22 反移情

关键概念

反移情是治疗师对患者的所有情感总和。它包括有意识和无意识的情感。

反移情是无处不在的。它远非需要避免的东西，而是在多方面影响我们与患者的工作。

理解反移情很重要，因为：

了解我们对患者的情感使我们不太可能在这些情感上采取行动
我们对患者的感受帮助我们进行评估、制定治疗建议和进行治疗
反移情帮助我们了解患者生活中重要的关系
反移情的感受帮助我们了解自己和对患者的反应

反移情有助于我们理解患者和我们的干预，但通常不会直接与患者分享。

当我们对患者的反移情感受转移到督导身上时，称之为平行过程。

当我们无意中对患者说或做某事以回应我们的反移情时，称之为实施。

当两个人在一个房间里一周又一周地交谈时，他们都对彼此有感觉。患者对他们的治疗师有感觉，我们称之为移情；而治疗师对他们的患者有感觉，我们称之为反移情。尽管早期的分析师认为，治疗师应该对他们的患者没有情感，但我们现在知道，我们的反移情感受在很多方面帮助我们进行心理动力学疗法[1]。

什么是反移情？

正如我们在第12章中开始讨论的，反移情是治疗师对患者的感情总和。它包括有意识和无意识的情感。

反移情反应有两种类型——那些源自患者的和那些源自治疗师的。在第一种类型中，我们会因为患者的某种感觉或行为而对他们产生情感：

在A女士连续三个月忘记支付账单之后，她的治疗师对她感到非常生气。然而，他对其他患者并没有感到愤怒。

你说：“……”

B先生冒险的性行为让他的治疗师十分焦虑。治疗师意识到B先生将他的焦虑投射到她身上，以便对自己处于的危险保持否认。

你说：“……”

在第二种类型中，当患者（或患者）让我们想起自己生活中的某些事情时，我们会产生情感，例如症状、创伤或关系：

当C先生描述他父亲的去世时，治疗师的父亲刚刚去世，因此感到想哭。

你说：“……”

Z博士的早期经历让她对有严格母亲的小患者感到保护。

你说：“……”

分辨这两种类型的一种好方法是问自己，您是否对这个患者才有这种反应，这表明它源自患者；或者您是否对很多患者都有这种反应，这表明它源于您自己。

我们为什么要关注反移情？

理解我们的反移情很重要，有许多原因：

承认和理解我们对患者的情感减少了我们在这些情感上采取行动的机会： 在与患者工作过程中，我们对他们不可避免地会有各种情感，包括愤怒、恼怒、亲切和无聊。我们对这些情感及其潜在原因的意识越强，就越不太可能无意识地在这些情感上采取行动。考虑以下两种情况：

治疗师#1抵制承认自己对患者的无聊，并开始在会话中持续入睡。

治疗师#2承认自己对患者的无聊。他与督导讨论此事，并意识到这与患者让他无法与之互动的抵抗有关。治疗师在反思患者的冲突时变得更加专注。
反移情有助于我们诊断、评估和治疗患者： 对患者有非常强烈的正面或负面情感有助于我们识别以分裂为基础的防御的主导作用。了解我们在会话中对患者的感情有助于我们识别患者如何运作的许多方面，包括防御机制及其与他人交往的方式。
反移情有助于在时刻之间引导我们的干预，帮助我们识别会话中重要的事情： 正如在反思章节中讨论的，理解反移情可能是理解何时何地进行干预的最佳方式之一。
反移情帮助我们在与不同患者工作时更多地了解自己： 当患者揭示出自己有饮食失调时，你是否总是感到绝望？与有物质滥用问题的患者交谈时，你是否倾向于感到沮丧？你是否害怕见那些正在服用药物的患者？承认你对患者的反应将有助于你理解自己作为治疗师的身份，做出能够让你享受工作的职业选择。

拥有反移情是坏事吗？

正如我们提到的，反移情曾被视为干扰治疗并需要消除的东西。我们现在不再相信这一点，而是接受反移情是我们与患者工作中的有用元素。

反移情只有在治疗师未能承认或以违反治疗框架的方式采取行动时，才会对治疗产生有害影响（参见第8章）。

反移情的类型

在治疗过程中，产生同情或认同患者是常见的。这称为一致性反移情：

D女士是一位32岁女性，拥有一个八个月大的婴儿。自从生孩子以来，她缺席了许多治疗会议。每当她出席时，通常也会迟到，气喘吁吁地描述她协调哺乳时间以便能及时到达你办公室的困难。你感到她真的很难同时管理治疗和成为新母亲，因此你对她的迟到和缺席无条件宽容，而没有问她是否对你有其他感受可能会导致她迟到。你意识到这并不是你通常对待患者的方式，因此你在经历一致性反移情。

你说：“……”

在其他时候，你可能会认同患者与他们有（或曾有）关系的人。这称为互补性反移情：

对D女士，你可能会感到沮丧和愤怒，因为她没有将治疗放在优先位置。你可能意识到你对她的愤怒比对那些因为缺席会议而表现出来的愤怒要强烈。当你对此进行深入思考时，你回忆起她曾告诉你，她的母亲非常严格，对任何错误没有余地，甚至在患者生病或处于危机时也一样。你意识到你感受到的正是患者母亲的感受——因此你正在经历互补性反移情。

一致性和互补性反移情都帮助我们了解到我们的患者及其关系[2]。

如果我不知道我的反移情会发生什么？

我们对患者的情感可能是无意识的。有时，我们在督导中意识到它们。在其他时候，它们反映在我们对督导的感受上。当治疗中的移情/反移情感受进入督导时，我们称之为平行过程[3]。思考您在督导中的感受，并反思患者的某种内容是否可能被转移到督导关系上，是很重要的。

Y博士觉得他的心理治疗督导认为他的工作不好，尽管督导一直鼓励他并写了积极的评价。当Y博士对此进行深入思考时，他意识到他的患者无意识中感到他并不是一个好患者。这是一种一致性反移情被转移到督导关系中。

你说：“……”

当我们的反移情保持在无意识状态时，它可能导致我们对患者采取行动。当这种情况发生时，称之为实施[4]。涉及边界违规的有问题的实施通常需要督导或咨询。但良性的实施常常发生，一旦被理解，可以帮助阐明治疗中发生的事情——特别是与治疗关系相关的事情：

E女士对自己在治疗中的缺乏进展感到沮丧，并要求X博士提供更多的洞见。

你说：“……”

治疗师感到有压力，她必须想出一些聪明的东西，因此关于患者动态说了过多的话。感到不知所措，患者取消了下一次会议。

在这个实施中，患者的要求让X博士感到压力和不安。出于这些感受，她改变了自己的技术，最终导致患者感到被压倒。如果治疗师允许自己去探索自己的反移情，她将学到患者与人互动的重要方式。这有时被称为移情–反移情范式。由于实施是治疗的常规部分，关键在于不是避免它们；相反，关键是在事后注意到它们并利用它们来加深理解。督导通常有助于识别实施。如果你注意到自己在患者面前表现得不寻常，那么很可能你正在经历实施。如果患者正在努力揭示这一点，X博士可以与E女士讨论：

我想知道你上次缺席会议是否是因为你感到我评论的内容让你感到不知所措。我注意到我说的话比平时多，反思后我意识到，我感到你对自己的进展感到失望，这让我感到你期望我说很多话。这是我们之间的事情——你感到沮丧，影响了我。这有熟悉的感觉吗？

讨论实施让治疗师和患者共同审视他们的互动，并阐明治疗师和患者的经验[5]。通过这种方式，理解实施可以带来对患者生活中其他关系的洞察。有时实施带来对早期关系的洞察，有时它简单地反映了治疗中的当前互动。在这两种情况下，讨论实施均增强了沟通技巧、心理化和对关系动态的理解。

技巧

倾听

你怎么知道自己是否在经历反移情？以下是一些关于如何弄清楚的想法：

想想你对患者的感觉： 对于初开始的治疗师，学习识别对患者的感觉往往需要时间。首先，培养询问自己“我对这个患者的感觉如何？”的习惯。你可以在会后立即问自己这个问题，甚至在当天晚些时候。以一般的方式以及对某些会话时刻的反应问自己这个问题。这些想法通常会随意进入你的意识，当它们出现时，注意并开始更准确地识别它们。

与他人讨论你的患者有助于你理解自己的反移情。如果你是实习生，可以向督导讨论案例。如果你不再是实习生，你可能仍然会发现与督导讨论是有用的，即使是根据需要的方式。许多心理动力学治疗师还会与同事讨论案例，省略任何可能识别的信息。这可以以咨询的形式、在持续的督导关系中或临时进行。

考虑你与患者的行为关系： 除了探索你的感觉外，你还可以考虑在治疗前、治疗期间和治疗之间的患者行为。一些示例包括：
- 在见到患者时穿着特定的方式
- 偏离你通常的治疗技术（例如，减少或增加交谈）
- 梦见患者
- 在期待见到患者时感到强烈的情感（例如焦虑）
- 改变患者会议的某些方面，例如忘记提及假期或不对缺席会议收取费用

如果你发现自己在治疗外沉迷于患者，因与他们的关系而表现不同，或在会议中行为异常，请思考这些行为的潜在原因。

这种类型的反移情的一个常见示例是对患者将离开治疗的焦虑。有时这些情感会妨碍治疗师面对移情愤怒，或者遵循取消政策。这限制了患者探索负面移情的机会。如果治疗师依赖患者获取课程学分或填补实践小时数，则特别容易受到这种焦虑的影响。

倾听你对患者描述的其他关系中发生的事情的感受之间的相似性： 有时，你可能会注意到自己的感受与患者描述的某些情感相似，这些情感可以出现在患者自身或在其他关系中：

一位患者描述说她的母亲从不担心她。当她在说话时，你意识到自己对她也从不担心，尽管你对其他患者常常担心。

如果你允许自己注意到这种突发的反移情反应，它无疑会帮助你理解患者。例如，患者可能会在你身上诱发这种内疚反应，因为她认为这正是你照顾她的唯一方式。

倾听你对每个案例的督导的感受： 正如已经讨论的那样，你对督导的感受可能与对患者的感受密切相关。

反思

一旦你将感情或行为视为反移情，下一步是进行反思，以了解如何能利用这些情感来深入治疗。以下是一些在此过程中可以问自己的问题：

我的反移情是否让我了解患者感受到的情感？你可能有这样的感觉：
- 患者有意识地感受到的（一致性）
- 患者压抑的（一致性）
- 患者生活中某人可能对患者感受到的（互补性）
我的反移情是否与一种之前没有意识到的抵抗有关？例如，患者可能在交谈，但你在会话中的无聊或分散注意力可能向你揭示患者在逃避某些事情。
我的反移情是否与我自己的历史或情感经历有关？如果是，又是如何与当前治疗相联系？

反移情帮助我们决定何时以及如何干预。“关注反移情”（第17章）是选择原则之一，因为理解我们对患者的感受是帮助我们决定何时何地进行干预的最佳工具之一。特别是在出现抵抗的情况下，我们可能比患者更早意识到他们的感受。我们的焦虑水平可以提示患者潜在的无意识情感，或者是治疗联盟的脆弱性：

F女士是一个新患者，似乎对治疗很有动力，开始谈论各种话题。她第一次会议迟到了15分钟。治疗师W女士认为，这可能与F女士对治疗的矛盾心理有关。当天，W女士思考是否该对患者说出这一点，她感到焦虑，意识到她害怕这样做会让F女士非常生气。因此，治疗师决定等待以便面对抵抗。

你说：“……”

在这里，治疗师的反移情在患者意识到之前已经抓住了她的焦虑。这帮助治疗师决定了表面上发生的事情，以及如何和何时进行干预。

干预

你是否告诉患者你的反移情？

一般来说，我们不会直接与患者分享我们的反移情。相反，我们利用它来开发关于最富有情感和准备进行解释的想法。

我们内心的愤怒、恼怒和情感最好留给我们自己的反思和与督导的讨论。然而，我们有时会告诉患者我们的感受。以下是一些情况下：

响应社交适当的提示： 当患者发生重要事情时，例如家人去世、孩子毕业或新生儿的到来，我们会做出反应。说“我很遗憾”或“祝贺你”是可以的——实际上，如果我们不这样做，患者可能会觉得奇怪。这种反应通常对持续的治疗联盟至关重要。在支持模式中，该干预可能止于此；而在揭示模式下，我们最终希望理解患者的情感。
当我们有强烈的看法时： “我担心你的抑郁，认为你应该咨询一下药物”或“我很关心你的安全，我想给你丈夫打个电话看看他是否能陪着你”——这两者都传达了你对患者的感受。这些披露对于提供最佳治疗至关重要。
帮助阐明压抑的情感： 如果谨慎使用，治疗师情感的披露可以帮助患者连接到压抑的情感。例如，治疗师对她的患者说：“有趣的是——你的律师考试将在两周内到来，而我似乎比你还要紧张——你怎么看？”
帮助心理化： 对于心理化有困难的患者，无法想象治疗师的看法与他们的感受有所不同。特别是在主要支持模式下，深思熟虑地披露情感可以帮助促进心理化。考虑以下交流：


G女士	我上周出去的那个人没有回来打电话。现在你在想，“她真是个失败者。”
治疗师	实际上，我在想你一定感到失望。

请求患者想象你的感受

患者通常可以通过尝试想象他们的行为对其他人产生的影响来学习它对我们的影响[6, 7]。例如，我们可能鼓励一个跳过会议和迟到但从不打电话的患者去想象他们对我们的情感影响，问类似这样的问题：“你想象我在你没有来会议或者没有给我打电话时感觉如何？”（参见第18章关于鼓励心理化的讨论。）

验证患者对反移情的体验

有时，患者会直觉到我们对他们的感受。他们可能会说：“我知道你对我很生气，别否认。”在揭示模式下，你可以说：“那假设你是对的——你对这事有什么想法？”在支持模式中，你可能会尝试利用这条信息来教导患者关于自己对他人的影响，可能会说：“听起来你意识到你一直在试图让我对你感到愤怒。这种情况在其他人身上也会发生吗？”

理解治疗中的实施

正如已经讨论的，实施是治疗师无意识地对患者或移情反应的交流或事件。当这种情况发生时，重要的是验证患者对发生事件的体验并帮助他们想象或心理化你的体验。然而，重要的是要做到这一点，而不是透露过多的个人信息，以免给患者带来负担，关闭探索的途径：

你的患者一直在谈论她母亲的乳腺癌，担心潜在的复发正在评估中。她说谈论这件事让她变得更糟，她不想再想了。你体会到她不放弃希望有多么困难。她似乎欣赏你同情的回应，然后你结束了会话。她离开后，你看了看日程，意识到你结束会议的时间早了15分钟！

当你考虑为什么你结束会议的时候，你意识到，你体会到了她的担忧，担心让她谈论情感可能会让她感到更糟。你还感到焦虑，因为你即将在本周晚些时候进行常规检查。经过反思，你意识到你经历了一种一致性反移情，认同患者想要避免感到焦虑的愿望。这部分与您即将进行的程序的焦虑和患者想要回避其母亲的焦虑有关。你与督导讨论你可能在下次会议中如何处理这种情况。

接下来一周，您的患者到来，开始谈论她的工作，好像上周没有发生任何异常。经过一段时间后，你决定解决发生的事情：


治疗师	我在考虑我们上周的会议，想知道你是否注意到我犯了个错误，提早结束了我们的会议？（对话，承认现实）
患者	我本来不想说什么，但我确实想知道发生了什么，因为你从来没有这样做过。
治疗师	我很高兴告诉你，但我想知道你对这个事情的感觉是什么？（面对移情）
患者	好吧，坦白说，我感到有些不满，因为我意识到你终究没有让我谈论我妈妈的病情和处理。
治疗师	是的，我认为你说得对，我也很关心你母亲的情况，也许我只凭直觉就结束了，潜意识地感受到你想结束谈论的想法。（反移情披露）我对此很抱歉，我们可以在某个时候补上错失的时间，如果你愿意的话。

在这种情况下，你必须说出一些话来解释你犯的错误，但也要让信息不过于大量，造成患者负担。理解实施帮助患者心理化你可以拥有自己的反应。这也为治疗师提供了一个典范，表明即便治疗师会犯错，也能承担责任并承认错失。

与督导讨论你在督导中的经验

如果你意识到对督导或对督导的感受，并想知道这些感受是否与患者有关，你可以探索平行过程的可能性：

V博士感到他的督导比平时更频繁地取消督导，怀疑自己是个坏的督导。他想知道这是否与他在讨论的患者有关，该患者在早年被父亲遗弃。在督导中，V博士提到督导常常取消并询问这是否可能是一个平行过程。治疗师和督导开始探讨这种可能性是否正确。

你说：“……”

反移情可以指导我们的支持或揭示方法的选择

“关注反移情”（第17章）不仅有助于我们了解何时和如何干预，还帮助我们选择基本、支持或揭示干预在某一时刻是否最有效：

H先生是一位32岁的厨师，对被认为的侮辱非常敏感，这导致他突然离职。在某些情况下，H先生会在迟到时给他的治疗师打电话重新安排时间。

在治疗的早期，治疗师通常根据自己的日程调整时间，因为她担心如果她不这样做，他可能会离开治疗。在治疗过程中，H先生建立了强烈的联盟，能够理解自己的脆弱及其来源。

治疗进行到后期，H先生对时间的变化请求让治疗师感到恼怒，对他的特权意识感到不快。治疗师注意到，随着病人的改善，她的反移情已经发生了变化。她运用自己对反移情变化的新理解，开始面对患者的行为，表示：“我过去经常能够进行这些时间调整，但我想知道，如果我无法满足你的要求，而你不得不为取消而付费，这感觉会如何。”

你说：“……”

因此，反移情引导了她最初的支持性方法对他的请求的选择，并且反移情中的变化信号阐明了他可能能够忍受更具揭示性的干预。

现在我们已经回顾了心理动力学疗法的基本要素——情感、自由联想、抵抗、移情和反移情——我们准备结合这些要素来理解如何处理无意识冲突和幻想。

建议活动

考虑这些小插曲和问题：

1、A女士正在谈论她对世界贸易中心9月11日袭击的反应，告诉她的治疗师，她那天早上在家，准备上班，恰好听到广播得知事件。她迅速思考自己是否认识在或附近的人，无法想到任何处于危险中的人。她谈到对所有直接受到事件影响的人感到悲伤和失落。随着谈话的进行，治疗师意识到她一直感到内疚，因为她的狗独自在家，无法在她回来之前出去散步。

你说：“……”

a. 什么是反移情？

b. 是一致性还是互补性？

c. 治疗师可能如何干预？

在反移情中，治疗师与她的狗产生了联想，她的狗也独自在公寓中，她体验到了狗对她的无助依赖。她的反移情告诉她，患者的情感与狗的想象体验之间存在联系。因此，她的联想反映出对患者未被探讨的情感的反移情调谐。如果治疗师主要在支持模式下工作，她可以帮助患者通过说类似的句子来确定她的情感：

我想知道你在面对这次危机时是否感到无助？

如果治疗师在更揭示的模式中工作，她可能会选择首先对情感的抵抗进行面对：你记得关注他人的感觉，但没有考虑到自己的感觉。

2、B先生，一位66岁的退休鳏夫，正在经历这一阶段生活的过渡困难。他寻求心理治疗以帮助解决失眠、无价值感和消极自杀的念头。在几周的心理治疗后，他的抑郁有所缓解，但他仍在挣扎如何利用自己的时间。治疗师注意到他在会议期间感到无聊和疲倦。

你说：“……”

a. 什么是反移情？

b. 治疗师可能问自己什么问题来更好地理解反移情？

c. 如果患者突然评论说：“嘿，医生，我觉得我让你无聊了”治疗师可以说什么？

无聊和疲惫是反移情的反应。治疗师可能会问自己，为什么他会对B先生产生这样的反应。他可以考虑他对B先生的无聊是否是一致性与患者在退休后的无聊的认同，互补性与患者早期生活中的重要人物的认同，或投射认同，患者无意识地将自己的无聊和空虚投射到治疗师身上，或是他对患者所经历的某些事情感到不舒服，或者是他与患者同感的困难。如果B先生问治疗师关于他无聊的事情，治疗师可以通过说：“告诉我更多关于你感觉自己让我的无聊的事。”或“我想知道你认为我无聊这一想法是否在告诉我们有关你感受的某些事情。”

3、C女士，是一位39岁的已婚女性，过去五年一直在与不孕症斗争。

九个月前，一轮第二次试管婴儿成功，病人怀下了双胞胎。治疗师高兴地看到这次怀孕的进展。随着预产期的临近，患者兴奋，但也担心如何与过于参与的母亲保持界限。她担心母亲的参与水平会干扰她感觉她已经组建自己的家庭。在她上次安排剖宫产手术前的最后一次会议的门口，C女士轻松地说：“我会随时告知你的。”

几周过去了，治疗师意识到她没有收到患者的消息。她开始担心一切是否顺利，并想知道如何获取信息。在考虑几个选项后，她无意识地查看患者的社交媒体页面，看到患者新生儿的照片。她感到很高兴，决定给C女士打电话道贺。C女士感谢治疗师的祝福，但随后问她是如何得知出生的消息。

你说：“……”

a. 患者是否表现出移情？

b. 你会如何描述患者的移情？

c. 治疗师是否表现出反移情？

d. 我们如何称呼在治疗中发生的事情？

e. 我们可能如何在心理治疗中处理这一点？

未告知治疗师双胞胎出生的消息可能是对负面母性移情（希望与治疗师保持距离，如同与母亲的关系）的一种表现。治疗师感到焦虑，感到被排斥和过于好奇。治疗师在互联网上查找患者信息并主动打电话，偏离了治疗的常规框架。与患者交谈后，患者感到被侵犯，因为她记得自己没有告诉治疗师出生的消息。这是一次实施；即，患者和治疗师在移情/反移情关系中表现出某种行为。在患者返回治疗时，讨论患者的感受并鼓励心理化双方经验，将是帮助患者理解她是如何促成这一动态的重要维度。

第22章：参考文献

Gabbard, G.O. (2010) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd ed., American Psychiatric Publishing, Washington, DC, pp. 11–12.
Racker, H. (1957) The meaning and uses of countertransference. Psychoanalytic Quarterly, 26, 303–357.
Searles H. (1995) The informational value of the supervisor's emotional experiences. Psychiatry, 18, 135–146.
Auchincloss, E.L., and Samberg, E. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 76–77.
Safran, J.D., and Muran, J.C. (2000) Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide, Guilford Press, New York.
Bateman, A., Fonagy, P., and Allen, J.G. (2009) Theory and practice of mentalization-based therapy, in Textbook of Psychotherapeutic Treatments (ed. G.O. Gabbard), American Psychiatric Publishing, Washington, DC, pp. 775–776.
Bateman, A., and Fonagy, P. (2007) The use of transference in dynamic psychotherapy.

American Journal of Psychiatry, 164, 4 (letter to the editor).

刻意练习主题

《心理动力学疗法》反移情是治疗师对患者的所有情感总和。了解我们对患者的情感使我们不太可能在这些情感上采取行动，我们对患者的感受帮助我们进行评估、制定治疗建议和进行治疗，反移情帮助我们了解患者生活中重要的关系，反移情的感受帮助我们了解自己和对患者的反应。