11 进行心理治疗会谈

关键概念

每个会谈都有开始、中间和结束。

每个部分都有特定的目标和技巧。

治疗师的工作是温和地引导会谈，使其有章可循并发展主题。

会谈在我们第一次遇到病人时开始，这可能是在候诊区，而在病人离开房间时结束。进出是这个过程的一部分。

我们根据评估和构想决定会谈的长度和频率。

奏鸣曲有呈示、发展和再现。锻炼课有拉伸、训练和冷却期。心理治疗会谈也是如此。像奏鸣曲或课程一样，心理治疗会谈具有一种形式。会谈的每个部分都不同，具有明确的目标和技巧。考虑这些有助于我们决定在会谈中做什么和说什么。

一旦你进行了完整的心理治疗，你会发现每个会谈的结构是整个心理治疗的缩影——有开始、深入的工作时间和结束。

开始 - 开场

人们从外部世界进入治疗会谈。他们一直在处理外部生活——工作、家庭、压力——当他们走进我们的办公室进行心理治疗时，情况会发生变化。此时，他们处在一个将要思考和谈论自己内心生活的地方。这并不一定是一个轻松的过渡。我们需要尊重这一潜在的困难，并帮助其温和地发生。

我们可以将其视为一个渐进的开启。无论病人每周来一次、两次还是三次，开场时都需要一个过渡。这个过渡不仅在病人开始说话时开始——它在你打开门的那一刻开始，甚至当病人在候诊区坐着时也开始。

引言/问候

每个会谈都有一个开始。这通常涉及某种形式的问候。在第一次会谈中，你需要向病人介绍自己。对于成年病人，通常合理地使用正式的称谓来称呼你和你的病人。这个关系从第一次互动开始建立，如果你叫你的病人“简”，并自称为“史密斯博士”，那么你在一开始就设立了权力差异。

握手通常是第一次会面时的礼仪。微笑传达出兴趣和温暖。虽然无需长时间闲聊，但在带病人走向你的办公室时，有时最好能说点什么。记住，这是一个重要关系的开始，你从一开始就要建立这个联盟：

“你好，你一定是琼斯太太。我是安德森先生。”（握手）

“为什么不这边来——我们将在走廊尽头见面。找到诊所时有没有遇到什么麻烦？”（在走向那里时）

“打扰一下，谁在等着见布朗博士？”（病人站起来并走近）

“你好，你一定是威尔逊先生，我是布朗博士。很高兴见到你。我们会在B室见面。你等了很长时间吗？”

你是一个人，病人也是，所以当你见面时，这是一个人际互动。在建立心理治疗环境时，你可以热情欢迎，但不必过于熟络。

注意，布朗博士通过在诊所候诊室不喊出威尔逊先生的名字来尊重他的隐私。

在随后的会谈中，你不必以相同的方式问候病人——你可以省略握手（尽管有些继续这样做）和初次介绍。然而，微笑和欢迎始终重要。

治疗师的开场

治疗就像棋局：必须有人先走一步——应该是你。

沉默不语的治疗师进来、坐下，并一言不发是一个夸张的表现。你的工作是微妙地塑造会谈，这从一开始就发生。病人——尤其是那些非常不安、无序或承受压力的患者——可能会开始会谈，如果他们这样做，你可以让他们聊一会儿。然而，经过一两分钟后，是时候开始调动了。有效的治疗师将控制会谈的流动而不会让人感觉到，轻轻地引导病人，像父母引导学习走路的孩子一样。开场应该是开放的，通常由开放式问题组成。会谈的开始是病人自由发声的时间，你的开场应鼓励这一点。让病人以自己的方式讲话一段时间——也许五分钟左右。这将帮助你听到病人的语言模式和思维过程。它还会让你看到他们的发言起点和他们所优先考虑的事情：

“我从Z博士那里听说你打算打电话，但他并没有告诉我太多有关这个问题的事。让我们从头开始。是什么让你今天来到这里？”

“在电话中，你提到你想进行心理治疗咨询——也许我们可以先聊聊你为什么觉得现在这样做是个好主意？”

在治疗的后期，你不必从历史开始，但开场时说点什么仍然是好的。你所说的将取决于病人的情况、治疗类型、当前的问题和你自己的风格。如果你是在主要进行揭示的心理治疗，强调自由联想，你可以开始说：“你最近在想些什么？”如果你主要使用支持性的干预，你可以说：“你这周过得怎么样？”或者“告诉我最近的情况。”再次强调，你是一个人，病人也是一个人，坐下来与一个什么都不说的人交谈是很奇怪的。你可以尝试使用不同的开场与不同的病人。

会谈的开场部分会让你了解病人的感受和思维。在此基础上，你将开始捕捉到可以在会谈中间部分发展出来的主题。

中间 - 深入探讨

会谈的中间阶段是深化在开场中出现的问题的时间。

在这个会谈部分，你将选择在开场中听到的内容，决定更深入地询问哪些。就会谈的构图而言，这里是“高峰”发生的地方，就像短篇故事一样。需要记住的一件重要事情是，“中间” 发生的时间可能并不在时间段的正中间——可能发生在十分钟后或四十分钟后。“高峰”不一定要戏剧性，它只是会谈中最深入工作的部分。

这可能意味着很多事情，但它通常发生在病人连接到新的情感或意识到自己新的事物时。这样把时间安排在这里可以为会谈的结束阶段留出空间。你不希望病人在未经整理的状态下离开会谈，也希望给他们时间回应你的评论。因此，会谈的中间阶段是时间提出旨在推动病人向前发展的评论。在本次会谈的开场阶段，A先生谈到了对他的老板因错失晋升机会而感到非常生气。他还说他不想做饭，尽管这通常是他觉得愉快的事情。治疗师心中思考这两件事是否相关，然后在会谈的中间部分说道，“我想知道你不想做饭的其中一个原因是否与工作中发生的事情有关。”这使得A先生得以深入探讨自己对工作的感受及这些感受如何影响了他。

B女士开场时说她感到焦虑，但不知道为什么。治疗师注意到B女士到会谈稍晚了约五分钟。在会谈的中间部分，治疗师问B女士，“我想知道你对今天稍晚到达有任何想法吗？”经过短暂的停顿，B女士能够开始反思她在上次会谈后非常不安。随后两人讨论了这是否可能让B女士对今天的会谈有些矛盾。

在这些例子中，治疗师早期对与病人探讨内容产生了想法，但在会谈中间部分深化材料。

结束 - 结束

正如会谈的开始是过渡到内心反思，结束是对外部世界的回归。我们必须给予病人足够的时间在返回生活前稍作“结束”。这涉及到时机——我们不希望在结束时引入新的话题或深刻问题，因为病人将没有足够的时间进行反思或回应。即使我们有话要说，我们也将其留到下次，而不是在最后引入。有时，我们需要明确结束。例如，如果病人在会谈即将结束时提出一个重要话题，我们可以说：

“这是一个非常有趣且重要的话题，我们应该下周再讨论，当我们有更多时间的时候。”

我们还可以通过做出巩固性评论来帮助病人结束，如：

“今天我们确实能够探讨你和母亲的关系的许多事情。”

这有助于框定会谈并发出即将结束的信号。虽然会谈对你来说可能只是你一天中的45分钟，但必须记住，这对病人来说可能是他们一天或一周中非常重要和珍贵的时光。因为这使得会谈的结束成为强烈情感的时刻，无论这种情感是否被沟通和意识到。因此，开场时的温和与尊重同样适用于结束。

突然结束是令人震惊的且没有必要——有很多方式可以说，是时候结束了。例如，“好的——我们今天就到此为止”远比“时间到了”或“我们必须停下”要温和得多。

说再见

正如我们在病人进来的时候向他们问好，当他们离开时，我们也要说再见。

“下周见” 或 “下次见” 是非常好的告别，患者在门口离开时可以说。与开场一样，不必过多的闲聊——你的结束应该是对共同工作的一种尊重的终结。

会谈 - 多长时间，频率和数量？

除了学习如何编排会谈，我们还必须决定会谈的频率和持续时间。

会谈应该多长？

弗洛伊德开创了“50分钟的时段”——他会见他的病人50分钟，然后利用剩下的10分钟进行记录和构思。许多心理治疗师仍然继续这一日程。会谈必须足够长，以使病人能够开放，并让主题得到发展，但又不能太长，以免他们感到不知所措或失去焦点。

当主要使用揭示技巧时，大多数治疗师认为他们需要至少45分钟来实现这一目的。45分钟的会谈通常也是使用较多支持性技巧时的首选，尽管情感和注意力管理能力有限的病人可能更适合较短的会谈。如果你决定与病人使用较短的会谈，保持一致并在开始时设定这作为框架的一部分。

一些治疗师可能决定在第一次评估会议上花更长时间，通常是1-1.5小时，以便有时间进行全面的历史记录。如果你决定这样做，请确保向病人解释评估会议的时长与每周会谈的时长不同，以便他们知道期待什么。

我应该多频繁地与病人见面？

心理动力学疗法中的会谈频率取决于病人的目标和需求。由于心理动力学疗法需要自我反思，每周见面少于一次使得连续性变得困难。然而，还有两个理由可以考虑更频繁的会谈：

促进深入揭示工作

当病人能够并愿意进行深入的揭示工作时，如果你认为目标包括适应功能、自尊管理或与他人关系的重大变化，心理动力学疗法通常通过每周举行两次甚至三次的会谈来优化。会谈频率的增加促进了自由联想，减少了阻力，并增强了讨论治疗关系的可能性。它还增加了工作的强度，因此也可能提升焦虑和痛苦的情感。请注意，如果你决定增加会谈的频率且病人状态恶化，这可能意味着他们无法承受增强的强度。没有什么是固定不变的——你可以随时回到每周一次，或者在他们的功能改善时再决定将频率增加。

在危机期间提供更大的支持

功能较弱的病人可能需要每周多次会面，以帮助他们应对日常生活的各种变化。这可能包括短期内增强的自杀念头，在重大损失后的几周，或任何其他危机状况。同样，每当你改变框架时，请与病人讨论这种变化及其返回之前框架的事项。

治疗应该持续多长时间？

有时心理动力学疗法持续几周，有时持续几年。若干阶段性目标，例如缓解单一症状，或理清特定的人际关系，可能会在几周或几个月内完成。手册中描述的揭示和支持技巧可以用于短期治疗，如果目标明确的话。长期心理动力学疗法，可能持续数月甚至数年，通常适用于以下目标：

功能领域的实质性变化——由适应性方式、自尊管理和与他人关系的重大变化所定义
不断需要的功能支持

正如第8章所讨论的，长度和频率是框架的一部分，需要在治疗开始时明确讨论。

建议活动

以下是一些练习，以练习会谈的开场和结束。

活动1：问候与开场

A先生是一位55岁的男性，患有偏执型精神分裂症已有30年。昨晚，他被值班医生送入住院部。在查房时，入院记录被总结，你得知他将成为你的病人。查房后，你开始阅读病历，这时你注意到他正在护理站附近徘徊。一名护士靠近你并说：“你需要去见A先生。”
你接下来做什么？你会说什么？

“早上好，阿先生，我是Z博士。在你住院期间我将是你的医生。你现在感觉还可以聊一会儿吗？如果可以，就让我们在护士站附近聊几分钟，然后稍后我们可以再多聊一点。”
不必对你的接诊设置过于严格——始终评估此刻开始与病人沟通的适当性。

B女士是一位43岁女性，最近因自杀未遂住院，并在出院后被转介到日间治疗计划。她是你周三早上的接诊。
会谈时间到了。你去候诊区，那里有好几个人在等待。
你接下来做什么？你会说什么？

“嗨，我是Y先生——这早上，有谁有预约？”

在候诊区，你可以使用自己的名字来保护病人的隐私，而不是使用他的名字。

C先生是一位62岁的男性，他在门诊诊所的第一次预约。该病人致电安排了预约，并告诉行政助理“是为了帮助解决抑郁”。你仅有这条记录。C先生来到你的办公室时，看起来比他声明的年龄要老，并且正使用拐杖。你会怎么做？你会说什么？

“早上好，我是X女士，诊所的治疗师之一。我能帮你吗？为什么不坐下呢？我很高兴你今天能来。我从诊所的工作人员那里听说你想预约，但我没有其他信息，所以咱们从头开始。是什么让你今天来见我？”

你的开场目的是让病人感到舒适，并能够开始讲话。

D女士是一位45岁的女性，她已在你的私人办公室预约。电话中她说她正经历与丈夫之间的问题，她想讨论这个问题。她在约定的时间来到了。
你会怎么做？你会说什么？

“嗨，我是W女士。很高兴见到你。我们刚在电话中交谈过，但为什么不现在开始谈谈是什么让你今天想来见我？”

友好、开放式、清晰的开场将帮助你的病人开始。问题可能与丈夫有关，或者也可能是她在电话中感到最自在的事情——这个开场给了她最大的空间来讲述她的故事。

活动2：结束

你和A先生谈了10分钟时，你注意到他开始在椅子上不安地扭动。你刚刚触及他来医院的故事表面。在某一时刻，他开始站起来。
你接下来做什么？你会说什么？

“我很高兴我们有机会开始谈话。为什么不现在结束，然后稍后再多谈一些？”

一位心烦意乱的病人可能无法完成完整的评估会谈。关注病人的舒适度和维持访谈的能力可能与确保你获得所有信息一样重要。

你和B女士谈了45分钟。她非常感伤，反复说她有强烈的冲动想把车开向墙壁。虽然她说她认为自己不会这样做，但你非常紧张，不知所措，不过时间快到了。
你接下来怎么做？你会说什么？

“即使你刚从医院出院，听起来你仍然在经历困难的时光。我们的会谈时间到了，但我认为我们仍有许多可讨论的内容，以帮助你现在如何应对。为什么不跟我去见一下Z博士，我的督导，进一步聊聊？”

在评估会谈中，你永远不知道会学到什么。准备好在紧急情况下延长评估。

你和C先生谈了45分钟，他是刚失去妻子并正在恢复膝盖手术的病人。他认真地告诉你他的很多历史，并说他感到抑郁和孤独。尽管如此，他似乎仍在走出家门，饮食和睡眠良好，最近愉快地去看了他的孙辈。他没有自杀念头。会谈快要结束了。
你接下来怎么做？你会说什么？

“听你所说，我觉得这几周你一直在感到抑郁。在决定最佳治疗之前，我认为我们再找个时间见面，这是为了看看你过几天的感受，并进一步了解你。我们能尝试在下周初找到一个时间吗？”

评估阶段可能会持续几次会谈——只要没有紧急情况，你就不应感到必须在一次会谈后立即做出治疗决定的压力。

你和D女士谈了45分钟，她告诉你她的婚姻已经15年“岌岌可危”，并且她一直在外遇。会谈即将结束，你知道在你下一个会谈之前只剩10分钟。没有紧急情况，尽管D女士还有许多历史要讲述。
你接下来会怎么做？你会说什么？

“你知道，我们今天快要结束了。我很高兴我们能够开始讨论你遇到的困难，但显然你还有很多要告诉我。通常情况下，这通常需要几次会谈才能讲完整个故事。让我们一起找个时间再见，继续讨论。”

再次传达理解，同时也传达这是一个更长过程的开始，结束的功能非常重要。

参考文献

Gabbard, G.O. (2004) 心理动力学精神病学在临床实践中的应用，第4版，华盛顿特区：美国精神病学出版社，第98-99页。
Luborsky, L. (1984) 精神分析心理治疗的原则: 支持性-表达治疗的手册，基础书籍，纽约，第64-67页。

刻意练习主题

《心理动力学疗法》进行心理治疗会谈，每个会谈都有开始、中间和结束，每个部分都有特定的目标和技巧，治疗师的工作是温和地引导会谈，使其有章可循并发展主题。