她的丈夫已去世40年。她感到孤独和与世隔绝，因为许多朋友不再住在她的附近，而她的孩子们则住在遥远的州。虽然她保持着每天游泳、阅读、园艺和打扫卫生的日程，但她说她的生活“空虚”。她说，她一直很害羞，她的丈夫帮助她拥有了一个互动活跃的社交生活。她想知道下一阶段的生活将会怎样，并向您寻求帮助。

评论

1. 在目前，H先生在自尊调节、冲动控制和情感管理方面面临困难。他有朋友和长期关系，这为他提供了一定的支持。他有一些反思能力，体现在他寻求心理治疗的决定中。

2. I女士正在利用她的工作和游戏模式度过这段悲伤的时期。尽管在早期的时候，她的社交生活（害羞）遭遇了困难，但在丈夫的帮助下，她与众多朋友分享了美好的生活。现在，当她的丈夫去世后，她失去了“社交助手”，而可能需要以新的方式克服这一困难。她的反思能力以及与您合作的兴趣是她的优势。

第4章：参考文献

1. Lacy, T.J., and Hughes, J.D. (2006) A systems approach to behavioral neurobiology: Integrating psychodynamics and neuroscience in a psychiatric curriculum. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34 (1): 43–74.

2. Bellak. L., and Goldsmith, L.A. (eds.) (1984) The Broad Scope of Ego Function Assessment, John Wiley & Sons, New York.

3. Bellak, L., and Meyers, B. (1975) Ego function assessment and analyzability. Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 413–427.

4. Bellak, L. (1975) Ego Function Assessment (EFA): A Manual. CPS, Larchmont, NY.

5. Vaillant, G.E. (1992) Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers, American Psychiatric Press, Washington, DC.

6. Pine, F. (1990) The concept of ego defect, in Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, Basic Books, New York, p. 198–231.

7. MacKinnon, R.A., and Yudofsky, S.C. (1986) The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia.

8. Auchincloss, E.L., and Samberg, S. (2012) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 151–153.

9. Freud, A. (1937) The Ego and the Mechanisms of Defence, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, London.

10. Perry, C.J., Beck, S.M., Constantinides, P., et al. (2009) Studying change in defensive functioning in psychotherapy using the defense mechanism rating scales: Four hypotheses, four cases, in The Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy (eds R.A. Levy and J.S. Ablon), Humana Press, New York, p. 121–153.

11. Freud, S. (1894) The neuro-psychoses of defense, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (1893–1899): Early Psycho-Analytic Publications, Vol. III, Hogarth Press, London, p. 41–61.

12. Kernberg, O.F. (1976) Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis, Aronson, New York.

13. Gabbard, G.O. (2005) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th ed., American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

14. Perry, J.C., and Bond, M. (2005) Defensive functioning, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders (eds J.M. Oldham, A.E. Skodol, and D.S. Bender), American Psychiatric Publishing, Washington, DC, p. 523–540.

15. Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin, J.F. (2007) Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

16. Kernberg, O.F., Selzer, M.A., Koenigsberg, H.W., et al. (1989) Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients, Basic Books, New York.

17. Vaillant, G.E. (1977) A glossary of defenses, in Adaptation to Life: How the Best and the Brightest Came of Age, Little, Brown, Boston, p. 383–386.

18. American Psychiatric Association (2000) Defensive functioning scale, in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-R, American Psychiatric Association, Washington, DC, p. 807–813.

19. Mitchell, M. (1993) Gone with the Wind, Warner Books, New York, p. 76.

20. Loring, D.W. (ed.) (1999) INS Dictionary of Neuropsychology, Oxford University Press, New York, p. 1–2.

21. Clarkin J.F., Yoemans, F.E., and Kernberg, O.F. (2006) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder Focusing on Object Relations, American Psychiatric Association, Washington, DC.

22. Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., and Kernberg, O.F. (2007) Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928.

23. Levy, K.N., Meehan, K.B., Kelly, K.M., et al. (2006) Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (6), 1027–1040.

24. Hoglend, P. (2014) Exploration of the patient-therapist relationship in psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 171, 1056–1066.

刻意练习主题

《心理动力学疗法》人们用来管理内心心理生活和与世界关系的过程可以组织成五个基本功能领域：自我、关系、适应、认知、工作与游戏。理想情况下，您将能够从患者的故事中了解这些功能领域。如果您牢记这些功能，就能够在首次会谈示例中寻找询问它们的机会。