21 移情

关键概念

移情是患者对治疗师的情感总和。

理解心理动力学疗法中的移情有助于我们理解患者如何看待自己以及他们与他人的关系。

在支持模式中，我们利用从移情中获得的信息来理解患者，而不将其明确指出。我们可能还需要在支持时限制和包含移情。

在揭示模式中，我们对移情进行解释，以帮助患者更多地了解自己及其与他人的关系。

患者可以一遍又一遍地告诉我们他们对老板、伴侣和父母的感受，但当他们告诉我们他们对我们的感觉时，我们有了独特的机会去观察他们在他人面前的真实关系。患者不可避免地会对治疗师产生与对生活中其他人的感受相同的情绪。我们称这些情感为移情。

什么是移情？

移情是患者对治疗师情感的总和。这些情感有些与患者对治疗师的当下体验有关，而其他的则与过去对某些人的情感有关，这些情感现在被转移到治疗师身上。正如第一章中讨论的，思考移情通常是心理动力学疗法的一个重点。

我们为什么关心移情？

在心理动力学疗法中，移情感是了解患者生活中重要关系的一种方式。如果患者对我们的反应有某种模式，我们可以肯定他们在其他关系中也会以相同的方式反应。使这些反应意识化，并将其与早期关系联系起来，能让人们自由地做出关于如何与他人相处的新选择。此外，移情反应作为探索记忆的门户：

在一次会议中，A先生开始谈论辞去高薪工作尝试创作小说，但他却缺席了两次会议。当治疗师询问时，A先生说他认为治疗师会试图劝他放弃这个想法。随着他们的讨论，变得清晰的是，A先生之所以作出这个假设，是因为他的父母非常轻视艺术追求，并且说服他去找商业工作，而不是尝试作为作家生活。

你说：“……”

在这里，A先生对治疗师的假设源于他对父母的情感。帮助A先生看到这个假设是如何转移到治疗师身上的，能够让A先生更多地理解他对自己当前生活中人们的期望。

是现实还是移情？

治疗师常常被困扰于判断患者的反应是“现实”还是“移情”。这并不是一个非此即彼的问题——我们的患者对我们的感觉与我们的真实特征、在治疗关系中实际发生的事情以及生活中其他人的特征相关。例如：

在B先生的母亲去世后，他感到得到了治疗师的充分支持，治疗师主动打电话并关注他的哀悼感受。

你说：“……”

在这里，B先生对他治疗师实际所做事情产生了温暖的感情。他对治疗师的真实特征做出了反应。

C女士认为治疗师的为期两周的暑假表明她对患者的需求不够关注。

你说：“……”

由于为期两周的假期对治疗师来说并不不当，因此C女士认为治疗师不够关注的感觉可能与治疗关系之外建立的期望或关于治疗师的其他感受的转移有关。

讨论移情很重要，因为“你在那里”

患者对我们的敌对反应与对公交司机或男友的反应非常不同，因为我们在那里，可以证实发生的事情的细节。通常，探讨患者移情反应的细节是有帮助的，因为您是直接观察者。在真实的治疗关系中理清移情感情本身就可能具有治疗性，因为这为患者提供了直接讨论复杂感觉的机会。

关于患者对你、你的评论和你的行为的体验，保持开放和非防御的态度是重要的。

与当前治疗关系相关的移情

鼓励患者描述他们与治疗师的“此时此刻”的体验是一种用于促进心理化发展的技术。心理化是描述自己的主观体验和他人的体验并理解这些可能不同的能力。以下是患者在与治疗师的当前关系中谈论某件事的一个例子：

治疗师在会议开始时为迟到几分钟表示歉意。患者安静，不知道从何开始。


治疗师	我想知道你对我迟到开始会议有什么感觉？
患者	我觉得你一定有重要的事情要处理，而我在妨碍你。感觉你希望我现在不在这里，而我可能说的任何事情都无法与你要做的事情对等。
治疗师	我很高兴你能够告诉我你的感受。这确实帮助我理解你为什么保持安静。实际上，我刚才在与一个药房通话，希望他们把我的电话放到待接听状态，但我现在非常高兴已经完成了这个任务，能够专注于你了。
患者	我觉得你一定有重要的事情要处理，而我在妨碍你。感觉你希望我现在不在这里，而我可能说的任何事情都无法与你要做的事情对等。
治疗师	我很高兴你能够告诉我你的感受。这确实帮助我理解你为什么保持安静。实际上，我刚才在与一个药房通话，希望他们把我的电话放到待接听状态，但我现在非常高兴已经完成了这个任务，能够专注于你了。

这一互动鼓励患者识别并分享他在此时的感受，并暗示他对治疗师感受的假设可能不正确。这可能帮助患者意识到他对他人的假设也可能不总是正确，从而改善他的一般关系。

描述和理解移情

将移情分类为广泛的子组有助于我们更好地理解它们，构建与之相关的表述，并在督导中以及与同事进行讨论。我们将讨论三种基本移情类别：

与情感相关的移情
与过去关系相关的移情
替代移情

与情感相关的移情

有时候，我们的患者对我们感受良好，有时候则不然。我们称好的情感为正向移情，而不好的情感为负向移情。

正向移情是患者对治疗师产生的源自爱、信任、温柔、激情和尊重态度的情感。正向移情的亚型包括：

对治疗师的理想化，即将治疗师视为比他们实际更聪明、更有爱、更完美的形象。
性移情，即患者对治疗师产生的性或爱的感觉，包括坠入爱河或希望被治疗师渴望的感觉。
性化移情，即对治疗师产生的特定类型的性情感，这些情感既是攻击性的又是性的。性化移情通常比更有爱意的性移情发展更快。试图诱惑治疗师以违反界限或讲述性幻想以试图激起治疗师的反应是性化移情更具攻击性的表现。

注意：没有必要对正向移情进行解释——正向移情是患者对治疗师的良好感受。这些是支持治疗联盟并帮助患者和治疗师有效合作的信任情感。除非这些感情对治疗造成障碍——例如，如果它们被过度理想化或性化——否则就让它们保持原样。它们是保持治疗持续进行的黏合剂。

负向移情包括对治疗师的愤怒、仇恨、轻蔑、嫉妒和羞辱等情感。无论如何，某种方式地处理负向移情几乎总是很重要，特别是当它威胁到治疗时。

与过去关系相关的移情

其他移情情感会让人忆起早期童年的某些关系。

为了有效地处理这些移情，患者必须理解他们对治疗师的感情有“好像”的特质。也就是说，患者感受到的治疗师就“好像”是他们过去的某个人：

D女士是一名22岁的女性，正在接受心理治疗。她表示，她害怕告诉你一些羞耻的事情，因为这些事情可能会“永远改变她的生活。”你进一步询问，问她揭示秘密是否曾导致过糟糕的结果。她记得她的母亲曾经发现她和一个年轻的表亲在“玩医生”。她的母亲“崩溃了”，带着D女士去见牧师忏悔，并与表亲的家人断绝了联系。

你说：“……”

你患者对报告秘密会感到羞耻并产生可怕后果的恐惧可能与这一早期历史有关。因此，在治疗中告诉你一个潜在的羞耻秘密使她将你视为她早期童年的母亲。

我们把移情分类为母性、父性或兄弟移情以标识这些源头。虽然今天母亲和父亲都可以是主要照顾者，但你仍然经常会听到母性移情表现出对关心、抚慰和包容的渴望；父性移情表现出对保护的愿望；兄弟移情则与竞争相关。所有这些移情都可能源自实际或幻想中的童年关系。以下是两种不同的示例：

场景1：

E先生在5岁时被母亲抛弃。

E先生理想化他的女性治疗师，并告诉她她对他完全配合。

在这种情况下，E先生对与母亲希望建立的关系有母性移情。

你说：“……”

场景2：

E先生在5岁时被母亲抛弃。

E先生总是假设治疗师会抛弃他，特别是在假期期间。

在这种情况下，E先生则有与他实际的母亲相关的母性移情。

你说：“……”

我们也可以将这些移情视为回忆早期类型的关系，例如二元（先前称为前俄狄浦斯）或三元（先前称为俄狄浦斯）移情。二元关系通常发生在生命的早期（0–3岁），通常与在独占一对一关系中获得照顾和爱的需求相关。二元母性移情涉及早期母亲形象，这一形象被需要来进行基本护理、满足需求和建立自信。相反，三元关系则通常起源于中童年（3–6岁），孩子们在这一阶段意识到自己生活中的人们之间存在关系。这些关系通常涉及早期的性感受、与照顾者的竞争与嫉妒。三元的母性或父性移情则与中童年时期的照顾者有关。在这个阶段，孩子们往往对一位父母（爱人）产生性吸引，同时对另一位父母（竞争者）感到竞争。因此，一个感到不安的异性女性患者看到她的男性治疗师与一位女性同事交谈，可能会产生三元移情。

这些是心理动力学治疗师用来描述移情的一些发展标签。它们涉及无意识的幻想星座，我们将在即将到来的关于无意识幻想和冲突的章节（第23章）中进一步讨论。

替代移情

当移情情感过于直接或强烈以至于无法意识化时，患者可能会体验到这些情感就“好像”与另一个人有关。这称为替代移情。例如：

F先生在一次会议中花了一半的时间抨击一位拖延开始他房屋翻新工作的承包商。强烈的情感让你想知道他的反应是否可能与最近你拖延让他知道能否重新安排会议有关。

你说：“……”

这是一个将三种移情类别结合在一起的示例：

G女士是一位34岁的女性，未婚，事业繁忙，并且在维持长期友谊方面有困难。在治疗会议中，她通常直接从工作赶来，身穿时尚的职业装，具有真正的时尚感。她谈论同事们在工作中的穿着，常常对她们的服装发表贬低的评论。她评论说，她们总是穿平底鞋，午餐后不再补妆，穿着过时的风格。她的女性治疗师开始对自己的衣服感到自觉，并想知道G女士对她的穿着有何看法。治疗师然后意识到，G女士正通过替代的方式在谈论她，并想知道患者是否正在经历一种移情反应。

你说：“……”

我们可能称这种移情为

替代
负向
母性
三元

因为这是贬低性的，并涉及与女性的竞争。

移情与抵抗

正如在抵抗章节中提到的，在治疗关系中重新体验过去是对原始情感的抵抗之一。

此外，许多患者抵抗承认移情感。相反，有时患者抵抗接受他们正在经历的移情感，并倾向于将自己的感觉只视作“真实”。我们称这种对移情意识的抵抗为[4]。这有时听起来像这样：


患者	我从未得到过老板的任何帮助。你知道，你期望那些在生活中应该帮助你的人给你提供一定的支持，但你从未得到过。
治疗师	我想知道你是否也在谈论我。
患者	哦不——我只是在谈论我的老板。这与您无关。

移情也具有层次性，一种感觉可能会对另一种感觉的意识产生阻碍。例如，患者对治疗师的爱意可能会阻塞对更消极、竞争性情感的意识，反之亦然。

技术倾听

和情感、抵抗一样，倾听移情一般涉及有意识地寻找它。

倾听“即兴”评论

移情通常会嵌入表面上无害的评论中，例如“你的办公室真的很好，很温暖，”或者“我敢打赌你穿这么高的鞋子脚一定会很累。”在正常对话中，这些是无关紧要的评论——在治疗中它们是移情的线索。请记录这些评论以备将来参考。

调整会话开始和结束时的注意力

你通常可以在会议的正式结构外部找到移情线索，例如当患者进入或离开会议时。评论如“我总是要等到快结束的时候才会开始”或“在下雨天去你的办公室真是太难了，”可能标示出移情的存在。和情感、抵抗一样，这些线索通常以行为而不是语言的形式出现，例如在每周第一节课迟到、浏览你桌上的材料，或者在你们都站起来结束会话时开始一个新话题。

倾听有关其他人的评论——替代移情

另一种常见的听移情的方式是倾听关于朋友、重要他人或同事的故事。如果这些故事充满情感，或者让我们想起正在进行的治疗中的某些事情，请考虑它们是否代表替代移情。在这种情况下，倾听线索可以帮助我们识别这些情感也可能与你有关：

几个月的治疗后，H先生，一名研究生，开始谈论一位不熟悉德里达两篇主要论文的助教。H先生对能否与这个人合作感到非常恼火，因为她“学识缺乏。”在倾听时，你想起了自己对从未读过德里达的担忧，并想知道是否应该读一些以更好地理解这个患者。

你说：“……”

在这里，患者对你能否帮助他的担忧被转移到对助教的感受上。尽管这些担忧可能与与助教的问题真实相关，但它们也可能是替代移情，探讨这些情感可以帮助阐明他对你和他对他人的期望。

倾听患者对他人的一般关系模式

仔细倾听患者与其他人关系的细节，可以帮助你预测可能出现的移情反应。例如，如果你的患者描述对拒绝非常敏感的历史，或者有表达愤怒的困难，这种情况在你面前往往会发生；或者如果患者通常在一次失望后迅速结束短暂关系，请留意这在移情中可能会展现出来。请留意这些作为可能在与您的关系中重复的脚本，同时将它们记录下来以备将来参考。

倾听你的反移情

尽管在第22章中我们将更详细地讨论反移情，但请注意，理解患者对你的感受的最好方法之一是意识到你对他们的感受。例如：

尽管I先生在最近的几次会议中非常安静，但他的治疗师感到一种失落感。

你说：“……”

关注他自己的感受帮助治疗师意识到患者保护自己不受的移情情感。这可能是意识到替代或避免移情感的最好方法之一。

反思

一旦你注意到一个主题、一组行为或一系列表明移情感的评论，下一步是考虑此时是否将患者的注意力集中在这里。记住“三个选择原则”和“三个准备原则”，并考虑以下问题：

患者是否准备好并愿意处理移情？

试探性地询问移情并监测患者在治疗过程中处理它的意愿是有帮助的。有些患者无法或未准备好，在这种情况下，你不想逼迫他们，或听起来像《纽约客》的卡通精神分析师。对移情的询问例如“你对我所说的有什么感觉？”有时会被无视，或者患者作出具体回应，这些都表明他们尚未准备好在这种模式下工作。有时，人们会说“我不明白——我以为我不应该对你有想法，因为你不会告诉我任何事情。”这条评论引出了心理教育，我们下面会讨论。请记得留意那些表明你的询问在某种程度上让患者不安或感到冒犯的非语言信号，例如他们突然沉默、唇线紧抿、心不在焉、交叉手臂、显得尴尬、变得焦虑或避免眼神交流。

移情是否在表面上，是会议中最有情感的材料？

虽然移情始终在运作，但这并不意味着它总是应作为患者关注的重点。例如，如果患者告诉你她的儿子刚刚经历了一次严重的自行车事故，然后问你是否有孩子，你会最初关注她的儿子，而不是移情。后来在会议中探讨她的移情是可能的，但如果在一开始不询问她的儿子，这会显得无情。你可以说：

或许我们可以稍后再讨论这个，但……

或者

我们当然可以谈论这个，如果你愿意，但……我很抱歉听到你的儿子发生了这种事情。他现在怎么样？

有时，最重要的探索主题发生在会外。一个关于心理动力学疗法的常见误解是，移情应始终优先。例如：

J女士是一位50岁的女性，她觉得她的治疗师是一位温暖、仁慈的照顾者。有一天她哭着走进诊室，因为一位机场海关官员怀疑她试图隐瞒她在国外购买的物品。通过泪水，她表示见到治疗师感到如释重负，然后继续谈论她在机场经历的羞辱。

你说：“……”

在关注情感之后，治疗师应先探讨J女士在海关官员那里的经历，而不是问她更多的移情感受。

我应该解释移情吗？

在第4章中，我们指出，那些在自尊、维护关系或冲动控制方面有困难的人通常需要更多的支持，而在这些方面表现良好的人则能够承受并受益于揭示无意识的思想和幻想。通常，这是决定是否解释移情的一个好经验法则。基础较弱的患者，无论是在平时还是在生活危机的回应下，通常需要在他们表达对治疗师的感受时使用支持类型的干预，而在这些领域展现出优势的患者通常可以从对移情进行揭示和解释的方式中受益。

然而，过去十年进行的研究挑战了这一传统观点。

一项研究将100名患者随机分配到两种类型的治疗中，一种是适度使用移情解释的，另一种则没有移情解释。虽然基于该变量没有可测量的治疗结果差异，但发现与人际关系功能较差的患者更多地从包含移情解释的治疗中受益，而非没有移情解释的治疗[5]。作者假设，由于与关系相关困难的患者在建立和维持治疗联盟方面也面临困扰，对治疗师的感觉如果不成为解释的重点，可能会干扰已经脆弱的治疗，导致患者退出和治疗失败[6]。

“此时此刻”的移情解释可能还帮助患者更好地与他们生活中的其他人联系。

我应该现在解释移情还是让它进一步发展？

在做出解释之前，重要的是尽可能全面地理解移情感。与抵抗问题一样，你希望与移情共同“生活”一段时间，以便更好地了解它（第20章）。

我应该停留在替代上还是将注意力引向移情？

通常在面对移情之前，探讨替代感受会有意义。这使你可以在患者在更舒适的范围内谈论感受的同时，更多地了解这些感受。请记住，讨论替代移情是可以做好工作的——而不仅仅是在不断徘徊。等待移情非常接近表面时再将其指向患者的注意力。

我应该鼓励心理化还是探索移情？

与任何关于“我应该揭示还是支持？”的问题一样，答案在于了解你的目标。通常：

鼓励心理化，当您认为患者未能思考自己的和/或你的思想和感受，并且你的目标是使他们能够这样做时。
探讨移情，当你认为患者可以思考自己的和/或你的思想和感受，并且揭示它们将帮助你理解他们对自己和他人的感受时。

考虑这一点：

你因为接到紧急电话而意外地开始会议迟到10分钟。以下是两位患者对同样情境的反应。

患者 #1，一名有混乱人际关系和信任困难历史的24岁女性说：“我知道你如此生气所以才迟到了10分钟，因为我两周前停止了药物。”
患者 #2，一名55岁有稳定关系但自尊冲突的男性说：“没问题。我知道你很忙——但这很遗憾，因为我今天有很多事情想要谈。”

听起来患者 #1存在心理化困难——她很确定自己知道你在想什么，并没有考虑其他可能性。你的目标应该是通过说：

我很抱歉我迟到了，我听到你所说的。你觉得我今天迟到的可能还有其他原因吗？

相反，患者 #2似乎能够进行心理化，但对于他是否配得上你的时间以及是否可以对你生气有冲突。在这里，你的目标是探索他的移情幻想，以更好地理解他的自我感受和与他人的关系，可以这样表述：

你能多谈谈你对今天迟到的感觉吗？

患者是否能理解探索移情的价值？

在移情中工作需要患者能够

体验对你的感觉，以及
退后并反思移情感

有些患者无法以这种方式处理移情，直接对治疗师做出反应，而无法识别和表达他们的感受。面对这种情况，你可以尝试心理教育或使用本章稍后概述的一些支持性策略。

移情是否过于强烈？

有些患者会形成早期、迅速、强烈的移情反应。这种情况也可能在治疗的后期发生。“移情风暴”——本质上，移情过于强烈——可能阻碍治疗并可能威胁治疗联盟。一些患者很难管理他们的移情情感，会将治疗师视为自己过去敌意或虐待他人的化身。这可能在治疗过程中表现为强烈的偏执、敌意或贬低的移情。重要的是确定患者是否能够管理自己的移情情感，并评估他：

是否已经失去现实测试
是否能够心理化他们的经历
是否基于这些情感进行了自我破坏的行为，以及
治疗是否直接受到威胁。

这将指导你的干预选择。

干预

基本干预

大多数患者需要学习关于移情的知识以及如何识别它。有些人还需要被说服讨论移情是值得的，因为这通常是困难的，可能会唤起不安的情感。帮助患者轻松地讨论移情的过程是心理动力学疗法中的一个重要干预。请注意，这可能需要一段时间，并且不一定会发生在所有患者身上。以下是一些有用的干预：

心理教育

这是这个过程中的重要第一步。在心理动力学治疗开始时，告知患者以下内容是有帮助的：

在这种类型的心理治疗中，我们可以通过讨论你对我的思想和感受来了解你和与其他人的关系。

这个声明可以在指导患者尽可能表达自己的想法时包含，就像在自由联想一章中讨论的那样（第20章）。共情这一任务的尴尬和解释它如何有益是关键。重要的是要意识到，即使在治疗开始时你解释了这个过程，随着时间的推移，当这些情感再次出现时，你可能需要重复这个过程。在几次重复之后，你可以开始将患者在讨论移情时的困扰解释为抵抗。通过解释讨论治疗师感受的效用来鼓励患者也是有帮助的。

提问

为了理解移情感，您必须了解它们。提问如“你昨天谈论那件事的体验是什么？”或“你对我取消那次会议的感觉是什么？”将为您提供有关移情的重要信息。

支持性干预

当我们的患者在自尊调节、人际关系和反思能力等功能方面遇到困难时，我们在处理移情时的目标通常是：

帮助他们感到不再被对治疗师的看法和情感淹没，且
改善和维持治疗联盟。

在不聚焦移情的情况下从移情中学习

理解移情对于治疗师总是有用的——然而，对于那些反思能力或冲动控制较差的患者，移情情感有时可能会使他们感到不知所措。对于这些患者，我们倾听移情，反思它并从中学习；然而，我们不一定会揭示它。尽管本章之前提到的霍根德的报告指出，当患者的精神和情感功能受损时，通常的经验法则是尽量在适度正向移情的氛围中工作，而不专注于移情——特别是在治疗早期[7–9]。以下是一个好的例子：

K先生有时会错过治疗师度假后的第一节会议。虽然K先生从未能够讨论这一点，但只要这种情况发生，治疗师就知道K先生对这种分离有情感反应。

你说：“……”

直接与患者讨论他们在治疗中的行为

对某些患者，与他们讨论在治疗中表现出来的行为可能有助于改善他们与他人的关系。以下是两个例子：

我注意到你倾向于在会议开始前5-10分钟到达——这也是你在工作中吗？这可能是让你的老板对你感到不满的原因之一。

当你对我生气时，你往往要等到几周后才会提及。这种事情如果及时谈论，通常能防止事态升级。也许这对你的妻子也有帮助。

在这里，治疗师对移情进行评论，旨在直接改善患者的关系，而不是探索对治疗师的移情情感和幻想。

修复、减少和包含移情。在使用支持模式时，简单地说“不要聚焦于移情”是好的，但现实是，有基本的信任、现实测试、自尊和人际关系问题的人往往最容易在强烈的移情中感到不知所措。

有时这些感觉一开始就会破坏治疗，迫使你直接面对治疗关系。健康的患者通常准备在治疗开始时信任治疗师，轻易扔掉我们的失误，而不遇到问题地应对破裂。更加脆弱的患者对治疗师的真实或感知失误及共情失败会有特殊的敏感性，使得他们更难以宽恕。

一些患者难以心理化和探索治疗关系的主观体验——如果你问，

你是否注意到你正在指责我与你痛恨的母亲相同的事情？

回应很可能是，

真运气，得到一个像我母亲的治疗师！

对这些脆弱的患者而言，减少负向移情和修复治疗关系中的破裂对保护治疗至关重要，并可能是与移情相关的主要持续优先事项[10–14]。

有一系列针对解决患者对你的强烈或敌意移情的支持性技术，而这些技术并不一定帮助他们理解这些反应是基于对早期重要人群的情感：

命名情感：将情感用词描述准确注册患者的感受能够帮助管理移情。以下可能是这种描述的方式：

也许你在我没有回复你的电话时感到不安......

听起来你觉得自己对我并不重要。

我想看起来我不在乎。

验证体验：

如果患者对你有准确的情感，验证他们的体验可能非常包含性。对此心生歉意就是一个例子：


患者	我真的很生气今天你晚到了10分钟。
治疗师	这很正常——你期望在某个时间开始，但没有这样发生。我为此感到抱歉。

通常，验证情感、表达失望，然后停留在此就足够了，但如果不足以解释患者的情感——开放和非防御地，这样的方式与治疗中确实发生的事情联系:

由于与自杀患者的*配偶*出于患者的安全必要，治疗师不得不保持联系。当患者指责治疗师“间谍”她时，治疗师可能会说，

*你说得对——我确实一直与您的丈夫保持联系，我可以理解这让您感到没有控制自己的治疗。但对我来说，最重要的是您的安全，因此我需要暂时与他保持联系，以便尽量保持您安全。让我们继续谈谈您对这一感觉的想法。*

向上解释：

这可以通过将强烈的移情感联系到患者当前生活和关系中的事情来帮助减少移情感：

在这种情况下，由于您的妻子离开的时间段您没能与我联系，这让你特别沮丧。

温和地纠正误解和共同测试现实：

如果治疗联盟经得起，您还可以尝试温和地纠正误解并实事求是：


患者	我讨厌你在高高在上的样子！
治疗师	我说的话感觉像高高在上的样子是出自哪里？
患者	我不知道。这更像你的语气。
治疗师	我非常抱歉我所说的话让你感到受辱……这确实不是我的本意。

鼓励心理化：

正如在本章早先所描述的，这是一种应对强烈移情反应的技术。心理化技术旨在协助患者理清他们对治疗关系中发生的事情的感受。这种直接的方法包括：
- 要求患者描述他们在治疗中的体验
- 不论其准确性如何，共情他们的体验
- 明确和深入探讨他们的情感
- 反思他们对关系的认知
- 将他们的注意力集中在你可能的感受上
- 分享你对此时此刻体验的某些方面，以支持你有自己的主观体验的想法
- 帮助他们将自己对自己的看法与对他们的看法进行对比[15]

以下是一个示例：

因为家庭的一次死亡，治疗师不得不在提前一天通知的情况下取消一次会议。当他和患者在接下来的周见面时，患者情绪安静不安，坐着抱着手臂。治疗师请她说出心中所想，并建议她一定对取消有感觉。她谈到这事非常震惊，因为治疗师通常至少会提前两周通知。治疗师在倾听与共情中，鼓励患者更详细地谈谈她所感受到的，同时治疗师补充说他在最后时刻取消会议也很困难，因为他非常重视他们的约会。

你说：“……”

此交流支持患者心理化她的体验及治疗师的体验。

如果一切都无效，请保持冷静，不要生气。向患者展示您能够接受他们强烈的情感而不加以评判、不再困扰或拒绝他们，是治疗的“怀抱功能”的核心特征。这让他们相信，像在经历强烈负面情感时的幼儿心理的母亲，您将继续支持他们。作为他们的治疗师，您可能是他们生活中第一个提供这种种安全感的人。

与治疗师多次体验这种感觉可以改善治疗联盟，并最终改善他们的其他关系。请记住，在任何心理治疗过程中，联盟中的紧张是不可避免的。事实上，研究表明，在好的结果心理治疗案例中，治疗联盟的进程总是以一系列的破裂和修复为特征[16]。

揭示性干预

当我们想要探索移情以揭示无意识的思想和感受时，我们选择揭示性干预。对抗揭示心态的第一步是对抗。当我们想要将患者的注意力引向移情时我们进行对抗。以下是一些关于移情的对抗示例：

在我最后评论以后你变得非常安静。你有一些感受吗？

听起来你对我的假期感到生气。你能多谈谈这个吗？

以下是一个使用移情对抗的示例：

L先生是一名26岁的哲学研究生，他经常贬低那些不理解他兴趣领域的人。你想知道他是否在谈论你，但你最初在替代的背景下探索这一点。在经历了一周的春季假期之后的第一次会议，你看到他瞥了一眼你桌子上的一张宣传册，那是你刚刚参加的沃尔特·迪斯尼游轮。

虽然他没有直接提到它，但他开始以轻蔑的态度谈论他年轻的兄弟会“兄弟”和他们去佛罗里达游玩的粗鄙“公路旅行”。你觉得他对你的感情即将浮现，但因为他没有直接提到它，你决定对抗移情，问：“你在考虑人们如何度假，但你并没有提到我的度假感受。”他接着说他看到那张宣传册，并对你进行如此“庸俗”的旅行感到尴尬。

你说：“……”

这种对抗促使患者更深入地讨论移情。

澄清

澄清移情将患者在与你相似的情况中的反应联系起来：

你今天很安静——因为这是我假期之前的最后一天。这在我上次离开时也发生了。

每次你谈到你的妻子时，你都很确定我会评判。

尽管一段时间以来你认为我理解你的感受，但在过去几周你却一点也没有这种感觉。

澄清能帮助患者对其移情感的信念更坚定，因为他们发现这些感受已经在几种不同的情况下发生。解释有两种基本类型的移情解释。一种是治疗师将患者的行为解释为无意识移情感的结果：

我想你最近迟到是因为你担心我对你生气。

在另一种类型的移情解释中，治疗师将移情解释为与过去关系相关的扭曲的结果：

我认为你担心我可能对你生气，因为你母亲一向对你单独做决定感到不安。

这两种类型的解释都帮助患者理解自己和与他人的关系。以下是与移情相关的解释工作的示例：

M女士是一位34岁的女性，担任学校营养师，已经接受心理治疗两年。她是异性恋但未婚。她与她的女性治疗师Z博士建立了良好的治疗联盟，倾向于理想化治疗师。她有许多朋友，为他们付出过多，通常优先考虑他人的需求。这一直是治疗工作的主要焦点，M女士正在开始主张自己的需求。几年来，她的父亲不在身边，弟弟有脑瘫，大部分时间都占用了母亲的关注。虽然治疗师认为母亲忽视了M女士，但M女士通常对母亲感到同情，并试图竭尽全力让母亲的生活更轻松。在上次会议之前的一个星期，治疗师告诉M女士为了缺席两次的会议她将不得不取消一节课。

你说：“……”

这是在将缺席的会议之前的某节课:


患者	所以，周末，我邀请了我的同事Yvette和她的新丈夫来家里吃午餐，但他们在最后一刻无法来。我事先准备了很多食物——但像往常一样我一个人。
治疗师	这听起来让人失望。（共情评论）
患者	嗯，我有很多事情要做——这让我有机会补工作。她总是临时取消，所以我应该知道在没有其他人的情况下邀请他们是不明智的。
治疗师	聽上去你有点难以感到沮丧。这有点奇怪。（对抗）
患者	沮丧？这只是午餐——并不是我的婚礼什么的。
治疗师	可能是婚礼在你心中——像Yvette的婚礼。（对抗）
患者	（一滴泪从她的脸颊滑下）Yvette是最后一个——我们一起经历过“单身”，现在她有了人和其他事情做。但是哭泣又有什么意义呢？这不会让她更可能来参加午餐。也许这个午餐对她来说并不重要，但它是我周末的中心。她在最后一刻取消了，就像她不在乎一样。
治疗师	你今天在谈论你的朋友，但我也在最后一刻取消了。也许你将注意力集中在她身上，因为即便对我感到沮丧是困难的。（解释）
患者	你有自己的生活——你有事情要做。我不是你生活的中心。
治疗师	也许你希望自己是。（解释）
患者	（哭着）我希望我能成为某人的生活重心。Yvette有Rodney，你有你的家庭——我母亲一直在照顾我的兄弟。我觉得我将永远不会是某人的第一优先。

在这次会议中，治疗师在替代环境中保持一段时间，因为患者表达着情感并进入新的情感领域。对抗帮助减少患者承认自己多么沮丧的抵抗。再次清楚的是，关于Yvette的感觉与她对于治疗师的感觉几乎完全相同，Z博士把替代情感与移情连接起来。最终，患者将朋友、治疗师和母亲设定为与她的需求并列的角色——这些角色在她看来都没有将她的需求放在第一位。意识到这些情感是她理解如何防御性地抑制自己的需求以避免失望和愤怒的第一步。

由于我们已探讨移情，接下来是治疗师的感受——反移情。

建议活动

以下是三个涉及移情的小故事。阅读它们并考虑研究问题：

1、这是与一位新患者的第三次会面，他是一名25岁的单身音乐家，当他的治疗师告诉他无法在当地咖啡店进行会谈时，突然结束了他的前次治疗。他说自己无法与该治疗师合作，因为她非常刻板，并回忆说，她常常会结束会谈，即使他正处于一个重要的话题中，并且似乎对梦境并不感兴趣。他表示希望你能更加帮助他并灵活一些。

你说：“……”

患者是否对你表现出了移情？
他对前一位治疗师的移情类型是什么？
你现在可以采取什么干预措施？
在治疗的后期，你可以采取哪些干预措施？

患者希望你成为一个“好母亲”，并表现出了正向的母性移情。他对前一位治疗师则有负向的母性移情，因此结束了治疗。在倾听中，你是否认为他正在使用分裂的方式将你视为可能全好的，而将老治疗师视为全坏的。考虑到这是一个新病人，您可以记录下这种移情，但确保他理解治疗的框架。这可能涉及到展示理解和心理教育：

听起来你对前一位治疗师有复杂的感受，这些感受很重要，但清楚一点最重要——大多数治疗师不会和患者喝咖啡，因为治疗只在办公室的会议中进行。我很高兴你提到了这一点，因为在治疗开始时清楚这一点是很重要的。

如果问题在稍后出现，例如当他感到你令人沮丧时，你可以对替代的移情作出解释，说：

我认为唤起你对老治疗师的不满比与我讨论你现有的不满更容易。

2、你正在治疗一位32岁的女性，去年初寻求帮助，她抱怨婚姻中的长期不快，并感到关系亘古无止境。她担心自己可能嫁错了人，但又害怕如果结束婚姻自己将再也无法有孩子。她已经每周与你进行两次治疗，并对治疗非常投入。一年后，她获得了一份理想的工作机会；然而，她必须调整一次会议的时间，而你无法满足她的调度需求。

她非常沮丧，觉得你让她在完美的工作机会与治疗之间做出选择。她对此感到被困，担心你可能会妨碍她接受这份工作的机会。她说，

“如果不是因为你，我将会快乐地在我的职业生涯上向前迈进。现在我必须在我的治疗和接受完美工作之间做出妥协。”

a. 患者是否对你表现出了移情？

b. 这种移情是什么类型的？

c. 如果她表现出较弱的功能，你可能采取什么干预？

d. 如果她能够进行揭示性工作，你可以采取什么干预？

患者将你视为妨碍她发展的障碍。这可能是一种竞争性三元母性移情；也就是说，她可能在体验你像一位母亲那样，限制她女儿赢得父亲的爱。也可能是一种源于“嫉妒母亲”的负向母性移情。一种支持性干预可能是纠正误解，指出你正在尽量满足她。然后你可以讨论她在安排不顺时感到困扰的想法，就像在与丈夫的关系中那样。一个解释性干预可能包括对她感到困扰的经验进行对抗，例如：

感到困扰时你会想到什么？

你可以跟进澄清她对丈夫和你的感受之间相似性的想法：

你觉得我和你的丈夫都让你感到被困——你对此有何想法？

最终，一个解释性工作可以指出，她感到被困是因为她既需要你，又将你视为妨碍她发展的障碍：

你对我的沮丧是因为你内心感到矛盾——一方面你需要我，另一方面你觉得我在阻止你前进。

通过揭示这个冲突，你可能会进一步了解她的感受，或与她早期关系的关联。

3、一位65岁的退休推销员刚刚经历了背部手术，正在努力适应他生活的下一个阶段。当他从手术后恢复时，你问他是否还在服用药物，他大声喊道：“你有什么问题？你就像所有人一样，只想指责我成瘾。”

他继续皱着眉头，似乎可能要离开房间。

a. 患者是否对你表现出了移情？

b. 这种移情是什么类型的？

c. 采取何种方法可能有助于渡过这一裂痕？

患者将你视为指责他滥用止痛药的人。他正在经历一种偏执的负向移情。这种强烈愤怒的移情反应可能威胁到治疗。此时是鼓励患者描述他们的感受并引导他们进行心理化的好时机，例如，你可以说：“你能告诉我你对这个问题的感觉吗？”如果他冷静下来并能反思他对你的假设，您还可以透露您向所有从手术中恢复的患者询问这个问题。这段讨论应有助于修复联盟，并展示患者在防御时跳入误解他人经历的倾向。

21章：参考文献

Auchincloss, E.L., and Samberg, E. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 151–153.
Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, International Universities Press, New York, p. 238–240.
Moore, B.E., and Fine, B.D. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 134–135.
Gabbard, G.O. (2009) Textbook of Psychotherapeutic Treatments, American Psychiatric Publishing, Washington, DC, p. 58.
Hoglend, P., Amlo, S., Marble, A.,et al. (2006) Analysis of the patient-therapistrelationship in dynamic psychotherapy: An experimental study of transference interpretations. American Journal of Psychiatry, 163, 1739–1746.
Hoglend, P. (2014) Exploration of the patient-therapist relationship in psychotherapy.

American Journal of Psychiatry, 171, 1056–1066.

Hoglend, P. (2008) Transference interpretations in dynamic psychotherapy: Do they really yield sustained effects? American Journal of Psychiatry, 165, 763.
Levy, K.N., Meehan, K.B., Kelly, K.M., et al. (2006) Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (6), 1027–1040.
Gabbard, G.O., and Horowitz, M. (2009) Insight, transference, interpretation and therapeutic change in the dynamic psychotherapy of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166 (5), 517–521.
Safran, J.D., Muran, J.C., and Proskurov, B. (2009) Alliance, negotiation, and rupture resolution, in Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy (eds R.A. Levy and J.S. Ablon), Humana Press, New York, p. 201–225.
Pinsker, H. (1997) A Primer of Supportive Psychotherapy, Analytic Press, Hillsdale, NJ. 12. Winston, A., Rosenthal, R.N., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.
Kernberg, O.F., and Philadelphia, J.B. (1982) Supportive psychotherapy with borderline conditions, in Critical Problems in Psychiatry (eds J.O. Cavenar and H.K. Brodie), J.B.

Lippincott, New York, p. 195–197.

Appelbaum, A.H. (2006) Supportive psychoanalytic psychotherapy for borderline patients: An empirical approach. American Journal of Psychoanalysis, 66 (4), 317–332.
Bateman, A., and Fonagy, P. (2015) Borderline personality disorder and mood disorders: Mentalizing as a framework for integrated treatment. Journal of Clinical Psychology, 71, 792–804.
Safran, J.D., and Kraus, J. (2014) Alliance ruptures, impasses, and enactments: A relational perspective. Psychotherapy, 51 (3), 381–387.

刻意练习主题

《心理动力学疗法》理解移情有助于我们理解患者如何看待自己以及他们与他人的关系。在支持模式中，我们利用从移情中获得的信息来理解患者，而不将其明确指出。我们可能还需要在支持时限制和包含移情。在揭示模式中，我们对移情进行解释，以帮助患者更多地了解自己及其与他人的关系。