1 运转中的心灵治疗

关键概念

心理动力学意味着心灵处于运动状态。

心理动力学的参考框架假定无意识中的动态（运动）元素会影响意识层面的思想、情感与行为。基于心理动力学参考框架的心理疗法被称为心理动力学心理治疗。

心理动力学心理治疗的基本目标是帮助那些因导致生活中不快乐和不满意的问题和模式而困扰的人们，通过揭示无意识的思想和情感，和/或在与治疗师的关系中直接支持其功能。

几乎每种心理动力学心理治疗都会使用揭露性和支持性这两种技术。

什么是心理动力学心理治疗？

字面上说，心理治疗是针对心灵的治疗。心理治疗起源于精神分析——由西格蒙德·弗洛伊德首次提出的“谈话疗法”[1]。

因此，心理治疗这个词已经指代一种涉及谈话的治疗。但这并非随意的谈话——为了成为心理治疗，谈话必须是：

一种治疗
由经过培训的专业人士进行
在固定框架内进行——以改善患者的心理和情感健康那么，心理动力学又是什么意思呢？您可能听到过这个词很多次，但它究竟意味着什么？"Psycho"源自希腊文psyche，意味着灵魂，但现在通常指心灵；而"dynamic"源自希腊文dynamis，本意是能力，但现在指的是运动中的物理力量。简而言之，心理动力学这个词是指心灵中处于运动状态的力量。弗洛伊德创造了这个词，当他意识到，与早期对静态心灵的概念相反，心灵是一个不断变化的系统，由不断移动和充满活力的元素组成。这些无意识的元素可能会突然涌现到意识中，反之亦然；而强烈的愿望和禁忌可能会相互冲撞，产生心灵上类似碰撞亚原子粒子的能量[2]。

弗洛伊德不仅认识到心灵的元素在运动，且大多数这种疯狂的心理活动发生在意识之外。他将这种心理活动描述为无意识，并假设它可能会影响意识的思想、感受和行为。因此，我们得到了本手册基础的两个定义：

心理动力学的参考框架是指假设无意识心理活动影响我们的意识思想、感受和行为。
心理动力学心理治疗是基于心理动力学参考框架的任何治疗。

无意识

我们常常用无意识来描述我们的无意识心理活动。感受、记忆、冲突、与他人的关系方式、自我认知——这些都可以是无意识的，并且可能引发思维和行为上的问题。无意识的思想和感受从儿童时期发展而来，形成独特的早期经历和气质/遗传因素的组合。我们会将某些思想、感受和幻想隐藏起来，因为如果它们变得清晰，它们可能会压倒我们。它们可能太恐怖或刺激，可能使我们感到羞愧或厌恶。因此，我们将它们置于无意识之中，但它们并不会消失——它们仍然充满活力，并不断推动我们达到意识。它们的能量影响着我们，从无意识的藏身处施加影响，影响我们思考、感受和行为的方式。一个好的比喻来源于希腊神话：宙斯，这位年轻的神，厌倦了被父权的泰坦统治，于是将他们埋在一个名为地狱的深坑中。在地球深处，他们不再威胁宙斯的主权。但是，他们真的消失了吗？虽然看不见，但他们并未完全消失，他们的低沉声响被认为导致了地震和潮汐波浪。同样，隐藏的无意识思想和感受也隐藏于视野之外，但仍在以自己的方式轰鸣，导致适应不良的思想和行为引发的不幸和痛苦。

心理动力学心理治疗与无意识

在很多方面，心理动力学心理治疗师就像你叫来修理漏水天花板的水管工。你看到水滴在流淌，但看不到来源；你可以用桶接住滴水，但这并不能阻止水流。水管工知道，破裂的部分隐藏在灰泥后面，某个看不见的管道里。然而，在这里，水管工相较于心理动力学心理治疗师有一个优势——他可以用撬棍打破灰泥，揭示潜在的管道，找到并修复漏水的地方，并修补天花板。但心理动力学心理治疗师所面对的是人类的心灵，而不是灰泥天花板，因此需要更微妙的工具来寻找和修复表面下的内容。

揭示与支持

和水管工一样，心理动力学心理治疗师的第一个目标是理解表面下隐藏的内容——即理解患者的无意识中发生了什么。许多心理动力学心理治疗的技巧正是为了做到这一点。我们一旦认为患者受到无意识的思想和感受的驱动，就需要决定如何利用我们学到的知识来最好地帮助他们。有时我们会决定让患者意识到他们的无意识中正在发生的事情会有帮助。我们称之为揭示——弗洛伊德称之为“使无意识的东西变得意识化”[3]。我们有许多技巧来帮助患者揭示——或变得意识到——无意识的材料。我们所揭示的是他们保持隐藏的内心思想和感受，但这些思想和感受仍然影响着他们的自我认知、与他人的关系、适应方式和行为。

然而，有时我们会决定让患者意识到无意识的材料并没有帮助。我们通常在判断无意识材料可能会使人感到压倒时做出这种决定。然后我们运用我们已知的无意识内容来支持他们的功能，而不揭示思想和感受。（参见第18章关于揭示和支持技巧的讨论。）以下是两个例子——一个是我们选择揭示的例子，另一个是我们选择支持的例子： A女士是一位32岁的女性，与丈夫有良好的信任关系，有许多亲密朋友，以及令人满意的个人事业。过去，她经历焦虑时常通过写日记、烹饪和运动来应对。她向您诉说，自己因和妹妹B发生争执而失眠。A女士说她对B的敌对行为感到“困惑”，这种行为大约是一个月前在B即将毕业于医学院的背景下开始的。进一步探讨揭示，虽然B想要成为皮肤科医生，但没有被录取，因此不得不做一年内科的过渡，再重新申请。A女士表示，她对B的挫折感到非常同情，并不知道B为什么对她如此敌对。当询问她们早期的关系时，您发现A女士轻松地从一所常春藤名校转到另一所，而B却在学业上挣扎。您假设B对A女士的敌意可能是受到嫉妒的驱动，而A女士则出于负罪感无意识地让自己未能意识到这一点。您认为A女士会从了解无意识的负罪感中受益，因此决定帮助她揭示它。一旦她与自己的负罪感进行斗争，她就能够识别出妹妹的敌意和嫉妒。这种意识帮助她理解了她们最近的人际困难，并解决了失眠的问题。 C女士是一位32岁的女性，孤立无援，频繁更换工作，经常通过暴饮暴食和清胃反应来应对压力。她向您求助，抱怨由于与妹妹D的争执而导致的失眠。她说，自己感到肩负着照顾他们慢性病母亲的全部责任，而D“只是坐在郊区的家中，和其他足球妈妈一起寄支票”。C女士，经济上捉襟见肘，告诉您她认为，嫁给非常富有的人D是“肤浅和物质主义的”，她“宁愿不要交换生活”。她表示，她对D不多做帮助感到“愤怒”，而这种反复思考让她夜不能寐。您假设C女士的愤怒是由对D的嫉妒驱动的，但您决定让她了解这一点如何可能助长失眠并不有帮助。相反，您决定通过同情她为照顾患病母亲所做的工作，并建议她利用母亲的医疗福利来获得一些老年护理的帮助来支持C女士的功能。一旦她感到被认可，C女士放松下来，失眠问题解决，更加能够理解自己当前处境的许多方面。在这两种情况下，心理动力学心理治疗师首先需要做的是理解无意识的思想和感受如何影响患者的意识行为。然而，在一种情况下，治疗师决定揭示，而在另一种情况下，治疗师决定支持。因此，我们可以说心理动力学心理治疗的基本技巧是：

理解患者如何受到无意识中的思想和感受的影响。
决定在那一时刻揭示还是支持哪种方式最有帮助。
揭示无意识的材料和/或支持心理功能，以最有助于患者的方式进行。

第2步做出决定依赖于对患者的仔细评估，无论是在开始治疗时，还是在治疗过程中，以确定在任何给定的时刻什么是最有帮助的（见第二部分）。当心理动力学心理治疗主要采用揭示技巧时，通常被称为洞察导向、表现性、解释性、探索性或精神分析心理治疗，而当主要使用支持时，通常称为支持性疗法[4]。不幸的是，这些技巧通常被视为彼此完全独立。相反，揭示和支持并不构成独立的治疗，而是在所有心理动力学心理治疗中以交替的方式运用。一个患者可能从主要使用揭示技巧的治疗中受益，而另一个患者可能从主要使用支持技巧的治疗中受益，但所有治疗在不同的时间点都使用一些技巧。

支持和揭示技巧的最佳组合因患者而异，有时甚至随时刻的变化而变化，取决于个体的优势、问题和需求。有些患者只需要通过治疗师同情、理解和兴趣的态度所传达的隐性支持。

其他患者在整个治疗过程中需要更明确的支持。无论我们在治疗开始时选择的总体目标是什么，我们都准备根据患者不断变化的需求灵活调整我们的治疗方法。

治疗关系的重要性

揭示和支持并非在真空中发生——它们发生在治疗师与患者之间的关系背景下。这种关系是定义心理动力学心理治疗的核心。它不仅提供了一个安全的环境，让患者可以谈论他们的问题，还使他们能够通过与治疗师的互动来了解自己和他们的关系。治疗关系本身可能是心理动力学心理治疗中变化的推动者，既是患者可以学习的“关系实验室”，也是可以促进成长和变化的直接支持来源。谈论和学习治疗关系本身被称为移情的讨论（参见第12章和第21章），并且通常是心理动力学心理治疗的主要焦点。

有了这一补充，我们可以这样完善心理动力学心理治疗的定义：心理动力学心理治疗是一种谈话疗法，基于人们受到并受到其无意识中思想和感受的影响和驱动的理念。其目标是帮助人们改变习惯的思维和行为方式，让他们更多地了解自己的心灵如何运作，和/或在与治疗师的关系中直接支持他们的功能。

但这如何发生呢？接下来让我们转到第2章，探讨一些技巧背后的理论。

第1章：参考文献

Vaughan, S.C. (1998) The Talking Cure: The Science behind Psychotherapy, Henry Holt, New York.
Moore, B.E., and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 152.
Freud, S. (1894) The neuro-psychoses of defense, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (1893–1899): Early Psycho-Analytic Publications, Vol. III, Hogarth Press, London, p. 164.
Winston, A., Rosenthal, R.N., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.