2 心理动力学疗法是如何工作的？

关键概念

治疗作用理论是一种尝试解释心理治疗如何工作的理论。心理动力学疗法的基本治疗作用理论包括：

普通因素的作用
将无意识变为有意识
支持特征性功能模式
重新激活发展

心理动力学疗法可以被视为一个过程，在这个过程中，发展可以被重新激活，并且在与治疗师的关系中发生新的成长。

向患者解释治疗如何具有有效性。

治疗作用理论

为了选择对患者说什么，我们必须对我们所说的内容为何会帮助他们有一些了解。这意味着我们必须有关于治疗如何工作的理论。试图解释心理治疗工作原理的理论被称为治疗作用理论。在心理动力学疗法中，我们有几种治疗作用理论来指导我们的工作。

普通因素的作用

研究表明，最有效的心理治疗形式——包括心理动力学疗法——共享某些元素，这些元素至少部分地解释了治疗结果。这些通常被称为普通因素。它们与患者和治疗师之间的治疗联盟密切相关——即当患者在无评判的氛围中感到安全、被倾听和被理解时所建立的信任（见第9章）。普通因素包括：

治疗师与患者之间的融洽关系
培养对治疗的积极期望
协作设定目标
准备好治疗角色
提供清晰的治疗理由

这些因素传达给患者，治疗师是可靠的并致力于帮助他们。这表明治疗师在倾听并回应患者的需求和目标。而且它们给患者提供希望，即治疗将解决他们的问题并带来改善。

我们将在第三部分“开始治疗”中回到普通因素的讨论。

将无意识变为有意识

在心理动力学疗法中，我们认为有助于患者的一件事是将无意识变为有意识。这个观点是弗洛伊德第一个治疗作用理论的基础。根据他的临床工作，弗洛伊德假设一些患者发展出症状是因为那些无法进入意识的思想和感觉在他们的意识功能上施加了病理性的影响。

弗洛伊德的观点是，许多这些思想是记忆，因此他著名地说这些患者“主要受过去回忆的痛苦”。尽管弗洛伊德最初使用催眠来将隔离的记忆带入意识，但他和他的患者很快意识到，简单的自由谈话就能将无意识的思想和感觉浮出水面。从那时起，关于治疗作用的观念变得更加复杂。然而，基本的观点仍然是：

不在意识中的思想和感觉可以影响和激励人们，常常导致习惯性的但不适应的思考和行为方式；
认识到这些思想和感觉可能是治疗性的，是心理动力学疗法的核心信条。

为什么意识到无意识的思想和感觉会有治疗效果？

我们可以从多个角度考虑这个问题：

切开脓肿：一种观点是，被隔离的思想和感觉可能是有害的，释放它们可能会带来宣泄。这个比喻在身体医学中类似于隐藏在皮肤下的充满脓液的脓肿，即便它是隐藏的也会造成疼痛。这个理论表明，正如脓肿需要被切开和清理，隔离的感觉需要被释放。这通常被称为宣泄，并仍然是心理动力学疗法中的一个重要观念。
防止在黑暗中扩散：弗洛伊德说，如果不通过谈话将潜意识的元素带入意识，它将在黑暗中“扩散”，这意味着它会增大到巨大的、不适当的尺度。我们都有这样的经历：一旦谈论某种事物，就会感到不那么害怕。在这个模型中，谈论某件事情就像在卧室里开灯，发现角落的巨型怪物其实只是椅子上的一顶帽子。
更好地了解自己有助于做出更好的决定：如果支配我们思想、感觉和行为的力量是无意识的，我们无法控制它们。它们引导我们的决策，挑起焦虑，并产生感觉。因此，提高对这些力量的意识有助于人们更有意识地控制他们如何做决策、思考自己并与他人建立关系。向患者解释这个概念可以成为帮助他们理解这种治疗及其治疗潜力的非常有效和有力的方法。

我们如何帮助人们意识到那些在意识之外的事物？

如果我们认为无意识的思想和感觉导致了意识的痛苦，我们必须接触到它们——问题是如何做到这一点。这就像在没有地图的情况下进入未知的领土。即使有地图，我们也可能无法理解我们在那儿发现的东西，因为无意识和意识使用不同类型的思维过程。无意识由我们称之为初级过程所支配，这种过程是非线性和非语言的（就像梦一样），而意识则由次级过程支配，这种过程是线性和语言的（就像意识思想）。因此，为了理解无意识的思想和感觉，我们必须将它们转换为意识能够理解的形式。我们通过语言来做到这一点。你可以把语言想象成在无意识和意识部分之间运输思想的船只。

我们都经历过这样的情况——当我们用一个词来塑造一个未成型的思想时，我们经常会有“恍然大悟”的瞬间。这非常有帮助，可以减少焦虑。

一旦我们有了一个思想或感受的词汇，我们就可以谈论它，使其经过意识的审查，并利用它更全面地理解自己。

在本手册的第四部分和第五部分中，你将学习帮助患者挖掘无意识思想和感受的具体技巧。

支持功能

第三种治疗作用理论是，心理动力学疗法通过帮助患者加强多个领域的功能来达到效果。以前被称为自我功能（见第4章），这些功能领域包括现实测试、冲动控制和自尊调节等过程，这些过程帮助我们管理内心的心理生活和与世界的关系。它们可能是全局性或选择性地减弱，急性或持续性。

随着我们对心理和神经科学理解的演变，该领域的研究人员逐渐发现，理解这些功能的最佳方法是将它们聚集在一起，形成维度或领域。与我们在伴随书籍《心理动态评估》中的方法一样，我们遵循这一方法，使用五个功能领域（见第4章以获取更多细节）：

自我
关系
适应
认知
工作与娱乐

心理动力学疗法通过改善所有这些领域的功能来帮助患者。这种治疗作用理论表明，患者不仅可以通过“借用”来自治疗师的功能获得临时益处，还可以通过内化新的思考和行为方式来更持久地增强功能。

本手册中描述的所有支持技巧均旨在改善这些功能（第18章）。

重新激活发展

心理动力学疗法中另一个治疗作用理论是，通过重新激活心理和情感的发展，以促进新的、更健康的成长。一个好的类比是，当一名网球运动员因发球弱而停止进步时发生的情况。一位新的教练诊断出问题，帮助她“忘记”旧的发球方式，教授她新的技巧，并改善她的比赛。同样，人们在成年时可能因为滥用或忽视的相关功能而难以向前发展，这种情况结合了个人独特的气质和遗传背景。像教练一样，治疗师可以为人们提供在与治疗师的新关系中成长和发展更健康功能的机会。新的成长可以发生在以下领域：

新的自我认知和自尊调节方式
与他人建立新的关系方式
更灵活、更适应的应对机制
改进的认知功能

例如，如果一个人相信没有人会照顾他，意识到治疗师实际上照顾他，我们假设这会重新激活他的自尊调节和与他人关系的能力，从而允许新的、更健康的成长。对于某些患者，将这种经历用语言表达出来可以帮助他们意识到问题及其潜在原因，以及治疗关系如何帮助他们发展新的思维和感觉模式。对于其他患者，这一过程可能更为经验性，语言表述较少。如今，我们甚至开始了解心理治疗可能通过哪些神经生物机制重新激活发展。神经科学的进展表明，早期经历可能导致持久的神经生物变化，这些变化在某些情况下可能是可逆的。

例如，在动物模型中，母爱的变化影响组蛋白的甲基化，组蛋白是细胞DNA缠绕的蛋白质。甲基化改变组蛋白的结构，影响哪些DNA部分可以进行转录。以此类推，母爱影响基因转录而不改变基因组本身。这被称为表观遗传变化。尽管这些变化可能影响终生的基因转录，但在将被忽视的幼崽交给关注的母亲抚养时，已经证明这些变化在啮齿动物中是可逆的。

对于早期父母失去或情感剥夺的表观遗传变化，可能甚至集中在大脑的特定区域，如杏仁核。幸运的是，大脑是一个灵活的器官，它在整个生命中通过我们的经历不断构建和重建。我们有充足的理由期望，这包括心理治疗的经历。越来越多的神经影像学文献显示，在心理治疗干预后，大脑功能会发生可测量的变化。科学家们甚至提出，心理治疗可能在影响大脑神经回路化学的基因中产生表观遗传变化，导致新的突触连接。很真实地说，治疗的成功程度可能取决于治疗师创造和促进允许神经可塑性或神经回路变化发生的条件。

向患者解释心理动力学疗法的工作原理

治疗师理解我们认为心理动力学疗法如何有效是非常重要的。但是，我们的患者也需要理解这一点。正如我们将在第三部分进一步讨论的，提供给患者一套可信的理由或症状“叙述”，以及关于治疗实际如何工作的解释，早期进行治疗会更有效。在附录3中，我们提供了一种基本信息和关于心理动力学疗法的常见问题（FAQs）示例，你可以在治疗开始时提供给患者。

这份两页的教育资源不仅包括患者可以期待什么（“我的治疗师会说话吗？”）以及他们如何参与治疗（例如，尽量表达随心而出的想法），还包括我们对心理动力学疗法如何有效的看法。我们建议在知情同意过程中与患者分享此信息。当然，你可以根据不同患者讨论治疗如何运作的不同之处。这些可能会因个人的问题而有所不同。例如，你可能会强调与有严重童年创伤历史的患者重新激活发展的重要性，而可能会强调与一个在无意识中挣扎着表达愤怒的人的无意识意识化的好处。

现在你对心理动力学疗法的概念、我们认为它如何运作、以及如何与患者分享有了一定的了解，让我们继续考虑如何评估患者以进行这种治疗，以及这种治疗最适合谁。

治疗作用理论

普通因素的作用
将无意识变为有意识
支持功能
重新激活发展

第二章：参考文献

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