29 工作过程

关键概念

心理动力学疗法的工作过程可以被视为一个三阶段的过程，在这个过程中，人们逐渐改变某些心理功能的方面。这些阶段的进展为：

第一阶段：对问题或问题原因的有限意识，到
第二阶段：意识增强和实践新的功能方式，到
第三阶段：思维、情感或行为的持久变化。

这些变化可以发生在所有功能领域，包括自我感、关系、适应压力、认知功能和工作/游戏。

在心理动力学疗法中，我们期望这些变化随着时间的推移，经过一个逐步的过程，通过反复处理相同的问题，直到发生持久的变化。

何为工作过程？

你是否尝试过改变自己行为的某个方面？想想这些年来你所做的所有新年决心——只吃健康食品和定期锻炼——大多数在1月1日去吃早午餐时就被抛弃了。那么，想象一下，那些试图改变自己与他人的习惯性思维方式和应对压力的方法的人——这真的很难。

作为成年人，我们在一生中不断完善我们的特征性思维和行为模式，因此尝试改变它们无疑是艰巨的。尽管我们仍然不知道心理治疗是如何改变我们的神经回路的，但这显然是必要的，这些变化需要时间。这一逐步的过程被称为工作过程，这是心理动力学疗法的一个核心特征。

无论我们是在主要揭示还是支持模式下工作，我们都可以将工作过程视为心理动力学疗法中变化发生的方式。

在电影《梦游》中表现出来的奇妙心理治疗启示，影片中人们在一个奇妙的瞬间意识到自己行为的原因，并因此永远改变，这些只是电影素材。尽管人们确实会有瞬间的洞察，但这些情况很少产生持久的思维模式、与自己和他人的关系方式，或应对压力的习惯。

与抵抗一样，这个过程是一个逐渐的过程，不应被视为障碍；相反，理解和接受其缓慢的节奏对成功至关重要且基本。考虑一下以下治疗师与督导之间的对话：


治疗师	我无法相信A先生在工作中又自我破坏了！我们在治疗中讨论过这么多次。令人沮丧的是，他现在意识到自己的行为，但在感到焦虑时，仍然挑衅他的老板。这总会有用吗？
督导	绝对会。这就是心理动力学疗法中事情变化和转变的方式。几个月前，A先生甚至连自己正在做的事情都看不到——随着这种模式的重复，你将能够继续在上面工作，并且他会逐渐开始改变自己的行为。

这并不是失败的象征，而是这一过程运作的方式。意识到这一点是学习如何成为治疗师的基础。此外，它还帮助我们应对在面对这种缓慢变化时不可避免的反移情挫折感。一个好的理解方式是将其视为实践：没有人能够立即学会走路、阅读或玩运动——需要不断重复才能掌握。心理动力学疗法也是如此。反复处理相同的问题有助于患者练习新的思维和行为方式，随着时间的推移，这些方式将变得自动。

工作过程可以被视为有三个阶段：第一阶段 有限意识 的问题或问题的原因。

第二阶段 意识增强 问题或问题的原因和/或实践新的功能方式。

第三阶段 持久变化 思维模式或行为。

意识的增加有时被称为洞察，而心理动力学疗法有时被称为以洞察为导向的心理治疗。然而，从这样的角度来看待工作过程帮助我们意识到，尽管洞察是有帮助的，但它实际上仅仅是通向持久变化的一个途径。此外，一些变化的发生并不需要直接的洞察。从更现代的角度看待心理动力学疗法，洞察可以促进变化，但治疗中的其他方面，比如与治疗师的关系和治疗的支持功能，也同样重要。

我们可以将工作过程视为一个持续发生的学习过程——从第一次接触到结束后的时间。处理不同问题的速度各有不同：例如，人们可能在自我看法方面经历持久而深刻的变化，但在改变对他人的期望上却滞后。我们对工作过程各阶段的意识帮助我们关注患者在努力改变思维和行为模式时，这些模式在此之前一直是他们身份的基础。

技巧

倾听

在工作过程的不同阶段，我们听到什么？我们在关注什么？

第一阶段：有限意识

在这个初始阶段，人们要么不知道存在问题，要么对其内部原因的意识非常有限。这两种情况可能的表现如下：

对问题的有限意识


B先生	我可以等到下个月再付钱吗？我真的很感激，因为我想买一辆新车，我需要所有的备用现金来支付首付款。
治疗师	这个请求有趣，原因有两个。首先，这不是我们在开始治疗时达成的协议；其次，你迟交账单的困难正是导致你上次治疗结束的原因。
B先生	那是因为我的旧治疗师不够灵活——我想你也一样。

在这里，患者以一种明显重现他在生活的其他方面的问题的方式威胁到治疗的框架。治疗师对抗这种行为，但患者完全没有意识到这是有问题的。


C女士	为什么我就不能有一段关系呢？我所有的朋友都在结婚，而我连第三次约会都没能约上。我还以为第二次约会进行得非常顺利呢。真让人沮丧！
治疗师	你是否可能误解了上次约会的进展情况？
C女士	也许吧——但我真的想不出我为什么会那样做。显然有什么问题，但我对此毫无头绪。

与B先生不同，C女士知道自己有个问题——关于人际关系的问题——但她不知道原因。治疗师再次对抗这一问题，但C女士几乎没有能力加深对原因的意识。

我们应该倾听什么来知道我们处在这个阶段？

影响：像沮丧、愤怒、绝望和不可思议等的情感是这一阶段的典型表现。患者可能听起来固执或意志坚定，因为他们似乎拒绝承认自己有困难。
有限的联想能力：在这一阶段，我们邀请患者深化认知的努力经常会遭到浅薄的回应，例如“你说的'能否对此说更多？'是什么意思？还有什么好说的？我的男朋友就是个混蛋。”
抵抗：在这一阶段，明显的抵抗是常态。由于抵抗是人们在治疗过程中使事情保持在意识之外的方式，因此我们可以将其视为个人留在第一阶段的方式。听取各种抵抗信号，从沉默到迟到。
外在化：缺乏意识的良好迹象是患者坚持认为问题源于外部原因。“我总是迟到是因为这个国家的公共交通系统乱七八糟”，“女人就是善变——这就是我所有的关系失败的原因”，“我婚姻中遇到的问题都是由于我的岳母”就是这种情况的例子。
反移情：我们对帮助患者的能力感到的挫败、恼怒和无望，也可能是这一阶段的潜在指示。
模式：倾听模式对这一阶段的工作过程至关重要：

D女士向她的治疗师抱怨她的论文顾问对她的不公平对待。治疗师回忆起在此之前一周，她曾抱怨她的房东优先为邻居的公寓修理漏水的问题。

你说：“……”

第二阶段：意识增强与实践

以下是患者在增进对自己问题的意识和开始实践新功能方式时的一些线索：

洞察：通过对问题和/或原因的自我认知增强来标识洞察。

以“我意识到……”，“我开始明白……”，“我开始觉得……“开头的语句都是洞察发展的良好迹象。

继续的沮丧：尽管意识在增长，但这一阶段通常特征于“旧”的习惯思维或行为模式的持续。实际上，意识增强与旧行为持续之间的差异正是这一阶段的突出特征。这里有一些例子：

昨晚我和母亲交谈时，我知道她只是在挑衅我，但我仍然忍不住对她感到恼火。

昨晚在酒吧和那个女孩调情时，我觉得心情不同——这次我知道她并不是适合交往的人，但我就是继续下去。

当我因在上次会议中讨论的事情而感到沮丧而迟到半小时时，我知道这是因为我对昨天谈论的事情感到不安。

这些患者有洞察，但仍然没有改变他们的行为。

羞愧和抑郁：增强的洞察往往会引发羞愧，因为患者迫使自己面对那些有问题的思维和行为。这些痛苦的影响和感觉并不是倒退的迹象，相反，这通常表明患者在向前推进，并使自己更加意识到无意识的，不适应的模式。

E先生感到抑郁，因为他意识到自己与兄弟的疏离关系是他自己挑衅行为的结果。

你说：“……”

焦虑和恐惧：尝试新事物总是伴随着矛盾，而焦虑就是其中的一部分。
兴奋：增强的洞察还可以引发兴奋和掌控感，因为患者开始看到隧道尽头的曙光：

F女士在向她的治疗师报告目标设定的工作使她意识到，这对她生活的其他方面有多大帮助时，看起来很高兴和自豪。

你说：“……”

新旧模式：这一阶段是新旧模式的马赛克。请记住，发展不是线性的——患者在尝试新的思维和行为方式后，往往会恢复到他们固有的模式。不必将其视为倒退——前后运动是这一阶段的固有部分。

第三阶段：思维和行为模式的持久变化

我们可以听到什么来知道事情已经改变？

没有喧嚣：当变化发生时，通常是悄无声息的。与那些与适应不良的思维和行为模式相关的高影响/焦虑状态相比，患者通常是在事后才注意到变化。他们常常惊讶地意识到自己以新的方式行为，因此我们必须非常仔细地倾听：

G女士在治疗过程中一直 obsessively 担心把儿子留给保姆，报告与丈夫度过的一个美好周末。当她的治疗师询问她是否担心离开儿子时，她意识到，尽管她小心安排了育儿事宜，但她对此并没有感到担忧。

你说：“……”

对之前高度敏感主题的焦虑和情感减少：正如上面所述，往往是关于以前高度敏感话题的情感的缺乏是我们需要倾听的内容。
反移情：注意到我们患者的变化常常让我们感到骄傲。可能会导致结束的变化也会引起我们对即将与我们共事很长时间的人分离的失落感。

反思

当我们反思工作过程时，我们试图思考我们处于过程的哪个阶段。我们所听到的焦虑是缺乏洞察的表现，还是伴随尝试新事物的恐惧？患者是否能容忍变化的过程，或者我们需要支持他们的功能？分享关于患者进展的观察是帮助还是阻碍过程？一如既往，选择原则可以帮助指导你的决策——关注情感、表面的材料和你的反移情将帮助你了解患者的感受。然而，在这里，准备原则和你与患者的历史将是你最好的指南。你在治疗中处于什么阶段？这是否是你一直在努力的内容？

患者的谈论方式听起来新吗？听起来洞察水平是否有所提高？一如既往，利用你对患者功能的瞬时理解来帮助你决定支持还是揭示。这里有两个对比的例子：

H女士在她的第三次心理治疗会议上情绪非常焦虑。“基于我们上周谈论的内容，我意识到父母真的毁了我，我决定与他们对抗。他们对我大吼大叫然后挂了电话，而我现在很糟糕。”

你说：“……”

在这个例子中，患者和治疗师几乎没有任何历史来支持这——或任何其他——主题。这个洞察似乎为时已晚，行动同样如此，并且产生了令患者无法容忍的焦虑。当治疗师反思他所听到的内容时，他决定患者仍然可能处于有限意识的阶段。

I先生治疗三年后，来到治疗会议时说：“今天我感到焦虑，因为我意识到上次会议后我对你感到愤怒。我回家后想明白了这一点，担心过后，尽管这让我紧张，但我认为经过这么长时间我真的应该和你讨论一下。”

你说：“……”

在这里，治疗联盟似乎很强，而且历史悠久。治疗师看到一些新变化已经发生——这个患者通常不愿讨论对治疗师的负面感受，尽管伴随着焦虑，他仍然尝试这么做。因此，治疗师决定患者处于增强意识的阶段。

介入

尽管我们将概述为促进工作过程而设计的具体介入措施，但治疗师可以为促进这一过程之一的重要因素就是有耐心。以一种尊重人们改变习惯思维和行为模式的巨大困难的方式，重复本书中描述的干预，无论是支持性还是揭示性，最终将帮助患者在功能上实现持久的改变。像一个耐心的父母或教练一样，治疗师应始终认为这些重复是过程的一部分。因此，它们是治疗的预期方面，而不是患者固执或治疗师无能的结果。这种立场不仅表明对治疗行为的理解（第二章），同时也有助于减少反移情挫折感和移情羞愧感。

在阅读以下例子时，思考向患者传达重复所需的最佳方式：


J先生	所以我又一次搞砸了面试。我知道发生了什么，但那家伙真是个混蛋，我无法控制自己。
治疗师	自从你开始治疗以来，这已经是第三次发生这种情况——如果你继续这样下去，你就不会找到工作。我们最好处理一下这件事。

这位治疗师理解模式，但她的介入源于挫败感。治疗师听起来恼火，指责患者某种可能不在他控制范围内的事情。这里是另一个可能的介入：


治疗师	听起来真的很沮丧。但这次和上次不同，因为你知道发生了什么。为什么不告诉我更多关于面试的情况，这样我们可以了解发生了什么，以帮助你下次？

这个介入结合了基本的支持和揭示干预，以非评判的方式促进工作过程。它验证了患者的情感体验，指出患者做了一些新的事情，呼唤更多联想，并邀请一个协作的过程。

在工作过程中的干预目标可以是支持功能，目的是让患者随着时间的推移内化支持，或是使无意识过程变得越来越清晰，以便新的适应模式变得习惯化。

支持性干预

鼓励和赞美患者尝试以新方式思考和行为在这个过程中是极其有帮助的。这些干预可以非常多样化：

你能在考完试后控制自己不暴饮暴食真是太棒了。

你今天谈论母亲的方式有些新，并代表你思维的真正转变。

标记患者功能变化的方式，无论你是支持还是揭示，都是有用的。任何促进这一目标的供给干预都可以使用。支持性干预也可以帮助这一过程：

我看到你处理那个项目方式的真正变化。让我们回顾一下你是怎么做到的，以帮助你理解你的方法是多么新颖。

这是一个协作干预，帮助患者理解自己的进步并将其分解成组成部分。

揭示性干预

对抗和澄清新的思维和行为方式，使患者对自己内心变化的关注：


患者	我想不停地给他打电话直到他接电话，但我没有。
治疗师	你等到了——这对你来说是新变化。
患者	你说的对——我没意识到这一点——我只是做到了。去年我无法忍受等待。

治疗师对新行为的对抗邀请了联想并促进了某种新的揭示——意识到变化。

各种形式的理解也可以帮助这个过程。解释对变化的抵抗往往在这里很重要，识别对意识变化的抵抗也很重要。这里有两个例子。第一个强调对变化的抵抗：

你很难想到自己以不同方式处理老板的方式，因为你无法想象自己会以不同于对待母亲时的方式行事。

下一个解释突显对识别变化的抵抗：

你很难看到你对老板的新行为，因为你担心这对你的母亲是种背叛。

所有患者都需要知道他们正在进步。无论你是揭示还是支持，重要的是让患者知道他们正在进行变化，同时让他们知道你意识到这一点。你如何知道何时发生了足够的变化而你准备结束？这就是下一章的主题。

建议活动

你认为以下每位患者处于工作过程的哪个阶段，为什么？

1、A女士：我无法相信我又上了我父亲的当——又一次！我们讨论过多少次这个？

三个月前，他告诉我他会支付孩子们的夏令营费用——他说他有钱并且非常乐意——于是我给他们报名了。我真是个傻瓜？现在他们都对此感到兴奋，距离夏令营还有三周，他却打电话说市场不好，无法支付。可这真的让我感到沮丧——我昨天整天都待在床上——我真的无法面对孩子们，我和丈夫也负担不起。我要到什么时候才能停止这种事情？

你说：“……”

这听起来像第二阶段：意识增强与实践。A女士意识到自己与父亲之间的模式，但仍然难以避免，可能是因为她继续希望事情能够变得不同。此外，当这种情况发生时，她仍然感到非常沮丧。

2、B女士：我在过去两周上了三个相亲，但没有人给我发过一次第二次约会的邀请。

我到底有什么问题？我真的觉得自己做得很好——他们都进行得很顺利。那些男孩看起来很不错，关心我——我聊了很多，觉得非常自在。他们都对我表现出极大的兴趣，似乎对我说的话很感兴趣，所以我完全困惑。我昨晚忍不住喝得更多——我太沮丧了。

你说：“……”

B女士处于第一阶段：有限意识。她没有意识到模式，将困难归咎于他人，并使用不适应的应对策略。根据她的评论，她可能对他人缺乏同理心， monopolize 了对话，对她的约会表现出很少的兴趣，但无法意识到这可能会影响她的人际关系困难。

3、C先生：杰克今天出发去上大学最后一年。我会想念他，但今天过得很好——我把他送到机场，然后回来和卡门一起做了晚餐——我们度过了一个愉快的夜晚。当我们喝着葡萄酒时，她回忆起我当杰克第一次离开时的样子。真有趣——我确实记得，但那似乎是很久以前的事了。卡门和我周六就要去波多黎各了——我们在九月孩子们在家的时候根本无法做到这一点。

你说：“……”

C先生处于第三阶段：持久变化。在与儿子的关系中经过多次努力后，C先生现在能够安然分离。尽管他能回忆起旧行为，但这似乎是古老历史的一部分。他没有特别高调或需要赞美地意识到这种变化。

第29章：参考文献

Kandel, E.R. (1979) 心理治疗与单突触：精神病学思想对神经生物学研究的影响。新英格兰医学杂志，301 (19)，1028–1036。
Sandler, J., Dare, C., Holder, A., 等（1973）患者与分析师，国际大学出版社，威斯康星州麦迪逊，页121–127。
Greenson, R.R. (1965) 工作过程的问题。驱动、影响、行为（副主编 M. Schur），国际大学出版社，威斯康星州麦迪逊，页277–314。
Moore, B.E., 和 Fine, B.D. (1990) 精神分析术语与概念，美国精神分析协会，纽约，页99。
Gabbard, G.O. (2005) 临床实践中的心理动力学精神病学*，第4版，美国精神科出版社，华盛顿特区，页109–112。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》人们逐渐改变某些心理功能的阶段进展为：第一阶段：对问题或问题原因的有限意识；第二阶段：意识增强和实践新的功能方式；第三阶段：思维、情感或行为的持久变化。这些变化可以发生在所有功能领域，包括自我感、关系、适应压力、认知功能和工作/游戏。