27 改善适应压力

关键概念

压力是任何让我们感到超负荷的事情。它可以源自我们内心，比如焦虑或冲动，或者来自外部环境，比如创伤或财务压力。

我们每个人都有特定的应对压力的方式，有些方式比其他方式更具适应性。

我们使用有意识和无意识的应对机制来适应压力。我们称我们的无意识应对机制为防御。改善我们在适应压力时的特征性方式是心理动力学疗法的主要目标。

压力是任何让我们感到超负荷的事情。如第四章所述，施加压力的因素可以源自我们内心（如焦虑或冲动）或外部（如创伤或财务压力）。


内部压力焦虑影响发展压力医疗疾病	外部压力创伤忽视关系问题工作/财务压力

人们可能会在适应压力方面遇到困难，原因可能是压力水平非常高（例如在狂躁期或被解雇时），或是因为他们始终无法有效处理压力（例如无法管理情绪或存在执行功能问题）。帮助人们更好地适应压力是心理动力学疗法的一个重要治疗目标。

有意识和无意识的应对机制

每个系统都有应对压力的特征性方式。电力系统在温度过热时会被编程关闭，动物会假装死亡，饥饿的婴儿会哭泣。我们的思维也有应对压力的方式，其中一些方式比其他方式更具适应性。

我们对压力的适应可以是有意识的，也可以是无意识的。有时，我们会有意识地对自己说：“这对我来说太多了——我现在不能考虑这个。”但更常见的是，这些适应是无意识的，在我们意识不到的情况下生效。无意识的适应通常被称为防御机制（见第四章和第二十三章）。防御机制在无意识中运作，以保护我们免受内部焦虑和可能让我们感到不知所措的情绪，以及外部压力源的影响，后者可能会超出我们处理的能力。

防御机制在什么情况下可能是适应不良的？

通常，我们特征性的应对压力的方式在自身之中会导致病态。

例如，在公众场合焦虑的人可能会特征性地避免他人，这会导致慢性孤独。或者经历过严重创伤的人可能会频繁解离，这干扰了他们以有意义和持续的方式思考、感受和与他人互动的能力。

在试图改变某人的应对策略之前，重要的是要记住，导致成年后困扰的防御机制在儿童时期曾是适应性的。

分裂让儿童能够对极其不适应的父母保留美好的感觉，而解离则保护小型受害者免受压倒性恐惧的影响。

在处理防御机制时，请记住这一点：这将有助于你对患者在改变这些根深蒂固的操作方式时所面临的困难产生共情。

与此同时，他们能理解这一点也是有帮助的——你可以尝试不同的解释方式：

“我认为我们需要一起工作，改善你在和丈夫争论时倾向于闭塞的习惯——这让他觉得你没有与他交往，也让你们解决问题变得困难*。但这是你从小的时候就开始做的，而且确实为你母亲的发泄提供了帮助。所以，曾经对你有帮助的现在却给你带来了问题。”*

这种关于适应不良防御机制的思考方式将帮助你和你的患者继续前行。

那么，防御机制在多个方面可能是适应不良的：

防御机制可能消耗过多的心理能量：有时，我们用来防止自己不知所措的内部或外部压力的策略需要消耗大量心理能量，以至于我们几乎没有能力使用其他重要功能。这些例子包括解离和投射。
防御机制可能妨碍我们维持满足的关系：如果我们维持避免被压倒的唯一方式是分裂——也就是把某些人视为全好，把其他人视为全坏——那么我们可能会以牺牲维持满足关系的方式来降低内部压力。这种情况可能发生在分裂、理想化、贬低和投射性认同上。
防御机制可能妨碍我们体验情感：了解我们在感受什么是我们认识自己并与他人建立关系的核心，因此切断我们情感的防御机制（如情感的孤立和智力化）以及夸大某些情感以避免其他情感的防御机制（如过度情感化）可能会导致多个领域的功能问题。
防御机制可能过于僵化：所有系统都需要在环境变化时及时转换适应的能力。防御机制也是如此。无论情况如何使用相同的防御机制会非常适应不良。
防御机制可能是自我毁灭性的：我们用于保护自己的策略往往也可能伤害到我们。行为发作，如暴饮暴食与呕吐，自残和不安全性行为，就是这样的例子。这些行为可能会暂时减少焦虑或压倒性情感，但其方式可能具有危险或有害的潜力。
防御机制可能导致身体不适：躯体化和转换通过将情绪压力转化为身体不适来应对情感压力，常常导致巨大的病态。

目标

心理动力学疗法的主要目标是帮助人们更有效地适应内部和外部的压力源。再一次，这些适应或应对机制可以是有意识或无意识的——当它们是无意识时，我们称之为防御机制。

识别问题

我们如何识别人们正在使用适应不良的应对机制？

以下是识别这一问题的一些线索：

症状

症状的出现是人们适应存在困难的明确信号。

饮食问题、焦虑和情绪症状、躯体症状以及感官和恐惧症症状都是典型的例子：

A先生抱怨自己无法建立一段关系，但他却花了所有的时间从医生那里寻求解决疲劳的问题，而经过多年的检查似乎没什么躯体基础。

你说：“……”

有时这些症状符合其他治疗的标准，如药物。

痛苦

主观的不快乐和痛苦感通常意味着一个人未以适应的方式应对压力：

B女士每次男朋友晚上没给她打电话时就会暴饮暴食，然后哭着入睡。

你说：“……”

关系问题

适应方面的困难往往影响人们建立成功关系的能力，因此，关系问题可能是特征性压力应对方式适应不良的一个良好线索：

C先生非常苦恼，他无法维持一份能养活家庭的工作。他因为‘违抗命令’被解雇了三次，但无法弄明白发生了什么。

你说：“……”

反移情

对患者的早期重要感情（积极或消极）可能是识别突出的基于分裂的防御机制的一个很好的方法，特别是在评估期间：

在他们的第一次会议上，D女士告诉Z先生，他是她咨询过的最聪明的治疗师。Z先生最初对治疗D女士的前景感到非常兴奋，但几个小时后意识到她过分理想化了他。

你说：“……”

治疗策略

既有揭示策略，又有支持策略可以帮助改善患者适应压力的方式。第一步是帮助患者认识到适应存在问题。

告诉他们他们的应对机制是适应不良的作用有限；帮助他们与您共同得出这一结论则要有效得多。首先，寻找一个机会对抗他们可能感兴趣的不一致之处：

“我知道你说自己在工作中没有问题，但你也说今年被解雇了三次。你觉得有什么东西可能让你觉得困难而难以察觉？”

这里，治疗师将“工作中没有问题”与“今年三次被解雇”进行了对比，以引起患者对潜在问题的兴趣。另一个例子：

“你说新工作很容易处理，但你也说自从开始这份工作以来体重增加了40磅——你对此有什么想法？”

一旦您引起了患者对不一致的兴趣，就可以使用合作性的干预更仔细地研究这种情况：

“看来你目前所做的事情可能在一定程度上导致了维持关系的困难。我们一起看看这个问题——我们可以从你最后一段关系开始。你能想到你可能做过什么，以致于造成一些争吵？”

这有助于增强治疗联盟，在任何时候都是至关重要的，特别是在鼓励患者变得脆弱并识别适应不良的防御机制时。请记住，防御机制是我们的保护——它们可能是适应不良的，但我们仍然需要它们。我们不希望让患者失去任何保护性的应对策略，我们希望以尽可能小的痛苦进行这项工作。

一旦患者理解了存在问题，我们就可以进一步改善他们应对压力的方式。我们的目标是减少对不太适应防御的依赖，并增加对更适应防御的使用。有时，这涉及加强患者已经在使用的机制，而有时则涉及帮助他们想出并尝试全新的策略。根据患者的优势和困难，这可能涉及支持或揭示。

支持策略

这里既有提供支持的干预，也有帮助的干预。当我们提供支持时，我们假设患者无法自行提出新的适应方式——无论是持续性还是一时的。这种情况下，限制适应不良的模式并强化适应性模式可以如下所示：

“哇——当你昨晚能够在餐桌上控制你的负面评论时，带来了多大的不同，听起来大家都过得更好——包括你。”

这也是赞扬——尽管对某些患者而言，甚至更明确的赞扬可能是必要的：

“你走了很长一段路——这一年来你一直在和你儿子沟通。这真是一个改变。”

如果患者无法提出新且更适应的解决方案，建议或劝告会有所帮助：

“这样吧——下次你儿媳开始批评你的家务时，直接走出房间。”

或者考虑这样一个与一位在感官调节方面有困难的女性的对话：


患者	有时候我只是戴耳塞——比如我必须坐地铁时。但在办公室我需要听到顾客，并接电话。
治疗师	所以我们需要创造性地想出其他方法来让环境对你更可忍受。找一个黑暗安静的房间躺一会儿怎么样？或者可能在厕所多待一会儿，只是为了躲避几分钟的灯光和噪音？（显式加入，建议）

心理教育通常也很有帮助：对许多人来说，在紧张一天后停止暴饮暴食真的很困难。许多人发现想出其他活动类型，比如阅读或放松的洗澡，比较有帮助。

对于一些能够更适应性地应对压力的人来说，援助可能是所需要的全部。合作干预，如联合探讨和思考后果，可以非常有效：


治疗师	所以我们知道当同事开始在你忙着完成工作时谈论个人事情会让你抓狂，而我们也知道对他大喊只会让你在部门里的受欢迎程度下降。我们一起想想他再开始这样说时，除了喊，他还有什么其他选择。（联合探讨）
患者	给他冷脸怎么样？
治疗师	这无疑会少很多冲突——但你觉得从长远来看会怎么样？（思考后果）

一般来说，协助干预比"供给式"干预更牢靠，因为患者自己参与其中——因此你可以从这里开始，然后视需要再提供支持。

以下是一个利用支持改善适应的例子：


E先生	我知道我的老板想解雇我。他给我分配糟糕的任务和不切实际的最后期限，让我失败，好让他能把我解雇。
治疗师	听起来你对他很生气。（对抗）
E先生	不，我对他没问题——但他看不惯我。
治疗师	哇，听起来这是个很困难的情况。但他不是刚表明你做得很好吗？（共情，重新框架）
E先生	是的——但也许那只是为了让我失去警惕。
治疗师	为了我自己的好，让我们一起想想其他解读你老板行为的方式。（共同探索替代思考方式）

E先生是一位55岁的男性，因在工作上存在困难而求助。无法忍受自己在工作中产生的强烈情感，包括对老板的愤怒和对工作负担的焦虑，E先生则采用了投射。治疗师尝试进行对抗，但随后转向支持性技巧，试图将E先生引导向更适应的防御机制。

你说：“……”

揭示策略

揭示策略的目标是使适应不良的防御机制变得有意识，以便患者能够

了解自己的行为，以及
开始以更适应的方式处理压倒性的情感和焦虑。

以下是一个使用揭示策略与防御机制进行工作的例子：

患者是一位30岁的女性内科医生，正在与一位40岁的女性治疗师进行每周两次的心理治疗。她面临着关系上的困难，刚和男朋友分手。

你说：“……”


F女士	我又没有好好睡觉，所以周末给自己开了一份曲唑酮的处方。我一直在想着Phil，无法入睡，我感觉很痛苦。
治疗师	你自己开了处方？（对抗）
F女士	嗯——那是星期六，我不想打扰你。我以前也拿过这个药。当我这样做时，我在想——我该给她打电话吗？但我想，如果我喉咙痛我会给她打抗生素的处方——那么为什么这个不呢？但我知道我们必须谈谈。我只是觉得这件事很小，你理应不需要在周末接这些电话。
治疗师	你能多说说你可能打电话给我的想法吗？（对抗）
F女士	我从不想打扰你。我很少打电话。只有当我不得不取消约会时。你的留言机上只有你的办公电话号码，我知道你在周末不在办公室——至少我认为你在周末不在办公室。你可能在和你的家人在一起——和你的孩子们——我也不知道。
治疗师	你非常坚持不想打扰我，但听起来周末你非常难过。（对抗）
F女士	我是的——非常难过——但你能做些什么呢？我不能给你打电话，你会说：“我马上过来”——我们不会一起出去。我每周来这里一次，45分钟，我很理解这一点。
治疗师	但也许你有时希望我能比这样更容易接近一些。（对抗）
F女士	也许吧——但事情就是这样。我不会表现得像我姐姐那样让我尴尬。我的母亲一直跑去找她——一直都是这样——她总是很混乱。没必要那样。
治疗师	所以即使让您给我打电话开药方也让你感觉和你姐姐一样需要人关心。（解释）
F女士	（叹气）是的，我想这没有道理。但确实感觉是这样。我不需要你来做，但我想这意味着不是这样。

F女士渴望治疗师的关怀，但这种渴望使她感到像她需要帮助的姐姐。

因此，她无意识中使用各种防御机制，使自己远离让她感到不舒服的情感。她通过给自己开处方来表现出来，她否认对治疗师的关心的渴望，并在强调自己从不想打扰治疗师时使用反向形成。通过慢慢地对抗这些防御，治疗师帮助F女士注意到自己的冲突和矛盾。最终，治疗师能够解释F女士使用的适应不良防御，使她能够接触到困难的情感和渴望。在更容易接触到情感后，她可以更自在地接受她渴望他人关心的心情，从而改善她的关系。

适应是我们希望通过心理动力学疗法改善的重要功能。接下来，让我们考虑下一章中的其他几个功能。

第27章：参考文献

Cohler, B.J.(1987) 逆境、韧性和生命研究，在无敌儿童（编者：A.J. Anthony与B. J. Cohler），Guilford Press, New York, 第372–378页。
Appelbaum, A.（2005）支持性心理治疗。《美国精神病学个性障碍教材》（编者：J.M. Oldham、A.E. Skodol和D.S. Bender），美国精神病学出版社，华盛顿特区，第335页。
White, R.W. （1974）适应策略：系统描述的尝试，在应对与适应（编者：G.V. Coelho、D.A. Hamburg和J.E. Adams），Basic Books, New York。
Schlesinger, H. (2003) 治疗的质地，分析出版社，Hillsdale, NJ，第37页。
Greenson, R.R. （1967）精神分析的技巧与实践，第1卷，国际大学出版社，New York，第29页。
Freud, A. （1946）自我与防御机制，国际大学出版社，New York，第45–70页。
Vaillant, G.E.（1976）男性心理健康的自然史，V：自我防御机制的选择与成年适应的关系。《一般精神病学档案》，33，535–545。
Caligor, E.，Kernberg, O.F.，和Clarkin, J.F. （2007）高级人格病理学的动态心理疗法手册，美国精神病学出版社，华盛顿特区，第24–31、76、86页。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》压力是任何让我们感到超负荷的事情。它可以源自我们内心，比如焦虑或冲动，或者来自外部环境，比如创伤或财务压力。我们每个人都有特定的应对压力的方式，有些方式比其他方式更具适应性。我们使用有意识和无意识的应对机制来适应压力，这种无意识应对机制为防御。改善我们在适应压力时的特征。