30 结束

关键概念

结束（有时称为终止）是心理动力学疗法的最后一个阶段。

结束阶段的主要工作包括：

巩固目标
回顾治疗
现实地评估变化
计划未来（如有必要，包括继续治疗）
离开

结束阶段通常与治疗的时间长度成正比。

技术在结束阶段会有所改变，反映出“结束”和完成的愿望。

结束可能是强烈的移情和反移情的时刻。

结束任何非常强烈的经历都是困难的。想想从大学毕业。在四年的努力学习后，学生和教员聚在一起，进行一个既庆祝又伤感的仪式，既展望未来又回望过去，既有进步又有倒退。这个传统是过程的重要部分，旨在标志一个重要的过渡时刻。心理动力学疗法的结束也是如此。经过几个月甚至几年的周而复始的工作，患者和治疗师之间是时候说再见了。这段时间与毕业有许多相似之处，同样重要值得标记。

我们将讨论结束的几个方面，包括：

我们如何决定何时结束心理动力学疗法？
结束阶段发生了什么？
我们在结束时如何调整技术？
一些典型的移情和反移情反应是什么？

我们如何决定何时结束心理动力学疗法？

思考心理动力学疗法的目标是决定何时结束治疗的最佳方式[1,2]。虽然每位患者的目标各不相同，但我们通常考虑一些共同的目标：

症状改善： 不言而喻，改善促使患者接受治疗的症状在考虑何时结束时是重要的。

这包括情绪、焦虑和持久消极情绪的改善。然而，请注意，仅仅有症状的改善而没有后面所讨论的一些变化，可能不足以表明准备结束的信号。
自我感知改善： 自信和自我意识的增强是关键，始终如一的现实评估自己的才能和局限也是如此。
与他人的关系改善： 这可以通过更健康的关系体现出来——在治疗内外，以及患者对关系的无意识期待的变化。
适应性改善： 这通常是心理动力学疗法的主要目标，包括更适应性防御的使用，以及防御灵活性的增加。
反思能力增强： 这曾经是结束时准备的必要条件——即，当患者能够解释自己时，他们就准备离开。

尽管我们现在认为心理动力学疗法的变化不仅仅关乎洞察力，但增强的自我观察能力仍然表明结束临近。
更好的工作和娱乐： 最重要的是，我们希望患者能够过上更好、更令人满意的生活。这包括他们的工作能力和娱乐活动。改善的性功能、增强的创造力和放松能力的提高都可能是其中的一部分。
独立感增强： 许多患者，尤其是更脆弱和依赖的患者，幻想在治疗结束后会失去所有的收益。接受他们的收益为自己的，而不是依赖于继续治疗，可能是准备结束的一个标志。

可以是治疗师或患者提出结束的问题。当患者提起这一点时，了解他们对此愿望的动机很重要。在治疗的早期，这可能是一种抵抗——例如，想在依赖性太强之前离开，或者为了避免揭示痛苦的情感而选择离开。

然而，了解结束请求是抵抗还是患者合理地准备结束需要时间和经验，几条经验法则在这里是有帮助的：

你处于治疗的哪个阶段？ 如果这只是几周或几个月的心理动力学疗法，考虑这可能是抵抗的可能性。因为这种治疗通常需要时间，如果你刚刚开始，而患者就谈论结束，试着理解为什么会这样。患者有时在开始治疗后会出现所谓的“健康逃逸”现象，这使他们感觉自己已经解决了所有问题。当这种情况发生时，我们可以承认这些良好的感受，同时也建议这可能只是更多探索和变化的开始。长时间治疗的前景在开始时可能是令人兴奋的，但很快“长”就会占据主导，可能会让患者感到压抑。想象一下长途徒步旅行开始时的兴奋与第六或第七个小时的疲惫——你可以理解这种挫败，并提醒患者，持久的改变通常需要时间。因为我们的目标通常是改变终生的行为模式，一条有用的评论是：“你知道吗，你花了34年才发展出这些模式——如果你能这么快改变，那我们会感到惊讶！”同时，也不要忘记，偶尔患者能在仅仅几次会话中就获益。
讨论结束的背景是什么？ 如果患者在开始探索某些痛苦的经历后立即开始谈论结束，或者他们在治疗中建立了新关系后想要结束，这就需要考虑抵抗的问题。
患者谈论结束疗法的愿望时态度如何？ 询问患者对结束的看法或他们想结束的原因是你在这种情况下技术的核心。时间和金钱的担忧通常至少部分是现实的，但也可能隐藏其他恐惧和焦虑。
患者的情感状态如何？ 患者是否对你感到愤怒？轻视？与治疗师关系良好的患者通常对结束的态度相当矛盾——他们通常感激，渴望“尝试独立”，但也很肯定他们会想念你。如果你没有感受到这种三维的复杂感，这可能不是结束的时机。
你的反移情是什么？ 你是否对患者生气？对他们不想继续的态度感到释然？你感觉受伤，还是感觉事情在半途中被打断？如果是这样，这里可能不仅仅是愿望结束。

通常，与患者良好合作的治疗师会有互补的矛盾情感——对事情进展良感到自豪，同时又期望着失去。想想与一个将在9月去上大学的孩子度假时的父母。如果你没有这些情感，您可能会考虑患者并不真的准备结束。

以下是考虑结束时如何倾听、反思和介入：

倾听： 倾听情感，并询问问题以获取与结束相关的思想、感受和幻想的更多信息。患者往往会有与结束相关的梦，这些梦可能是有帮助的。例如，逃避某种事物的梦与泪流满面地告别亲密亲人相关的梦可能意味着对结束的准备程度不同。
反思： 处理你所听到的内容，以明确哪些情感最为显著，哪些是主导的情感。考虑你所听到的内容是否是防御性的，因此与抵抗相联系。
介入： 在这里要小心——我们总是希望认真对待患者结束的愿望，而不仅仅是“解释”它。如果患者最终同意现在不是结束的时候，你想给他们一个面子，让他们有机会改变主意。如果你认为结束的愿望是抵抗，那么你最终会进行解释。

有时，患者想在你认为他们准备好的情况下结束。也许你认为存在一种积极的抵抗，或者患者还有更多的工作要做。你最好去探索结束的愿望，然后温和地面对和解释抵抗：


患者	我还要多久才能每周两次来这里？我感觉好多了，早上真的很难来。
治疗师	对于你来说，事情显然发生了变化——但我感觉你自从开始约会玛雅后就更想停止治疗了。（*共情的评论，面对面）
患者	也许吧——我想我宁愿她不知道我在见你。
患者	我感觉我被困在这里——就好像即使我想离开你也不让我离开。
治疗师	让你离开？（面对面）
患者	是的——我在这个情况下没有控制权。
治疗师	当然你知道你可以随时停止治疗——但我被你对女友有同样感觉的事实所打动。（共情的评论和澄清）
患者	一切都由她说了算——自从我们变得认真之后，她周末都在计划我们——如果我有一个晚上只是想和朋友们出去呢？
治疗师	也许你对我也有一样的感觉。（移情解释）

在这里，治疗师承认良好的感受，然后将患者想结束的愿望与告诉他的新女友他在治疗中的潜在羞愧感联系在一起。

在某些情况下，停止治疗的愿望实际上是对人际关系和人际交往固守期望的表现。例如，一个患者倾向于觉得他人会束缚他或不允许他做自己想做的事情，往往会在移情加深时想要离开。这可能是此类患者治疗的关键，也是非常重要的理解和可能解释：在这种情况下，愿望结束相当于特征性期望，即与某人亲近意味着失去自主权。

给予患者一些鼓励留下并不违反规则。如果患者快要离开而你认为这并非好主意，你可以告诉他们你认为他们应该留下，只要你保持对可能影响你结束想法的移情和反移情情感的意识。例如，治疗师可能试图说服患者不要结束，因为他们对患者有感情，或因为他们感到内疚，认为自己在治疗过程中做得不够好。现实生活中的因素，如潜在的收入丧失或学分丧失，也可能会引发治疗师在这种情况下的反移情。保持警惕，以防反移情情感影响你对结束的想法，是以最佳方式处理情况的关键。对此事有极强的情感或与患者发生权力斗争应该提示需要与督导或同行讨论个案。

同时记住，患者在治疗师建议他们继续治疗而不是结束时可能会强烈反应——积极和消极。探索这些情感可以加深他们对移情的理解：

A先生是一个42岁的男性，从未感到他的父母在乎他是否完成事情。在治疗的第二年，他在会话期间越来越想结束。以下是那个时候的片段：

你说：“……”


A先生	结束了——我改变了很多，还有很多事情要做。
治疗师	我对这个现在提出的事情感到惊讶，因为在我看来，你刚开始谈论让你来到这里的问题。我认为这是治疗对你来说的重要时刻，继续下去对你会有所帮助。你对此有什么想法？
A先生	你在乎什么？你可以给别人填这个位置——他们甚至可能比我付得更多。
治疗师	我觉得你感觉我像你的父母一样不在乎你是否继续。
A先生	你说对了——他们从来没有关心。我放弃了各种事情，只要不打扰他们的高尔夫就行。
A先生	我昨晚做了一个梦，我们快结束会话了，你让我再留下5分钟。
治疗师	关于这个你有什么想法？
A先生	我今天早上想到了这件事，想起了你之前说的你认为我继续接受治疗很重要的那次会话。我差点放弃——就是在错误的时机。我很惊讶你会这么说。
治疗师	这对你来说是新的——你总是觉得你的父母对你放弃事情漠不关心。
A先生	是的，这让我几乎无法理解这对你是重要的。

A先生决定继续治疗。以下是六个月后的会话片段：

在这种情况下，A先生和他的治疗师最终对他对留在治疗中的反应进行探索和理解，导致了移情和他对他人的期望的大变化。

如果这些技术不起作用而患者仍然想离开治疗，就让他们离开——前提是你认为这是个安全的选择。结束有两种类型：

双边结束： 治疗师和患者同意目标已达到，治疗准备结束。在有限时限的治疗中，这在治疗开始时确立；在开放式治疗中，则在治疗过程中决定。
单边结束： 治疗师或患者因某种原因结束治疗。这可能是因为一名实习生完成培训项目，或者因为患者要搬走[3]。

生活和治疗都是漫长的——有时患者需要离开才能意识到自己想要回来。如果你尊重他们的愿望，同时表现出关心和兴趣，他们更可能会回来。始终让他们知道你的门是敞开的——即使结束是单边的。

结束阶段应持续多长时间？

结束阶段的长度通常应与治疗的时长成比例。因此，七年的治疗可能有一年的结束阶段，而一年的治疗可能只需几个月。规划结束阶段为患者提供了回顾、哀悼和离别的充分时间[4]。共同选择一个实际的结束日期使结束成为一个明确的现实，并促进该阶段的进行。

技术

结束阶段的倾听

结束阶段始于治疗师和患者决定结束治疗。在单边结束的情况下，当一个强制的截止日期（例如，实习结束时或患者从学校毕业时）要求他们完成治疗时会发生这种情况。在双边结束的情况下，则是他们认为结束是一个好的时机。无论是什么促使它，结束阶段是一个结束的时机。这与治疗的其他阶段截然不同，我们整个技术方法旨在打开事情。

虽然我们始终保持一定的开放性，但在结束阶段出现的事情我们没有时间进行，因此会以不同的方式处理。尽管如此，在这段时间仍然会发生重要的工作。

有一些典型的结束特征——了解它们将有助于你在这个充满情感的阶段的倾听：

退化

在结束阶段，患者毫无例外地会退回到数月甚至数年来未见的症状和移情。这可能会干扰经验不足的治疗师，后者可能会担心患者尚未准备结束。相反，这绝对是这个阶段的特征。曾经在早期阶段迟到的患者，会突然再次开始迟到；多年来不再质疑你的账单或取消政策的患者会恢复对这些问题的争论。预见退化及其掩盖其他情感的方式，可以帮助你在结束阶段“听到它”：

B女士在治疗的第一年对治疗师的兴趣非常怀疑，但在整个治疗过程中逐渐开始信任他。在结束阶段，B女士花了大量时间谈论他是第一个真正关心她的人。在B女士治疗结束前三个月，治疗师在会话中罕见地接了一个电话。

当B女士对此感到愤怒，称他的关心是“全是一场伪装”并表示她可能现在就要结束时，治疗师感到惊讶。对此的探讨揭示了B女士对治疗师现在对其他患者更感兴趣的幻想，以及她对其他人占用“她的时间”的嫉妒。

你说：“……”

哀悼

患者经常会在结束时变得非常伤心。治疗师应该记住他们对患者的重要性——这通常在结束时最为明显。

眼泪和失落的感觉是常态。偶尔，患者在这个阶段可能会感到沮丧——尽管这些情绪可能会自行消退，但始终要留意是否需要用药物治疗。当你思考结束时，这是一件非常奇怪的事情；两个发展了非常强烈、有意义的关系的人，然后不再见面。以前，患者希望在治疗结束后再次见到治疗师被认为表明治疗尚未完成；然而，现在许多患者在生活中压力或兴奋的时刻都会回来进行“检查”。如果患者正在服用药物，而治疗师也是开药者，每月的药物检查可能会在正式的治疗期结束后继续进行。然而，即使在未来偶尔访问的可能性存在，正式治疗的结束对患者而言仍是一种失落。他们可能没有人像治疗师那样倾听他们，或者没有人像治疗师那样定期关注他们的生活。即使由于治疗而找到的新关系，治疗师也需要记住，失去治疗师是一个真实的损失，因此哀悼是自然且预期的。实际上，如果患者不谈论失落和哀悼的情感，治疗师应怀疑对这些情感的抵抗。

在结束阶段，哀悼的另一件事情是，虽然某些事情已经改变，但其他事情没有[3]。失去无尽可能性的幻想通常是非常困难的。治疗结束通常是人们与自己的能力和局限性达成一致的时候。事实上，他们仍然需要面对困难的父母，或治疗期间结婚的人没有他们想象的那样共情，这可能引发沮丧的情感。这同样适用于无意识幻想——可能会有失望，认为治疗并未完全治愈他们的害羞，或者在压力时期症状仍然出现。当治疗师刚好有自己想要帮助患者的幻想时，这对治疗师来说可能也会很困难。在这一点上，探讨这些幻想，无论是在我们的患者身上还是在我们自己身上，都是最佳技术——以及承认情感和随之而来的失望。记住，治疗和母乳一样，只需“足够好”即可——因此失望是不可避免的。正如孩子对“足够好”的母亲的失望帮助他们发展一样，患者对治疗师的失望也有助于他们的发展。我们的工作是帮助他们更现实地看待治疗师并在结束阶段进行分离。

寻找替代关系

人们在预见失去时希望找到替代者是很自然的——治疗师明智地倾听这一点。与治疗开始时一样，在结束阶段患者通常会结交新朋友和情人。倾听和预见这一点可以帮助治疗师指出新关系与失去治疗师之间的联系。这并不一定否定新关系的价值，尽管理解联系会帮助患者更客观地评估新关系的性质。

在结束阶段反思

与倾听一样，在结束阶段反思也受到了解这一阶段具有不同特征的帮助。我们仍然使用选择原则和准备原则来考虑聚焦的方向，但在这个时候，我们特别关注治疗的阶段。就如在治疗开始阶段，我们过滤大多数听到的内容通过开始的视角，而现在我们以结束的视角过滤所听到的内容，并认为所听到的内容可能与结束有关。这个情感可能与结束治疗有什么关系？这个梦可能与结束的感觉有什么关系？这段新关系可能如何补偿治疗师的失落？这个症状可能如何在结束的退化背景中重新出现？尽管我们可能不会每次发生时都评论此事，但我们在这一阶段优先考虑与结束有关的主题，以帮助患者理解与结束治疗相关的感受和幻想：

在结束阶段，C先生做了一个梦，他是一个即将前往火星的宇航员。他的联想是对旅行的兴奋，但当他被绑在火箭上时，突然意识到自己是孤单的。治疗师对这个梦的反思是它与结束的矛盾性有关——新可能性的兴奋，同时伴随着“独自在外”的焦虑感。

你说：“……”

在结束阶段进行干预

在结束阶段，我们使用基本的、支持性的和揭示性的干预。

由于结束的目标是结束治疗，我们试图将解释性评论限制于相关主题。当患者在此时开启新领域时，我们通常限制探索，始终试图将这些与熟悉的主题和结束的工作联系起来。考虑以下例子，一个来自中期阶段，一个来自结束阶段：

一位处于治疗中期的患者说，“我有一种奇怪的感觉——好像我正在从悬崖上摔下去。”治疗师反思这是一个新主题，并说：“能多跟我谈谈这个吗？”

一位将在两周后结束的患者说，“我有一种奇怪的感觉——好像我正在从悬崖上摔下去。”治疗师反思这可能与治疗结束有关，并说：“我在想这是否与我们下星期不会再见面有关。”

治疗师仍然可以很好地呼唤联想，以确保情感或幻想与结束有关，但是一旦确定这样，提出与结束相关的内容而不仅仅是为进一步联想打开，这在治疗此时是有意义的。

在心理动力学疗法中，我们通常采取中立立场，避免称赞或评判，以促进患者自由幻想和联想的能力。由于这一目标在此阶段不是绝对必要，结束通常是可以稍微放松中立立场的时机。记住，我们追求中立是有原因的，当这个目的较不重要时，治疗师可以适当地减少中立性。例如，我们通常不引导患者的联想因为我们希望他们自由追随自己的思路。这对揭示心理动力学疗法中至关重要，因为它帮助我们向无意识材料移动。然而，结束阶段的一个目标是巩固成果，因此引导患者审视治疗是一个重要的技术工具。在这个阶段，治疗师积极帮助患者理解自己、治疗和他们的成果：


患者	昨晚的聚会上非常有趣——我能在10码外就看出来那个人只是想一夜情。所以我就转过身继续和我的女朋友说话。
治疗师	这与你一年前看待事物的方式非常不同。
患者	你说得对——我没有这样想过——我想这确实是有变化的。
治疗师	这是一个很大的变化——在其中很难看到，但我们可以在接下来的几周中花些时间考虑一下你对事物看法发生变化的方式。

这一技术调整与我们在治疗中期使用的技术显著不同，对于结束的患者而言，它可能非常有帮助并能巩固成果。

放松某些中立性的方面也意味着结束阶段的技术可以多一些幽默和相互性。在治疗的这一阶段，你和患者已经共同工作了很长时间——信任感很强，治疗关系非常牢固。治疗师和患者通常会发展出“捷径”——谈论他们多次讨论过的事情。诸如“又是对承诺的恐惧”这样的评论，在治疗早期可能为时已晚，但一旦你们讨论过几百次，你和你的患者对彼此都知道你们在说什么。此外，一旦你和患者都认出某些模式，你可能能更快地解释梦境和幻想，而无需过多的联想。

在治疗的最后，患者通常会问我们一些个人问题，此时我们可能更倾向于回答，而不是在治疗早期。再次强调，我们在大多数治疗过程中不回答个人问题并非随意——这基于我们技术理论的合理性。在治疗的早期，目标是让患者尽可能广泛地幻想我们，以促进移情的发展。然而，随着治疗的结束，没有理由不回答患者问“那么你接下来要去哪里？”的问题。在考虑如何回答的时候，思考为什么你要这么说。此时无需再做“空白的表面”——但也要保护你的边界。这对患者是有益的，因为他们不需要承担过多关于你的事情的负担，这对你也是有益的，因为你有权拥有自己的私人生活。因此，当患者询问你接下来的安排时，你可以说：“我将去医院工作”或“我会在社区诊所担任治疗师。”这样的信息告诉他们你是一个继续生活的人，并且你重视这段关系，愿意分享这点信息。然而，请记住，结束治疗的患者可能会在几个月甚至几年后返回进行治疗。继续保持匿名通常有助于为未来与你的工作保持大门敞开[4]。

结束与支持

重要的是要认识到，由于各种原因，一些患者无法——并且不应该——被要求谈论结束治疗时的失落感。对于那些难以形成依附关系的患者，任何承认治疗师对他们变得重要的行为可能都是无法承受的；其他患者需要认为他们是靠自己有所改善。对于那些继续努力管理痛苦情感的患者，治疗师可能选择支持性地绕过患者对结束的困难情感，而侧重于取得的成果和治疗师的持续关心和可用性。在某些情况下，逐渐减小会面的频率并计划至少间歇性地继续会面，直到患者表示他们准备停止，这可能会是有益的。就像那些面临持续医疗病患的人，结束治疗对那些需要得到治疗师持续支持以维持稳定的患者并不推荐[5]。

编排最后几次会面

询问患者他们对最后几次会面的任何想法或幻想通常是有益的。一些患者希望你拥抱他们，而另一些患者则担心你会试图这样做。在这里，像往常一样，良好的界限是关键——治疗师不应主动发起任何身体接触，除了在门口的握手。不要低估这次握手的意义。允许患者谈论对拥抱的渴望通常会使你们更好地讨论这一点以及它意味着什么，而不是实际的拥抱。患者也可能会给你赠送礼物。（有关礼物的更多内容，请参见第八章。）如果他们在最后一次会话开始时将礼物递给你，和他们一起打开，并让他们告诉你。此时不需要解释——“谢谢”就足够了。同样，揭示的时机已经结束。感激之情可能夹杂着仍未完全探讨的幻想或期望——但这也是一种真实的感受，应该得到认可。

交流你对治疗的想法

许多治疗师使用最后一次会话或最后几次会话来告诉患者他们对治疗的印象。这通常包括关于患者情感生活和在世界上功能变化的想法。它也可以包括关于将来可能对患者构成挑战的事物的一些想法，以及对治疗师体验治疗的一些思考。以下是一个例子：

在过去的几周内，你谈论了在治疗过程中发生的变化及其对你的意义。但是在我们结束之前，我也想说点关于这个的事情。当你第一次来时，你快要失去工作和人际关系——而你学到了很多为什么会这样。看到你是如何逐渐了解自己，从而改善了你与他人之间的关系和生活中许多其他方面，真是令人振奋和满足。如我们所讨论，未来可能会发生的事情可能会给你带来压力，并使某些“旧方式”重新出现——但我相信我们一起的工作将帮助你意识到何时发生。那些时候你可能想来这里几次以便重新回到正轨——那将始终没问题。我还想让你知道，认识你并成为你的治疗师是一种荣幸，我从我们的工作中学到了很多。

你说：“……”

当然，永远不要说你不相信的事情，但试着强调你所说的积极方面。在整个治疗过程中，你应该试图帮助患者看到他们与你之间的关系是真实的——现在是时候兑现你的承诺。真实的人在真实的关系中会互相告别——因此，治疗师评论告别也是自然的。

再次强调，只说足够传达这一点以保持良好的界限。

综上所述，结束阶段的特征包括：

倾听新事物——例如退化和哀悼
反思患者言语如何与结束工作相关联
以促进实施巩固成果、结束和离别的方式进行干预
强烈的移情和反移情，因此在这段时间进行督导可能非常有帮助，帮助你代谢自己的情感，并以一种有意义的方式与患者告别，同时保持界限。

第30章：参考文献

Gabbard, G.O. (2004) 长期心理动力学疗法，美国精神病学出版社，华盛顿特区，第164-165页。
Dewald, P.A. (1969) 心理治疗：一种动态的方法，第二版，基础书籍，纽约，第282页。
Dewald, P.A.(1982) 终止阶段的临床重要性。《精神分析探究》，2，441–461。
Gabbard, G.O. (2004) 长期心理动力学疗法，美国精神病学出版社，华盛顿特区，第168页。
Winston, A., Rosenthal, R., 和 Pinsker, H. (2004) 支持性心理治疗入门，美国精神病学出版社，华盛顿特区，第78–79页。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》结束阶段的主要工作包括：巩固目标、回顾治疗、现实地评估变化、计划未来（如有必要，包括继续治疗）、离开。