17 学习反思

关键概念

一旦我们倾听患者的声音和沉默，就会处理这些数据以理解其含义。我们称这个多层次的过程为反思。

反思帮助我们：

理解我们听到的内容的意义
决定如何在我们的倾听中分配注意力
确定我们的治疗策略（如何以及何时干预）

无论我们是揭示还是支持，我们希望评论那些离意识最近的材料，患者在此时最能倾听并有效利用。

要理解什么东西离患者的意识最近，我们使用我们称之为“三个选择原则”的方法：

从表面到深度
跟随情感
关注反移情

为了理解患者当前能够倾听和使用我们所说内容的能力，并选择是揭示还是支持，我们使用我们称之为“三个准备原则”的方法：

评估治疗联盟的状态
评估治疗的阶段
评估患者当前的功能状态

为了将患者所说的内容整理成主题，我们使用“三个组织来源”：

我们的工作心理动力学表述
我们的理论和技术知识
我们自己的个人和临床经验

反思在我们学习进行心理治疗时可能是意识到和有意的，但它很快就变成了一种自发的技能。

反思

当我们听取患者的内容时，数据流入我们的脑海。下一步是处理这些数据，以便于：

理解其意义
集中我们的倾听
确定我们的治疗策略（如何以及何时干预）

我们称这个过程为“反思”。反思是心理动力学疗法三步技术中的第二步。

让我们思考一下“反思”这个词。当用作名词（反思）时，听起来是被动的（就像镜子中的反射），但当用作动词（反映、反思）时，它充满了活动。这个词源于拉丁语reflectere ，它的构成是re，意思是“回”，和flectere，意思是“弯曲”；所以反思就是弯曲或反射，例如光、热或声音。

数据进入，我们对其进行主动加工。我们如何处理它取决于我们的治疗目标。在心理动力学疗法中，我们总是在思考潜意识中存在的内容，因此我们总是反思我们所听到的如何帮助我们理解表面之下的东西。然后我们可以考虑如何利用我们所听到的内容来揭示潜意识材料或支持功能。

现在，让我们回到我们的治疗目标。因为我们首要的心理动力学原则是潜意识元素影响意识中的思想、情感和行为，所以我们的主要技术目标必须是接触潜意识材料。这可以包括情感、思想、防御机制、幻想以及自我和他人的表现——这些都是无意识的。我们听到的材料——字词、沉默、语调——是我们引导我们向下探寻表面之下材料的指引。这些是我们在没有实际地图的情况下所拥有的线索。如果我们将每次倾听、反思和干预视为一个单元，那么每个单元的目标可以理解为让我们更接近无意识尚未被探测的领域。

反思过程对每个人来说都是不同的。将其变成线性、食谱式的过程是不可能的。然而，我们可以思考一些原则来帮助指导我们的反思。实质上，当我们倾听所有内容时，我们在选择在那个时刻最有可能推动我们前进的材料。

这关乎我们如何做出选择——我们如何集中我们的倾听并最终我们的干预，针对那些最突出、有意义、有用和可用的材料。我们的干预将与这些元素相连。

当我们反思时所做的选择导致我们的治疗策略。这是我们选择关注的内容和如何决定干预的理由。我们主要基于我们称之为“三个选择原则”和“三个准备原则”的两组基本原则，其次是“三个组织来源”。

三个选择原则

三个选择原则是：

从表面到深度
跟随情感
关注反移情

我们使用三个选择原则来决定在哪里干预以及哪些材料是最有成效的。

从表面到深度

潜意识不是同质的。有些思想和情感比其他的深埋得更深。假设是：愈是引发焦虑的思想或情感，愈是深埋以减少其进入意识的可能性。你可以将潜意识想象成一个分层的古生物学遗址，骨骼被化石化在不同的地质层中。如果你对底层的骨骼感兴趣，你就不能用推土机去获取；相反，古生物学家小心翼翼地用牙刷刷去化石上的尘土，逐层揭示。在这种方式下，所有骨骼都能以最小损坏被揭示。他们最终会到达底层，但这需要时间。

对心理动力学心理治疗师来说也是如此。如果你评论某些完全不在意识中的内容，那么这个人很可能会拒绝这个评论，或者更糟的是，会竖起更多的防御来保持它的无意识。有时，我们会理解某人的心理深处的某些东西。虽然这可能很有趣，并且可以帮助我们进行案例表述，但在这些内容更接近意识之前，直接处理它可能会非常困难，甚至产生反效果。这与许多心理治疗的刻板印象相悖：即治疗师倾听，发现患者童年时期深埋的东西，告诉患者，然后患者发出“啊哈！”并康复。事实上，我们想要找到那个仅仅在表面之下，只需要轻轻的触碰就能转移到意识中的思想或情感。因此，当我们筛选患者所说的内容时，我们想要了解他们的思想和情感是如何从表面到深度的。

反思就像在叉车上上下移动，选择在哪个深度停下来：

一位45岁的未婚女性已经接受了六个月的心理治疗。她通常很害羞和孤立，最近才开始说她重视治疗，并感到与治疗师亲近。当她在治疗师搬入新办公室后的第二次会议上到达时，她带着一个小袋子。“我给你带了一个乔迁礼物，”她说，拿出一个时尚盒装的纸巾。“我注意到你上次没有纸巾。*”

带给治疗师纸巾并提到上次没有纸巾可能是一种批评治疗师的方式。也许治疗师搬到新办公室让患者感到被忽视，或者使她觉得治疗师在考虑其他事情。然而，纸巾是一个刚开始表达对治疗师积极情感的女性所赠送的礼物。因此，积极情感离表面更近于负面情感。根据从表面到深度原则，治疗师现在应该专注于积极情感，同时记住更深层的负面情感，并在将来倾听它们。

跟随情感

记得你小时候玩的“热和冷”游戏吗？某人藏起了东西，另一个人寻找它，而其他人则大声喊出“热！”或“冷！”作为线索。在心理动力学心理治疗的游戏中，定位情感是最能告诉我们是否接近重要潜意识材料的最佳方法。如果患者的联想从一个主题跳到另一个主题，但只有一个主题夹杂着真正的情感，很可能这就是最接近某些重要内容的。在我们的反思过程中，识别这些线索是至关重要的：

一位21岁的男性在他的第一次会议上告诉你，他已经考虑治疗三个月，无法相信这一天终于到了。他说他整个周末都很期待，因此非常沮丧，因为他出门时找不到钱包而差点迟到。他整个周末都在阅读治疗相关的书籍，以确保他说出正确的话题，专注于最显著的问题。在这个独白的中途，他抬起头问：“我表现得好吗？”

这个患者焦虑不安！虽然他也很兴奋，但他担心自己作为患者表现不佳，或者让治疗师失望。当我们反思他所说的内容时，我们会选择对此焦虑做出评论，因为这是离表面最近的情感。

关注反移情

反移情一词是指作为治疗师的我们对患者的感受（见第12和22章）。我们从患者那里收到的材料必须经过我们对患者及其材料的反应进行过滤。像跟随患者的情感一样，关注我们的反移情是一种处理我们在会谈中听到内容的宝贵工具。如果我们对患者所说的某件事有强烈反应，我们必须关注它——虽然这可能与我们自己的内在体验有关，但同样可能告诉我们有关患者的一些事情：

在一次会议中，一位已经接受心理动力学疗法四年的患者提到她想要结束治疗。她报告了一个梦，梦中她正在一个现代主义的火车站准备前往一个新城市——在试图上火车时，她绊倒了，但能够自己站起来并向前移动。当治疗师听到这个梦时，她意识到自己感到骄傲和悲伤；在处理这个梦时，她认为自己可能有一种像父母那样的感受，当他们意识到自己的孩子准备“独立生活”时。这帮助她反思患者实际上可能已经准备好结束治疗了。

如果你倾听表面上的内容、跟随情感、并关注你在会议中的感受，你最有可能捕捉到最重要的主题。

三个准备原则

一旦我们了解表面的内容以及患者最能感受到的情感，我们就需要评估患者将能够倾听和使用的内容。为此，我们使用我们称之为“三个准备原则”：

评估治疗联盟的状态
评估治疗的阶段
评估患者的当前功能状态

评估治疗联盟的状态

正如我们在第9章中讨论的，治疗联盟是患者与治疗师之间信任的衡量标准。随着治疗师在一段时间内证明他们理解患者、关心患者最佳利益以及可以帮助他们，治疗联盟逐渐建立。治疗师可能在联盟强大的情况下说些对患者而言相当痛苦的内容，而患者在治疗开始时并不能够承受。这不仅依靠时间，也需要治疗师的努力和患者的信任。一个多疑的患者可能永远无法拥有强大的联盟，而一个有信任他人历史的患者可能会很早就建立强大的联盟。联盟的状态可以随着治疗过程中的发生而起伏：

A女士在进行第二年的心理动力学治疗时，感到自己得到了Z先生的极大帮助。在某个时刻，Z先生在他计划出发前一周忘记告知A女士他要去度假。A女士相信这意味着他不在乎她，因此在几周内，她无法处理几个月前就能容易使用的评论。

评估治疗的阶段

治疗的基本阶段分为三个：开始、中期和结束。随着患者和治疗师的长期合作，某些类型的评论通常会变得更容易被患者接受：

在B女士治疗的早期几个月，她坚持在收到账单的瞬间就给Y博士写支票。当Y博士询问B女士时，她感到恼火，并表示她认为按时付账没有问题。在治疗的中期阶段，Y博士再次对此进行评论，此时Y女士能够探索自己在欠任何人东西方面的恐惧，并加深对双方关系的理解。

你说：“……”

评估患者当前的功能状态

正如我们在第4章中讨论的，持续关注患者在自我感知、与他人的关系以及适应能力等关键领域的当前功能状态是非常重要的。即使你在治疗开始时进行了评估，这种状态也可能在任何时刻发生变化，例如当患者处于压力之下、身体生病，或因其他原因退缩。一般来说能够使用某种干预的患者在压力期间可能无法使用这些干预：

在他们共同工作的过程中，X博士经常利用幽默来帮助C女士注意到她在回避某些话题。例如，他会说“. . . 看，你又来了！”以一种不具威胁性的方法帮助C女士注意到她的回避。然而，当C女士的丈夫得了癌症时，她在X博士指出她在丈夫接受放疗期间安排商业会议的方式时对他发火。

使用准备原则将帮助你了解你的患者何时准备倾听和使用你告诉他们的内容。

三个组织来源

三个信息来源帮助我们将从患者那里听到的内容整理和聚焦为我们可以倾听、跟随和处理的主题：

我们的工作心理动力学表述
我们的理论和技术知识
我们自己的个人和临床经验

我们的工作心理动力学表述

在第5章中，我们阐述了如何通过描述问题和个人、审视患者的发展历史，并将描述的内容与已审视内容连接起来，以构建心理动力学表述，形成关于患者困难成因及如何帮助他们的假设。

当我们创建心理动力学表述时，我们识别出主导患者内心生活的主题。对某些人来说，可能是自尊心问题，而对另一些人来说，则可能是依恋和人际关系问题。当我们反思时，我们考虑我们所听到的内容如何与这些主导主题相关。例如，如果一个母亲在他很小的时候就离开了家庭并且终其一生都有不信任他人的模式，当他告诉我们他的老板准备“把他20年的工作全部扔掉”时，我们反思这个故事可能与他的被遗弃主题有关，并制定出一个治疗策略，将这个最新的事件与他过去的经历联系起来。

我们对患者个人历史的了解也有助于我们反思他们所说的内容。这包括患者在治疗之前的生活信息以及治疗师与患者的经历。例如，如果一个单身的女性患者说她对一个已婚男人感兴趣，我们的反思会因为我们知道：

她以前曾这么做过
她以前从未这么做过，或者
她的父母离婚是因为她父亲出轨。

我们对患者过去在治疗内外反应的知识将影响我们处理他们所述内容的方式以及我们决定如何干预的方式。

我们的理论与技术知识

几乎可以毫无疑问地说，我们的理论和技术知识影响我们处理患者材料的方式。例如，如果我们注意到某位患者在描述他的同事时倾向于使用基于分裂的防御机制，我们将特别关注治疗关系中的分裂。尽管这是不可避免的，但我们必须小心在与患者交谈时过度思考理论，因为这样会妨碍我们进行相邻倾听和流畅处理的能力。

我们自己的临床经验

虽然每个患者的反应都是独特的，但当我们开始接触患者时，我们会开始识别一些模式，以帮助我们处理信息。例如，如果我们有过几位患者在开始时理想化我们，然后突然退出治疗，我们就会以这种想法来倾听和处理患者早期的理想化评论。同样，一旦我们结束了几次治疗，我们就会开始预期某些反应，并在处理处于该阶段患者的材料时更加注意。请注意，最初你可以依赖你的督导或从书籍中获取的知识作为临床经验。

你也可以明智地使用你在治疗室外的经验信息来帮助你理解患者告诉你的内容。例如，如果你在作为夏令营辅导员的经历中与青少年有过广泛的接触，那么这将影响你倾听青少年患者的方式。

我们谨慎使用组织来源的数据，因为我们最好的线索是即时数据——患者的情感、我们的反移情、模式（节点）、以及模式的中断（滑漏、不协调）。

制定治疗策略

我们可以根据以下示意图思考反思过程：


患者材料进入数据情感抵抗移情防御潜意识幻想梦境	我们过滤数据的方式从表面到深度跟随情感反移情治疗阶段治疗联盟状态当前功能状态心理动力学表述理论和技术知识治疗师的临床经验	我们关注的内容

有时我们对反思是有意识的，有时则不是。但当我们回顾会议中发生的事情时，我们应该能够清楚地表达出我们用来制定治疗策略的过程，即：

我们如何使用选择的原则来决定关注什么
我们如何使用准备的原则来决定何时干预
我们如何以及为何决定揭示或支持
我们在此过程中如何使用组织的来源

在会议后花时间概述你用来确定治疗策略的原则，无论是用书写的方式还是向督导解释，都是一个很好的练习。

一旦我们反思完毕，我们准备好干预，这是第18章的主题。

建议活动

活动1：从表面到深度

对以下每个小插曲，列出四个你听到的内容。然后按从表面到深度的顺序排列它们。

A女士是一名55岁的女性，和她年迈的母亲同住。这是她在与治疗师的一个会话中说的一些内容：我母亲昨天又走丢了。我花了一个小时才找到她——她是在我睡觉时离开的。我穿着睡衣在邻里外面——我这样一个老而松弛的身体。可怜的东西。我的妹妹因为我打电话而非常生气，但我需要帮助。我不明白——我没有属于自己的生活，全天候照顾妈妈，我打电话给妹妹求助，她却担心自己不能准时到孩子的足球比赛。真有趣，因为她小时候是最受欢迎的。妈妈现在几乎不知道我是谁，但这是我必须做的。我怎么能不做呢？我吃得太多了——我得想办法停止。


听：	对她母亲的同情，母亲越来越有症状对她妹妹没有更多帮助的愤怒对母亲偏爱妹妹的愤怒对自己现状的无奈对自己身体状况的轻蔑
反思：从表面到深度	对妹妹的愤怒对母亲的同情对自己身体的轻蔑对自己现状的无奈
深度	对母亲的愤怒

B女士是一位39岁的单身律师： “我很担心我的朋友简——她昨天做了堕胎。她很痛苦。我去她那里，给她带了汤。她的男朋友刚上班，但我可以陪伴她。他是个混蛋*——男人就会这样。她担心她可能再也无法生孩子。你觉得这是真的吗？做堕胎会让你更难生宝宝吗？我整个晚上都在网上研究这件事情——我没看到任何类似的东西。我希望这不会让她抑郁。25岁时做堕胎时，我甚至没有想到这一点。我很高兴我没有对孩子过于执着——如果我有了孩子，我就再也没有机会成为合伙人了。也许我今晚应该留在她家，只是为了确保她感到舒适。*”

听：对朋友的关心，职业抱负，对自己没有孩子的失望，希望自己有一个孩子反思：表面：对朋友的关心，职业抱负深度：对自己没有孩子的失望，希望自己有一个孩子

活动2：制定治疗策略

“倾听”这段心理治疗会议的前几分钟。写出你“听到”的主要内容。然后，使用本章中概述的反思原则，写出：

你的治疗策略是什么，以及
为什么

C先生是一位35岁的已婚银行家，他的主要诉求是与妻子的关系困难。在成长过程中，他在母亲去世后与父亲同住。他现在有一个两岁的儿子，贾马尔。他说：

“特里和我昨晚大吵了一架。我想一切都始于我们讨论把贾马尔送去幼儿园。我不知道她怎么了，她完全不愿意把他送去2岁班。可是他太准备好了——他会走路，会说话，已经懂得上厕所——而且他非常聪明。就在昨天，他拿起我的手机假装查看消息——就像我一样。我知道*，我知道——我觉得他聪明是因为他是我的孩子，但他确实聪明，他得出去，与世界接触。他不能总是待在她身边。也许她不想去工作——老实说，这没关系，我们有足够的钱，她不需要以他不在身边为借口。我总是去日托班——我是必须去的——那对我帮助很大。我能在任何情况下都感到舒适——和任何人交谈。我相信这是因为在那里。所以，贾马尔有一个妈妈，所以我们不需要日托班，但我不想让他被她的围裙纠缠。那样不会让他变成一个男人。*”

我听到了什么：
- 情感——对妻子的愤怒
- 抵抗——将问题外化（“都是我妻子的问题”），潜在的心理化难度
- 主要主题——“过于依赖母亲是个问题。这让你变得软弱。”
我如何反思：

对于妻子的愤怒似乎是表面的，并且是主导情感。然而，他在看到她的一方时遇到麻烦，而根据我的表述，这可能是因为他想象自己的儿子不得不像他一样遭受痛苦的事情是多么痛苦。然而，关于失去母亲的悲伤相关情感却是深层的——他更关注在年轻时独立是如何对他有帮助的。我的目标是让他在对待妻子时能进行更多的心理化，并开始体验他对失去母亲的更深的感受。这将有助于他的育儿——对那些感受的否认可能会妨碍他儿子与妻子之间的关系。因此，我的治疗策略主要是揭示，但会比较缓慢。我会同情他的感受，看看他是否能够想象他的妻子可能有何感受，然后慢慢开始揭示他对自己母亲的感受，从关于在2岁时独立的较强对抗开始。

第17章：参考文献

弗洛伊德，S.（1923）自我与本我，在《弗洛伊德完整心理学著作标准版》（1923-1925），自我与本我及其他著作，第19卷，霍加斯出版社，伦敦，第1-66页。
费尼切尔，O.（1941）精神分析技术问题，精神分析季刊出版社，纽约。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》反思帮助我们理解我们听到的内容的意义、决定如何在我们的倾听中分配注意力、确定我们的治疗策略（如何以及何时干预）。