3 创建安全空间与进行评估

关键概念

心理动力学疗法有四个基本阶段：

评估
开始
中期
结束

心理动力学疗法评估阶段的两个主要目标是：

收集有关患者的信息，以便制定个案和提出治疗建议
与患者建立联系，并为治疗设定基调

心理动力学疗法有四个基本阶段：

阶段	目标
评估	包括评估急性问题和持续的功能模式、采集历史、构建初步评估以及提出治疗建议。
开始	开始治疗：建立框架，发展联盟，设定目标，帮助患者学习如何使用治疗。有时称为诱导阶段。
中期	治疗的主要工作时间：患者和治疗师在实现治疗目标方面协同工作。有时称为中期阶段。
结束	结束治疗：包括巩固目标、回顾治疗、对变化的现实评估、未来发展的可能性、如果需要则规划未来的治疗，以及告别。有时称为终止阶段。

本手册覆盖所有治疗阶段。在这一部分，我们将从评估开始。

为了最好地帮助我们的患者，我们需要尽可能了解导致他们寻求帮助的问题，以及他们的思维方式。这是评估阶段的任务。第3章将教你如何在创造舒适和情感安全条件的同时进行全面历史采集，旨在鼓励患者自由开放地谈论。第4章特别关注功能评估，包括防御机制。在第5章中，你将学习如何创建初步评估，帮助你和你的患者为心理动力学疗法设定具体目标。最后，第6章描述心理动力学疗法的一般适应症，以便你能清楚了解哪些患者最能从该治疗中受益。

每个心理动力学疗法都始于评估。根据治疗类型和环境，这可能持续一到四次会话。

在这一阶段，治疗师应该：

为患者创造一个安全的环境以开始交谈
通过开放性问题来发现患者的主要诉求
详细询问当前和过往的精神疾病史，以及发展历史
评估：
- 主要诉求和当前症状，包括《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中的任何障碍
- 功能领域，包括优势和困难
- 反思能力和心理意识
- 动机和资源

Z医生，一名三级医疗中心的介入性心脏病专家，准备开始他今天的第一个造影检查。A先生，他的第一位患者，是由一位当地内科医生转诊的，目的是评估“经典心绞痛”。

“早上好，A先生。”Z医生说。“你好吗？”

“很好，”A先生说，“只是我一直有胃痛。”

“一直都有？”Z医生问。“让我们来听听。”

这个患者是“送”来做造影的，但Z医生对这个诊断持怀疑态度，并在进行他被要求实施的“干预”之前做出自己的评估。

作为心理动力学治疗师，我们也必须这样做。老话说：“如果你是木匠，所有的东西看起来都像钉子。”仅仅因为我们是心理动力学治疗师，并不意味着心理动力学疗法始终是正确的治疗。我们需要对每一个患者做全面评估，以确定为该人提供正确的治疗。即使你是一个“被送”来的治疗心理动力学的实习生，你仍然需要进行评估以提供知情推荐。

数十年的《纽约客》漫画描绘了心理治疗师作为被动的，等待患者开始说话。无论如何，这离真相都很远。当我们开始评估阶段时，我们有两个主要任务。第一个是创造一个让患者足够舒适的环境，以讨论极为个人的事情。第二个是试图了解：

这个人是谁，以及
他/她为什么此刻寻求帮助

创建一个安全的谈话空间

帮助患者在不带评判的氛围中感到安全、被倾听和理解，被称为提供一个保持环境 [1,2]。在治疗关系中，提供保持环境意味着建立条件，帮助患者感到安全、信任和安心。这是患者和治疗师之间治疗联盟的基本基石（见第9章）。

我们通过以下方式努力创造这种安全环境：

采取同理心和非评判的立场

正如我们将在第三部分中讨论的，带着同理心和非评判的立场接近患者是创造安全空间的关键。这部分涉及以开放性问题开始，旨在鼓励患者谈论使他们寻求治疗的问题。尽管你有很多想要了解患者的事情，但在初次会话中，跟随患者的引导进行大约5-10分钟（在45-50分钟的会话中）以真正理解主要诉求是至关重要的。在这个场合，没有话题是过于私人的。一些患者会畅所欲言，从他们的性关系到最深的恐惧。其他患者可能因为羞愧、惧怕评判或信任他人存在困难而更难倾诉。要为此做好准备，专心倾听，并用最非评判的语气问适当的问题。尽管做出最好的努力，有些患者仍可能保持紧张和不适。试着解决并减少他们的不适，记住他们的焦虑可能提供有关他们身份的重要信息：


治疗师	我从Y医生那里听说你会来诊所，但我不知道更多关于是什么让你今天来到这里的信息。你能告诉我吗？
B女士	嗯，都是关于我的男朋友的。我们本来要结婚的，但计划取消了。我已经哭了好几天。我觉得我毁了自己的生活。我几乎无法谈论这件事。
治疗师	我能看出你非常沮丧——你能多谈谈发生了什么吗？
B女士	太尴尬了——我真是个可怕的人——三周前我喝得太多，和别人睡了，他发现了——从那以后我一直很痛苦。你一定觉得我真是个坏人。
治疗师	这显然对你来说很难谈论，但这让你如此沮丧正是为什么你今天来找我。我只想听听发生了什么，以便我能最好地帮助你感到更好，理解这件事。让我们从头开始。婚礼原定是什么时候？

温暖和兴趣将左右整件事情。了解整个故事会向患者传达你的兴趣，并让他们感到安全，足以讲述甚至是最困难的故事。

关注患者的身体舒适

为患者提供一个干净、安静的地方与您交谈是非常重要的。

舒适的椅子要足够靠近，以鼓励对话，但不能太近，以至于治疗师和患者有任何接触。会话期间关闭电话或提供调整恒温器的选择，这些小举动可以极大地帮助患者感到安全和舒适。

确保保密性

确保患者知道他们与你的谈话是保密的至关重要。这可以明确传达，并在会话期间防止干扰。

展示理解

以使患者感到被倾听、被验证和被理解的方式简单地传达你最初的印象可能会有很大的治疗效果（见第9章）：


C先生	过去这两个月简直太糟糕了——很难用词汇描述到底发生了什么——但自从我妻子去世后我一直感觉糟糕——没吃没喝——就像拖着过日子。我不知道为什么我还没能重返工作。
治疗师	听起来你一直很沮丧。感到如此糟糕时，真的很难工作。
C先生	是的——我一直很沮丧——没错——我姐姐一直告诉我必须回去办公室，但你是对的——这不容易。

设定框架和界限

有人说“好的围栏造就好的邻居”，同样良好的框架可确保安全评估。不透明和猜测让人焦虑；开放和透明则帮助人们感到安全。让患者知道你是谁，你将交谈多长时间，以及这次评估是为了心理治疗，这为面谈提供了背景。我们将在第8章中对此进行更深入的讨论。

保持专业与细致

传达专业的语气也将帮助患者感到安全。这意味着热情而不显得亲昵。记住这是单向关系——对话的艺术在于保持这种关系而不显得生硬。

D先生：“是的，我在罗切斯特外面长大。”

治疗师：“哦，真的吗，我也是！你在哪里上高中呢？”

这种反应太亲密了——患者不需要知道你来自哪里。

D先生：“是的，我在罗切斯特外面长大。”

治疗师：“你在那里住了多久？什么时候搬到了明尼阿波利斯？”

这种反应表现了兴趣，但不显得亲密。

进行评估

在你创造安全空间的时候，你也在进行评估。尽管你不想迅速抛出一连串问题，但在前几次会话中，你确实希望获得当前病情、过去病史以及个人/发展历史的细节。开处方心理治疗就像开其他处方一样——在你做出诊断之前，你不能决定这是否是正确的治疗。进行全面的评估也有助于建立治疗联盟，因为这向患者表明你是一位仔细的临床医生，想要全面了解他们及其问题的性质（见第9章）。

在第一次会话中，明确说明你将如何开始评估。

通常，这就是你说的第一件事：

“你能告诉我今天是什么让你来到这里的吗？”

这告诉患者你关心是什么促使他们来找你。如果患者处于痛苦之中，你可以进一步探讨紧迫问题。如果事情不那么紧急，你可以说更多内容，为评估阶段提供框架：

“E先生，今天我们先聊聊是什么让你过来找我。我们将花几次会话讨论这个内容，以帮助我更了解你。然后，我们将尝试整理事情，以了解主要问题是什么，最后我们可以讨论治疗选择。”

这个框架帮助患者理解前几次会话将如何进行，如何更好地参与，以及何时期待你的推荐。注意，这并不承诺你会治疗他们。因为你尚未完成评估，现在不应该承诺任何形式的治疗。

在评估期间使用开放性问题可以帮助患者讲述他们的故事。

考虑这两个问题之间的区别：

“你有抑郁吗？”

“你能多告诉我一些你当时的感受吗？”

第一个问题可以简单回复“是”或“否”，而第二个则鼓励患者描述。开放性问题允许患者用自己的话谈论困扰他们的事情。这给你提供了一个机会，开始了解他们如何看待世界以及解释他们生活中的事件。

如你所见，个体叙事在心理动力学疗法中至关重要，患者前来找你的故事是一个关键的首要叙事。这种提问风格也可能使人表达情感，这对建立联盟至关重要，甚至可能是治疗性的。尽管在某些情况下也有封闭性问题的作用，例如当你需要了解细节（“你吃了多少药？”“事故发生在哪几天？”），但确保在这个阶段提问开放性问题是必不可少的。

在我们评估患者进行心理治疗时，我们需要考虑许多事情，包括以下内容：

主要诉求与当前症状

你的第一个任务是仔细评估患者的主要诉求和当前症状。

它们是使患者来找你的原因，因此立即倾听它们非常重要。这有助于你了解迫切目标和建议，例如急需用药或住院。首先谈论患者的直接关注问题也有助于建立联盟。在评估当前症状时，确保全面了解是否有任何DSM诊断 [3]。情绪和焦虑障碍在寻求心理治疗的患者中非常常见。不要忘记询问物质滥用以及可能影响患者困扰的医疗问题。你的诊断将帮助你决定是否适合使用心理动力学疗法或其他类型的治疗。心理动力学疗法适用于许多情绪和焦虑障碍（见第6章），但DSM诊断的存在可能意味着也需要其他治疗，例如药物治疗。严重症状对个人适应性功能的影响也可能表明至少在开始时需要采取更支持的立场。

病史

这包括：

当前疾病的历史——这始于个人最后一次处于其通常的心理和情感功能状态
症状的过去历史——详细描述症状表现的过去发作
发展个人历史——包括早期气质评估；儿童期症状；早期关系和依恋的质量；以及个人自幼以来的教育、职业和关系历史。为了实现最佳的评估和推荐，你应该在治疗开始时明确询问历史。当然，要注意，关于历史的信息将在治疗过程中不断浮现，允许新的发现改变你最初的印象。

功能领域

正如我们将在第4章更深入地讨论的那样，评估患者特征性思维、情感和行为方式（前称自我功能）对于治疗决策至关重要。我们需要知道患者是否能与治疗师建立关系，管理情绪，准确理解现实，控制冲动，延迟满足。这还需要评估道德判断——即患者区分是非的能力（见第4章）。请记得同时评估优势和困难。虽然我们关注帮助面临困难的人，但自身的优势领域在治疗过程中将大有裨益。如果适合使用心理动力学疗法，这些功能领域的评估将指导我们决定是否采取主要的揭露或支持立场。

反思能力

为了开始探索他们的行为、幻想和关系，人们必须能够"跳出"即时的思维以批判性地看待它们。

这种反思能力在评估阶段也很重要。

要求患者批判性思考自身及其行为的问题将帮助你评估他们的反思能力。以下是一些示例： “你会如何向其他人描述自己？” “你认为你的伴侣会如何描述你？”“在你的人际关系中，哪些事情对你来说是最简单/最困难的？” 如果这个问题能够自然而然地从人们自发告诉你的内容中引出，那就更好了。

考虑这个例子：

F女士来寻求心理治疗，表示她和丈夫吵了架。她说他没有情感且不支持；例如，他没有参加她最近举办的一场重要业余音乐会。当你倾听时，你想知道她是不是在为夫妻之间的困难做些什么。你决定询问此事，以评估F女士的自我反思能力。

你说：

“听起来你和你丈夫之间确实有些困难，而你对他的缺乏支持感到非常沮丧。为了更好地理解你们的关系，我想知道，你是否可以反思一下有可能的自己对你们目前遇到的困难有什么贡献。”

反思能力有限的人可能会说：

“没门，都是他的错。他是个混蛋。”

而具有某种反思能力的人可能会说：

“让我想一下...我想我太生气了，以至于变得很冷淡。”

“我觉得这肯定让他更加不支持我。”

反思能力对于思考治疗和与治疗师关系的能力也至关重要。在做出治疗推荐时，了解这一点很重要，因为讨论治疗关系是许多揭示技术的重要部分。你可以通过询问一些简单、直接的问题开始评估这一点，如：

“你今天来到这里的体验是什么样的？”

“在来之前，你对我有任何想法或期望吗？”

“你的体验与预想的相比起来如何？”

如果患者之前在心理治疗中，不妨询问他们以往的治疗师，以及与你交谈的感觉与他们之前的体验相似或不同。

心理意识

在评估某人是否适合心理动力学疗法时，理解反思能力的一个特殊方面是心理意识。一些人将他们的思想视为有无意识的元素，而另一些则没有。有些人能够学会这样思考，有些人则不能。评估患者对自身思维的看法对于决定哪种类型的心理治疗最为合适至关重要。在评估阶段进行试验性解释可能在评估中非常有帮助：

一位34岁的男性因无法与女性建立关系而寻求帮助。在评估过程中，他透露其父母在他8岁时离婚。经过更多讨论，治疗师询问患者是否认为自己家庭中的事件影响了他的成年关系。

一位有意识的人可能会说：

“哦，是的，我一直知道这点，虽然我不知道该如何应对。”

或者

“哈——我从未将两者联系在一起，但这有趣。”

或者甚至

“我能看出这对某人可能是对的，但我不认为这对我适用。”

揭露技术可能会进一步帮助这位患者理解他对父母关系的感受如何影响他建立自己关系的能力。

另一方面，一位没有心理意识的人可能会说：

“他们的问题怎么会影响到我？我就是找不到合适的女人。”

“他们只是有一段糟糕的关系。我觉得这与我的情况无关。”

支持性技术可能帮助此人理解他对目前情况的挫败感，以便寻找交友的新方法。

在评估期间了解心理意识对于确定什么样的技术能够最有助于患者至关重要。

问题优先级

像紧急室中的护士一样，治疗师必须知道不仅患者的问题是什么，而且哪些问题最紧迫。例如，患者可能有惊恐障碍，但如果他有自杀倾向，安全问题则优先考虑。一般来说，潜在暴力（对自己或他人）胜过其他所有问题。同样，评估患者自己认为最重要的问题也至关重要。我们将在第7章中更详细地讨论目标设定。

治疗动机

我们可能认为心理动力学疗法是某位患者的最佳治疗，但如果他或她有其他想法，那就无济于事。我们可以通过向患者提问来评估他们的治疗动机：

“你想象中的心理治疗是什么样的？”

“你对自己多久要来这里有什么想法吗？”

“你觉得心理治疗对你有帮助吗？”

资源与社会背景

治疗师必须不仅评估患者的问题和内在资源，还要评估他们的外部资源和社会背景。例如，只有在该国待两个月的患者并不适合进行长期的心理动力学疗法；获得工作/学习津贴的学生可能应该在滑动收费的门诊进行治疗。

对于任何患者而言，可能适合多种治疗。例如，患者可能需要心理动力学疗法和药物治疗。有时这些治疗将一个接一个地进行，有时则会同时进行。我们将在第15章中回顾这些选择。

现在我们已经为评估设定了舞台，让我们继续在第4章评估功能。

评估内容

主要诉求和当前症状（包括任何DSM诊断）
病史
功能领域——优势和困难
反思能力和心理意识
动机和资源

建议活动

你如何评估以下患者的反思能力？这可能会说明他们受益于心理动力学疗法的能力。你可能会说些什么来吸引他们接受治疗？

A女士

“这次评估会持续多久？我丈夫让我来的——他说要这样或者找律师。他让我感觉这全是我的错——就像我在毁了我们的关系。但他是那个出轨的人。好吧，我不容易相处，但他也一样。我们大概是为了孩子们才在一起——现在他们走了，我们就像陌生人。请问这种疗法是什么？我并不疯狂——焦虑，没错，我有焦虑——但我母亲也是如此，她和我父亲的关系不错，因为他爱她并且处理了她的焦虑。我的丈夫不爱我。好了，问我问题吧。”

评论

A女士在反思能力上存在困难。她几乎将生活中的所有困难视为环境问题。她不认为自己是生活中的改变因素。虽然她对自己的焦虑有一定的认知，并认为可能从母亲那里遗传而来，但她认为他人的反应才是关键。吸引A女士参与心理动力学疗法将是具有挑战性的，但并非不可能。最佳策略可能是同情她目前的困境，探讨对当前压力的支持是否可能有帮助。

像“你提到你感到焦虑——这是否给你现在带来了任何困难？”这样的问题可能在不挑战她对婚姻困难成因假设的情况下，为初步治疗设定潜在的目标。

B先生

“我真的不知道为什么我在写这个工作申请时这么艰难。我一直坐在书桌前，盯着屏幕——淋浴时想到的所有写作构思似乎都飞出了我的脑海。正是这种情况发生在我申请大学时。那时，我母亲对我施加压力——感觉糟糕透了。她现在距离我有2000英里，但就像她在我脑海中一样。这种对完美的需求似乎已成为我自身的一部分，每次都会让我停滞不前。你能帮助我吗？”

评论

B先生的反思能力相当好。尽管他不知道为什么苦恼，他还是将问题的来源归结于自己的内心。虽然他感觉自己遇到的困难可能与母亲的关系有关，但他相信这已经成为自身的一部分。他还将两个不同的情况联系在一起，指出各自的行为可能有共同的元素。他可能会积极参与心理动力学疗法。

承认B先生的反思能力可能听起来像这样：

“你真的认为向内观察自己会帮助你克服这样的问题。我认为这是对的。我也同意，尽管困难可能与您早期的关系有关，但你有能力通过不同的方式思考去改变事物。这正是我们在这个治疗中会做到的。”

第3章：参考文献

温尼科特, D.W. (1965) 从婴儿成熟过程中看精神疾病，载于《成熟过程与促进环境：情感发展的理论研究》，国际大学出版社，纽约，第30-41页。
温尼科特, D.W. (1963) 在婴儿护理、儿童护理与精神分析环境中的依赖。国际精神分析杂志, 44, 339-344。
美国精神医学协会（2000）《精神疾病诊断与统计手册：DSM-IV-TR》，第4版，文本修订，美国精神医学协会，华盛顿特区。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》在评估阶段，治疗师应该：

为患者创造一个安全的环境以开始交谈
通过开放性问题来发现患者的主要诉求
详细询问当前和过往的精神疾病史，以及发展历史
评估：
- 主要诉求和当前症状，包括《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中的任何障碍
- 功能领域，包括优势和困难
- 反思能力和心理意识
- 动机和资源