15 药物与疗法

关键概念

在我们作为心理动力学疗法治疗师的工作中，我们在评估和治疗患者时会在不同的病因和治疗作用模型之间进行转变。一个例子是，我们需要考虑药物治疗还是心理治疗在任何特定时刻更能解决患者的问题和症状。

处方和服用药物对患者和治疗师都有心理意义。

当心理动力学疗法的患者同时服用精神药物时，有时治疗师会是开处方的医生，有时则会有单独的药理学家。这些情况各自具有不同的临床影响。

前来接受治疗的患者通常并不是特别要求药物还是心理治疗。他们往往是抱怨生活中的问题、症状和困难。他们可能已经在服用药物或过去曾经服用过药物。有些患者对药物有强烈的看法，而另一些患者可能没有太多想法。

作为心理动力学疗法治疗师，我们的倾听是富有同情心和不带评判的。

这包括提出开放性问题，寻找无意识的意义，并帮助患者感到安全。然而，我们同时作为心理健康专业人士倾听，这涉及到关注医疗和精神病学的症状和综合征、副作用以及治疗效果。我们还必须能够迅速转换，以便在必要时采取更主动的方式，领导对话，提出具体问题，并就药物给出建议或意见。

同时使用心理动力学和现象学模型

DSM采取描述性或现象学方法来处理精神障碍，而不涉及病因。作为心理动力学疗法治疗师，我们必须学习同时使用心理动力学和现象学的病因和治疗模型。以下是心理动力学疗法治疗师可能如何做到这一点的一个例子：

A女士，65岁，寡居，有反复抑郁的历史，每周接受心理治疗，治疗长期自尊心问题以及与新恋爱关系中的亲密冲突。她过去服用过几种不同的抗抑郁药。六周前，她和她的治疗师决定在她正在服用的安非他酮上增加一种选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁药，因为她抱怨已经感到轻度抑郁和持续焦虑超过一个月。在因假期（她和治疗师的假期）而中断三周的第一次治疗会议中，她形容自己情感“平坦”，缺乏精力和动机。她提到两个星期前是她丈夫去世的二周年纪念日，她与子女和孙子们以及她的新伴侣度过了大部分假期。她说，她在假期期间并没有感到“完全在场”，也无法充分享受与家人共度的时光。她的睡眠比平常稍有些问题。然而，她觉得在开始服用SSRI之后，她的焦虑减轻了。

当我们思考A女士的故事时，我们可以从不同的角度来分析。

从心理动力学的角度，显著特征是：

她丈夫去世的周年纪念日；
与她的子女、孙子们及新伴侣共度的时间；
最近的治疗中断。

从现象学的角度，我们听到的症状包括：

轻度的快感缺失或情感平淡；
精力和动机下降；
失眠。

这些症状的病因是什么？以下是帮助理清的几个问题：

她丈夫去世的周年纪念日是否重新激活了悲伤的感受？这种悲伤是否因与新伴侣的关系而复杂化？她的症状是否与尝试将新伴侣融入她与子女和孙子们的关系中有关？
尽管她正在服用抗抑郁药，这是否是一次重度抑郁的复发？
新药物的添加是否造成了新副作用，比如失眠、情感平淡和精力下降？

选择一种方法

虽然考虑这些可能性很有趣，但我们必须对我们现在无法真的知道是什么导致A女士的问题保持中立。对于临床医生来说，挑战在于决定哪种方法或方法的组合在任何一个时刻最能为患者服务。

在做这种决定时，自我提问的几个问题（改编自Cabaniss）：

我如何从心理动力学的角度看待临床情况？
我如何从现象学的角度看待临床情况？
我当前的看法是否导致我使用有效的治疗干预？
如果我的干预效果不佳，是否有另一种看待当前情况的方法，可能会导致更有效的干预？
患者是否呈现出可以用药物有效治疗的一套症状？
采用心理动力学模型是否能更全面地理解患者的症状并更有效治疗？
在过去，哪些治疗干预（心理动力学或药物）对哪些症状是有效的？
我目前对哪种模型——心理动力学还是现象学——应指导我现在的治疗干预有转变吗？
如果有转变，这是否会受到我与患者之间关系中发生的某些事情的影响（如治疗中的中断或框架的改变），或者患者对我或我对患者感受的强烈影响？

在A女士的案例中，治疗师可以首先询问她最近事件的开放性问题，包括她对丈夫去世周年纪念日和治疗中断的感受。当患者讲述时，治疗师将富有同情心地倾听，保持对某些细节（如症状、严重程度和发生时间）的关注。治疗师可能会从同情倾听的模式转变为更加主动提问，以获取更多信息。以下是旨在获取细节的问题：

你一直在谈论感情“平坦”。你是什么时候意识到这种感觉的？

这些感觉有多频繁？你一直都有吗？这些感觉有多令人困扰？

你在抑郁期间是否曾经有过这种感觉？

你还有其他症状吗？

习惯于不确定性

在某些临床情况下，治疗师可能对哪个模型提供最佳框架来评估和治疗患者的问题感到相当自信。在其他情况下，挑战在于习惯于不确定性，并能够与患者讨论这一点。例如，治疗师可能对A女士说：

“似乎在过去几周里，你经历了许多抑郁症状。其中一些与过去你在 抑郁时有类似症状。近期你经历了一些心理压力，可能会导致这些——丈夫去世的周年纪念日、与你伴侣和家人共度的时间，以及在此期间没有见到我。但另一种可能是新药物导致了一些类似抑郁症状的副作用。让我们制定一个计划，看看能否理清楚这些事情，帮助你感觉更好。”

即使你选择在治疗的某个时刻使用一种模型，你也应该能够灵活地在其他时刻转向另一种模型。

药物的意义

开处方和服用精神药物对患者和治疗师都有心理意义。根据他们的特征功能，患者可能会对治疗师的用药推荐有不同的反应。以下是一些常见反应：

“这是一个生物问题：”

对于患者来说，用药推荐可能意味着存在某种“生物”因素。这可能会让人感到宽慰或被确认。患者可能会将其解释为他们的症状不是他们的“错”，而是超出他们控制的因素所导致。常见的看法是问题由“化学失衡”引起，或认为“不是我，是我的大脑”导致了问题。
药物可能会打击自尊：

一些患者会将药物推荐视为对自尊的打击。这可能让人感到自己有缺陷，这可能成为尴尬或羞愧的来源。
药物作为礼物：

治疗师的药物推荐可能被视为一种礼物，或是一种被关心的“特殊”形式。
药物作为思想控制：

治疗师的用药建议可能被视为干扰或控制，就好像治疗师通过药物侵犯或控制患者的思想和身体。
“我想我疗法失败了：”

一些心理治疗患者可能会感觉，如果治疗师推荐药物，就像是在放弃他们。这也可能被视为一种承认，认为治疗对他们不起作用，或治疗师无法帮助他们。

同样，对于治疗师来说，讨论或推荐药物的决定也可能有多种含义：

“我作为治疗师失败了：”

建议药物的决定可能让治疗师感到失败，因为他们没有仅靠治疗就能够“治愈”患者。
药物作为宽慰：

另一种可能，治疗师可能感到宽慰或强大，因为能够为患者减轻症状或痛苦。
药物作为对患者感受的表现：

推荐药物的决定可能反映了治疗师对患者、治疗或自身能力的感觉的变化。
药物作为满足需求：

开处方可能让治疗师感到他们在“满足”患者，给他们带来了一份特别的东西。
药物作为转向医学模型：

从心理动力学转向现象学模型可能让治疗师感到“更医学化”，从而以微妙或不那么微妙的方式改变与患者的关系。

这些列表并不是详尽无遗的；关于药物的特定含义将是复杂且独特于每一对治疗师和患者的关系。目标是能够在药物“事实收集”和提供建议之间，以及患者和治疗师思维与情感的心理动力学探讨之间灵活切换。考虑这个例子：

A女士是一位35岁的女性，在与她的第一任丈夫离婚期间接受心理治疗。她最初抱怨明显的焦虑症状和睡眠问题，但拒绝了治疗师建议她考虑安 anxiolytic药物。在治疗的第一个月，重点在于A女士与亲密关系的困难历史，以及对她在过于依赖他人的情况下的信任问题。尽管她似乎在管理全职工作的压力、照顾两个幼小孩子以及经历离婚的过程中感到孤立和不知所措时与严重焦虑（近乎恐慌）作斗争，但她的治疗师开始指出A女士对依赖他人和“独自”处理情况的矛盾情感，以及她在这两种情况下感受到的焦虑。尽管A女士在治疗开始后不久报告说感觉某种程度上焦虑减轻，但她仍然时不时抱怨症状。一次治疗会议中，她形容因为担忧，前一夜“无法”入睡，感到疲惫不堪。


治疗师	我很抱歉你昨晚过得那么糟。我们一直在谈论你多么难以依赖他人或寻求帮助。当我在早期的一次会议中建议我们考虑用药时，你说你不想吃任何东西。现在就你感到的依赖斗争，我们重新考虑一下这个问题吧。能不能告诉我，如果你要服用药物治疗焦虑，会意味着什么？
患者	我不想依赖药物来感觉更好。我应该能靠自己，或者在你的帮助下管理这个。这并不是说我有精神疾病需要我吃药。考虑到我正在经历的一切，感到压力是可以理解的。
治疗师	所以，如果你要服用药物，可能意味着你在某些重要方面失败了——未能照顾好自己，未能应对生活中的压力。这也可能意味着我未能以你想要的方式帮助你，通过对话治疗。或者这可能意味着你身上有更严重的问题，一种精神疾病。
患者	是的，我想我就是这么感觉的。如果从这个角度来看，那似乎有点极端，我竟然不考虑那种能在短期内帮助我感觉更好的东西。但难道没有危险让我可能会上瘾于这种药物吗？
治疗师	好吧，“上瘾”这个词有很多用法。你没有物质滥用的问题历史，而我想到的药物不太可能导致身体依赖。但告诉我，你所说的“上瘾”是什么意思。
患者	我想我担心，如果我在药物上感觉更好，我就再也不想停药。或者如果我停药了，万一我又回到那种痛苦的感觉？我不想过于依赖某种东西。
治疗师	听起来和你所说的关于依赖其他人非常相似。

在这个例子中，治疗师的焦点是揭示A女士对药物态度背后的意义。然而，她也直接回答A女士有关上瘾的问题，并提供了一些关于药物的信息，然后再回到进一步的探索。

综合治疗与分开治疗

当一个心理动力学治疗的患者也在使用精神药物时，有时治疗师会是开处方的医生（综合治疗），而有时会有一个单独的药物治疗师（分开治疗）。一个单独的药物治疗师可能会参与治疗，原因有：

因为治疗师不是精神科医生；或者
因为治疗师认为由单独的药物治疗师开处方会更好。此情况可能发生在人需要专科医生的时候，或者当药物管理的后勤工作占据了治疗中相当一部分时间的情况下。

每种组合都有其自身的临床问题。

综合治疗

综合治疗的挑战在于治疗师/药物治疗师在会话中平衡两种治疗方式的讨论。患者和治疗师有时会共谋避免讨论药物，仿佛它是治疗中不那么重要的一部分。相反，从患者对药物的反应中可以学到许多。

C先生是一位56岁男性，因离婚而求助。他在40岁的女性治疗师Dr X的治疗下，治疗师同时也是精神科医生。在入诊时C先生有明显的重度抑郁症状，Dr X开了抗抑郁药。此症状在六周内消失，而此时Dr X不再询问药物。在几个月后，C先生开始约会，尽管他对发生身体关系并没有表现出兴趣。Dr X询问C先生有关这方面的问题，尤其是它可能与他对前妻的愤怒有关。当C先生提到曾去泌尿科检查新出现的勃起功能障碍时，Dr X意识到自己忽视了关于C先生的性功能可能副作用的后续问题。她想知道她和患者是否在回避讨论这个问题，因为存在日益增长的性转移现象（见第21章）。

你说：“……”

处方药物也会影响治疗师进行会谈的方式。例如，治疗师/药物治疗师可能需要更具指导性、给出建议或做出推荐。以下是一些例子：

尽管你觉得你的抑郁情绪在当前生活环境下是可以理解的，但你所经历的症状已经持续了几周并且给你带来了相当多的痛苦。药物有很大的可能性能帮助你相对快速地感觉好一些。
现在我们已经同意药物可能会有所帮助，而你想试试，让我为你解释不同的药物选择及每种的利弊。
我刚才给了你很多信息。你有什么问题吗？

开处方还可能要求治疗师将患者的注意力引导到具体细节上，例如症状、副作用、治疗效果、剂量调整和处方续开。尤其重要的时机包括：

当你首次引入药物话题时
当你开出第一张处方时
在发药后的第一次会谈中
当你或患者首次注意到治疗效果时
每当你更改剂量、续开处方或更改药物方案时。

治疗师可能会选择以关于症状或药物的问题开始一个会谈，或会等到患者提及此事。有时，如以下例子，会话中药物的讨论可能会被搁置在边缘：

治疗师：我们的时间到啦。顺便问一下，你需要续开你的抗抑郁药吗？

这就限制了对与药物相关的任何实际或心理动力学问题的充分讨论，并可能向患者发出信号，表明治疗师对此并不特别感兴趣。相反，治疗师/药物治疗师应始终关注药物问题及其对治疗可能产生的影响，即使在会话中它并不是焦点。

分开治疗

分开治疗有其自身的挑战。在分开治疗中，患者与两个人讨论他们的症状。这要求治疗师和药物治疗师紧密合作以共享信息。有时，患者只会与一个专业人士讨论某些问题。这就需要密切的沟通，以最大化护理。同样，你可以从患者对这种情况的反应中学习某些东西：

D女士是25岁的女性，正在与35岁的女性心理学家Dr W进行治疗。她同时还在与55岁的男性药物治疗师交往，该治疗师开了药物。她开始出现抑郁症状，这些症状她只与药物治疗师讨论。他打电话给Dr W，并告诉她这些情况。在他们的下一次会谈中，Dr W提到这件事。最终，他们了解了D女士的竞争情感使她隐瞒了她对Dr W的“弱点”。对此的讨论开辟了新的探索途径。

无论你是否将同时担任治疗师和药物治疗师，学习同时使用现象学/药物和心理动力学模型，以为每位患者提供最佳、个性化的治疗都是很重要的。

建议活动

给出对以下患者的现象学和心理动力学描述：

A先生，37岁商人，要求尽快安排一个预约。他在本周早些时候在当地急诊室被观察到，当时他表现出强烈焦虑、心悸和胸部不适。经过检查，发现他没有心肌梗死，被诊断为恐慌发作。A先生描述在过去一个月感到越来越焦虑和抑郁，在前两周达到了几次强烈的恐慌发作。他还经历了失眠、注意力集中问题和对工作的消极沉思，但没有自杀意念、绝望或快感缺失。他的精神病史包括两次轻度抑郁和焦虑的经历，最后一次是在他20多岁时发生的，正值他开始新工作。

你说：“……”

从现象学的角度来看，A先生是一名37岁的男性，过去两周有逐渐加重的焦虑症状，包括全面的恐慌发作，和抑郁症状（包括失眠、注意力集中困难和负面沉思）。他有抑郁和焦虑的过去病史，以及冠状动脉疾病的家族史。

从心理动力学的角度来看，A先生当前的症状始于职业晋升的背景下。伴随此变化而来的增加责任可能加剧了他的焦虑，但A先生对自己的职业也存在显著的矛盾情感。在当前的工作中，他获得的成功与经济稳定越多，越难以考虑最终转向一个更有创意的领域。此外，我们可能想探讨他与父亲的认同感，父亲在A先生的年龄左右成功经营自己的生意，但在他50多岁时因冠状动脉疾病去世。

将这些方法结合在一起思考A先生将有助于制定全面的治疗计划。

第15章：参考文献

Cabaniss, D.L. (1998) Shifting gears: The challenge to teach students to think psychodynamically and psychopharmalogically at the same time. Psychoanalytic Inquiry, 18, 639–656.
Busch, F.N., and Auchincloss, E.L. (1995) The psychology of prescribing and taking medication, in Psychodynamic Concepts in General Psychiatry (eds. H.J. Schwartz, E. Bleiberg, and S.H.

Weissman), American Psychiatric Press, Arlington, p. 401–416.

Busch, F.N., and Sandberg, L.S. (2007) The meaning of medication, in Psychotherapy and Medication: The Challenge of Integration, Analytic Press, New York, p. 41–61.

刻意练习主题

《心理动力学疗法》我们在评估和治疗患者时会在不同的病因和治疗作用模型之间进行转变。我们需要考虑药物治疗还是心理治疗在任何特定时刻更能解决患者的问题和症状。