28 改善认知功能

关键概念

心理动力学疗法的主要目标之一是改善认知功能，例如反思能力、现实检验、情绪管理、判断/冲动控制、问题解决、决策和组织能力。这些有时被称为执行功能。

可以使用揭示和支持策略。

确定一个人“可以”或“不能”执行这些功能，对于选择是揭示还是支持至关重要。

当我们思考心理动力学疗法的目标时，改善自尊、关系和适应压力通常是我们首先想到的。但不要忘记认知功能！我们如何概念化我们的思维、组织思想和测试现实在我们工作、爱和玩乐的方式上具有巨大的影响，而心理动力学疗法可以帮助实现这一点。

他们能否？

为了帮助某人改善他们的认知功能，我们必须判断患者通常是否具备执行特定功能的能力，但由于无意识因素而被“阻碍”，或者他们是否缺乏该功能。传统上，这被视为冲突与缺陷的问题——如果一个人有能力执行该功能但被阻碍，这被认为是由冲突造成的问题；而如果一个人缺乏执行该功能的能力，则被认为是由缺陷造成的问题。然而，我们知道，除了冲突之外，其他无意识问题，比如影响、幻想和防御，可能会导致功能障碍。我们也知道，有特定功能能力的人在短期压力（如医疗疾病、精神综合症和其他暂时性压倒性的情况）下，有时会暂时失去使用该功能的能力。因此，以“他们能不能？”或“不能？”来评估一个人的认知功能，可能是思考这些问题的更好方式：

Mr A，一位45岁的成功商人，在父亲去世后不久前来治疗。他被任命为遗产执行人，但发现自己无法整理他父亲的财务事务。在他父亲去世之前，Mr A对他感到愤怒，因为他“把财务搞得一团糟”，把负担留给了他的孩子们去整理。Mr A现在担心自己得了注意缺陷障碍，想知道自己是否需要刺激剂。当你了解他的历史时，发现他在工作中能够毫无困难地组织财务事务，只是在安排他父亲的遗产时遇到问题。你假设他具备有关财务的组织能力，但对他父亲和他父亲的去世的无意识感情阻碍了他在特定情况下的能力。

你说：“……”

在这个例子中，我们知道Mr A能够组织他的财务，因为

在过去，这从来不是他的问题领域，和
他在生活的其他方面当前毫无困难地使用组织技能。

他对父亲的无意识感情使他无法在生活的特定领域使用他普遍完好的组织财务能力。鉴于此，揭示策略是合适的。现在考虑Mr B的对比例子：

Mr B，一位45岁的作家，前来咨询，因为他害怕失去他的家。他借了第二套抵押贷款，不能按月付款。当你询问他的预算时，很明显他从来没有一个预算，也没有意识到每月需要多少收入来支付开支。历史显示他在许多其他方面都遇到提前规划的问题，包括从未规划过假期或周末的时间管理。他认为自己在孩子时被诊断为学习障碍，但不确定细节。

你说：“……”

Mr B无法组织他的财务。他的历史表明他在生活的任何方面都从未能够做到这一点，这表明这是一个持续的脆弱领域。

支持策略是合适的。最后，考虑Mr C的情况：

Mr C是一个45岁的高中校长，在离婚期间表现出严重抑郁的症状。在20年的婚姻后，他的妻子刚刚和他最好的朋友离婚。他感到绝望，并出现失眠、快感缺失和15磅的体重减轻。尽管他担心自己会失去孩子，但他并没有整理自己去找律师并支付必要的定金。事实上，虽然他一直是家庭的财务管理者，但他已经三个月没有支付任何账单，最近因为未付款而停掉了电。

你说：“……”

这是一个更加模糊的情况。显然，Mr C过去有能力组织他的财务——那么现在发生了什么？无意识的思想和感情是否使Mr C无法使用他基本完好的财务组织能力？抑郁、焦虑或急性悲痛是否阻碍了他的组织技能？我们现在所知道的只是，目前，Mr C无法使用这一基本功能——这使他陷入了困境。我们必须假定，至少目前，Mr C的组织能力需要支持，并且他不能执行某些基本功能。

目标

帮助人们改善他们的认知功能是心理动力学疗法的主要目标。当人们在这一领域遇到困难时，我们可以帮助他们发展新的能力或增强削弱的能力；当人们由于无意识问题而无法动用通常完好的功能时，我们可以帮助他们“解除阻碍”他们所具备的能力。

识别问题

我们如何才能知道一个人在某种特定方式上可以或不能发挥作用？以下是一些识别这个问题的策略。

问题是全局性还是选择性？

这可能是你判断一个人是否可以使用某个功能的最佳指南。一个患者是否能给所有人回电，除了他的母亲？他是否能在所有情况下使用良好的判断，除了购买昂贵鞋子时？他是否能组织一切，除了他单身派对时？这些情况表明，使用这些特定功能的能力是存在的，但无意识因素挡住了路。以下问题可以帮助你做出判断：

在你看来，有没有任何情况下这不是个问题？

你发现自己在紧张/疲惫/抑郁/与不认识的人在一起时，根本无法做到吗？

你是否有任何策略，即便很困难，也能使你做到这一点？

问题是长期的还是近期的？

如果人们的问题从孩子或青少年时期就存在，更有可能是功能上的缺口，而不是由于无意识的感情、幻想或冲突造成的。这适用于许多认知领域的问题，但也可能适用于冲动控制和判断等其他功能。以下是两个对比的例子：

Mr D面临失去工作的风险，因为他无法妥善管理时间。曾经是一名高级顾问，他之前能够管理大型跨中心项目。在Mr D在一次大规模裁员中失去工作后，他勉强接受了目前的低水平工作。他对他的老板表示轻蔑，在工作时感到无精打采。

你说：“……”

Mr D最近在时间管理上表现不佳，但在过去的这一领域表现良好。有充分的证据表明，无意识的感情正在妨碍他以前完好的时间管理技能。

Mr E面临失去工作的风险，因为他无法妥善管理他的时间。他从童年时期就一直面临这个困难——在高中和大学期间，家教帮助他将长期项目拆解成可管理的任务。他曾短暂使用过刺激剂，但觉得自己“已经过了”这个阶段，并想“自己做”。现在在他的第一份工作中，他无法为自己管理这一点，并且因为知道自己在许多项目上落后而躲避他的老板。

你说：“……”

有强有力的证据表明Mr E从童年起就面临时间管理的困难。他对无法完成某些任务的焦虑显然是有理由的，因为他从未能够不借助他人的帮助来完成这些任务。不幸的是，Mr E并没有承认自己的现实局限性，没有使用过去为他服务良好的应对技能，而是采取了不适应的应对方式，包括否认需要帮助和避免去找老板。

问题是否与其他类型的精神病症状相关？

没有人确切知道各个功能是如何发展的，但显然情绪和焦虑障碍、药物滥用以及其他精神综合症等问题可能在这些能力的发展以及随时间推移的表现上发挥作用。例如，如果一个年轻人在青春期初期发展为双相情感障碍——这是大多数青少年发展和练习调节情感和控制冲动能力的关键阶段——那么即使在他的情绪障碍得到控制时，他作为成年人，也可能在这些领域面临持续的困难。确定一个患者在功能上的明显困难是否是由其他精神问题加重或发展而来，可以帮助你决定这个人是否“可以”或“不能”执行某一特定功能。以下是一些例子：

通常非常果断的Mr F在抑郁时无法做决定。这已成为他和他的治疗师用来识别复发早期迹象的标志。

你说：“……”

尽管Ms G通常是一个非常负责任的母亲，但当她焦虑时，她对孩子的判断受到了损害——她忘记接他们放学，让他们待得比应该更久。

你说：“……”

因害怕再次出现恐慌发作，Mr H无法参加一个重要的商业会议而跑出了房间。当他被恐惧笼罩时，他的冲动控制受到了损害。

你说：“……”

在这些例子中，理解涉及到的症状群是评估一个人“可以”或“不能”执行某一功能的重要基础。

治疗策略

根据你决定一个人是否可以执行特定功能，你的治疗策略会有所不同。一般来说，当无意识问题阻碍功能时，揭示策略有助于“解除”功能，而支持策略则有助于支持脆弱的功能或补充缺失的功能。

在本章中，我们将描述这些方法与多个认知功能的关系：

反思能力
现实检验
判断/冲动控制（包括伦理判断）
管理情绪
组织、规划、问题解决

在探索每个领域时，思考这些问题以提升你对治疗策略的决策：

功能的问题是全局性的还是选择性的？
功能的问题是长期的还是近期的？
功能的问题是否与其他类型的精神症状相关？
患者能否在治疗师的帮助下以最小的帮助利用这一功能，或者他们是否需要治疗师“供给”或“协助”行使缺失的能力？

反思能力

在所有心理动力学疗法中——即便是主要以支持为主的治疗——我们始终对提升患者的自我理解感兴趣。然而，正如第3章所讨论的，某些人容易将他们的心理视为具有无意识的元素，而其他人则没有。评估患者如何看待他们的心理功能，对于决定哪种技术最为合适至关重要。揭示技术要求患者至少具备一定的能力去反思他们内心的心理生活，而支持干预则有助于发展或增强这一能力。以下是涉及反思能力的两个例子：

Ms I是一位36岁的已婚女性，育有三个10岁以下的孩子，她的内科医生把她转介给心理评估以探讨可能的潜在抑郁。Ms I直接进入一长串身体抱怨，包括头痛、背部和颈部不适，以及“可怕”的经前综合症，她为此咨询了许多专家。这些症状是在她一年前生下孩子后开始出现的，现在严重限制了她照顾孩子的能力。以下是首次接待中的对话：

你说：“……”


Ms I	我的医生认为我需要抗抑郁药。
Therapist	你怎么想？（提问）
Ms I	我觉得我很痛。
Therapist	听起来真的很困难。你有没有注意到在任何情况下或某个时间段，疼痛是否有所缓解或加剧？（同情、提问）
Ms I	早晨是最糟糕的——准备早餐、送孩子们上学，期间还得照顾婴儿……
Therapist	那一定会让你的压力水平飙升……正如你内科医生可能已经告诉过你的，压力确实会加剧疼痛，增加肌肉紧张，并刺激交感神经系统的活动。（同情、验证、告知）
Ms I	我没意识到这一点。我只感受到疼痛，但你说得对，压力可能使情况更糟。

治疗师推测，Ms I对身体的关注可能是对生下她最小孩子后产生的不可接受的怨恨感情的一种防御。

但他意识到，眼下Ms I仅需要帮助来标记她的感情和记录情绪反应。他开始“顺应”她的防御，用她的身体问题来讨论她的困难，同时试着帮助她考虑，她的疼痛可能与压力和情绪有关。这是提升自我意识的第一步。

Ms J是一位32岁的女性，她表示无法决定上哪个研究生院。她收到了两个很好的录取通知，感到“恐慌”，因为她显然必须在两天内做出决定。她说，通常她很擅长做决定，但这一次让她感到“发狂”。在第一次会议上，她提供了大量的“利弊”清单。她还告诉你，她交往了两年的男朋友住在一个有课程的城市，但她坚持认为“这不是问题。”这是会话的一部分：

你说：“……”

Ms J	所以在学校A的宿舍更好，但在学校B的津贴更高。啊！我就是在圈子里打转。
Therapist	圈子？（对抗）
Ms J	是的——一旦我觉得自己要做出决定，就会有其他事情出现，然后我又回到了起点。我让我的男朋友也感到崩溃——我们在电话上谈了几个小时。
Therapist	他有什么看法吗？（提问）
Ms J	不——他完全冷静——这很好——他完全致力于让这一切都围绕着我和我想要的。这是最好的——我不希望他参与其中——绝对不。
Therapist	那是好多个“没有”——你有没有可能希望他有意见？（对抗）
Ms J	我说不，是因为我确实是个独立、受过教育的女性，我的事业最重要。对吧？
Therapist	这完全取决于你，但我想知道你是否可能对这件事有多种不同的感情。你的一部分可能想要完全独立，但你的一部分可能想要感到他真的很想和你在一起。（对抗）
Ms J	（含泪）好吧，我32岁了！我不会变得更年轻！我拿到博士学位至少要六年，那时我就38岁。也许他并不在乎。
Therapist	你指的是关于家庭的事情吗？（对抗）
Ms J	我讨厌这对我来说是重要的，但我想是的。
Therapist	也许把这个想法从“程序的利弊”中考虑过来，而不去思考你感到受伤的部分，也许会更加容易——他没有更积极地尝试与你在一起。（解释）
Ms J	（退回椅子）这很难接受，但确实有道理。我有什么好介意宿舍条件的呢？

在这种情况下，患者通常可以做决定，所以治疗师推测，某种无意识的因素使Ms J对这件事情的看法过于具体。双方一起发现Ms J的反思能力被无意识的思想和感情阻碍。帮助她看到这一点，重拾了她对她处境的反思能力。

现实检验

你不需要患有精神病才能有损害的现实检验。患有个人障碍的患者，尽管并不明显精神病，也可能会存在误知或与其使用现实模糊的防御（如否认或投射）相关的扭曲（见第4章）。这样的防御常见于边缘型人格障碍的患者，但也可能被通常使用更高级防御的患者使用。

以下是两例现实检验受损患者的例子：

Mr K是一位37岁的单身、失业男性，有精神分裂症的历史。他是四个儿子中最大的，其中三个都是医生。在刚得知他最小的兄弟获得了一项有价值的研究奖学金后，Mr K突然停止了抗精神病药物的服用，现在以一种严重妄想的状态入院。

你说：“……”

以下是入院接待中的一段对话：

Therapist	你能告诉我你为什么来到医院吗？（提问）
Mr K	（紧张地四下张望，然后低声喃喃）塔斯基吉实验。
Therapist	我对你了解得还不够，无法理解你的意思，但我从急诊室的医生那里得知，你害怕类似于塔斯基吉实验的事情可能会发生在你身上。（表现出兴趣和理解，联合探讨）
Mr K	他们想要我的大脑。我有一种非常稀有的病。这是我兄弟的主意。是他告诉医生我没有理智。
Therapist	我想你哥哥很关心你停止用药后，思维可能又混乱了。你认为这可能吗？（纠正误认，共同探讨替代思维方式）
Mr K	什么？哦……我不再需要它了……对吗？

在这种情况下，现实检验的障碍很可能是由一种长期精神病的急性发作所引起的，这又是由于患者停止了药物治疗。治疗师推测，Mr K对药物不依从性的反应，可能是对其兄弟最新成就的无意识反应，而他关于自己是一个“稀有”的特殊研究患者的偏执和夸大妄想可能补偿了对失败和嫉妒的痛苦感受。然而，治疗师也反映，至少在这一刻，Mr K无法区分现实与妄想，因此支持干预将是最有帮助的。

Ms L是一位18岁的高中高年级学生，离毕业只有两周。她在心理治疗中已经三年，因焦虑和抑郁症状、间歇性自杀意念和暴饮暴食而寻求帮助，所有这些通常在每个新学年开始时加重。她与治疗师建立了良好的依存关系，并在治疗的帮助下表现得很好。在过去一年中，她在转回学校和申请大学的过程中没有遇到任何问题。就在一周前，她还显得幸福和稳定，所以当治疗师收到她父母的“紧急”消息，称Ms L正处于“偏执”状态时，感到惊讶和有些焦虑。在确保患者没有患病和没有滥用物质后，治疗师在下一次会话中与她进行了如下交流：

你说：“……”


Ms L	（哭泣）我恨你！我知道我让你生气，你一直在等机会摆脱我！
Therapist	显然你对我非常不满。让我们慢下来一步，试着理解一下我们之间发生了什么。你从什么时候开始有这样的想法？（命名情绪，减缓速度，显式加入，共同现实检验）
Ms L	（不耐烦）我不知道。两天前。舞会上之后。
Therapist	舞会——你觉得怎么样？（提问）
Ms L	糟透了——完全是个把戏——我约会的对象抛弃了我。回家的路上独自一人，我只感觉到一种奇怪的感觉——就像我出离了身体——就像每个人都讨厌我，特别是你——你一直在等着这一切发生。（流泪）我感觉我快疯了。
Therapist	你我都知道当你处于很大压力下时，你会变得迷失对吧？你记得几年前，当你要出国过夏天的时候，发生过类似的事情吗？你可能已经忘记了——你告诉自己克服了这件事情，而且持续时间不长。现在有什么可能压力让你动摇吗？（澄清，提醒患者能力，提供乐观，提问）
Ms L	一切似乎都毫无意义。舞会太可怕了。对它我真的很期待，但当我到达的时候，一切看起来都如此虚假。为什么要举办一场盛大的派对，假装非常开心，明明大家都要在两周后离开呢？
Therapist	我想知道，在你快要经历什么“不真实”的事情——两个月后要离开家庭——使你感到一切都不真实吗。意味着要离开你的朋友、家人——还有我。我想这比你意识到的更让你感到不安。（解释）
Ms L	我简直无法相信我必须离开这里——你——你是我今年的支柱。我该如何应对呢？

在这个例子中，Ms L并没有精神病，但她正在面对一系列重要的里程碑时经历现实检验的困难——高中毕业、离开家、结束与她治疗师的治疗、以及即将开始大学生活。她过去在这种转变和分离中面临困难。她的治疗师迅速确定没有近期药物使用、健康问题或其他可能解释她突发的无序和偏执思维的精神问题。他合理地相信，Ms L在现实检验中的困难与她对离开父母和治疗师的无意识焦虑有关，同时伴随着对仍然依赖他们的羞辱和愤怒的相互冲突感情。然而，治疗师知道，为了让Ms L能够探索这些艰难的感受，他需要首先帮助她感到安全、平静她的情绪，并减少她对他的偏执看法。

请记住，人们可以测试现实的程度是有差别的。Mr K完全不能测试现实，需要治疗师供给这一能力；而Ms L在压力下产生偏执，需要治疗师协助她进行现实检验，随后才能揭示导致她失去平衡的无意识因素。在这两个例子中，治疗师都尝试以温和和得体的方式帮助患者

认识到他们在误解事物，以及
以更加灵活的方式考虑替代观点。

判断与冲动控制

具备良好判断的人能够预见自己行为的后果，预测他人的反应，并在必要时自我抑制、转变思维、重新审视计划。因此，良好的判断需要良好的冲动控制，改善判断通常与减少冲动性是并行的。

当判断和冲动控制受损可能导致危及生命的情况时，我们可能需要直接干预（例如，通过住院治疗患者或指导他们使用安全性行为；见第10章）。然而，当判断和冲动控制受损并不直接危及患者本人、他人或治疗时，我们的目标是帮助改善这些功能，使用支持或揭示技术。

以下是两例判断与冲动控制障碍患者的示例。在第一个例子中，治疗师主要使用支持干预（供给和协助）来增强脆弱的能力，而在第二个例子中，治疗师同时支持和揭示：

Mr M是一位28岁的广播广告销售员，在父亲的坚持下寻求咨询，他说：“我厌倦了我的工作，而我父亲也厌倦了支付我的房租。我不知道他为什么在意——他从来没有关心我做得好。”Mr M描述了一种模式，常常以极大的热情开始新工作，但很快变得厌倦并辞职或被解雇。

这是他在三年内的第三份工作，仅仅几个月后，他就已经“厌倦了与抱怨的客户通话。”他告诉治疗师，早在本周早些时候，他几乎就要辞职，因为他的老板指出他与三个月的销售目标差了很多，并且这个月已经迟到了六次。

你说：“……”


Mr M	我真的想告诉我的老板，让他滚蛋。他充满批评，却不给我任何帮助。
Therapist	哇，听起来很困难。现在的就业市场怎么样？（同情、提问、共同探讨后果）
Mr M	糟糕。花了我三个月和五次面试才找到这份工作。
Therapist	所以辞职会把你送回去找工作。（持续思考后果）
Mr M	我从来不会在当时考虑到这些。每当我变得如此沮丧时，这些就被我抛在了脑后。
Therapist	我明白——让我们一起想想一些策略，看看你可以在那些时刻使用的。（共同解决问题）

治疗师想知道，患者可能是在与老板处理某种事情，这和他与父亲的关系有关，因此无意识因素可能导致了他的Poor judgment。然而，考虑到三个准备原则（见第17章）——联盟的状况（至今并不明显）、患者当前的功能（削弱）、治疗阶段（第一次会议），以及患者的工作可能面临风险，治疗师选择支持性地绕开这些无意识冲突，专注于建立联盟并加固Mr M削弱的判断和冲动控制。

Ms N是一位42岁的已婚商业高管，最近她的丈夫宣布他在外面出轨并想离婚。Ms N仍然处于震惊状态，她感到非常羞辱，无法告诉朋友和家人——特别是她的母亲，她从来不喜欢她的丈夫，并且说过，“他是使用者——就像你的父亲一样。”在前往机场的路上，Ms N与公司首席执行官同乘出租车，开始调情。尽管Ms N说朋友们认为她是一个谨慎的人，常常“过度思考”决定，但她还是邀请同事回到她的酒店房间喝一杯，最后与他度过了一夜。旅行结束后，Ms N给她之前的治疗师打电话。以下是她第一次会面的内容：

你说：“……”


Ms N	这已经变得完全失控！我知道我应该结束它。他已经结婚了！但每次我听到他的声音，我都忍不住。为什么我会这样？
Therapist	你对此有什么想法吗？（对抗）
Ms N	他聪明，他英俊。他让我感觉性感和渴望。
Therapist	但我的猜测是，你对此有更复杂的情感。（提问，对抗）
Ms N	是的——这太疯狂了！和老板睡觉？我一定疯了——我一直在告诉自己，“别打给他”，但在我注意到之前，我又打给了他。
Therapist	这对你来说真的很困难。我知道你正在关注这段关系，但我还没有见到你，自从你的丈夫离开了以后。（同情，对抗）
Ms N	（哭泣）我感觉完全被羞辱！又来了！
Therapist	又来了？听起来这个情况和你对你丈夫的感受有关系。（澄清）
Ms N	我不知道。你一定在想，“我不敢相信她又这样做了！”
Therapist	你丈夫的背叛确实造成了伤害。也许诱惑你的老板是为了让你感觉自己在掌控中——而不是像你的母亲那样的受害者。（解释，带遗传成分）
Ms N	我觉得你在说，我只要想要，就可以控制局势。这不仅仅是他的决定。

在她自尊心遭到了最近的羞辱攻击后，这位通常自控能力极强且判断力极好的女性，突然开始表现出不稳定和冒险的行为。她的治疗师采取了一种支持和揭示的干预方式，帮助她开始理解她的行为与那些她一直隐藏的无意识思想和感情之间的关系。

伦理判断，曾经被视为超我功能的一部分，也可以在心理动力学疗法中处理。我们常常可以帮助那些过于道德化的患者理解他们持有的僵化观点的意义，从而使他们与他人的关系改善，并对自己不那么苛刻（见第25章）。不幸的是，心理动力学疗法通常很难改善薄弱的伦理判断[3]。

管理情绪

有时，我们最大的压力源来自自身的情绪。愤怒、恐惧、性情感和羞愧可能淹没我们的处理能力，影响我们功能的各个方面。因此，处理情绪的能力对我们如何看待自己和建立人际关系至关重要。与我们讨论过的其他功能一样，管理情绪可能急性或持续受到削弱，且可能在某些情况下受到无意识因素的阻碍。以下是两个例子，展示了如何使用支持和揭示策略来改善这一关键功能：

Mr O是一位28岁的男性，面临愤怒管理问题。

你说：“……”


Mr O	我在高峰时间乘坐公交车——车上挤满了人，我抓着一根扶手——这时身后有个家伙开始推我。我彻底失控——从零到一百——我转过身来开始对他大喊，“你#%$！”人们都看着我。我在颤抖——我吓到自己了。
Therapist	嗯，考虑到你有多生气，没做出任何暴力行为真的是挺好的。让我们看看能不能想出一些更好的处理这种情况的方法。你当时在听耳机吗？（解释，联合问题解决）
Mr O	哦，不——我忘了带耳机。
Therapist	没关系——但我觉得这会有帮助——下次你上拥挤的公交车时，确保你在听一些非常放松的东西。（安慰、建议）

在这里，支持技术帮助患者支持更适应的情感管理方式。对比Ms P：

Ms P是一位45岁的女性，育有一个14岁的女儿。

你说：“……”

Ms P	我通常心态平和，但当她放那首音乐时，我就会暴怒！
Therapist	详细说说那种感觉。（对抗）
Ms P	我其实有点喜欢她的音乐——只不过我觉得她是在告诉我，她不必听我的话。
Therapist	有什么让你特别在意的地方吗。（对抗）
Ms P	是的——我哥哥就是这样——他从不学习，而我学习过——所以他会放大声音乐来干扰我工作。而我母亲从不说什么。

对于Ms P来说，管理情绪的困难是局限于特定的人际问题，因此揭示策略可能会有所助益。

组织、规划、决策和问题解决

一些患者在基本的认知功能（如组织、注意力、规划和决策）方面有终身的困难。这些患者常常在优先排序、准时开始和结束工作、跟踪任务、完成长期项目、解决问题和规划未来方面遭遇困扰[4]。通常，这类患者至少在初期会从更支持的方法中获益，以增强功能。然而，如果有确凿的证据表明无意识情感正在妨碍普遍完好的认知技能，更揭示的方法可能会有帮助。以下是两个例子——第一个患者的问题更为全面和长期，而第二个患者的问题则更加选择性，并且显然与近期生活压力激发的无意识冲突有关：

Mr Q是一位18岁的大学生，因不及格的成绩而被要求考虑从大一休学。他的父母带他来咨询，希望帮助他“重新上路”，完成学期。他们报告称，Mr Q常常坐立不安、烦躁不安，话多，并在11年级和12年级时需助教的帮助来及时完成论文和申请大学。Mr Q在学年开始时对自己独立功能的能力曾充满信心；然而，如今他的所有课程都落后不少。在治疗师的办公室里，Mr Q惊慌失措地说他无法承担整个学期，但又无法想象回家“丢脸”。

你说：“……”

在治疗师对Mr Q的病史进行全面评估后，他与患者进行了如下交流：


Mr Q	（紧张地抖动双腿，用手梳理头发）我不知道该怎么办。我被困住了。
Therapist	你被困住了？（对抗）
Mr Q	我认为我无法完成这个学期。但如果我退学，我回去时该怎么跟朋友们说呢？我又失败了？
Therapist	你可以这样看待这个问题，也可以说你一直在告诉身边的人，你需要的帮助比你获得的要多。也许我们可以考虑一下有哪些事情让你的学习工作陷入困境，以便制定最好的计划来帮助你。（解释、显式加入、联合探讨）
Mr Q	(眼睛一亮) 我想你说得对——你有什么建议？
Therapist	首先，继续需要辅导或组织方面的帮助并不可耻。你会惊讶的，很多人都需要这种帮助——而不仅仅是学生。听起来你还应该找个专家看一下是否可能有注意缺陷障碍——你有很多这样的症状，药物可能会对你有很大帮助。然后，我们可以开始关注你遇到的困难。也许你可以开始我们的话题……是什么作业让你最近遇到了困难？（安慰、验证、普遍化、共同工作项目）
Mr Q	那个历史研究项目确实让我感觉很糟——正是那种事情让我发疯。我不知道该从哪里开始，所以我把它藏在了一堆书下面。
Therapist	完美——这是个很好的开始。那么，让我们谈谈你第一次得到这个作业时的反应……（赞扬、共同发问）

从父母所获取的历史信息与治疗师对此患者长期未被诊断的注意缺陷障碍的初步判断相一致。治疗师推测，面对大学水平的工作挑战以及缺乏父母的支持和指导时，Mr Q无法有效组织学习时间。相反，Mr Q避免了学业。治疗师同时使用供给和协助技术，以谨慎方式处理Mr Q的组织和时间管理问题，同时加强他的自尊心。

Ms R是一位59岁的刚守寡的母亲，育有三个成年的孩子，她表示自己面临失业风险，因为“我似乎无法妥善管理我的时间。”Ms R解释说，她以前是备受推崇的组织心理学顾问，能够管理复杂的多方面责任。然而，在一次大规模裁员中失去了工作后，她不得不接受她目前的职务，并且工资大幅下降。Ms R在工作的时候感到无精打采、心不在焉，思想经常游荡，同时发现用来向她的老板提交报告的时间更加困难。

你说：“……”


Ms R	一年前，我可以做到这种工作，闭着眼睛、一只手绑在背后。有时我认为我可能患上了阿尔茨海默症。
Therapist	我没有发现你的记忆方面有什么问题，但你在生活的其他方面还有时间管理和保持组织的困难吗——保持账单更新，安排医生预约，规划假期，这些东西？（安慰、提问）
Ms R	不，没什么。这确实很奇怪。我外面的生活好好的，但一到办公室就像有一层黑幕降临。
Therapist	黑幕？（对抗）
Ms R	一层黑幕……就像我在去参加自己的葬礼！（笑）
Therapist	嗯，你最近有很多失去。（同情、澄清）
Ms R	正好是杰瑞去世一周年。（变得哽咽）如果他还活着，我就不必在这份糟糕的工作上。
Therapist	你显然非常想念他。但我觉得你可能还在生气，因为你现在必须照顾自己。我有一种感觉，这可能与您在工作中遇到的一些困难有关。（同情、命名情感、解释）
Ms R	我恨不得对他生气，因为我非常想念他，但我希望我现在有选择，而我却没有。

Ms R的“黑幕”隐喻让治疗师意识到她对丈夫去世的无意识感情与她当前的困难相关。从一次对抗开始，治疗师能够解释Ms R无意识的愤怒是如何阻碍她的工作功能的。

尽管我们在这些治疗目标章节中呈现的简短小插曲往往需要多次迭代才能实现持久改变，这一过程被称为工作，这是我们下一章的主题。

第28章：参考文献

Pine, F. (1990) 自我缺陷的概念，见Drive, Ego, Object, Self, Basic Books, New York, 第198–231页。
Bjorklund, P. (2000) 评估自我的力量：把稻草变成黄金。在心理健康护理的观点，36（1），第14–23页。
Gibbon, S., Duggan, C., Stoffers, J., et al. (2010) 针对反社会人格障碍的心理干预。系统评价的科克伦数据库，16（6）：CD007668。doi: 10.1002/14651858.CD007668.pub2 4. Loring, D.W. (ed.) (1999) INS神经心理学词典，牛津大学出版社，纽约，第1–2页。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》要改善认知功能，确定一个人“可以”或“不能”执行认某项知功能，对于选择是揭示策略还是支持策略至关重要。