18 学习干预

关键概念

干预是我们与患者沟通的内容，可以是口头或非口头的。

在心理动力学疗法中有三种类型的干预：

基础
支持
揭示

我们在所有的心理动力学疗法中使用基础性干预，以收集历史资料、教导患者如何使用治疗以及表达理解。

当我们的目标是支持患者的功能时，我们使用支持性干预。当我们的目标是增强患者对无意识思想和感受的觉察时，我们使用揭示性干预。

支持性干预和揭示性干预在所有心理动力学疗法中都有使用。

干预还包括非言语沟通，例如面部表情和语调。

在我们进行干预后，我们会倾听患者接下来所说的话，以便评估我们干预的效果。焦虑的减少或功能的改善表明支持性干预成功。进一步的联想和情感的深化表明揭示性干预成功。

干预是心理动力学疗法三步技术中的第三步。干预就是我们与患者沟通的内容。在心理动力学疗法中，我们有三种类型的干预：

基础
支持
揭示

虽然某些心理动力学疗法可能会多使用支持性或揭示性干预，但所有心理动力学疗法在治疗的某一点都使用这三种干预。此外，没有任何单一技术是独占支持性或揭示性的。将干预定义为支持性或揭示性的，是治疗中治疗师使用该技术的主要目的。您可以通过问自己是否希望

直接改善功能并改变行为（支持性目标），或
增强个人对无意识过程的理解（揭示性目标）来确定您的目标。

干预可以是非言语的

重要的是要记住，我们与患者的沟通也可以是非言语的。

微笑、良好的眼神接触以及以安抚的语调讲话都是干预手段。我们的语调可以是鼓励或容纳的，是支持性和揭示性干预的重要组成部分。请记住，这绝不涉及身体接触——面部表情和语调就足够了。

确定我们干预的成功

一旦我们进行了一次干预，我们就会倾听患者接下来所说的话。新的记忆、进一步的联想和情感的深化表明揭示性干预成功，而焦虑的减少或行为的直接改变则表明支持性干预成功。任何形式的防御性行为增加通常表明我们的干预

太深
时机不当
不正确或偏离主题

这些信息同样重要——它帮助我们调整反思，以便下次能够更有效地进行干预。

第一部分：基础性干预

关键概念

基础性干预可以根据您的目标使用。它们在所有心理动力学疗法中均有使用。它们包括：

指导和心理教育
问题
信息
共情性表达
引导联想
反思性陈述
沉默

有时候，受训咨询师认为我们在心理动力学疗法中所做的唯一干预是解释。他们认为不应该问问题或给出指导，并在向督导报告工作时为这样的干预道歉。事实与此相去甚远。在心理动力学疗法中，基本干预，如问题和信息，是过程中的关键。它们帮助我们收集历史，了解细节，教导患者如何最好地利用治疗，并表达我们的理解。

基础性干预：指导和心理教育

受训咨询师通常直觉上意识到，功能较差、难以组织自己的患者需要治疗师提供规划、指导和信息。然而，心理教育不仅仅针对低功能患者——帮助我们的健康患者了解心理动力学疗法的运行方式在开始和整个治疗过程中都是至关重要的。我们要求他们说出任何想到的事情，教他们谈论梦，告诉他们对治疗师的想法和感受特别重要。例如，早期治疗中讲述梦的患者，通常会尝试告诉我们她认为梦的含义——我们必须指导她在这种治疗中使用梦的良好方式是简单地联想其各种元素。患者常常认为谈论平凡的想法是在浪费时间——我们必须告诉他们，我们希望听到一切，这样我们才能了解他们的思维方式。一旦我们说过几次，我们就可以开始考虑患者的困难或不愿联想为抗拒——但没有指导，这是不公平的！

问题

了解一个人的思维方式以及它是如何变成这样的，可能是一个相当庞大的任务。有时，患者自发地提供很多信息，但有时还有些信息是患者没有主动提供的。每个心理动力学疗法都必须在开始时仔细评估和诊断，包括个人、家庭、社会和性历史。如果患者没有主动提供这些信息，我们必须主动询问。进行心理动力学疗法并不意味着要忘记我们是经过良好训练的心理健康专业人士。在整个治疗过程中，提问是技术的重要部分。如果患者说了我们不懂的话——比如他们领域的术语、外语表达，或者他们以为我们知道但实际上不知道的历史——我们必须问。这并不是打断——患者很高兴知道我们对整个情况感兴趣，并愿意获得完整的图景。最后，重要的是要记住，许多无意识的秘密隐藏在细节中。

当患者说，“我向我母亲道歉，但她还是生气，”我们必须问，“你说了什么？”如果您发现自己需要向特定患者多问问题，您可能正在了解该人的防御风格，这可能最终是需要解释的内容。

提问还表现出兴趣。跟随患者所说的内容并提出相关问题是传达我们在专注于他们所讲内容的最好方式之一。

封闭式和开放式问题

我们提出两种基本类型的问题——封闭式问题和开放式问题。当我们想要一个特定答案时，例如金额、时间或数量，我们提出封闭式问题。封闭式问题通常可以用“是”或“否”来回答，如果我们需要知道某事是否发生，这些问题会很有帮助。

以下是几个封闭式问题的示例：

你第一次感到自杀念头是什么时候？

你希望你母亲在你毕业时对你说什么？

在你开始暴饮暴食之前，你经过冰箱多少次？

相对而言，开放式问题没有特定的答案。它们邀请患者展开并深化他们所说的内容。开放式问题通常以“如何”而非“为什么”开头。例如，“这让你感觉如何？”是一个与“你为什么会有这样的感觉？”完全不同的问题。问“为什么”假设患者可以告诉你——如果他们能够告诉你，他们可能就不需要你的帮助了。在开始心理动力学治疗师的工作时，试着在每次想问“为什么”的时候问“什么？”或“如何？”我们希望让患者描述而不是解释。

学习提出开放式问题是心理动力学治疗师的一项核心技能。许多短语在形成开放式问题时非常有用，例如：

你能多说一点关于（你的感受、这个梦、你自残...）吗？

这让你感觉如何？

你对（晚餐、这次会谈、咨询...）的体验是什么？

你可以想到更多。对比这些开放式和封闭式问题：


封闭式	所以和你老板的谈话让你非常生气？
开放式	你能多说一点和你老板谈话的体验吗？
封闭式	你为什么哭？
开放式	你能多说说你现在的感觉吗？

询问开放式问题有助于患者更深入地表达他们的感受和内心生活。在治疗的初期阶段，治疗师的大部分干预都是开放式问题和评论，旨在扩大探讨和讨论的领域，而不是解决问题。简单的开放式问题，如“你能多说一点关于x吗？”在治疗的各个阶段都是治疗师的常用手段。

信息

在治疗过程中，我们会向患者提供各种信息。我们告诉他们何时有空、何时休假，费用是多少。此外，有时向患者提供其他类型的信息也是适宜的，比如对朋友和亲属的推荐。如果我们认为患者正在发展出需要药物治疗的症状，我们需要向他们提供有关诊断、治疗选项、咨询、剂量和副作用的信息。此外，我们始终必须考虑患者向我们要求信息以及接收信息的意义。例如，患者频繁请求转介可能是希望治疗师照顾他们的整个家庭。同样，当患者从同时也是药物学家的治疗师那里获取药物信息时，会有很多情感。这并不会妨碍我们提供信息，但这应当成为我们理解患者防御风格的一部分，并最终可能需要我们探讨和处理。

共情性表达

当我们希望让患者知道我们在倾听或我们认为我们理解他们的感受时，我们使用共情性表达，这是一种同理心回应。这些表达可以是非常有力的干预。一个因其疑病而感到不堪重负，但又感到羞愧的女性，可能会因为治疗师观察到“每天被这些想法所困扰需要巨大的精力”而感到非常被理解；而一个自尊心脆弱的高管，必须在家人和商业伙伴面前假装自信，可能会感到宽慰，当治疗师说：“那对你来说一定很困难。”

当我们以揭示为主要目标时，我们可以在探索患者对这些评论的感受时作出共情性表达。例如，一个看似需要源源不断的同理心回应的男性，可能无意识地希望治疗师成为一个温暖和关爱的父母。我们也不会感到惊讶，如果我们发现他在生活中对其他人也需要这种程度的同情调整，而这种需求给他的所有关系带来了压力。最终，我们希望向他解释这一愿望，以及它如何影响他的生活。

当我们的主要目标是支持时，患者意识到我们共情性表达的影响可能不那么重要。请记住，无论我们是主要揭示还是支持，患者通常都在经历巨大的情感痛苦，需要知道我们理解他们的体验。在进行心理动力学疗法的培训生有时对作出太多同情性评论感到顾虑，好像他们通过这种方式干预有什么不对劲。

引导联想

引导联想是一些常见于疗法漫画下的评论，例如著名的“你想到了什么？”这些评论之所以常常被模仿是因为它们确实让人思考——这可能很难。这些干预是心理动力学治疗师无价的工具。虽然人们倾向于将“自由联想”视为只对更揭示的治疗者使用的技术，但引导联想（“对此有什么想法？”）仅仅是另一种方式来鼓励患者详细描述和更好地意识到他们的内心体验。在支持性更强的治疗中，引导联想可能旨在增强患者的自我意识，帮助他们理解自己的思维方式，而不一定深入探讨无意识的材料。

反思性陈述

如第13章所讨论，反思性陈述通过让患者听到你如何理解他们的体验，从而帮助同情性倾听：


患者	我已经对我的老板感到厌烦了。我准备辞职。
治疗师	所以听起来你非常生气。
患者	不，感觉更像是沮丧。

听到反思性陈述使患者能够更具体地表达他们的想法和感受，增强治疗师理解他们体验的能力。

沉默

在心理动力学疗法中，沉默是一种干预。我们在各种情况下有意识地选择保持沉默。如果患者能够忍受，我们保持沉默有助于他们继续进行自由联想，向无意识材料迈进。沉默还可以帮助减缓患者的节奏，并在患者谈论非常困难的事情后有时可以起到安抚作用。沉默是一种强有力的干预，我们必须根据患者的舒适程度仔细把握。

基本干预

指导和心理教育
问题
信息
共情性表达
引导联想
反思性陈述
沉默

第二部分：支持性干预

关键概念

支持性干预旨在支持不足或减弱的功能。

我们通过两种基本方式来支持功能：

通过提供患者无法自我提供的东西
通过协助患者尝试使用自己减弱的功能

什么是支持？

许多人将心理治疗中的“支持性”理解为“只是对患者友好”。提供支持性关系在所有心理动力学疗法中确实至关重要。无论治疗的整体目标是什么，我们始终以包容、同情和尊重的支持态度向患者提供隐性支持，并致力于共同努力。

但是，我们到底是如何提供这种支持的呢？

为了回答这个问题，让我们首先考虑一下“支持”的各种含义。

这个词来自拉丁文supportare，意为传达、承载或抬起。现在，让我们看看在以下陈述中你能找出多少额外的含义：

飞扶壁支撑着威斯敏斯特宫的墙壁。

他妻子的爱在漫长的考验中支持着他。

她愿意接受任何工作来支持她的家庭。著名医生支持了他的证词。

三百人在塞内卡瀑布聚集支持女性投票权。

这个明星得到了一个有才华的新人的支持。

技术支持使医院的计算机系统能够继续运行。

支撑、支撑、强化、维持、提供、支持、背书、协助——这些词代表了我们希望通过心理动力学疗法中的支持性技术实现的一系列治疗效果。当患者缺乏或无法调动足够的内在资源时，他们需要支持。

当这种情况发生时，我们不只是简单地评论他们的困难，而是给予他们所缺乏的功能，或者帮助他们使用自己减弱的能力。我们向那些在那一刻至少无法自我提供支持的人提供支持。

考虑两个例子。首先，A女士：


A女士	我无法决定选择哪个会计师——我太傻，不知道该怎么办。
治疗师A	你感觉自己无法选择会计师，因为你因离婚而感到疲惫，而且你已经觉得只有你的丈夫能做出决定。

治疗师的评论是一次揭示性干预（“你感觉自己很傻，因为你因离婚而感到疲惫”）——这假设患者有能力做出决策，只是感觉自己无法做到。策略是让这一假设变得清晰，以便她可以探索它、理解它并克服她的抑制。现在考虑B女士的情况：


B女士	我无法决定选择哪个会计师——我太傻，不知道该怎么办。
治疗师B	但实际上，昨天你在你儿子的学校做出了一个出色的决定，所以我知道你能做到。让我们一起考虑一下利弊。

这是一次支持性的干预——或者更准确地说，是几次支持性干预的结合。在这里，治疗师B假设患者此刻没有能力单独做出决定，需要治疗师的帮助来补充或增强缺失或减弱的功能。让我们更仔细地看看治疗师所说的话，以及他干预背后的目的：但实际上，昨天你在你儿子的学校做出了一个出色的决定，所以我知道你能做到。

让我们一起考虑一下利弊。在这两句话中，治疗师使用了一种赞美、鼓励和问题解决技巧的组合来帮助患者做出决定。但是，究竟支持的是哪种功能呢？听到患者对自己严厉的判断，治疗师赞美（“你做出了一个出色的决定”）并鼓励（“我知道你能做到”），以提升她的自尊。他帮助她通过提醒自己的能力来验证现实。他支持她缺乏的问题解决（认知）能力（“让我们思考利弊”），并加强她在关系中的能力（“让我们一起思考”）。治疗师支持这些功能来帮助患者应对眼前的问题，但以她将来可能能独自使用的方式进行。

总结一下：我们使用支持性干预来支持急性或持久减弱的功能。

供给与协助

我们通过两种基本方式支持功能：

通过供给患者缺乏且无法自我提供的东西
通过协助患者使用他们自己的功能

一个著名的中国谚语为这两种支持方式提供了一个合适的比喻：

给一个人一条鱼，你能喂养他一天。教一个人钓鱼，你能喂养他一辈子。

当我们供应支持时，我们直接给患者我们认为他们在那一刻无法提供的东西（“鱼”）。协助患者使用他们自己的功能更像是“教钓鱼”的方法。当我们认为患者在一些帮助下能够调动他们的资源时，我们就会进行协助。在心理动力学疗法中——就像在育儿中——我们不断平衡患者对支持的需求和他们对自主性的需求。我们希望为他们提供尽可能多的支持，同时寻找每一个机会来促进自立。

实施干预措施

实施干预措施提供了支持减弱功能最直接和最迅速的方式。当我们认为某人最需要紧急援助时，就会实施干预措施。这就像止血带——如果有人流血，我们不会说“哦，看，你在流血”或者“现在，我们先想想如何止血”——我们只会找到我们能找到的东西并绑紧它。

以下是我们用来补充缺失或严重受损功能的一些主要干预措施。请记住，许多这些，例如鼓励和安慰，也可以具有非语言成分，例如面部表情和语调。实施干预措施按目的的相似性分成几组，每组后面附有具体示例：

鼓励组

为了拥有实现目标的能量和意愿，我们必须感觉到成功有可能。该组中的干预旨在为那些无法自我激励的人提供鼓励。

它们包括以下内容：

鼓励

再试一次——事情通常在第二次的时候更容易。 你以前做到了。我相信你能再做到。

激励与动机

当我在临床前学习微积分时，得到一些辅导真的帮助很大。

你上次报告做得很好——我期待看到你下一次的表现。

提供乐观与希望

随着药物生效，你的焦虑应该会在接下来的几周内减轻。

你的癌症病情较重，但一些与你情况相似的患者通过治疗将生活延长了好几年。

赞美

你做得很好，当你选择拨打急救中心的电话时。你避开了争斗，这是正确的选择。

承认你需要帮助是需要真正勇气的。

提醒患者的能力

上次你感觉想自残时，你通过写日记和打电话给朋友来抵御。我相信你能再次做到。

你感觉自己无法照顾宝宝，但看看你在两个大一点的孩子身上做得多么出色。

命名组

能够命名事物有助于患者理解自己的感受和经历。

这可以增强自我意识以及管理情绪的能力。当人们无法用语言表达时，我们可能需要为他们做到这一点。以下是一些涉及命名的干预措施：

命名情绪

你说你并不在乎他所说的话，但你看起来好像就在此时想哭。我想这让你感觉到了羞辱。

将体验用语言描述出来

那听起来让人感到不知所措——尽管你没有直接说，但你告诉我的是你必须独自照顾所有这些孩子。

重定向组

有时，我们为自己能做的最好的事情就是转移注意力，远离有害的想法或行为。然而，通常情况下，人们无法为自己做到这一点。这会影响刺激调节和他们的情绪管理能力。我们有许多干预措施可以帮助供应这种功能，以减少焦虑：

正面解读

这种方式支持减弱功能，给患者提供了对他们所感受到的事情另一种一般的、更积极的解释：你担心自己无法做出决定，但在我看来，你似乎在仔细权衡你的选择。

重定向

这帮助治疗师有意识地改变谈话的方向：我可以看出，担心自己会发生车祸让你很不安，但是让我们先谈谈过去一周你和女儿的关系。

支持性规避

在这里，治疗师选择不处理那些可能使得患者崩溃或者混乱的材料：患者我真的觉得这次治疗对我有帮助，我也觉得你穿的衣服很漂亮。 治疗师我很高兴你对我们的工作有非常好的感觉。

强化与禁止

这种方法有意识地、故意地强化更适应的行为并劝阻其他行为。这些是与防御工作时的关键干预：你母亲上次来探望时，你的本能想带一个朋友去——这次应该再考虑考虑。

听起来你在工作面试时的强硬销售没能发挥作用，但你在准备了很多问题时确实取得了成功。

所以，当装卸区的家伙发表种族歧视言论时，反击似乎只会让事情变得更糟。你在尽可能避免那个工厂区域的情况下做得更好。

你说你总是在瑜伽课后感到更平静。你考虑过去得更频繁吗？

安慰组

许多人在安慰自己方面遇到急性或持续的困难。这与自尊调节、情绪管理、刺激调节、冲动控制和娱乐能力的问题相关。许多安慰干预，包括减少内疚和安抚，对于过于严厉的自我评估有很大帮助。请注意，安慰有时可以通过非语言干预来完成，例如面部表情或温和的语调。我们也可以采取许多口头干预措施来提供这种基本功能：

安慰

在继续之前，为什么你不放松一下——听起来你今天感到很不知所措。慢慢来，你在告诉我发生了什么时做得很不错。

关怀

我知道星期五是你父亲去世纪念日。你想不想在那天见面？如果你方便，我可以在下午见你。

安心

我知道你为你女儿感到害怕，但根据医生的说法，她听起来会没事。 你会没事的。

减少内疚

你在为一些你无法控制的事情负责。

在困难的情况下，你已经尽力照顾好孩子们。

保持冷静

有时，不对某事过于激动的行为本身就是极其治疗师的：患者我只感到完全恐慌，离开这里时我不知道我该怎么办。治疗师我相信我们可以一起想出解决办法。现在让我们思考一下你的选择。

同感

听起来这一定深深伤害了你。你对我取消会议的体验就是我把你完全抛弃。

表达兴趣和理解

我想听听你在这个国家的第一年感觉如何。我想我理解当你失去你的家时你有多绝望。

共同面对

别担心，我们会一起解决这个问题。你并不孤单——我们会确保你得到最佳的治疗。

保护组

当我们的患者判断力和冲动控制受损时，他们可能会对自己或他人构成危险。当这种情况发生时，我们可能需要主动保护他们。以下是一些我们可以这样做的方法：

保护

第一次约会最好在公共场所见面。你对这个男人的了解除了他个人资料里的信息非常有限。

我听说黄昏后在公园里独自跑步真的不安全。如果你不带避孕套，你就是在拿自己的生命去冒险。

设定界限

我们能否达成共识，如果你的体重降到75磅以下，这将表明你需要住院？

你不能喝酒来参加会议。

建议

虽然我们希望患者自己提出想法，但有时他们无法做到。这可能与判断、认知功能或冲动控制的问题有关。当这种情况发生时，我们通过审慎的建议、暗示、引导和提供意见来补充该功能：你为什么不试着在去看医生之前写下你的问题？

有时请朋友看看你的个人资料有助于你把最好的自己展现出来。

你可以试着与感觉不同的样子行动一下——即使你感到非常不安，你也可以学会表现出自信。告诉你的妻子所有的想法有时并不是最佳策略——有时候编辑会帮助你不伤害她的感情。

结构化组

当我们的患者无法组织他们的生活和/或思想时，我们可以帮助他们：

放慢节奏

我知道你老板的话让你想立刻辞职，但让'我们花点时间想想你将如何应对这个问题。

规划

这可以帮助人们在会议中和会议外管理时间：如果每天早上起床、洗澡和穿衣服，人们通常会感觉更好。我们还应该考虑你在白天可能做的其他事情，这样你就不会有那么多无结构的时间在身边。你觉得我们在工作方面说的够多了吗，还是我们应该继续谈论这个问题？

组织

这可以提供或协助（见后文）。当我们提供时，我们可以帮助人们组织许多生活方面：因为你这么沮丧，很难知道先做什么，但听起来在你父亲的葬礼后，你需要把母亲送回家，确保你的阿姨有地方住，并为孩子们安排一个保姆。

将问题细化为可处理的部分

人们常常因不知道如何将任务和项目分解为可处理的部分而感到不知所措。我们可以通过供应或协助（见下文）来帮助他们：被解雇后，重新组织好似乎让你感到无从下手，但今天你实际上只需要做三件事情——填药方，买些食物放入冰箱，以及做一些洗衣。

供应视角组

人们可能会在急性或持续的基础上丧失不同程度的视角。

这可能与现实检验问题和缺乏自我意识有关。

当患者无法恢复视角时，我们可以通过以下几种方式为他们提供支持：

纠正误解

你觉得你在办公室没有朋友，但对我来说很明显，简和吉尔真的在为你付出努力。我认为你不必觉得没有人支持你。

重构

那么，另一个看待单身的机会是你现在有机会花更多的时间与孩子在一起。

普遍化

大多数人会在最后一个孩子上大学时感到一丝失落。在这样的经济环境下，很多人都在担心他们的退休资金。

验证

当然，在为你的家庭横穿国家搬家后你会感到疲惫！这种经历对任何人来说都会是吓人的。

从你所说的一切来看，你的母亲似乎并不总是把你的最佳利益置于心上。

在治疗关系外提供实际支持

当我们的患者需要的支持超过我们所能提供的时，我们的工作是帮助他们获得所需的帮助。这可能包括住院治疗、咨询或建议与他们的内科医生交谈。这些干预措施可以提供所需的判断、刺激调节和冲动控制：

“现在，我认为你家中的混乱让你更难从抑郁中恢复。而且，当这些东西不断出现在你身边时，远离大麻对你来说显然是如此困难。到医院来将给我们机会来处理你的症状，并让你有一个安静的地方来恢复、思考新应对焦虑的方法。”

支持性干预——供应类型


鼓励组鼓励激励与动机提供乐观与希望赞美提醒患者的能力	安慰组安慰关怀安安心减少内疚保持冷静同感表达兴趣和理解共同面对
命名组命名情绪将体验用语言描述出来	保护组保护设定界限
重定向组正面解读重定向支持性规避	建议组建议暗示引导提供意见

支持性干预——供应类型

强化与禁止	在治疗关系外提供实际支持
结构化组	供应视角组
放慢节奏	纠正误解
规划	重构
组织	普遍化
将问题细化为可处理的部分	验证

协助干预

协助干预帮助人们使用他们自己减弱或不自信的功能。

这本质上是“功能建设”。我们可以根据我们的协助方式将这些干预分为几组：

功能模仿

这是一种隐性地向某人展示做事情新方式的方法。我们有意识地为我们的患者展示行为和思维方式，希望他们能模仿、调整并融入其中的部分：

当A先生说他想退出治疗时，治疗师没有生气；相反，他请A先生思考离开治疗的利弊。这向A先生示范了一种衡量决策的方式。

你说：“……”

指导

我们可以明确教导我们的患者一些可以帮助他们自己的事情，比如放松练习、组织方式和问题解决技巧：

“因为你一直很焦虑，所以我要教你一些实用的放松练习。你可以在家里练习，我们也将在这里一起过一遍。准备好了吗？轻轻闭上你的眼睛，我从五数倒数，只专注于你的呼吸。现在试着想象一个舒缓的场景——你喜欢海岸，所以这可能会是漂浮在木筏上的感觉。试着想象自己身处于这个场景中。想象你闻到的味道，感受到的触感，看见的东西。”

合作

我们始终与患者共同工作，但当我们合作时，我们会明确地表示共同努力。想想人们是如何学习的——主动做某事并与老师一起工作通常比被动地听讲更有效。

当我们合作时，我们实际上是在对患者说：“现在你需要执行一个新功能。让我们一起过一遍。这样你就可以拥有自己工作的方法。”这可以通过许多方式进行——通过交谈、共同制作清单或图表，或者分配实践作业。我们可以与患者合作以协助几乎任何功能。一般来说，如果你在支持性干预前加上“共同”这个词，它就变得具有合作性。基本的干预听起来类似于：

让我们一起工作以 . . .（考虑替代方案、解决问题、设定目标等）。

以下是一些重要示例：

共同设定目标

让我们想想你想要工作的内容 . . .

这帮助人们学习设定目标、专注和组织他们的思维。如果患者在定义自己的目标时遇到困难，请通过询问“我们想要在这里实现什么？”来使他们成为这个过程的合作伙伴。提供可能的具体和现实目标的建议也是有帮助的：


患者	现在我感觉好多了，你觉得我应该关注什么呢？
治疗师	这是个好问题——也许你可以考虑一些平时在这里谈论的事情，帮助你找到答案。
患者	嗯，我总是谈到我的愤怒，那修正它会很好。
治疗师	对，这确实经常出现——听起来这是个好目标——不过你觉得说学会用新方式处理愤怒会比说需要“修正”它更好？

共同探讨

让我们一起想想这个问题 . . .

这帮助人们学习如何检查一个问题。这涉及放慢速度，仔细考虑，思考如何分析某事。它可以促进判断、自我意识和冲动控制等功能。如果调查与情绪有关，它也可以帮助管理情绪：


患者朱莉	昨晚和我分手了——她们总是这样。为什么会这样？
治疗师	这是个有趣的问题——让我们一起想想。你能想到你的几段关系有什么相似之处，和哪些方面是不同的吗？这可能帮助我们理解发生了什么。

共同探索替代的思维或行为

让我们想想其他的看法/你还可以做的其他事情 . . .

当我们认为患者的僵化思维阻碍了他们思考替代方案的能力时，我们使用这一干预。这可以帮助现实检验、判断、认知、处理他人关系和冲动控制：

我知道你感觉在这份你讨厌的工作中没有替代选择，但让我们一起考虑是否有什么其他方案。你去年在华盛顿特区获得的工作怎么样？

共同现实检验

是否有其他的观点来看待. . . ?

与纠正误解（提供功能）相对，这涉及让患者思考是否可能有其他的看法来感知某种情况。当试图评估某人是否精神病时，这可能是有帮助的；当试图帮助某人以现实的方式评估他的/她的能力时，也可能很有用。你可以把这视为共同探索替代方案的一种特殊类别，但它很重要，因此值得单独考虑。

你说你认为老板总是在谈论你——但你能考虑其他他今天为什么会和同事在办公室里交谈的理由吗？

共同思考结果

让我们想想如果 . . . 会发生什么。

患者常常因为无法预见自己行为的后果而陷入麻烦。如果我们看到这是一个问题，我们可以与他们一起工作，以发展这一功能。

这通常涉及一起计划和预测不确定性。这可以帮助改善判断、冲动控制和执行功能：

我知道你对妻子的愤怒让你想立即离开，但你会去哪里？让我们一起思考这个问题。

共同问题解决

我们一起试着解决这个问题. . .

我们如此自然地进行这一过程，以至于我们可能忘记某些患者缺乏有效的解决问题的方法。协作式问题解决涉及一起评估选项、考虑利弊。这也可以帮助改善与他人之间的关系、判断、刺激调节、情绪管理和执行功能：


患者	我对选择哪个实习机会感到很紧张，根本无法做任何学校的作业。我就是不知道该怎么决定。
治疗师	我们可以试着一起解决这个问题. . . 为什么你不告诉我这两者的情况，然后我们考虑一下各自的利弊。

共同组织/规划

让我们想想你如何组织这个. . .

和之前一样，我们可以提供组织或协助患者提出他们自己的计划：

我觉得你在写这篇论文时遇到困难，因为它似乎是一个巨大的、模糊的障碍。让我们一起工作，寻找开始的计划。你先考虑所有组件，然后我们可以一起优先确定它们。

共同完成任务

让我们一起工作. . .

这包括制定日程表、组织活动或制定预算等项目。这些项目可以在会议中进行，也可以包含在家进行的工作，并带到会议回顾。这种类型的干预假设患者在没有帮助的情况下，完成这样的项目能力有限。它可以帮助几乎任何功能：

听起来你在制定预算方面有困难。你需要这个预算来确认每月可以在公寓上花费多少。为什么你不列出你所有的月开销，然后带到下次会议？我们再一起为你制定预算。

促进心智化

你想象这会让我有什么感受吗？

如第4章所述，理解自己的心智并能够想象他人的心智的能力称为心智化。难以心理化的患者往往假设他人也与自己感觉相同。我们可以通过询问患者描述自己的感受和他人的情感来支持有问题的心理化——特别是治疗师的情感：

当我上周取消会议时，你说那是因为我厌倦了听你抱怨*母亲。你能想象为什么我可能会取消吗？

你能想象你妻子昨晚为什么会生气吗？*

支持性干预——辅助类型

功能模仿
指导
合作
- 共同设定目标
- 共同探讨
- 共同探索替代的思维或行为
- 共同现实检验
- 共同思考结果
- 共同问题解决
- 共同组织/结构化
- 共同完成任务
- 促进心智化

供给与协助的比较

供给和协助干预针对许多相同的功能——不同之处在于它们提供支持的方式。例如，纠正误解是供给干预，联合现实检验是协助干预，但它们都解决了一个人在现实检验能力的减弱。以下是每种干预的示例，以展示其不同之处：

纠正误解


患者	我觉得你把我的会议安排在早上第一时间是因为你想尽快结束。
治疗师	我可以看到你对此感到不安，但实际上，如果我没记错的话，你希望早些见面是因为你的旧工作时间表。如果你的时间表已更改，我们可以尝试找到一个更合适你的时间。

共同现实检验


患者	我觉得你把我的会议安排在早上第一时间是因为你想尽快结束。
治疗师	我可以看到你对此感到不安，但你确信这是真的吗？你觉得可能还有其他原因吗？

同样重要的是要记住，许多供给干预隐性地帮助功能，因为帮助一个功能支持另一个功能。例如，鼓励某人的自尊，这可能有助于他们参与一段关系、做出决策或解决问题。

第三部分：揭示性干预

关键概念

揭示干预使无意识材料向意识心智开放。它们包括：

面质
澄清
解释

揭示性干预

“解释”一词有两个定义：

解释意义，使其易于理解
翻译

这两个定义都与我们在心理动力学疗法中使用“解释”一词的方式相关。当我们进行解释时，我们是在解释一些无意识的东西的含义——为此，我们必须将其从无意识的语言（原发过程）翻译成意识的语言（次发过程；见第二章）。

这是一项艰巨的任务，更好地认为它是一个过程，而不是一个独立的干预。许多在本章基本干预部分讨论的基本干预必须在正式的解释过程开始之前发生。我们需要给出关于自由联想的方向，询问行为的问题，并呼叫联想，以获取我们需要的信息来开始理解无意识的意义。一旦我们认为正在处理某些无意识的内容，我们可以开始解释过程，这通常被认为包括三个步骤：

面质
澄清
解释 [2]

像从环绕式聆听 → 过滤式聆听 → 对焦式聆听的过程一样，解释过程就像电影导演从全景镜头到特写镜头的转换。我们应该只有在认为我们的三方面评估准备度（治疗阶段、治疗联盟状态和当前功能）表明患者已经准备好或者有能力使用我们打算揭示的无意识材料时，我们才能开始这一过程。

面质

在日常对话中，我们通常用“面质”一词来描述一种稍显侵略的情况或互动。例如，有人可能会说，“我对我的女儿的坏行为进行了面质，然后把她禁足。”然而，在心理动力学疗法中，我们对这个词的使用有所不同。在这里，面质是我们让患者关注自己内心发生的事情的过程。当我们认为我们可能接近某些无意识的东西时，我们的第一步是面质。

例如，假设A先生正在谈论某事，然后突然停止。我们假设这可能是无意识的思想或情感的结果。我们不知道是什么，但我们感兴趣，并希望患者也感兴趣。在这种情况下的对抗可能是：

我注意到你刚才停止了说话。

我们观察到一种现象，并希望患者对此感到好奇，谈论它，从而帮助我们朝着停止联想的无意识思想或情感迈进。患者可能会说，“我感觉被阻塞了——就像我没什么可说的。” 现在我们知道患者停止说话是因为他当时心里堵住了。然后我们可以开始思考这可能发生的原因。如果患者口误、突然换话题或明显避免谈论情感，我们利用面质将这些现象带入他们的意识。尽管我们并不是用“面质”一词来意味着“叫出某人的行为”，但我们在指出一些患者可能没有注意到的事情。

澄清

澄清通过将相似的现象联系在一起来帮助将无意识聚焦。例如，如果我们注意到A先生总是在周一的治疗中刚进来就停下来说话，我们可以对此发表评论——这不再仅仅是单一事件的对抗。当我们使用澄清时，我们不仅是在评论被阻塞的感觉（对抗）；相反，我们在联系患者感到阻塞的时刻，并建议这种情况总是在周一发生可能有其意义。一个好的澄清可能是：

似乎你总是在周一早上最难以谈话。

澄清旨在帮助你和你的患者阐明模式。鼓励他们这样做的一个好方法是问：“这听起来熟悉吗？”这是一个例子：


患者	我原以为为我的老板做额外的工作会给他留下深刻印象，但我最终觉得他在利用我。这太令人沮丧了！
治疗师	听起来很沮丧——这个情况对你来说熟悉吗？你曾经和其他人（也许甚至是家人）有过这样的感觉吗？
患者	现在你问，我总是和我父亲这样的。他只是希望我们能在家里帮忙——总是抱怨我们从不做任何事——所以我现在总是在早上起来做事情，比如给他做早餐或清空洗碗机，而他只会抱怨我没有做其他事情。我无法取胜。
治疗师	所以这是一个感觉熟悉的模式。

解释

解释是一种干预，它将一种意识情感或行为解释为由某种无意识所引起的。因此，它总是可以简化为我们所称之为的因为图式：


行为或感觉	因为	无意识元素

回到A先生，假设在他的周四治疗中，患者谈到了一个梦，突然变得流泪并说：

我简直不敢相信我必须等到星期一才能回来。这感觉像是永远。我现在是如此开放——再一次打开自己感觉如此痛苦。

现在我们有了一些数据来基于对他阻碍行为的解释。我们推测，他想避免一种痛苦的感觉是使他不能自由交谈的原因。解释可能听起来像是：

也许这就是为什么你发现周一的治疗一开始很难交谈——你是在保护自己不让自己再一次感受到打开的痛苦。

在这里，它在因果图式中是这样的：


你在周一很难交谈	因为	你想避免周末后再次打开而感受到的痛苦

这不仅仅是观察，而是尝试将现象与某种无意识的东西联系起来。

以下是一些解释的例子，以便你可以听听它们的声音：

也许你经常选择像安妮这样的女人，因为你不太害怕她们会拒绝你。


你选择像安妮这样的女性	因为	你不太害怕她们会拒绝你

我在想你冲动决定怀孕，这让你感到如此焦虑，是为了让你的丈夫不离开你。


你对冲动决定怀孕感到非常焦虑	因为	你怀孕是为了让你的丈夫不离开你

也许你按时支付我的费用很困难，因为你觉得如果我真的关心你，我会免费治疗你。


你在按时支付我的费用上遇到困难	因为	你觉得如果我真的关心你，我会免费治疗你

请注意，所有这些解释都以“也许”这样的词开头。这是故意的：解释本质上是推测性的——它们是假设。我们邀请患者和我们一起推测，而不是将“天上的话”直接告诉他们。我们始终感兴趣的是让患者对于他们的行为产生好奇，越多我们的干预向他们传达这一点，效果就越好。

起源解释

起源解释不仅解释无意识的材料，而且将它与个人的早期历史联系起来 [3]。起源解释的“因果图式”看起来是这样的：


行为或感觉	因为	无意识元素	与早期元素的链接

例如，假设A先生告诉我们他的父母在他三岁时离婚并共同抚养他，而他在母亲和父亲之间分配他的周。他刚感到舒适，就必须去另一个地方，在那里他需要时间来“热身”。基于这个背景，我们可以推测防御性阻碍是他从童年时期开始的。如果患者情感上与这些历史材料相关联，我们可以提出一个起源解释，可能听起来像：

我认为你在周一交谈的困难是保护自己免受痛苦情感的影响，就像当你从一个父/母的家到另一边时你所遇到的困难一样。

这里是图式：


你在周一很难交谈	因为	你正在保护自己免受痛苦的情感

起源解释添加了最后一部分——与患者早期历史的联系。

起源解释应谨慎使用，并且仅在患者的情感明显与早期材料相关时使用。否则，起源解释可能会使患者远离治疗中“此时此刻”的直接情况，并促进知识化。

构建新叙事

在心理动力学疗法的早期，治疗师谈论重构，这字面上意味着试图重构患者早期历史中发生的事情 [4]。这曾经是精神分析和心理动力学疗法的主要治疗目标。然而，如今大多数人认为这是不可能完成的——即使有照片、视频、信件和故事，我们也无法真正知道一个人的童年发生了什么。现在我们普遍认为，我们能做的最好的事情是尝试构建一个有意义的过去叙事，帮助患者理解他们对早期关系和经历的思想和情感 [5]。我们经常以帮助促进个人叙事构建的方式进行干预，这通常涉及揭示无意识的材料。例如，当A先生谈到在每周被从一个家庭琐事转移到下一个家庭的困难时，我们可能开始怀疑他被掩盖了一个童年理论，即他不得不不停地移动是因为他的母亲想要更多时间去见新的男朋友。所以我们可以对他说：

听起来像是你现在有了这样的想法：你必须经历被在家庭之间往返的痛苦是因为你母亲希望有更多时间约会。

在这里，我们不说我们知道这是真的，而是说患者正在发展关于事情为何如此发生的新想法。帮助患者构建个人叙事可以在他们努力理解自己、生活和心智运作的过程中帮助他们极大。

现在，我们已经回顾了倾听/反思/干预模型的基本要素，我们可以开始将其应用于我们从患者那里听到的主要数据类型：

情感
阻抗
移情
反移情
无意识幻想、冲突和防御
梦
工作过程（第七部分）
结束（第七部分）

揭示性干预

面质
澄清
解释
起源解释
构建新叙事

建议活动

活动 1

考虑以下治疗师与患者之间的交流，看看你能否：

列出治疗师使用的不同支持性干预
决定干预是提供支持还是协助——确定支持的功能

患者是一名24岁的大学四年级学生，几周前因“莫名其妙”的恐慌发作而就诊。他的父母在他三岁时离婚，直到十岁时由母亲抚养，之后她将他放入寄养家庭，因为“她再也无法忍受我。我会发脾气。而且，她需要有时间去追寻自己的歌唱事业。”他告诉你，他“运气很好”地拥有了一对照顾他并意识到他才智的寄养父母，帮助他获得了大学奖学金。患者最主要的担忧是与他交往一年的女友之间不断升级的紧张关系。这是他经历过的一系列动荡关系中最新且最长久的一次。患者目前戒酒，但当这些关系以灾难性的方式结束时——如同总是那样——他会陷入酗酒和使用可卡因的漩涡。他不得不因“整理自己”而两次退学。


患者	我无法决定给女友准备什么作为我们的第一次周年纪念。这是纸质的周年纪念，对吗？难道不应该送一些能匹配周年纪念的礼物吗？
治疗师	我想这取决于你女友对这些东西有多重要。也许专注于她可能喜欢的东西会有帮助。
患者	这就是问题所在！她是如此难以取悦。
治疗师	你问过她想要什么吗？
患者	如果我不能自动知道她想要什么，她会生气，（讽刺地）就像我应该能在这个时候读懂她的心思一样。
治疗师	（微笑）那样确实会让事情变得更容易。（更认真地）我想这让人感到沮丧，不知道什么能让她高兴，特别是她感觉这只是告诉你就好了。
患者	正是如此！
治疗师	如果她讨厌礼物，最糟糕的事情会是什么？
患者	有时我觉得我必须做对每一件事，否则她就会跟我分手。
治疗师	你觉得这真的很可能吗？
患者	嗯，不，这不太可能。但她会像那样，感到很怨恨。
治疗师	那会令人失望，但我想，那不会是世界末日吧。如果真的发生了，也许你可以提议带她去购物，找到她可能更喜欢的东西。
患者	（skeptical）我不知道，我想是可以的。
治疗师	（默默注意到患者也似乎觉得他没有得到他需要的东西），你能给我多告诉些关于她的事吗，也许我们可以一起想出一些主意。

患者开始提出看似无害的信息请求，以帮助决定购买礼物，治疗师提供了支持。然后她提出了一系列问题，试图将他引入联合问题解决。治疗师默默观察到患者似乎看到自己是一个善意、关心的男朋友，尽力取悦一个难以取悦的女友，而对方却不愿给他所需的答案；她听到他在童年时母亲遗弃的经历中回响出类似的模式，并怀疑治疗中可能已经出现类似的模式。然而，她决定支持性地绕过提及这些模式，至少在当时，因为：

这段时间距离治疗还早。
治疗联盟仍然脆弱。
患者描述了一种问题功能的历史，包括脆弱的冲动控制、对焦虑的容忍度差和动荡的关系。

通过观察到“不知道”让他“紧张”，治疗师正在命名情感并确认他的感受（而没有暗示他的愤怒可能是防止意识到对于失去重要关系的焦虑的一种方式）。她与他思考后果，患者通过放下防备自愿揭示自己更深的被遗弃恐惧。治疗师最后提出一个具体的建议，关于可能减少他的焦虑的替代行为，并运用共同干预的共同项目工作。

活动 2

你如何描述这一段的治疗师策略？

患者因照顾孩子的问题连续几周迟到。今天，她的保姆告诉她将无法在星期二来，即她晚上4:00有治疗的那一天。她问治疗师是否可以将她的治疗时间改到另一天。治疗师给她安排了星期一4:00的时间。患者开始哭泣，表示她知道自己因迟到而应该受到惩罚，并且不得不提出这个请求。以下是随后的交流：

你说：“……”


治疗师	听起来你对我提供周一的治疗时间有很强烈的反应。你能多告诉我一些你正在感受的事情吗？
患者	我觉得你一定是不想每周见我，因为周一通常是节假日，这意味着我们不会定期见面。我觉得你厌倦了我迟到，也为我重复安排时间感到沮丧。通过这种方式，你将会在假期里给自己放假。
治疗师	听起来你确实对我的提议有强烈的反应。实际上，我在为你提供周一的时间时并没有这样的想法。只是周一是我唯一一个有4:00治疗的时间，而你现在的治疗就是这个。我可以寻求其他可能性，但首先，让我们尝试理解你这次反应。未知道我为什么提供周一的治疗时间，你假设我对你生气并采取惩罚性的态度。

治疗师正在探索患者对时间安排讨论的反应。通过纠正患者对为什么提供周一治疗时间的误解，治疗师正在鼓励心理化。这帮助患者想象治疗师的提议除了她所担心的其他原因。这也是一个有益的时机，以考虑患者在治疗之外的生活中对其他人是否有类似反应。

活动 3

你如何标记以下干预？


1.	患者	每次我刚游完泳就来到这里，我就感到很迷茫。
	治疗师	你上周也说过同样的事。
2.	患者	所以我昨晚做了一个梦，我在监狱里，不知道为什么，而且监狱里有两匹黑马。你觉得这是什么意思？
	治疗师	有时，在我们知道梦的意义之前，我们可以先看看梦的不同部分，看看它们让我们想到什么。例如，我想知道你对黑马有什么印象？
3.	患者	这场离婚似乎永无止境。当我开始时，我原以为我们一年内就能完成。我甚至无法思考这对孩子们的影响。
	治疗师	这一年来你付出了很多。
4.	患者	那个病人离开后办公室总是有很刺鼻的味道。我更喜欢周一，因为他在我之前不在的时候。那时就没有味道。
治疗师	也许你更愿意感到我没有其他病人。
5.	患者	我在你度假时过得很好。没有任何问题。实际上，不用早起来这里真是太好了。有趣的是，我却无法睡懒觉——我一直在早上醒来，就像要来上治疗一样。
	治疗师	尽管听起来你过得很好，也许你对于没有来这里有一些感受。
6.	患者	和我母亲之间的所有事情像一个黑洞一样笼罩在我面前。我甚至不知道该从哪里开始——我只想睡几天。
	治疗师	让我们一起看看这个——我们为什么不从你当她忘记你生日时的感觉开始。
7.	患者	我儿子恨我。这就是他从不打电话的原因。我觉得他一直在打电话并挂断。我妻子认为我疯了，但我敢肯定这就是发生的事情。
	治疗师	你觉得还有其他方式来看待发生的事情吗？

澄清：这将两个相关的现象联系在一起。
心理教育与引导联想：首先治疗师指导梦的探索，然后她直接询问联想。
同理心回应：治疗师只是对患者的困境表示同情。
解释：这将无意识材料带到表面。它也可以重写为： “你让气味在周一困扰，因为你会更愿意觉得我没有其他患者。”
面质：治疗师正在提醒患者注意潜在的矛盾。
合作干预：将事情分解成几个部分、提问——治疗师帮助患者看看某些看似难以穿透的事物，并建议他们共同努力，然后询问具体问题开始讨论。
共同现实检验：治疗师探索患者能否以另一种方式看待他的信念。

活动 4

这些是解释吗？

你上次我不在时缺席了几次治疗。
你感到焦虑，但我认为你其实非常生气。
也许是你母亲的自私让你在西海岸待了那么多年。
你觉得你对结婚的焦虑是让你拖延寻找婚纱的原因吗？
你如何看待你不停变换话题这一事实？

请记住，所有解释都可以放在因果图式中：

澄清：这仅仅链接了类似的行为。
解释：“你感到焦虑是因为感受到愤怒太不舒服。”
解释：“你留在西海岸是因为你逃避母亲的自私。”
解释：“你拖延寻找婚纱是因为你对结婚感到焦虑。”
面质：这只是将一种行为引入患者的注意。

第18章：参考文献

Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique, Analytic Press, Hillsdale, NJ.
Greenson, R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, International University Press, New York. For an alternate conceptualization of confrontation and clarification, see Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin J.F. (2007) Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.
Auchincloss, E.L., and Samberg, E. (2012) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 121.
Auchincloss, E.L., and Samberg E. (2012) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 219–221.
Schafer, R. (1992) Retelling a Life: Narration and Dialogue in Psychoanalysis, Basic Books, New York.

刻意练习主题

《心理动力学疗法》干预是我们与患者沟通的内容，可以是口头或非口头的。在心理动力学疗法中有三种类型的干预：基础性、支持性、揭示性。使用基本性干预，以收集历史资料、教导患者如何使用治疗以及表达理解。当我们的目标是支持患者的功能时，我们使用支持性干预。当我们的目标是增强患者对无意识思想和感受的觉察时，我们使用揭示性干预。


鼓励组鼓励激励与动机提供乐观与希望赞美提醒患者的能力	安慰组安慰关怀安安心减少内疚保持冷静同感表达兴趣和理解共同面对
命名组命名情绪将体验用语言描述出来	保护组保护设定界限
重定向组正面解读重定向支持性规避	建议组建议暗示引导提供意见