10 技术中立性

关键概念

技术中立性是治疗师在倾听和回应患者时不带偏见的能力。

历史上，技术中立性的概念指的是治疗师能够保持与患者的本我、自我和超我之间的等距。

技术中立性并不总是治疗师的合适立场。当患者可能会伤害自己或他人时，治疗师需要采取非中立的立场。

治疗禁欲是治疗师能够在治疗中不满足自己需求的能力。

无论是技术中立性还是治疗禁欲，都不意味着要抑制自己的个性或表现得像木头一样僵硬。

心理治疗师听到的内容五花八门。从各种幻想、轻微和不那么轻微的犯罪故事、欲望、愤怒、嫉妒——应有尽有。这都是日常工作的一个部分。有些事情听起来很容易，有些令人愉悦，有些很诱人，有些令人反感，而有些则显得乏味。除非我们听到的内容让我们认为患者或其他人身处危险之中，否则我们只是倾听，尝试理解，并努力做出适当和有帮助的干预。这是我们的工作。我们并不需要对患者告诉我们的内容进行指责、惩罚、劝诫、转化或其他任何形式的判断。这种倾听不偏不倚并利用我们所听到的内容来理解而非判断的立场被称为技术中立性 [1,2]。

技术中立性

无论多么有经验的治疗师，都无法做到完美的中立。实现中立性，就像尝试自由联想一样，是一个渐近的任务——我们可能会为此奋斗，但永远无法完全实现。随着时间的推移，我们学会了哪些患者和什么类型的材料让我们很难保持中立。这往往和我们自己的价值观、信仰、背景和历史有关。例如，一位家庭曾参与亚美尼亚大屠杀的治疗师在倾听一位反犹太主义患者时可能难以保持中立，而一位失去了手足的治疗师在听一位刚刚失去孩子的母亲讲述时也会感到困难。在这些情况下，监督和个人治疗可以非常有帮助。

安娜·弗洛伊德（西格蒙德的女儿）首次将技术中立性定义为治疗师与患者的本我、自我和超我之间的等距立场 [3]。虽然我们可能不再以这种方式看待思维，但我们应该尽量不“偏向”患者的某一部分的想法这一观点仍然具有很大的临床智慧。考虑以下三位治疗师如何对待阿先生的情形：阿先生是一位60岁的男性，已经结婚30年。尽管妻子善良，但她从未特别具有性趣，阿先生在生活的很长一段时间内感到性方面不满。现在，阿先生的妻子正在遭受阿尔茨海默病的困扰，正在由一位比阿先生小十岁的女性护士B照顾。阿先生与B变得非常亲密，并最近开始了一段性关系。尽管这对阿先生来说是激动和满足的经历，但他却充满了焦虑和内疚，寻求心理治疗。

治疗师1认为阿先生在成年生活中一直被不公平地性压抑，看到他终于找到了令人满意的伴侣感到高兴。他告诉阿先生不要感到内疚，享受他的新关系。

治疗师2认为阿先生是因为知道自己正在做不对的事而感到焦虑。他告诉阿先生，只要他在进行通奸关系，他就会继续感到焦虑。

治疗师3认为阿先生有冲突——他的一部分希望满足长期被压抑的性需求，而另一部分则希望对妻子保持忠诚。他向阿先生解释，他所经历的焦虑可能是这种冲突的表现。他建议在治疗中谈论这一点将帮助他理解自己所做的选择，并最终减少他的焦虑。在三位治疗师中，只有治疗师3持有技术中立的立场。治疗师1站在阿先生的性愿望这一边，而治疗师2则支持他的禁止。

治疗师3则明确地站在中间——他看到了冲突，为患者描绘出冲突的轮廓，并不偏袒任一方。

选边

然而，有时心理动力学治疗师需要选边。

以下是技术中立性并不合适的情况示例：

当患者有可能伤害自己或他人时

如前所述，当患者将自己或他人置于危险中时，技术中立性就被保护患者或他人的需求所压倒。例如，如果患者正在伤害儿童或伴侣，治疗师需要

告诉他们停止，并
帮助他们做到这一点。

这可能涉及不同种类的干预措施，比如转介社交服务机构或住院治疗。

物质滥用

如果你从患者那里得知他们正在滥用物质，暂时放弃你的技术中立立场以帮助他们接受治疗是必要的。例如：一位35岁的律师在心理动力学治疗会谈中出现了鼻子骨折。你注意到了这一点，并询问她发生了什么事。她说她不太确定。经过探讨，她告诉你当时在一个聚会上她失去了意识，可能摔倒了。她透露她在周末的夜晚通常会喝8到10杯酒，并且之前黑过好几次。你帮助她理解，酗酒是一种酒精依赖的表现，并告诉她，为了继续治疗，她需要去匿名戒酒会*(AA)*。这种非中立的干预可以拯救她的生命。

高风险性行为

所有患者都需要被询问安全性行为的实践。如果患者向你透露他们并未采取安全性行为，你需要告诉他们必须这样做。随后，你可以探讨他们行为的意义以及他们对你采取指导立场的感受。同样，这并不是技术中立的，但可能是救命的。

疾病否认

如果患者以可能危害健康的方式避免医疗照顾，你需要以非技术中立的方式让他们了解到潜在危险：一位34岁女性，母亲死于乳腺癌，且从未做过乳腺X光检查，她告诉你自己的乳腺自检发现了一个小肿块。她说她确信这是一个囊肿，因为触碰时会感到疼痛。你试图探讨她对乳腺癌和可能揭示的乳腺X光检查的恐惧，但她仍然坚持认为这是一个囊肿。你告诉她必须去做乳腺X光检查，而且你乐意帮助她寻找转介。你尝试了探索的方法却失败了——是时候暂时放弃技术中立性了。

框架违反

如果患者试图打破边界或偏离框架，此时并不适合保持技术中立。例如，如果患者建议在会话外见面或进行身体接触，你需要说：“不，这不是我们在心理治疗中所做的。”这并不是技术中立的，但对于维护治疗是必要的。同样，当患者未支付费用时，你需要探讨未付款的原因——但如果这种情况持续下去，你可能需要设定付款的最后期限以保护治疗框架。

治疗禁欲

在心理动力学治疗中，患者和治疗师之间是一种单向的关系。也就是说，治疗师是来帮助患者而不是相反。在心理治疗中，有很多时刻治疗师会很容易地满足个人需求——但那样就不再是心理治疗了 [4–8]。

考虑以下示例：

一位在小镇上的治疗师正在治疗当地法学院院长。这位患者通过心理治疗获得了相当大的帮助，并对此感激不已。他通过小道消息得知治疗师的儿子渴望上法学院。他告诉治疗师，他愿意尽其所能帮助她的儿子获得进工的资格。治疗师知道她的孩子很聪明，但他的法学院入学考试分数低于标准。这种帮助可能对他被接受的机会至关重要。然而，她感谢患者的好意并说“不，谢谢”，并与他探讨这一互动。他们揭示了他对感激的困惑和希望“平衡竞争优势”的愿望。另一位刚刚丧偶的治疗师正在治疗一位年轻艺术家。治疗师的妻子是一位杰出的科学家，她的讣告刊登在了报纸上——因此，患者知道她最近的去世。患者经常受到许多艺术开幕的邀请，并邀请治疗师参加其中一个。治疗师，因孤独而痛苦，希望能与他年轻而充满活力的患者一起参加，但知道这不属于治疗内容。她感谢患者，拒绝了邀请，并请患者探索这个提议。对话转向患者对自己孤独的祖父的感受。

一名三年级的精神科住院医师正在治疗他的第二位心理动力学治疗患者。他们唯一能找到的见面时间是在星期四晚上七点，正好是在住院医师在急诊室（ER）的班次结束后。患者注意到住院医师眼下有黑眼圈，并在一次会话中为他带来了一杯咖啡。住院医师疲惫不堪，便接受了。患者在下一次会话中也带来了咖啡。住院医师意识到这正在满足他自己的需求，于是告诉患者，虽然这是个好意，但她并不需要给他带来咖啡。他们探讨了这一互动，并了解患者与她母亲之间普遍受虐关系的背景。

一位拥有私人执业的研究心理学家正在治疗一位非常富有的慈善家。研究人员需要$500,000以此启动一个非常重要的研究中心。慈善家经常为有价值的事业提供这类款项，并且患者在心理治疗中表现良好并且非常感激。在患者向另一个研究项目捐赠$1,000,000后，治疗师感到烦躁和不安。在下一个会话中，治疗师几乎向患者提出捐赠请求——但最终停了下来。

在每一个例子中，违反治疗禁欲的诱惑都是很强烈的，但为了保护治疗，治疗师必须克制自己的需求。有人可能认为在某些情况下不会造成伤害——例如，在研究心理学家的例子中——但治疗关系的平衡将永远改变。为了使治疗有效，患者需要感受到他们是唯一一个在心理治疗中被帮助的人。

话虽如此，依然存在许多复杂情况。例如，如果你是一名实习生，你的患者会知道治疗他们有助于你的学习。这是情况的现实。

患者支付治疗师的费用，因此治疗使治疗师能够谋生。虽然获得教育利益和收取费用确实反映了治疗师的需求得到满足，但这种满足是框架的一部分——患者选择来由实习生提供的诊所，而心理治疗通常是按服务收费的。除此之外，治疗师也因知道自己在帮助他人、从事有趣的工作并从患者那里学习新事物而感到满足，但这些都是任何心理健康或医疗专业人员的平均期望的满足。

我们经历比“平均期望”更强烈满足的迹象包括

对见到某位患者感到非常兴奋——在会话外或监督期间频繁思考某位患者
在患者会谈的日子穿特别的衣服
进行边界跨越或违规（见第8章）

同样，监督和个人治疗通常在这些情况下非常有帮助。治疗师有时会因对患者产生强烈情感而感到羞愧，试图抑制它们——这种做法必然会导致麻烦。相比之下，在你的个人治疗和/或监督中讨论这些情感将帮助你更好地理解患者和自己。

中立、禁欲与“僵硬”

“你会在这次治疗中讲话吗？”第一次接受心理治疗的患者问她的治疗师。当然，治疗师会讲话，但患者的问题不是无缘无故提出的。大量的电影、电视节目和动画片将治疗师描绘成奇怪的僵硬生物，面无表情，一言不发。

不幸的是，多年来西格蒙德·弗洛伊德关于中立性的早期观点被误解为治疗师应当表现得像机器人。相反，作为治疗师，您可以微笑、皱眉、提问，甚至——是的——大笑，同时保持技术中立。考虑以下示例：

患者	我没有监视你，但我今天看到你进来了，注意到你带着一把最破旧的伞。我不想说，但看起来有点奇怪。
治疗师	（笑着指着她的湿鞋）是的——今天这把伞对我没多少帮助！你对我这么破烂的伞还有其他想法吗？
患者	是的，我想，“你的孩子一定是早上把好的伞拿走了。”这样看来，我的孩子或许并没有我想的那么自私。

没有“情感冷漠”的必要。实际上，像这样的自然时刻帮助患者记住他们的治疗师首先是人。预期你需要一些时间才能找到作为心理动力学治疗师既技术中立又自然的立场。

一些功能较弱的患者尤为容易感到焦虑、受到贬低或不信任，如果治疗师太沉默、呆板或不透明——特别是在治疗开始和每次会晤开始时。为这些患者创造一个支持环境可能需要比对待其他患者时更加个性化、更加积极、响应更加迅速和对话更加流畅。特别是如果你的自然风格是沉思和内向的，你可能需要用更生动的举止、温暖的语气或更多的面部表情来展示你对这些患者的“存在感”。有时，开个玩笑、分享一个观点、讲讲自己的经历或在回答问题时透露一些更多的信息也可能会有所帮助。

一位非常内向的患者对一项重要的工作报告感到畏惧。她问你是否曾在公共场合讲话时紧张过。她已走过了很长的一段旅程，从治疗开始时几乎不敢看同事，而你想支持她新获得的勇气。你说：“当然——在你最亲近的同事面前讲话总是最困难的。”

但是，采用更支持的立场并不意味着你可以不加考虑地谈论自己。和往常一样，利用你对患者特定需求、问题和脆弱性的了解来决定此时分享你的信息是否能最有效地帮助他们。在对该多开放或者是否要回答特定问题感到犹豫时，你总是可以等到获得更多信息之后再做决定或寻求监督。以下是一些优雅的短语，可能会帮助你应对对个人信息的请求：

是什么使你刚才想到这个的呢？
我可以回答这个，但这对你意味着什么，无论是正面还是负面？
是什么让你想起了这个？
你能告诉我你问题背后的原因吗？

很常见的是，考虑如果你在患者的位置，可能会希望治疗师给你听到的内容，这可以帮助你做出既技术性中立又人性化的选择。

你认为我可能需要药物治疗吗？
你离婚了吗？我不确定如果你没有，你能否真的理解我。

不要回答：这种问题显然超出了治疗的框架。治疗师应享有隐私和界限。这种问题可能是有助于的，因为它暗示患者对治疗和治疗师可能有感觉。你可以说：

感谢你。我知道你的问题是关于发型本身，但我想知道你的提问可能意味着你对我或我的外观有一些感觉？

这种回答在隐含上是心理教育性的，因为它帮助提高自我意识并激发对治疗师感受的兴趣。
回答：这是个有效的问题，是知情同意过程的一部分。患者想知道治疗师的教育背景和训练地点是合理的。
回答：尤其是在治疗刚开始时，给出一些你办公室位置的信息是合理的。患者提出该问题可能表明他对治疗师或治疗有一些感觉。像“我为你在停车方面遇到困难而感到抱歉——但我想知道你是否对开始治疗有其他的感觉，我们应该谈谈。”这样的评论很可能会加深你对患者感受的理解。
回答：同样，尤其是治疗刚开始时，最好对你所做的评论保持透明——没有坏处，先解释一下你的想法，然后询问为什么这种说法似乎没有产生共鸣。
回答：患者在心理治疗中阅读相关书籍没有理由不可以，因此当然可以提出建议。但不要忘了探索这个请求是否隐含着其他关注点。你可以说：“有很多关于心理治疗的书籍，我乐意给你推荐一本。听起来你对这个过程有一些问题，我们可以谈谈。你有没有想开始讨论的具体问题？”
回答：这是一个直接与治疗有关的问题。你应该直截了当地回答，然后探讨是什么引发了此时的疑问。
不要回答：就像问题1一样，这些信息是私人的，治疗师没有必要透露。然而，这表明患者有担忧需要处理：

听起来你对我能否理解你及你正在经历的事情感到担忧。我们来多谈谈这个。

第10章：参考文献

Auchincloss, E.L., 和 Samberg, E. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts. Yale University Press, New Haven, p. 1.
Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.
Freud, A. (1937) The Ego and the Mechanisms of Defence, Hogarth Press 和伦敦精神分析所。
Bordin, E.S. (1994) Theory and research on the therapeutic alliance: New directions, in The Working Alliance: Theory, Research and Practice (编 A. O. Horvath 和 L. S. Greenberg), John Wiley & Sons, New York, p. 13–37.
Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, International Universities Press, New York.
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Freud, S. (1915) Observations on transference-love (further recommendations on the technique of psycho-analysis III), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (1911–1913), The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, Vol. XII, Hogarth Press, London, p. 157–171.
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