12 患者对我们的感受以及我们对患者的感受

关键概念

在心理动力学疗法中，我们关注并想要了解

患者对我们的感受，以及
我们对患者的感受

这些感受是普遍存在且对治疗非常重要的。

在我们开始心理动力学疗法时，重要的是认清这两种感受，这样我们可以在与患者的工作中加以利用。

识别和管理我们对患者的感受的过程称为自我反思。

心理动力学疗法的核心是患者与治疗师之间的关系。无论技术模式主要是揭示还是支持，这种关系都是关键。因此，患者和治疗师彼此的感受对于治疗是不可或缺的，认识到这些感受是开始心理动力学疗法的重要组成部分。

患者对我们的感受

患者可能对治疗师有强烈而复杂的感受，这并不是心理治疗特有的现象。与医生、上司、老师甚至配偶的关系都是期望、愿望和恐惧加剧的例子。在心理动力学疗法中，患者对我们，也就是他们的治疗师的感受，提供了他们情感生活的重要线索。我们的目标是

识别这些感受，和
鼓励患者对这些感受产生兴趣

患者在见到我们之前就对我们有感受

倾听患者对我们的情感反应没有太早的说法；甚至在第一次电话中也能听到。患者的声音是兴奋、紧张、自以为是还是渴望取悦？患者可能在第一次会面中谈到他们的初步印象。

Mr A 被他的内科医生推荐进行评估。在面谈的前五分钟内，他对治疗师说，“我必须说，你和我想象中的完全不同。从 Dr Z 对你的描述，以及你的姓氏，我以为你会是一个古板的老头，严肃而欧洲的人。我今天过来有点紧张。”

鼓励患者谈论这些感受

鼓励患者对我们产生兴趣并谈论他们对我们的感受是开始治疗的重要部分。之前从未接受过心理治疗的患者可能并不知道这些感受对我们有趣，或者这些感受对治疗是有用的。心理教育是关键。比如：


患者	我不太确定自己想来这个第二次预约。
治疗师	你提到这个我很高兴——我想知道这是否与你上次在这里的经历或你对我的感受有关？
患者	我说这个感觉有点奇怪，但我觉得你肯定有更严重的病人要处理，而我这些小问题会让你觉得无聊。你墙上的那个大文凭——我觉得你应该在做更重要的事情。
治疗师	没有任何人的问题比其他人的更重要。但能够告诉我你的感受是很棒的。在我们继续时，尽量多谈谈你对我或你对心理治疗的体验的想法或感受。这些感受不仅有助于我们的共同工作，它们也能帮助我们了解你。

明确地说明这一点是很重要的，因为许多患者需要一定程度的许可才能在会谈中谈论他们对你的感受。在继续过程中，你可以问一些问题，例如：

你对我们上次会谈的感受是什么？

你对这次交谈的体验是什么？

上次你非常不安——你对我说的内容有什么感受？

这将鼓励患者以持续的方式谈论这些感受。

对我们的强烈初步反应可以告诉我们关于患者的事情

患者在治疗开始时对我们的情感反应可以帮助我们了解他们如何应对压力和对他人的反应。考虑以下例子：

Ms B 是一年轻女性，住院在一个住院单位。当她第一次见到负责治疗她的住院医师时，她说，“你到底多大了，像23岁吗？Dr Y 比你经验丰富多了。我不确定我能否和你合作。顺便说一下，没冒犯的意思，但那是一件很丑的衬衫。”

Ms C 是一位中年女性，在与新治疗师的首次咨询即将结束时说，“我能感觉到你和我之前的治疗师都不一样。其他人都不理解我丈夫有多可怕。你真的领悟到了这一点，像是直觉。我已经感受到如此强烈的联系，这太棒了！”

Mr D 是一位30多岁的男性，因轻度抑郁和恐慌发作而接受治疗。在第二次预约中，他说，“我在与你见面之后感觉好多了。听你说我有恐慌症状，而且药物会有帮助，这让我很安心。我还觉得你提到的这可能是我现在的原因听起来很合理。”

Ms B 对治疗师表现出过度的攻击性、贬低和侮辱。我们可以预期她依赖基于分裂的防御机制来帮助她应对压力局面。当她感到不安全、无力或嫉妒时，她会贬低和攻击——在这种情况下，即治疗师。

Ms C 称赞她的新治疗师。我们可以怀疑她倾向于理想化或贬低他人。为了提升自尊，她渴望与被认为非常聪明、才能横溢或有权力的个体建立特殊的情感联系。

Mr D 对治疗师的反应总体上是积极的，但并非理想化的。我们可以想象他对压力反应相当健康，与他人的关系深刻且复杂。

在所有这些例子中，患者对治疗师的早期反应提供了关于他们处理压力和与他人关系的特征性方式的有趣信息。

患者通过言语和非言语表达对我们的感受

这些例子中的患者通过言语表达了他们对治疗师的感受，并且没有被引导。相比之下，许多患者对自己治疗师的感受更多是间接表达的。这种交流可能是非语言的，例如通过情感、举止、态度或身体语言。也可以通过位移来表达，例如当患者描述对另一个人的感受时。在倾听患者时，反复问自己以下问题会有帮助：

目前患者对我或我们的关系是什么感觉和想法？
他/她是如何表达这些的？
这些想法和感受是在前景中还是后景中？

即使看似对治疗师没有任何感受也是一种情感反应，值得注意：

一位19岁的男性因爱情关系方面的困难而接受心理治疗。他并没有明确报告对女性治疗师的感受；然而，她观察到以下行为：他一边抽鼻子，一边把用过的纸巾洒得满桌子都是；他经常掏出手机发发送或接收短信；他站起来伸展，背对着治疗师；并且他打断并抢着和治疗师说话。

你说：“……”

一位28岁的女性因焦虑和低自尊在治疗中，历史上与她的母亲有一种非常亲密但高度矛盾的关系，她将母亲视为极其苛刻、强迫和控制的人。她倾向于将治疗师的观察视为批评。她看起来很渴望取悦治疗师，但对除了最明显的支持性陈述以外的所有言论都很敏感。

你说：“……”

一位40岁的已婚女性最近开始与一位男性治疗师进行心理治疗，开始谈论她在工作中吸引她的一个男性。她在会谈中花越来越多的时间讨论与此同事的调情和逐渐深入的亲密关系，以及她对“在情感上背叛”丈夫的愧疚和冲突。

你说：“……”

能敏锐地捕捉到言语和非言语沟通的治疗师将从这些患者那里学到很多。

初学治疗师面临的挑战：我怎么会对患者如此重要？

初学治疗师面临的最大挑战之一是习惯于听到和承认患者对他们的感受。当面对患者对你表现出的攻击性或性情感时，传达开放、兴趣和接受的态度可能非常困难。但这样的态度通常是最有帮助的立场。


患者	我觉得我不能和你合作，你太年轻了。我并不是想冒犯你，但我看不出你这个年龄的人能够对我这样的人有帮助。
治疗师	我理解你对与一个仍在培训中的研究生合作有一些担忧。我想更详细地了解它们。更具体地说，你担心我不理解吗？

在这个例子中，治疗师既验证了患者投诉的“现实”方面，同时保持非评判性，表现出兴趣并探求更多细节。

作为治疗师，我们可能在患者的生活中变得非常重要。初学治疗师可能需要一些时间才能理解和习惯这个角色。像假期、疾病或其他原因导致治疗中断的事件可能具有巨大的意义。在常规治疗框架发生变化时，注意患者的反应，不要害怕就此询问。

由于住院病区的紧急情况，四年级精神科住院医师不得不在最后时刻取消与患者的治疗预约。当他打电话告诉患者时，患者说，“哦，没关系，我下周见你。”在下次会话中，患者没有提及此事。住院医师在会议进行到一半时提出这个话题：


治疗师	你没有说任何关于我取消上次预约的事。这从未发生过，我想知道你对此有何感受。
患者	嗯，我知道你在医院工作，紧急情况会发生。没关系。但我确实感到失望；我真的很期待这次会话，并想告诉你关于那次工作面试的事情。
治疗师	你在我询问之前并没有提到这个。
患者	是的，我在告诉人们我对他们感到失望时有困难，尤其是当我感到被拒绝的时候。我总是担心他们会对我生气，尤其是在这种情况下，这并不真的是你的错。

另一位治疗师可能不会提及取消的会面，除非患者先提及。他可能对自己取消的事情感到焦虑或内疚，并可能不想面对患者的反应。然而，通过提出这个话题并表达对患者反应的好奇态度，这位治疗师邀请患者表达被拒绝的感受，这在取消的会面中可以隐藏在“合理”的反应之下。

我们对患者的感受

正如我们的患者发展出多种多样的感受，我们也会对患者产生情感反应。能够识别和管理这种感受是治疗能力的重要组成部分。这些感受帮助我们理解患者的体验，无论是有意识还是无意识。我们可以把这种自我反思的过程视为同理心倾听的对等物。

有时候我们对患者的反应可能是戏剧性且引起注意的。在其他时候，它们可能是微妙的，超出了我们的意识，形成我们与患者互动的整体背景。定期问自己以下问题是有益的：

我现在对这个患者的感觉是什么？
我认为患者对我的感受是什么？这让我感觉如何？
患者的交流（言语或非言语）可能在回应什么？
患者是否似乎将我置于特定的“角色”中？
我在这个情况下可能带来了什么（例如态度、记忆或偏见），这些是特定或独特的我？
我的反应在治疗师可能对该患者的平均、可期望的反应范围内吗？
我感到迫切要对患者说或做些事情吗？

所有治疗师都会对他们的患者产生各种各样的感受

在思考我们对患者的反应时，重要的是要记住，正如我们期望我们的患者对我们有各种各样的感受，对我们的患者产生各种感受是正常的。这些感受可以包括喜爱、爱、愤怒、保护、不喜欢、吸引、厌恶、无聊和兴奋。识别和接受这样的感受以及与他人（如同事、督导或自己的治疗师）讨论这些感受的机会是重要的。

自我反思是关键

允许我们接受和识别对患者的感受将为我们提供关于他们是谁、他们的感受如何以及他们如何体验世界的一些最重要的信息。有时候，我们的情感反应可能与患者的感受非常相似：

你刚刚接收了一位23岁的男性患者入院并在进行初步面谈。他似乎心情愉悦，谈得非常生动，常常大笑，有时还跳起来。他描述了他最近在一个重要艺术项目上的工作，他觉得这可能是一个天才之作。他已经几天没有睡觉，但感觉充满了能量。当你倾听时，你注意到自己也感到精力充沛，尽管已经很晚。虽然你在跟随他故事的脉络上有些困难，但你觉得他很迷人。当他大笑时，这种氛围是有感染力的，你也忍不住微笑。

你说：“……”

一位59岁的女性因轻度广泛性焦虑和调整障碍而接受心理治疗。她有些强迫倾向，自我描述为"爱担忧的人"。她正在谈论她丈夫最近的退休及其带来的财务焦虑。“股市正在暴跌，”她说，"全球经济也会随之下降。"她不确定她丈夫退休是否是个好主意，她尤其担心成人女儿，她有三个年轻孩子和一笔巨额抵押贷款需支付。当你倾听时，你发现自己感到有些焦虑和不安。在某一时刻，你意识到你的思绪游离了，开始担心自己的财务问题。你心里想，"也许她是对的，我们都应该和她一样感到紧张。"

治疗师在自我反思时首先需要注意自己的情感。例如，第一个治疗师感到快乐和充满活力，而第二个治疗师感到焦虑。治疗师可能会发现自己的情感与患者的情感共鸣。然后，他们可以继续问自己之前提到的一系列问题。

我们对患者的情感反应往往比单一情感更复杂；它们可能会组织成一组态度，或者是由患者赋予我们的角色或多种角色。当然，医生或治疗师的角色是我们期望的，通常也被视为理所当然。然而，除此之外，我们可能会感觉患者对我们的反应就像我们是他们的父母、兄弟姐妹、同事、朋友、爱人或对手。再次，自我反思的过程可以帮助我们理清这些关系：

患者 #1

一位新患者第一次走进你的办公室。他用友好而随意的方式向你问候，用你的名字称呼你，“嘿，乔，最近怎么样？”他把一条腿抬过来放在椅子上。他接着聊起他来你办公室路上遇到的公交车麻烦。

这里有两种可能的反应：

你一开始感到有点惊讶，不太确定自己。感觉就像是在聚会上见到某人，被期待着寒暄一下。然后你感到放松，关于公共交通开了个玩笑。

或者：

你一开始感到有点惊讶，然后你感到恼怒。似乎你和患者在某种程度上竞争。你考虑是否问他把腿放下，并希望他能称呼你为医生。

患者 #2

一位你在进行心理治疗的患者经常寻求建议和确认。她在没有你的大力支持和输入下，独立做决定很困难。现在她正在向你询问第十次，你是否认为她应该接受她所获得的新工作。

这里有两种可能的反应：

你对这位患者感到亲切和保护。你想告诉她她应该接受这个工作，并赞美她获得如此好的机会。

或者：

你对这位患者感到温暖和恼怒交织。你对再次被问她该怎么做感到懊丧。你想告诉她赶紧做个决定，不要再纠结了！

你说：“……”

在第一个例子中，治疗师可能会感觉自己被置于朋友或竞争对手的角色之中。在第二个例子中，治疗师可能会感觉自己被视为慈爱的、赞许的父母，或是沮丧、不耐烦的父母。

这些简短的片段也说明了治疗师对每位患者的独特反应，这些反应由他们自己的个性、生活经历和与患者的历史共同决定。没有一种“标准”或正确的情感反应适用于所有患者。

预览 - 移情与逆移情

在心理动力学疗法中，患者对我们的反应通常被称为移情，而我们对患者的反应通常被称为逆移情。这两者是我们在进行这种治疗时使用的许多技巧的核心。您将在第17、21和22章中了解到更多相关内容。

现在，让我们转到两章，您将看到自我反思如何帮助心理动力学治疗师进行同理心倾听并探索无意识的意义。

建议活动

阅读以下短文，并考虑结束时的问题。

1. Mr A

你是精神病住院单位的实习生，正在接收一位新患者。你从急诊室住院医师那里了解到的信息是，患者Mr A是35岁，患有双相情感障碍，已停止情绪稳定药物一个月，现在表现出躁狂症状。你敲了敲面谈室的门，说，“你好，Mr A，我是Dr Z。我将在这里与你共同工作。我想现在和你谈谈是什么让你来医院的。” Mr A坐在椅子上，双臂交叉，脸上带着淡淡的蔑视微笑。他看起来有点随意。他以轻蔑的语调说，“我不在乎你是谁，我对和你交谈一点兴趣都没有。给我们俩一个方便，回到你来的地方，让我放松一下。我不打算在这里待太久。”

你会如何描述Mr A对Dr Z的可能感受？
当你想象自己处在Dr Z的位置时，你感觉如何？
你会对Mr A说什么？

Mr A 可能正在表现出躁狂发作的症状。你不知道他准确的感受是什么，但他对你的反应表明他可能感到烦躁、生气、怀疑或自负。他也可能感到焦虑、害怕、疲惫或脆弱。不管他的感受组合是什么，他都在直接和间接（身体语言、语调）表达对你的强烈感受。由于你刚见到他，这些感受并不是基于你特定的或个人的原因，而是基于你们的角色和你他所处的情境。在这种情况下，在继续之前认识到自己的情感是很重要的。如果你感到害怕或受到威胁，就不应该单独和Mr A呆在一个房间里。你可以说：

“如果你想先休息一下再见面，那没关系。我会在护士站——为什么不稍后过来找我？我们今天不需要谈很久。”

即使你不感到害怕， chances是你对Mr A仍有某种感受。记住，面对患者没有一种“正确”的情感反应。对他可能的情感反应范围可能包括焦虑、恼怒、沮丧（你希望在晚餐前完成接收）、兴奋（你从未治疗过躁狂患者，这将是一个挑战）或恐惧和不安。如果你感到足够舒适以继续面谈，你可能会说：

“我很抱歉你现在没有心情聊天。我们总得在某个时候见面，以便我了解你，我们可以为你在医院的时间制定一个计划。我们现在可以花几分钟来做这件事情吗？”

2. Ms B

你正在为28岁的女性患者Ms B提供每周两次的心理治疗。她是当地一项先导项目的教师；你和她主要使用揭示性的技术帮助她理解和解决困难。治疗已进行一年，她感觉明显更好。你认为Ms B与你之间建立了稳固的治疗同盟，她确实喜欢并信任你。你也非常喜欢她，认为你们一起做了很好的工作。在一次会谈中，Ms B谈到尝试结交新朋友时，她说，“我星期六晚上参加了一个有趣的聚会。我遇到了一些真的很棒的人。如果你在那儿，你一定会觉得很开心。你认为如果我们不是治疗师和患者的关系，而是在聚会上见面，我们会成为朋友吗？”

此时Ms B对你的感受可能是什么？
你对Ms B的感受是什么？
你会对Ms B说什么？

Ms B 在谈论她对你的积极感受。这些感受可能包括亲切、感激、尊重和渴望亲密。它们也可能包括爱或性感的感受。此外，她在表达对你的好奇心——你在治疗环境之外是什么样的人，以及你对她的感受如何。

作为Ms B的治疗师，你可能会有类似的喜爱、感激感以及希望与她亲近的感受。此外，对于你们成功的共同努力，你可能会感到骄傲。由于这次治疗主要是揭示性的，你会希望继续揭示Ms B目前对你的想法和感受。你可以对她说：

“你在想如果我在聚会上会有什么样的感觉，以及在这个环境外认识我会是怎样的。能告诉我更多这些想法和感受吗？”

刻意练习主题

《心理动力学疗法》我们关注并想要了解患者对我们的感受，以及我们对患者的感受。这些感受是普遍存在且对治疗非常重要的。心理动力学疗法的核心是患者与治疗师之间的关系。无论技术模式主要是揭示还是支持，这种关系都是关键。