1. 使用CBT理论理解你的来访

第一部分

CBT 基础

第一章

使用CBT理论理解你的客户来访

让我们开始铺设基础。在这一章中，你将学习CBT的基础知识，并有机会通过假设客户来访、真实客户来访和你自己来实践所学知识。

在每一章的开始，我们将进行一次检查和回顾。这也是CBT会话的第一步。这是一个反思你如何在临床实践中和生活中使用CBT的机会，同时也可以思考上一章的家庭作业。因为这是第一章，所以没有家庭作业需要回顾。但在开始阅读下一节之前，请花点时间注意你对开始学习CBT的想法和感受。试着将你的想法和感受分开。你从这个简单的练习中学到了什么？

设定议程

CBT会话的第二步是设定议程，或指定你将要讨论的主题。在这一章中，我们将开始使用CBT来理解客户来访的问题。我有四个与学习基本CBT理论相关的议程项目。

1. CBT的基本要素：思维、情感、生理反应和行为
2. 思维如何维持问题
3. 行为如何维持问题
4. 核心信念如何影响思维

执行议程

CBT会话的第三步是执行议程，或解决客户来访的问题；在我们的情况下，这意味着学习与每个议程项目相关的信息和技能。

客户来访带着各种问题来找你。他们可能抑郁；可能吸毒或饮酒过量；可能感到焦虑；或者因为各种原因感到不快乐，并希望找到一种方法来改善他们的生活。当客户来访第一次走进我的办公室时，我脑海中会有两个主要问题。首先，我如何帮助客户来访以一种对他有意义的方式理解他的问题，并让他感到有希望？其次，我如何以一种能够引导出有帮助的干预措施的方式来理解客户来访的问题？要回答这些问题，你需要一个良好的理论——一个极其实用的理论，帮助你和客户来访理解导致他问题的因素，以及目前维持他问题的因素。一个良好的理论还应引导出有效的干预措施，这些措施对客户来访来说是有意义的。因此，在开始学习如何“进行”CBT之前，了解CBT的基本理论是非常重要的。

进一步阐述知识点

1. 开始铺设基础

检查和回顾

• 目的：在每一章的开始，进行一次检查和回顾，反思你如何在临床实践中和生活中使用CBT，同时也可以思考上一章的家庭作业。
• 具体步骤：因为这是第一章，所以没有家庭作业需要回顾。但在开始阅读下一节之前，花点时间注意你对开始学习CBT的想法和感受。试着将你的想法和感受分开。这个简单的练习可以帮助你更好地理解自己的内心状态。

2. 设定议程

议程项目

• CBT的基本要素：思维、情感、生理反应和行为
  • 思维：客户来访的思维模式如何影响他们的情感和行为。
  • 情感：客户来访的情感反应如何与他们的思维和行为相互作用。
  • 生理反应：客户来访的生理反应如何反映他们的心理状态。
  • 行为：客户来访的行为如何维持或解决他们的问题。
• 思维如何维持问题
  • 负面思维：客户来访如何陷入负面思维循环，从而维持问题。
  • 认知偏差：常见的认知偏差如何影响客户来访的思维。
• 行为如何维持问题
  • 回避行为：客户来访如何通过回避行为维持问题。
  • 适应不良行为：客户来访如何通过适应不良的行为模式维持问题。
• 核心信念如何影响思维
  • 核心信念：客户来访的深层信念如何影响他们的思维和行为。
  • 中间信念：介于核心信念和自动思维之间的信念如何影响客户来访的思维。

3. 执行议程

解决客户来访的问题

• 客户来访的问题：客户来访带着各种问题来找你，如抑郁、吸毒、饮酒过量、焦虑等。
• 理解客户来访的问题：
  • 客户来访的角度：如何帮助客户来访以一种对他们有意义的方式理解他们的问题，并让他们感到有希望。
  • 治疗师的角度：如何以一种能够引导出有帮助的干预措施的方式来理解客户来访的问题。
• 有效的干预措施：
  • 理论基础：一个良好的理论应帮助你和客户来访理解导致问题的因素，以及目前维持问题的因素。
  • 实际应用：理论应引导出有效的干预措施，这些措施对客户来访来说是有意义的。

4. 总结

通过这一章的学习，你将了解CBT的基本理论和实践方法。通过设定议程和执行议程，你将能够更好地理解客户来访的问题，并采取有效的干预措施。希望这些内容能帮助你在CBT的道路上迈出坚实的第一步。

议程项目 #1：CBT基本要素：思维、情感、生理反应和行为

当我们感到不安时，我们的反应可能会让人感觉难以承受。很难弄清楚是什么让我们不安，我们常常归咎于外部情况。想象一位名叫罗斯的客户来访。她二十五岁，住在家里，刚从大学毕业。她正在努力找工作，申请了多个职位。昨天，罗斯收到了另一封拒绝信。她整晚待在房间里，感到非常沮丧，上网冲浪，哭泣。第二天，罗斯告诉她的治疗师，她感到沮丧是因为没有得到这份工作。罗斯感到不安是很自然的，当然，如果她得到了这份工作，她的心情会完全不同。你可以把罗斯对拒绝信的反应想象成一个装满了思维、情感、生理反应和行为的大背包，她背着这个沉重的背包四处走动。你要帮助她卸下这个背包。她会打开背包，分别整理她的思维、情感、生理反应和行为。我称之为四因素模型。四因素模型提供了一个结构，你和你的客户来访可以用它来理解维持他们问题的因素。当客户来访有一个理解他们反应的结构时，他们通常会感到不那么压倒性，并相信改变是可能的。一旦卸下背包，它就轻了很多。当她的感受、生理反应、行为和思维整齐地堆在地上时，罗斯可以开始考虑她想要保留什么，想要改变什么，以及不再需要背负什么。我几乎可以听到她说：“呼——真轻松！”

让我们看看当我们卸下她的背包并将罗斯的反应分为四个因素时会发生什么。

• 情境：又一封拒绝信
• 罗斯的思维：我永远找不到工作，我真是个失败者。
• 罗斯的情感：沮丧和绝望。
• 罗斯的生理反应：胃痛，感到疲惫。
• 罗斯的行为：她待在卧室里，上网冲浪，哭泣。第二天早上因为她睡过头而错过了健身房课程。她没有费心去申请报纸上刊登的另一个职位。

当你和罗斯使用四因素模型整理她的反应时，她的反应对她来说开始更有意义，不再是一个令人不知所措的混乱。

Padesky 和 Mooney（1990）在他们的模型中还包括第五个因素——环境——来说明这些因素是如何相互影响的，如图1.1所示。

图1.1. 五部分模型来理解生活体验。

进一步阐述知识点

1. 四因素模型

定义

• 思维：指客户来访的内心想法和信念。
• 情感：指客户来访的情绪反应。
• 生理反应：指客户来访的身体反应。
• 行为：指客户来访的实际行动。

应用

• 情境：罗斯收到了一封拒绝信。
• 罗斯的思维：我永远找不到工作，我真是个失败者。
• 罗斯的情感：沮丧和绝望。
• 罗斯的生理反应：胃痛，感到疲惫。
• 罗斯的行为：她待在卧室里，上网冲浪，哭泣。第二天早上因为她睡过头而错过了健身房课程。她没有费心去申请报纸上刊登的另一个职位。

通过四因素模型，我们可以帮助客户来访更好地理解他们的反应，将其分解为具体的组成部分，从而减少混乱感和无助感。这使得客户来访更容易识别哪些部分是可以改变的，从而采取有效的行动。

2. 五因素模型

Padesky 和 Mooney（1990）在四因素模型的基础上增加了第五个因素——环境。这五个因素分别是：

• 环境：外部环境和情境。
• 思维：内心的思考和信念。
• 生理反应：身体的反应。
• 情感：情绪反应。
• 行为：实际的行动。

图1.1. 五部分模型来理解生活体验

这个模型强调了各个因素之间的相互影响。例如，环境因素（如收到拒绝信）会影响一个人的思维（如“我永远找不到工作”），进而影响情感（如沮丧和绝望）、生理反应（如胃痛和疲劳）和行为（如待在卧室里，不上网求职）。通过理解这些因素之间的关系，治疗师可以帮助客户来访更全面地理解他们的反应，并制定有效的干预措施。

3. 实际应用

通过四因素模型或五因素模型，治疗师可以帮助客户来访：

• 识别问题：明确哪些因素导致了问题。
• 理解关系：理解各个因素之间的相互影响。
• 制定计划：制定具体的行动计划来解决问题。

例如，对于罗斯的情况，治疗师可以帮助她：

• 识别问题：认识到她的消极思维和行为是导致她感到沮丧的主要原因。
• 理解关系：理解她的消极思维如何影响她的情感和行为。
• 制定计划：制定具体的行动计划，如调整思维模式、增加积极行为（如继续求职和参加健身房活动）。

通过这些步骤，客户来访可以更好地管理自己的情绪和行为，从而改善生活质量。希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

当你查看图1.1时，你会发现其中一个因素的变化会影响其他三个领域的变化。一旦我们有了一个理解客户来访反应的模型，我们就可以开始思考如何改变他们的反应，使他们不那么不安，并能更好地应对。四因素模型对客户来访也有意义；他们可以立即使用它来理解自己的困扰。

什么是情境？

四因素模型将思维、情感、生理反应和行为与情境分开。情境是指实际发生的事情，即没有解释的客观现实。例如，即将到来的考试是一个情境；“困难的”即将到来的考试是一个情境和解释——解释是考试将会很难。再举一个情境的例子：你的客户来访告诉你，学校里的一个孩子在走廊上对他说，“你很丑。”这是一个情境。如果客户来访补充说，“那个孩子很刻薄，想炫耀”，这是客户来访的解释。

情感和思维有什么区别？

在四因素模型中，你需要将情感与思维分开。这看起来像是一个相对简单的任务，但在我们的日常语言中，我们往往会混淆思维和情感。例如，我们说“我觉得他不喜欢我”，实际上我们指的是“我认为他不喜欢我”。由于我们倾向于混淆思维和情感，区分两者是CBT中最难学会的技能之一。首先，情感通常是单个词，如悲伤、愤怒、快乐、担心、尴尬、焦虑和兴奋，而思维通常以句子或短语的形式出现。

在CBT中，我们将特定情境下的思维称为自动思维。我们的自动思维发生得非常快，几乎处于意识的边缘。思维基于情境对我们意味着什么，或者说我们的解释。例如，一个男人在街上走近你并问路。如果你的初始思维是“他是扒手骗局的一部分”，你还会想到“他很危险；我想离开”。然而，如果你的初始思维是“他是一个游客”，你可能会想“我怎么能帮他？我想友好一些”。

自动思维是我们头脑中闪过的词语或图像。许多自动思维涉及非常普通的事情，例如“今天会下雨吗？”或在你离开家时“我带购物清单了吗？”我们对这类思维不会有强烈的情感反应，在CBT中我们通常不会太关注它们。在CBT中，我们更感兴趣的是与强烈负面情感有关的思维，以及关于我们自己、他人或未来的判断。例如，关于自己的思维可能是“我很笨”，关于他人的思维可能是“我妈妈不体贴”，关于未来的思维可能是“每个人都会嘲笑我”。这些思维通常处于你的意识边缘，但如果你问自己“我在想什么？”通常可以识别它们。

自动思维是自发且迅速的；我们有很多这样的思维，它们来得快去得也快，以至于我们经常没有注意到它们。然而，一旦我们注意到自己的思维，我们就可以开始审视它们，并在这个过程中开始改变它们。一旦我们改变了思维，情感和行为也会随之改变。

情感和生理反应有什么区别？

生理反应是身体的变化（如出汗、刺痛或紧张）。强烈的情感通常伴随着生理反应，而且往往很难将情感与身体的反应区分开来。例如，当你感到焦虑时，你的身体可能会变得紧张，心跳加快，你可能会出汗。人们可能有相同的情感但不同的生理反应。个体在生理反应的强度上也有所不同。询问客户来访的具体生理反应及其强度是非常有帮助的。有些人意识到自己的生理反应，但不知道自己的感受。对于这些客户来访，识别生理反应是理解情感的一个好起点。

人们也可以对自己的生理反应有思维。例如，如果你脸红了，这仅仅意味着你的脸颊发红，还是意味着你在出洋相，别人会取笑你？

进一步阐述知识点

1. 模型的作用

影响关系

• 变化的影响：图1.1展示了四因素模型中一个因素的变化如何影响其他三个因素。例如，改变思维可以影响情感、生理反应和行为。
• 应用：通过理解这些关系，治疗师可以帮助客户来访识别并改变导致不安的因素，从而更好地应对问题。

2. 情境的定义

客观现实

• 情境：实际发生的事情，没有解释的客观现实。例如，即将到来的考试。
• 解释：对情境的主观解释。例如，“困难的”即将到来的考试。

示例

• 情境：学校里的一个孩子在走廊上对你说，“你很丑。”
• 解释：那个孩子很刻薄，想炫耀。

3. 情感与思维的区别

区别

• 情感：通常是单个词，如悲伤、愤怒、快乐、担心、尴尬、焦虑和兴奋。
• 思维：通常以句子或短语的形式出现，例如“我觉得他不喜欢我”实际上是“我认为他不喜欢我”。

自动思维

• 定义：特定情境下的快速、自发的思维。
• 例子：一个男人在街上走近你并问路。如果你的初始思维是“他是扒手骗局的一部分”，你还会想到“他很危险；我想离开”。

重要性

• 识别：通过问自己“我在想什么？”可以识别自动思维。
• 改变：一旦识别了自动思维，可以通过审视和改变这些思维来影响情感和行为。

4. 情感与生理反应的区别

生理反应

• 定义：身体的变化，如出汗、刺痛或紧张。
• 关系：强烈的情感通常伴随着生理反应，例如焦虑时身体紧张、心跳加快、出汗。

个体差异

• 差异：不同的人在相同情感下可能有不同的生理反应。
• 强度：个体在生理反应的强度上也有所不同。

识别

• 询问：询问客户来访的具体生理反应及其强度。
• 起点：对于一些客户来访，识别生理反应是理解情感的一个好起点。

思维与生理反应

• 例子：脸红不仅仅是脸颊发红，也可能意味着你在出洋相，别人会取笑你。

5. 实际应用

案例分析

• 情境：客户来访收到拒绝信。
• 思维：我永远找不到工作，我真是个失败者。
• 情感：沮丧和绝望。
• 生理反应：胃痛，感到疲惫。
• 行为：待在卧室里，上网冲浪，哭泣。

通过四因素模型，治疗师可以帮助客户来访：

• 识别问题：明确哪些因素导致了问题。
• 理解关系：理解各个因素之间的相互影响。
• 制定计划：制定具体的行动计划来解决问题。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

当你查看图1.1时，你会发现其中一个因素的变化会影响其他三个领域的变化。一旦我们有了一个理解客户来访反应的模型，我们就可以开始思考如何改变他们的反应，使他们不那么不安，并能更好地应对。四因素模型对客户来访也有意义；他们可以立即使用它来理解自己的困扰。

什么是情境？

四因素模型将思维、情感、生理反应和行为与情境分开。情境是指实际发生的事情，即没有解释的客观现实。例如，即将到来的考试是一个情境；“困难的”即将到来的考试是一个情境和解释——解释是考试将会很难。再举一个情境的例子：你的客户来访告诉你，学校里的一个孩子在走廊上对他说，“你很丑。”这是一个情境。如果客户来访补充说，“那个孩子很刻薄，想炫耀”，这是客户来访的解释。

情感和思维有什么区别？

在四因素模型中，你需要将情感与思维分开。这看起来像是一个相对简单的任务，但在我们的日常语言中，我们往往会混淆思维和情感。例如，我们说“我觉得他不喜欢我”，实际上我们指的是“我认为他不喜欢我”。由于我们倾向于混淆思维和情感，区分两者是CBT中最难学会的技能之一。首先，情感通常是单个词，如悲伤、愤怒、快乐、担心、尴尬、焦虑和兴奋，而思维通常以句子或短语的形式出现。

在CBT中，我们将特定情境下的思维称为自动思维。我们的自动思维发生得非常快，几乎处于意识的边缘。思维基于情境对我们意味着什么，或者说我们的解释。例如，一个男人在街上走近你并问路。如果你的初始思维是“他是扒手骗局的一部分”，你还会想到“他很危险；我想离开”。然而，如果你的初始思维是“他是一个游客”，你可能会想“我怎么能帮他？我想友好一些”。

自动思维是我们头脑中闪过的词语或图像。许多自动思维涉及非常普通的事情，例如“今天会下雨吗？”或在你离开家时“我带购物清单了吗？”我们对这类思维不会有强烈的情感反应，在CBT中我们通常不会太关注它们。在CBT中，我们更感兴趣的是与强烈负面情感有关的思维，以及关于我们自己、他人或未来的判断。例如，关于自己的思维可能是“我很笨”，关于他人的思维可能是“我妈妈不体贴”，关于未来的思维可能是“每个人都会嘲笑我”。这些思维通常处于你的意识边缘，但如果你问自己“我在想什么？”通常可以识别它们。

自动思维是自发且迅速的；我们有很多这样的思维，它们来得快去得也快，以至于我们经常没有注意到它们。然而，一旦我们注意到自己的思维，我们就可以开始审视它们，并在这个过程中开始改变它们。一旦我们改变了思维，情感和行为也会随之改变。

情感和生理反应有什么区别？

生理反应是身体的变化（如出汗、刺痛或紧张）。强烈的情感通常伴随着生理反应，而且往往很难将情感与身体的反应区分开来。例如，当你感到焦虑时，你的身体可能会变得紧张，心跳加快，你可能会出汗。人们可能有相同的情感但不同的生理反应。个体在生理反应的强度上也有所不同。询问客户来访的具体生理反应及其强度是非常有帮助的。有些人意识到自己的生理反应，但不知道自己的感受。对于这些客户来访，识别生理反应是理解情感的一个好起点。

人们也可以对自己的生理反应有思维。例如，如果你脸红了，这仅仅意味着你的脸颊发红，还是意味着你在出洋相，别人会取笑你？

进一步阐述知识点

1. 模型的作用

影响关系

• 变化的影响：图1.1展示了四因素模型中一个因素的变化如何影响其他三个因素。例如，改变思维可以影响情感、生理反应和行为。
• 应用：通过理解这些关系，治疗师可以帮助客户来访识别并改变导致不安的因素，从而更好地应对问题。

2. 情境的定义

客观现实

• 情境：实际发生的事情，没有解释的客观现实。例如，即将到来的考试。
• 解释：对情境的主观解释。例如，“困难的”即将到来的考试。

示例

• 情境：学校里的一个孩子在走廊上对你说，“你很丑。”
• 解释：那个孩子很刻薄，想炫耀。

3. 情感与思维的区别

区别

• 情感：通常是单个词，如悲伤、愤怒、快乐、担心、尴尬、焦虑和兴奋。
• 思维：通常以句子或短语的形式出现，例如“我觉得他不喜欢我”实际上是“我认为他不喜欢我”。

自动思维

• 定义：特定情境下的快速、自发的思维。
• 例子：一个男人在街上走近你并问路。如果你的初始思维是“他是扒手骗局的一部分”，你还会想到“他很危险；我想离开”。

重要性

• 识别：通过问自己“我在想什么？”可以识别自动思维。
• 改变：一旦识别了自动思维，可以通过审视和改变这些思维来影响情感和行为。

4. 情感与生理反应的区别

生理反应

• 定义：身体的变化，如出汗、刺痛或紧张。
• 关系：强烈的情感通常伴随着生理反应，例如焦虑时身体紧张、心跳加快、出汗。

个体差异

• 差异：不同的人在相同情感下可能有不同的生理反应。
• 强度：个体在生理反应的强度上也有所不同。

识别

• 询问：询问客户来访的具体生理反应及其强度。
• 起点：对于一些客户来访，识别生理反应是理解情感的一个好起点。

思维与生理反应

• 例子：脸红不仅仅是脸颊发红，也可能意味着你在出洋相，别人会取笑你。

5. 实际应用

案例分析

• 情境：客户来访收到拒绝信。
• 思维：我永远找不到工作，我真是个失败者。
• 情感：沮丧和绝望。
• 生理反应：胃痛，感到疲惫。
• 行为：待在卧室里，上网冲浪，哭泣。

通过四因素模型，治疗师可以帮助客户来访：

• 识别问题：明确哪些因素导致了问题。
• 理解关系：理解各个因素之间的相互影响。
• 制定计划：制定具体的行动计划来解决问题。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

行为呢？

行为是我们做的事情（例如，坐着、和孩子交谈、做演讲）。将行为作为一个单独的因素来识别是有帮助的，这样你可以开始探索其他三个因素（思维、情感、生理反应）如何影响客户来访的行为，还可以观察客户来访行为的后果。在本章后面讨论症状维持周期时，我们将重点关注客户来访的行为如何维持其症状。

轮到你了！

识别情境、思维、情感、生理反应和行为

在这本书中，你会遇到很多“轮到你了！”练习。这是一个实践你刚刚学到的知识的机会。我相信你会发现它们很有趣！试试第一个练习。 查看以下示例，看看你能否识别它们是情境、思维、情感、生理反应还是行为。你可以在附录中找到我的答案。

情境	思维	情感	生理反应	行为
晚上熬夜学习
无论我做什么，没有人喜欢我。
我全身都很紧张。
即使我努力学习，我还是会失败。
我非常高兴。
我的老板讨厌我的工作。
我上班迟到了。

议程项目 #2：思维如何维持问题

我们已经讨论了使用四因素（思维、情感、生理反应和行为）来整理客户来访反应的重要性。现在我们要使用四因素模型来理解是什么维持了客户来访的问题。让我们从理解思维的作用开始。

我们的思维，或我们对情境的解释，会导致我们的情感、生理反应和行为。例如，当罗斯收到拒绝信时，她想：“我永远找不到工作，我真是个失败者。”如果这些是她的思维，她感到沮丧和绝望是有道理的。然而，如果她想：“我会再试一次，总会有其他机会的。”她会感到中立或轻微的希望。不同的思维会导致非常不同的情感、生理反应和行为。请看图1.2。我们从一个特定的情境开始；我们对情境的直接理解导致了我们的思维，这些思维又导致了我们的情感、生理反应和行为。为了简化起见，我们将情感和生理反应放在同一个框里，因为它们密切相关。

让我们来看一个日常生活中思维如何影响情感、生理反应和行为的例子。我有一只非常可爱的小黑狗叫谢迪。尽管我尽了最大努力，每次我回家时他都会狂吠。我不太在意他的叫声，我想：“他会停下来的。他太可爱了。”即使他叫，我还是很高兴见到他，并给他拍拍。与此同时，我的好朋友艾丽西亚开始每天早上过来散步。艾丽西亚按门铃，谢迪叫了起来，艾丽西亚想：“他会跳到我身上，把我弄脏。狗不可预测。”艾丽西亚感到有点焦虑，身体有些紧张，不太高兴见到谢迪。因此，她试图避开谢迪。图1.3显示了艾丽西亚和我的不同思维如何导致非常不同的情感和行为。

进一步阐述知识点

1. 行为的重要性

• 定义：行为是我们做的事情，例如，坐着、和孩子交谈、做演讲。
• 作用：将行为作为一个单独的因素来识别，有助于理解其他三个因素（思维、情感、生理反应）如何影响客户来访的行为，还可以观察客户来访行为的后果。
• 应用：在症状维持周期中，客户来访的行为如何维持其症状。例如，如果一个客户来访因为焦虑而避免社交，这种行为会进一步加剧他的焦虑。

2. 练习的意义

• 目的：通过练习，帮助读者更好地理解和应用四因素模型。
• 示例：
  • 情境：晚上熬夜学习
  • 思维：无论我做什么，没有人喜欢我。
  • 情感：我全身都很紧张。
  • 生理反应：即使我努力学习，我还是会失败。
  • 行为：我非常高兴。
  • 情境：我的老板讨厌我的工作。
  • 行为：我上班迟到了。

3. 思维如何维持问题

• 定义：我们的思维，或我们对情境的解释，会导致我们的情感、生理反应和行为。

• 例子：

  • 罗斯的例子：
    • 情境：收到拒绝信
    • 思维：我永远找不到工作，我真是个失败者。
    • 情感：沮丧和绝望
    • 生理反应：胃痛，感到疲惫
    • 行为：待在卧室里，上网冲浪，哭泣
  • 不同的思维：
    • 情境：收到拒绝信
    • 思维：我会再试一次，总会有其他机会的。
    • 情感：中立或轻微的希望
    • 行为：继续寻找其他工作机会

• 图解：

  • 图1.2：我们的思维影响我们的情感、生理反应和行为。
  • 图1.3：谢迪的狗叫。艾丽西亚和我的不同思维如何导致非常不同的情感和行为。

4. 实际应用

• 识别问题：通过四因素模型，帮助客户来访识别导致问题的因素。
• 理解关系：理解思维、情感、生理反应和行为之间的相互影响。
• 制定计划：制定具体的行动计划来解决问题。例如，通过改变思维模式来缓解焦虑和抑郁。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

进一步调整为更符合中文习惯的表达方式

轮到你了！

思维如何影响情感和行为

玛丽亚和简是同一家公司的朋友。她们都要参加一个会议，会上她们谁也不认识。玛丽亚感到焦虑，非常害怕这次会议。当她想象参加会议的情景时，她想：“这会很糟糕。没人会和我说话。大家都会认为我很愚蠢。”她感到胃部不适。而简则想：“这是一个很好的机会，可以结识新朋友。做一些不同的事情会很有趣。”她感到兴奋，充满活力，迫不及待地想参加会议。当我们考察她们的思维时，我们可以开始理解为什么她们的反应如此不同。

当她们到达会议现场时，玛丽亚独自坐在房间的一角，而简则与其他参会者互动。完成图1.4，看看玛丽亚和简在相同情境下的不同思维如何导致了非常不同的路径，包括不同的情感、生理反应和行为。你可以在附录中核对答案。

玛丽亚和简参加一个会议

情境	物理反应	情感	物理反应
玛丽亚和简参加一个会议
玛丽亚的思维
简的思维

玛丽亚的思维

• 情境：参加一个会议
• 思维：这会很糟糕。没人会和我说话。大家都会认为我很愚蠢。
• 情感：焦虑、害怕
• 物理反应：胃部不适
• 行为：独自坐在房间的一角

简的思维

• 情境：参加一个会议
• 思维：这是一个很好的机会，可以结识新朋友。做一些不同的事情会很有趣。
• 情感：兴奋、充满活力
• 物理反应：无明显不适
• 行为：与其他参会者互动

这是你可以在 [http://www.newharbinger.com/38501] 找到的第一个额外练习。书中还有更多练习。

练习 1.1：这个人正在想什么？

练习理解思维如何影响情感。

我的狗谢迪和两个参加会议的同事与治疗有什么关系？ 客户来访通常在开始治疗时感到不知所措和绝望，对导致和维持他们困难的因素知之甚少。将思维与情感、生理反应和行为分开为客户来访提供了一个理解问题的框架。当客户来访理解了自己的问题后，他们会感到更有控制感，不再那么绝望。这是开始改变的第一步。让我们看看帮助我的客户来访阿尔弗雷德识别他的情感如何与思维、生理反应和行为相关，如何帮助他理解自己的问题。

阿尔弗雷德是一个十七岁的男孩，他想成为一名汽车修理工。他讨厌上学，但需要高中学分才能进入汽车修理工培训课程。他因抑郁和两门科目不及格而接受治疗。他智商正常，没有学习障碍。他在会话开始时叹了口气，说：“我真的很沮丧。明天有一场很难的数学考试。对我来说太难了。我一整天都在头痛。我对这场考试非常焦虑。我还没有开始复习。反正我也会不及格。我只想回家玩电脑游戏。我不知道我怎么了。我为什么不复习？”

让我们看看图1.5，看看如何使用四因素模型帮助我们理解阿尔弗雷德的问题。想象一下，他的治疗师对他说：“听起来你过得很难。让我们确保理解你的情况。我想从将你的思维与情感、生理反应和行为分开开始。让我们看看一旦理解了你的反应，我们是否能理解为什么你这么难集中精力复习。”

阿尔弗雷德明天有一场数学考试

情境	思维	情感	物理反应	行为
明天有一场数学考试	考试太难了；反正我也会不及格	沮丧、抑郁、焦虑	头痛	不复习；玩电脑游戏

从四因素的角度来看阿尔弗雷德的反应是否有帮助？识别阿尔弗雷德的思维是否有助于解释他的情感和行为？

练习 1.2：莎伦被邀请喝咖啡

练习识别四因素。

进一步阐述知识点

1. 思维如何影响情感和行为

• 案例分析：

  • 玛丽亚：
    • 情境：参加一个会议
    • 思维：这会很糟糕。没人会和我说话。大家都会认为我很愚蠢。
    • 情感：焦虑、害怕
    • 物理反应：胃部不适
    • 行为：独自坐在房间的一角
  • 简：
    • 情境：参加一个会议
    • 思维：这是一个很好的机会，可以结识新朋友。做一些不同的事情会很有趣。
    • 情感：兴奋、充满活力
    • 物理反应：无明显不适
    • 行为：与其他参会者互动

• 结论：不同的思维会导致不同的情感、生理反应和行为。通过识别和改变思维，可以改善情感和行为。

2. 四因素模型的应用

• 定义：四因素模型将情境、思维、情感、生理反应和行为分开，帮助客户来访理解问题的根源。

• 案例分析：

  • 阿尔弗雷德：
    • 情境：明天有一场数学考试
    • 思维：考试太难了；反正我也会不及格
    • 情感：沮丧、抑郁、焦虑
    • 物理反应：头痛
    • 行为：不复习；玩电脑游戏

• 治疗过程：

  • 识别问题：通过四因素模型，帮助客户来访识别导致问题的因素。
  • 理解关系：理解思维、情感、生理反应和行为之间的相互影响。
  • 制定计划：制定具体的行动计划来解决问题。例如，通过改变思维模式来缓解焦虑和抑郁。

3. 练习的意义

• 目的：通过练习，帮助读者更好地理解和应用四因素模型。
• 示例：
  • 练习 1.1：理解思维如何影响情感。
  • 练习 1.2：识别四因素。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

轮到你了！

识别客户来访的思维、情感、生理反应和行为

萨拉正在接受治疗，因为她不确定是否要和长期男友分手。她抱怨说男友不尊重她，把她当成理所当然。她在治疗开始时告诉治疗师她非常难过。昨晚，她的男友晚了半小时来接她去吃饭，而且没有告诉她他会迟到。当他终于到来时，随口解释说是因为工作耽搁了。看看以下与非认知行为疗法治疗师的对话，看看你能否识别出萨拉反应中的四个因素。

治疗师：当你的男友半小时晚到且没有联系你时，你感觉怎么样？ 萨拉：我只是非常沮丧他这样对待我。 治疗师：你是怎么反应的？ 萨拉：我给了他白眼，整个晚上都很冷淡。我还能做什么？我一直感到非常烦躁和紧张。 治疗师：你很难知道还能做什么。 萨拉：是的。 治疗师：这对你的感受是什么样的？ 萨拉：我讨厌这样。他对我好像根本不在乎。他把我当成理所当然。这让我觉得自己毫无价值。

在这种对话中，客户来访的思维、情感、生理反应和行为混在一起，很难知道如何最好地继续治疗。让我们看看如果你使用上面的例子中的信息，并使用四因素模型作为结构来理解萨拉的思维如何影响了她的情感、生理反应和行为。完成下面的练习，然后参阅附录看看我是如何完成这个模型的。

情境

萨拉的男友晚了半小时来接她去吃饭，而且没有告诉她他会迟到。

萨拉的思维

他对我好像根本不在乎。他把我当成理所当然。

萨拉的情感

非常沮丧，烦躁，紧张，感觉自己毫无价值。

萨拉的生理反应

持续的紧张感。

萨拉的行为

给了他白眼，整个晚上都很冷淡。

识别萨拉的思维、情感、生理反应和行为如何帮助你从不同的角度理解她的经历？

当你阅读治疗对话时，这种识别是否有所不同？写下来有没有帮助？

通常，帮助客户来访分别识别他们的思维和情感会启动一个自我反思的过程，这是改变的第一步。

练习 1.3：罗杰不想去看医生

练习从治疗对话中识别四个因素。

进一步阐述知识点

1. 识别客户来访的思维、情感、生理反应和行为

• 案例分析：

  • 萨拉：
    • 情境：萨拉的男友晚了半小时来接她去吃饭，而且没有告诉她他会迟到。
    • 思维：他对我好像根本不在乎。他把我当成理所当然。
    • 情感：非常沮丧，烦躁，紧张，感觉自己毫无价值。
    • 生理反应：持续的紧张感。
    • 行为：给了他白眼，整个晚上都很冷淡。

• 结论：通过识别和分离客户来访的思维、情感、生理反应和行为，可以帮助治疗师更好地理解客户来访的经历，从而制定更有效的治疗方案。

2. 四因素模型的应用

• 定义：四因素模型将情境、思维、情感、生理反应和行为分开，帮助客户来访理解问题的根源。

• 案例分析：

  • 萨拉：
    • 情境：男友晚到且没有联系她。
    • 思维：他对我好像根本不在乎。他把我当成理所当然。
    • 情感：非常沮丧，烦躁，紧张，感觉自己毫无价值。
    • 生理反应：持续的紧张感。
    • 行为：给了他白眼，整个晚上都很冷淡。

• 治疗过程：

  • 识别问题：通过四因素模型，帮助客户来访识别导致问题的因素。
  • 理解关系：理解思维、情感、生理反应和行为之间的相互影响。
  • 制定计划：制定具体的行动计划来解决问题。例如，通过改变思维模式来缓解负面情感和行为。

3. 练习的意义

• 目的：通过练习，帮助读者更好地理解和应用四因素模型。
• 示例：
  • 练习 1.3：罗杰不想去看医生。练习从治疗对话中识别四个因素。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

议程项目 #3：行为如何维持问题

为了理解客户来访的行为如何维持他们的问题，我们需要了解他们的行为如何影响他们的思维、情感和生理反应。首先，看看客户来访行为的后果。我们首先来看看行为的后果如何强化客户来访的思维，其次，行为的后果如何影响情境，从而强化客户来访的原始思维或解释。

让我们回到之前的例子中的阿尔弗雷德，我那位十七岁的客户来访，他即将参加一场数学考试。以下是使用四因素模型总结的阿尔弗雷德的反应。阿尔弗雷德想：“考试太难了，反正我也会不及格。”他感到焦虑并头痛。他的行为是回家玩电脑游戏。

阿尔弗雷德行为的后果如何强化他的思维和情境？阿尔弗雷德没有复习，结果考试不及格。当阿尔弗雷德考试不及格时，他想：“考试真的太难了，因为我不及格了，反正我也会不及格。”不及格成为考试“太难”的证据。因此，行为的后果强化了他的原始思维。这有道理吗？此外，阿尔弗雷德从未有机会验证他的预测，“反正我也会不及格”。如果阿尔弗雷德复习了，他可能会及格，但他永远不会知道。他会把失败当作他“反正会不及格”的证据。

现在，让我们看看阿尔弗雷德行为的后果如何影响情境。由于阿尔弗雷德考试不及格，他可能不理解考试材料。由于数学概念通常是逐步建立的，这使得他更有可能在下次考试中失败或表现不佳。因此，他的行为改变了他生活中的实际情境，使他的负面思维更有可能成为现实。图1.6展示了阿尔弗雷德的行为如何强化他的思维并影响情境。阿尔弗雷德陷入了认知行为疗法（CBT）治疗师所说的症状维持循环。

进一步阐述知识点

1. 行为如何维持问题

• 定义：行为是指客户来访的具体行动，这些行动会影响他们的思维、情感和生理反应。

• 案例分析：

  • 阿尔弗雷德：
    • 情境：即将参加一场数学考试
    • 思维：考试太难了，反正我也会不及格。
    • 情感：焦虑，头痛
    • 行为：回家玩电脑游戏
    • 后果：没有复习，考试不及格

• 后果如何强化思维：

  • 行为后果：考试不及格
  • 思维变化：考试真的太难了，因为我不及格了，反正我也会不及格。
  • 结果：不及格成为考试“太难”的证据，强化了阿尔弗雷德的负面思维。

• 后果如何影响情境：

  • 行为后果：考试不及格
  • 情境变化：不理解考试材料，数学概念逐步建立，更有可能在下次考试中失败或表现不佳。
  • 结果：行为改变了实际情境，使负面思维更有可能成为现实。

2. 症状维持循环

• 定义：症状维持循环是指行为的后果不断强化客户来访的负面思维和情感，形成一个恶性循环。
• 案例分析：
  • 阿尔弗雷德：
    • 初始情境：即将参加一场数学考试
    • 初始思维：考试太难了，反正我也会不及格。
    • 初始行为：回家玩电脑游戏
    • 后果：考试不及格
    • 强化思维：考试真的太难了，因为我不及格了，反正我也会不及格。
    • 后续情境：不理解考试材料，更有可能在下次考试中失败或表现不佳。
    • 结果：陷入症状维持循环，难以摆脱负面思维和行为。

3. 应用和干预

• 识别问题：通过四因素模型，帮助客户来访识别行为的后果如何强化他们的负面思维和情感。
• 理解关系：理解行为、思维、情感和生理反应之间的相互影响。
• 制定计划：制定具体的行动计划来打破症状维持循环。例如，鼓励阿尔弗雷德复习，帮助他建立积极的思维模式，逐步提高自信心和成绩。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

轮到你了！

玛丽亚的症状维持循环

让我们回到玛丽亚的例子，她不得不参加一个她不认识任何人的会议。让我们看看她的行为如何维持她的困难。我会先填入第一部分，你可以参考附录中我完成的玛丽亚的症状维持循环。

玛丽亚的情境

参加一个她不认识任何人的会议

玛丽亚的思维

这会很糟糕。没人会和我说话。大家都会认为我很愚蠢。

玛丽亚的情感

焦虑

玛丽亚的生理反应

胃部不适

玛丽亚的行为

独自坐在角落里

后果

玛丽亚的行为有哪些后果？问自己：如果她独自坐着，人们会和她说话吗？你觉得她会享受这次会议吗？

她的行为的后果如何强化她的思维？（提示：如果她独自坐着，人们和她说话的可能性有多大？如果她不和其他人交流，他们会有机会看到她并不愚蠢吗？）

她的行为的后果如何影响情境？（提示：玛丽亚开始会议时不认识任何人。如果她坐在角落里，会议结束时她会认识多少人？）

练习 1.4：李学会提问

练习使用症状维持循环。

进一步阐述知识点

1. 玛丽亚的症状维持循环

• 情境：参加一个她不认识任何人的会议

• 思维：这会很糟糕。没人会和我说话。大家都会认为我很愚蠢。

• 情感：焦虑

• 生理反应：胃部不适

• 行为：独自坐在角落里

• 后果：

  • 行为后果：独自坐在角落里
  • 社会互动：如果她独自坐着，人们不太可能主动和她说话。
  • 个人体验：她可能不会享受这次会议，因为缺乏社交互动。
  • 思维强化：如果她独自坐着，人们和她说话的可能性很小。如果她不和其他人交流，他们不会有机会看到她并不愚蠢。
  • 情境影响：玛丽亚开始会议时不认识任何人。如果她坐在角落里，会议结束时她仍然不认识很多人，甚至可能一个人都不认识。

• 结论：玛丽亚的行为强化了她的负面思维，导致她更加孤立，从而形成了一个恶性循环。

2. 症状维持循环的应用

• 定义：症状维持循环是指行为的后果不断强化客户来访的负面思维和情感，形成一个恶性循环。
• 案例分析：
  • 玛丽亚：
    • 初始情境：参加一个她不认识任何人的会议
    • 初始思维：这会很糟糕。没人会和我说话。大家都会认为我很愚蠢。
    • 初始行为：独自坐在角落里
    • 后果：独自坐在角落里，缺乏社交互动，负面思维得到强化，情境变得更糟。
    • 结果：陷入症状维持循环，难以摆脱负面思维和行为。

3. 应用和干预

• 识别问题：通过四因素模型，帮助客户来访识别行为的后果如何强化他们的负面思维和情感。
• 理解关系：理解行为、思维、情感和生理反应之间的相互影响。
• 制定计划：制定具体的行动计划来打破症状维持循环。例如，鼓励玛丽亚主动与他人交流，帮助她建立积极的思维模式，逐步提高自信心和社交能力。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

议程项目 #4：核心信念如何影响思维

在这本书中，我们将重点关注自动思维，但我也希望你能理解核心信念，因为它们是自动思维的基础。核心信念是稳定、深植于心的信念，贯穿各种情境并影响自动思维。（一些认知行为疗法书籍使用术语“图式”；核心信念和图式几乎是相同的。）

通常有三种类型的核心信念（Clark, Beck, & Alford, 1999）：

1. 关于生活的简单规则。这些是关于如何在生活中应对或世界如何运作的规则。它们对客户来访的情绪健康通常影响较小。例如：

   • 对陌生人要有礼貌。
   • 要想在生活中成功，就要接受良好的教育。
   • 在船上一定要穿救生衣。

2. 中间信念和假设。这些是生活规则，通常以“如果……那么……”或“除非我……”的形式出现。这些规则在决定情感和行为方面起着重要作用。例如：

   • 除非我完美无缺，否则我会失败。
   • 如果我大喊，人们就会听我的。
   • 如果人们看到真实的我，他们会拒绝我。

3. 核心信念。这些是关于自我、他人或世界的深刻信念，影响人们在多种不同情境下的情感和行为。它们是绝对和普遍的陈述，深植于心，可以用几个词来概括。核心信念可以是适应性的或不适应性的，与自动思维不同，它们很难识别和修改。例如：

   • 关于自我的核心信念：我很聪明，我很可爱，我很自私，我很无能，我很不可爱。
   • 关于他人的核心信念：他人很友善，他人会照顾我，他人很刻薄，他人会利用我。
   • 关于世界的核心信念：世界是公正的，世界是稳定的，世界是危险的，世界是不公正的。

尽管一个人的核心信念受其天生性格的影响，但它们主要由早期生活经历形成，并由后来的生活经历加以修正（Young, Klosko, & Weishaar, 2006）。例如，你还记得第一次“轮到你了！”练习中的玛丽亚吗？她对参加会议感到焦虑。玛丽亚在四年级时在数学上遇到了一些困难，并被一群女孩严重欺负。她的同学经常叫她“笨蛋”，以前和她一起玩的所有女孩都拒绝和她玩，学校成了噩梦。她直到学年快结束时才告诉父母，也没有得到父母或老师的任何支持。让我们看看这段经历是如何影响她的核心信念的。

玛丽亚的核心信念

• 自我：我很笨，很不受人喜欢。
• 他人：人们会批评我，对我刻薄。
• 世界：世界是不可预测的。

核心信念的力量在于它们能够影响你对各种不同情境的反应。例如，当玛丽亚遇到新邻居时，她可能会想：“我们合不来。”当她的主管没有评论她最近的报告时，她会想：“他可能觉得那很糟糕。”这些情境中的自动思维都受到她的核心信念的影响。现在想象一下，玛丽亚收到了公司人力资源部门发来的电子邮件，要求与她会面。她可能的思维是什么？（a）我做错了什么，我会被惩罚，这太可怕了；或者（b）我想知道他们想要什么，应该没问题，如果有问题我可以向他们解释。图1.7展示了核心信念如何影响自动思维。

进一步阐述知识点

1. 核心信念的类型

• 关于生活的简单规则：

  • 定义：关于如何在生活中应对或世界如何运作的规则。
  • 例子：
    • 对陌生人要有礼貌。
    • 要想在生活中成功，就要接受良好的教育。
    • 在船上一定要穿救生衣。
  • 特点：对情绪健康影响较小。

• 中间信念和假设：

  • 定义：生活规则，通常以“如果……那么……”或“除非我……”的形式出现。
  • 例子：
    • 除非我完美无缺，否则我会失败。
    • 如果我大喊，人们就会听我的。
    • 如果人们看到真实的我，他们会拒绝我。
  • 特点：在决定情感和行为方面起着重要作用。

• 核心信念：

  • 定义：关于自我、他人或世界的深刻信念，影响人们在多种不同情境下的情感和行为。
  • 例子：
    • 关于自我的核心信念：我很聪明，我很可爱，我很自私，我很无能，我很不可爱。
    • 关于他人的核心信念：他人很友善，他人会照顾我，他人很刻薄，他人会利用我。
    • 关于世界的核心信念：世界是公正的，世界是稳定的，世界是危险的，世界是不公正的。
  • 特点：绝对和普遍的陈述，深植于心，很难识别和修改。

2. 核心信念的形成和影响

• 形成：

  • 先天因素：受天生性格的影响。
  • 早期经历：主要由早期生活经历形成。
  • 后期经历：由后来的生活经历加以修正。

• 影响：

  • 情感和行为：核心信念影响人们在多种不同情境下的情感和行为。
  • 自动思维：核心信念影响自动思维，进而影响情感和行为。

3. 案例分析：玛丽亚

• 背景：玛丽亚在四年级时在数学上遇到困难，并被一群女孩严重欺负，导致她形成了负面的核心信念。
• 核心信念：
  • 自我：我很笨，很不受人喜欢。
  • 他人：人们会批评我，对我刻薄。
  • 世界：世界是不可预测的。
• 情境：
  • 遇到新邻居：她可能会想：“我们合不来。”
  • 主管未评论报告：她会想：“他可能觉得那很糟糕。”
  • 收到人力资源部门的邮件：她可能会想：“我做错了什么，我会被惩罚，这太可怕了。”

4. 应用和干预

• 识别问题：通过了解客户来访的早期经历和生活经历，识别其核心信念。
• 理解关系：理解核心信念如何影响自动思维，进而影响情感和行为。
• 制定计划：制定具体的行动计划来挑战和改变不适应的核心信念。例如，通过认知重构技术，帮助客户来访重新评估和调整其核心信念，逐步改善情感和行为。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

图1.7. 玛丽亚的核心信念影响她的自动思维

练习 1.5：理解珍妮斯的反应

练习理解核心信念和自动思维之间的关系。

让我们详细看看玛丽亚遇到新邻居的情境。当玛丽亚想：“我们合不来；她不会喜欢我”时，她犹豫是否要接触她的邻居，并倾向于避免与她有任何接触。因此，她的邻居认为玛丽亚不友好，也避开玛丽亚。玛丽亚行为的后果强化了她的思维，这进一步确认了她的核心信念。图1.8展示了玛丽亚如何陷入一个恶性循环，其中行为的后果不仅强化了她的思维，还强化了她的核心信念。

进一步阐述知识点

1. 核心信念与自动思维的关系

• 定义：

  • 核心信念：稳定、深植于心的信念，影响自动思维。
  • 自动思维：在特定情境下自动产生的思维，通常是对情境的即时反应。

• 关系：

  • 核心信念是自动思维的基础，影响自动思维的内容和强度。
  • 自动思维又反过来影响情感和行为，形成一个循环。

2. 玛丽亚的案例分析

• 情境：玛丽亚遇到新邻居
• 核心信念：
  • 自我：我很笨，很不受人喜欢。
  • 他人：人们会批评我，对我刻薄。
  • 世界：世界是不可预测的。
• 自动思维：我们合不来；她不会喜欢我。
• 行为：犹豫是否接触邻居，避免与她有任何接触。
• 后果：
  • 邻居的反应：认为玛丽亚不友好，也避开她。
  • 行为的后果：强化了玛丽亚的思维，进一步确认了她的核心信念。

3. 恶性循环的形成

• 定义：恶性循环是指行为的后果不断强化负面思维和核心信念，形成一个持续恶化的循环。
• 案例：
  • 玛丽亚：
    • 初始情境：遇到新邻居
    • 初始思维：我们合不来；她不会喜欢我。
    • 初始行为：避免接触邻居
    • 后果：邻居认为她不友好，也避开她。
    • 结果：行为的后果强化了她的思维，进一步确认了她的核心信念，形成恶性循环。

4. 临床意义

• CBT治疗：
  • 初期重点：CBT治疗师通常从关注客户来访的自动思维和行为开始，这有助于客户来访学习基本的CBT技能，并迅速改善行为和情绪。
  • 核心信念的变化：随着客户来访改变自动思维和行为，核心信念也开始发生变化。
• 识别核心信念：
  • 早期假设：从治疗一开始就假设客户来访的核 心信念。
  • 线索：注意引起客户来访困难的情境类型以及客户来访自动思维的模式。
• 信息处理：
  • 忽略或最小化：客户来访往往忽略或最小化与核心信念相矛盾的信息。
  • 案例：如果邻居说：“见到你真高兴”，玛丽亚可能会想：“她只是这么说让我感觉好点”，而不是“她真的很喜欢我”。

5. 作业：练习CBT

每章末尾，我会列出章节中提到并在网站（http://www.newharbinger.com/38501）上提供的额外练习。我还会建议一些家庭作业练习，重点是将所学应用于你自己的生活和治疗实践中。学习新的方法时，练习非常重要，否则它永远不会成为你治疗风格的一部分。完成家庭作业是学习CBT的关键组成部分。

将所学应用于临床案例

完成以下练习。

• 练习 1.1：这个人正在想什么？
• 练习 1.2：莎伦被邀请喝咖啡
• 练习 1.3：罗杰不想去看医生
• 练习 1.4：李学会提问
• 练习 1.5：理解珍妮斯的反应
• 练习 1.6：理解珍妮斯的恶性循环和核心信念

将所学应用于你自己的生活

意识到我们的思维、情感、生理反应和行为需要练习。这一周内，当你有强烈的负面情绪反应时，注意你的思维并记录下来。然后问问自己，注意到思维与情感分开是否改变了什么。记录思维和情感的感觉如何？

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

作业 #1

使用四因素模型理解你自己的情况

一旦你有了一些注意自己思维和情感的练习，尝试使用完整的四因素模型。完成下面的四因素模型，针对一个你有强烈负面反应的情况。写下你的答案；这会有不同的效果。使用四因素模型对你理解自己的反应有何影响？

情境

思维

情感

生理反应

行为

将所学应用于你的治疗实践

让我们看看将四因素模型应用于你自己的客户来访是否能帮助你以不同的方式理解他们的问题。

作业 #2

使用四因素模型理解客户来访的情况

想想一个涉及当前客户来访的情境。尝试使用你选择的情境完成下面的四因素模型。不要收集额外的信息；使用你已知的信息。注意是否有某个因素的信息缺失。使用四因素模型是否帮助你以不同的方式理解了你的客户来访？

情境

思维

情感

生理反应

行为

进一步阐述知识点

1. 四因素模型的定义和应用

• 定义：

  • 情境：引发思维、情感、生理反应和行为的具体情境。
  • 思维：在情境中产生的自动思维。
  • 情感：与情境和思维相关的情感反应。
  • 生理反应：与情境和思维相关的身体反应。
  • 行为：在情境中采取的具体行动。

• 应用：

  • 个人练习：通过记录和分析自己的情境、思维、情感、生理反应和行为，更好地理解自己的反应模式。
  • 治疗实践：通过应用四因素模型，帮助客户来访识别和理解他们的问题，从而制定有效的干预措施。

2. 作业 #1：使用四因素模型理解你自己的情况

• 目的：通过个人练习，增强对自己思维和情感的觉察，理解自己的反应模式。
• 步骤：
  1. 选择情境：选择一个你有强烈负面反应的情境。
  2. 记录答案：分别记录情境、思维、情感、生理反应和行为。
  3. 反思：思考使用四因素模型对理解自己的反应有何帮助。

3. 作业 #2：使用四因素模型理解客户来访的情况

• 目的：通过应用四因素模型，帮助你以不同的方式理解客户来访的问题，从而制定更有效的治疗计划。
• 步骤：
  1. 选择情境：选择一个涉及当前客户来访的情境。
  2. 记录答案：分别记录情境、思维、情感、生理反应和行为。
  3. 反思：思考使用四因素模型对理解客户来访有何帮助，是否有信息缺失。

4. 临床意义

• 个人成长：

  • 增强自我觉察：通过记录和分析自己的反应，增强对自己思维和情感的觉察能力。
  • 改善自我调节：通过理解自己的反应模式，改善自我调节能力，减少负面情绪的影响。

• 治疗实践：

  • 识别问题：通过四因素模型，帮助客户来访识别问题的根源。
  • 制定计划：根据四因素模型的分析，制定具体的干预措施，帮助客户来访改变负面思维和行为。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

让我们回顾一下

在CBT会谈结束时，治疗师和客户来访会花几分钟时间回顾本次会谈的内容。同样，让我们花一点时间回顾刚刚覆盖的内容。对于每个议程项目，尝试回答以下问题。如果你不确定答案，可以在本章的相关部分找到。

议程项目 #1：CBT的基本构建块：思维、情感、生理反应和行为

• 为什么将客户来访的反应分为思维、情感、生理反应和行为是有帮助的？

议程项目 #2：思维如何维持问题

• 思维如何导致情感、生理反应和行为？

议程项目 #3：行为如何维持问题

• 我们所说的症状维持循环是什么意思？

议程项目 #4：核心信念如何影响思维

• 什么是核心信念？

什么对你来说很重要？

你越是能将刚刚读到的内容与自己的生活联系起来，就越容易记住。花一点时间回答以下问题。这是一个机会，让你反思本章内容及其与你自身实践的相关性。

• 你希望记住哪些想法或概念？
• 你希望将哪些想法或技能应用于自己的生活？
• 你本周想尝试与哪位客户来访合作？（选择一位具体的客户来访。）
• 回顾的过程感觉如何？它是否帮助巩固了你所学的知识？

进一步阐述知识点

1. CBT的基本构建块

• 定义：

  • 思维：在特定情境下产生的自动思维。
  • 情感：与情境和思维相关的情感反应。
  • 生理反应：与情境和思维相关的身体反应。
  • 行为：在情境中采取的具体行动。

• 重要性：

  • 全面理解：将客户来访的反应分为这四个部分，有助于全面理解客户来访的整体状况。
  • 具体干预：针对每个部分进行具体干预，可以更有效地解决问题。

2. 思维如何维持问题

• 定义：思维是我们在特定情境下产生的自动反应，这些思维可能会影响我们的情感和行为。
• 机制：
  • 思维 → 情感：消极思维会导致消极情感，如焦虑、抑郁。
  • 思维 → 生理反应：消极思维可能导致身体紧张、心跳加快等生理反应。
  • 思维 → 行为：消极思维可能导致回避行为，如避免社交。

3. 行为如何维持问题

• 定义：行为是我们对特定情境的反应，这些行为可能会影响我们的情感和思维。
• 症状维持循环：
  • 定义：某些行为会维持或加剧问题，形成一个循环。
  • 例子：
    • 逃避行为：如果一个人在社交场合总是避免与人交流，这种行为会让他感到孤独，从而强化他的消极思维。
    • 积极行为：如果一个人在社交场合主动与人交流，这种行为会让他感到愉快，从而改变他的消极思维。

4. 核心信念如何影响思维

• 定义：核心信念是稳定、深植于心的信念，影响我们的自动思维。

• 类型：

  • 关于自我的核心信念：如“我很无能”、“我很可爱”。
  • 关于他人的核心信念：如“他人很刻薄”、“他人会照顾我”。
  • 关于世界的核心信念：如“世界是危险的”、“世界是公正的”。

• 影响：

  • 思维：核心信念会影响我们的自动思维，进而影响情感和行为。
  • 例子：
    • 消极核心信念：如果一个人的核心信念是“我很无能”，这种信念会导致他在面对困难时产生消极思维，如“我肯定做不好”。
    • 积极核心信念：如果一个人的核心信念是“我很能干”，这种信念会导致他在面对困难时产生积极思维，如“我可以解决这个问题”。

5. 临床意义

• 个人成长：

  • 增强自我觉察：通过记录和分析自己的思维、情感、生理反应和行为，增强对自己的觉察能力。
  • 改善自我调节：通过理解自己的反应模式，改善自我调节能力，减少负面情绪的影响。

• 治疗实践：

  • 识别问题：通过四因素模型，帮助客户来访识别问题的根源。
  • 制定计划：根据四因素模型的分析，制定具体的干预措施，帮助客户来访改变负面思维和行为。

希望这些内容能帮助你更好地理解和应用CBT的基本理论和实践方法。

PART 1 CBT FoundationCHAPTER 1 Use CBT Theory to Understand Your Clients Let’s get started with laying our foundation. In this chapter, you’ll learn the basics of CBT and will have the opportunity to put your knowledge into practice with hypothetical clients, your own clients, and yourself. At the beginning of each chapter, we will do a check-in and review. This is also the first step in a CBT session. It is an opportunity for you to reflect on how you have used CBT in your clinical practice and in your own life, as well as to think about the previous chapter’s homework. Since this is the first chapter, there is no homework to review. However, before you start reading the next section, take a moment and pay attention to your thoughts and feelings about starting to learn CBT. Try to separate your thoughts from your feelings. Did you learn anything from this simple exercise?

Set the Agenda The second step in a CBT session is to set the agenda for the session, or specify the topics you will be addressing. In this chapter, we are going to start to use CBT to understand clients’ problems. I have four agenda items that are related to learning basic CBT theory. Agenda Item #1: CBT building blocks: thoughts, feelings, physical reactions, and behavior Agenda Item #2: How thoughts maintain problems Agenda Item #3: How behaviors maintain problems Agenda Item #4: How core beliefs influence thoughts

Work the Agenda The third step in a CBT session is to work the agenda, or address your clients’ problems; in our case, this means learning the information and skills related to each agenda item. Clients come to you with a variety of problems. They may be depressed; they may be using drugs or drinking too much; they may be feeling anxious; or they may be unhappy for a variety of reasons and want to find a way to make their lives better. When a client first comes into my office, two main ques- tions go through my mind. First, how can I help my client understand his problems in a way that makes sense to him and helps him feel hopeful? Second, how can I understand my client’s problems in a way that leads to helpful interventions? To answer these questions, you need a good theory—one that is extremely practical and helps both you and your client understand the factors that caused his problems, and that are currently maintaining his problems. A good theory also leads to effective interventions that make sense to the client. So, before we start with how to “do” CBT, it is important to understand the underlying theory of CBT.

Agenda Item #1: CBT Building Blocks: Thoughts, Feelings, Physical Reactions, and Behavior When we are upset, our reactions can feel overwhelming. It can be hard to figure out what is making us upset, and we often blame the situation. Imagine a client named Rose. She is twenty-five years old, lives at home, and has just finished college. She is trying to find a job and has applied for a number of different positions. Yesterday Rose received another rejection letter. She sat in her room all night, feeling very depressed, surfing the Internet, and crying. The next day, Rose tells her therapist that she is depressed because she didn’t get the job. It is natural that Rose is upset and, of course, if she had gotten the job she would be feeling differently. You can think of Rose’s reaction to the rejection letter as a big jumble of thoughts, feelings, physical reactions, and behaviors, all crammed into a heavy backpack that she lugs around. You are going to help her unpack the backpack. She will open the back- pack and sort out her thoughts, feelings, physical reactions, and behaviors separately. I call this the four-factor model. The four-factor model provides a structure that you and your clients can use to understand the factors that are maintaining their problems. When clients have a structure for under- standing their reactions, they often start to feel less overwhelmed and believe change is more possible. Once unpacked, the backpack is lighter. When her feelings, physical reactions, behaviors, and thoughts are on the floor in neat piles, Rose can start to think about what she wants to keep for the journey, what she wants to change, and what she no longer needs to lug around. I can almost hear her say, “Whew—what a relief!” Let’s see what happens when we unpack her backpack and sort Rose’s reaction into the four factors. Situation: Another rejection letter Rose’s Thoughts: I will never get a job, I am such a failure. Rose’s Feelings: Depressed and hopeless. Rose’s Physical Reactions: Stomach hurts and is exhausted. Rose’s Behavior: She stayed in her bedroom, surfed the Internet, and cried. Rose skipped her gym class the next morning because she slept in. She did not bother applying for another job that was advertised in the paper the next day. As you and Rose sort out her reaction using the four-factor model, her reaction begins to make more sense to her and is less of an overwhelming jumble. Padesky and Mooney (1990) include a fifth factor—the environment—in their model of how the factors influence each other, as shown in figure 1.1.

ENVIRONMENT Thoughts Physical Reactions Moods Behaviors Figure reprinted from Mind Over Mood with permission of the copyright holder. Copyright 1986 Christine A. Padesky, http://www.mindovermood.com.

Figure 1.1. Five-part model to understand life experiences.

When you look at figure 1.1, you see how change in one of the four factors influences change in the other three areas. Once we have a model for understanding our clients’ reactions, we can start to think about how to change their reactions so that they are less upset and can cope better. The four-factor model also makes sense to clients; they can start to use it immediately to understand their distress.

WHAT IS A SITUATION? The four-factor model separates thoughts, feelings, physical reactions, and behavior from the situ- ation. The situation is what actually occurred, or the objective reality without any interpretation. For example, an upcoming test is a situation; a “hard” upcoming test is a situation and an interpretation— the interpretation is that the test will be hard. Let’s take another example of a situation: your client tells you that a kid at school approached him in the hallway and said, “You’re ugly.” This is a situation. If your client adds, “That kid is mean and trying to show off,” this is your client’s interpretation.

WHAT IS THE DIFFERENCE BETWEEN FEELINGS AND THOUGHTS? In the four-factor model, you want to separate feelings from thoughts. This seems like a fairly easy task, but in our everyday language, we tend to confuse thoughts and feelings. For example, we say, “I feel like he doesn’t like me,” when what we really mean is, “I think he doesn’t like me.” Because of our tendency to confuse thoughts and feelings, one of the hardest skills to learn in CBT is differentiating the two. For starters, feelings are usually one word, such as sad, mad, happy, worried, embarrassed, anxious, and excited, whereas thoughts generally come in the form of sentences or phrases. In CBT we refer to the thoughts we have in specific situations as automatic thoughts. Our auto- matic thoughts happen very quickly and are just below a conscious level of awareness. Thoughts are based on what a situation means to us, or our interpretation. For example, a man approaches you on the street and asks for directions. If your initial thought is He is part of a pickpocket scam, you will also think, He’s dangerous; I want to get away. However, if your initial thought is He’s a tourist, you may also think, How can I help him? I want to be friendly. Automatic thoughts are words or images that go through our head. Many of our automatic thoughts are about very ordinary things, such as I wonder if it will rain today? or, as you leave the house, Do I have my shopping list? We don’t have strong emotional reactions to these kinds of thoughts, and in CBT we usually don’t pay much attention to them. In CBT, we are more interested in thoughts that are con- nected to strong negative feelings as well as those that are judgments about ourselves, others, or the future. For example, a thought about oneself might be I am stupid, while a thought about others might be My mother is inconsiderate, and a thought about the future might be Everyone will laugh at me. These thoughts are usually just below your awareness, but if you ask yourself, What was I thinking? you can usually identify them. Automatic thoughts are spontaneous and rapid; we have a lot of them, and they come and go so quickly that we often don’t notice them. However, once we notice our thoughts, we can start to examine them, and in the process begin to change them. Once we change our thoughts, our feelings and behav- iors also change.

WHAT IS THE DIFFERENCE BETWEEN FEELINGS AND PHYSICAL REACTIONS? Physical reactions are changes in your body (e.g., sweating, tingling, or tension). Strong feelings are accompanied by physical reactions, and it is often hard to separate out a feeling from how your body is reacting. For instance, when you feel anxious your body may become tense, your heart may beat more quickly, and you may sweat. People can have the same feelings but different physical reactions. Individuals also differ in the intensity of their physical reactions. It can be very helpful to ask about your client’s specific physical reactions and their intensity. Some people are aware of their physical reactions but are unaware of how they are feeling. For these clients, identifying physical reactions can be a good place to start understanding feelings. People can also have thoughts about their physical reactions. For example, if you blush, does this just mean your cheeks are flushed or does blushing mean you are making a fool of yourself and that others will make fun of you?

WHAT ABOUT BEHAVIOR? Behavior is what we do (e.g., sit, talk to a child, give a presentation). It is helpful to identify behavior as a separate factor so you can start to explore how the other three factors influence your client’s behav- ior and also look at the consequences of your client’s behavior. When we look at symptom maintenance cycles later in the chapter, we will focus on how a client’s behavior can maintain his symptoms.

YOUR TURN! Identify Situations, Thoughts, Feelings, Physical Reactions, and Behavior Throughout this book you will come across YOUR TURN! exercises. This is an opportunity to prac- tice what you just learned. I think you will find them interesting! Try this first one. Look over the following examples and see if you can identify whether they are situations, thoughts, feelings, physical reactions, or behaviors. You can find my answers in the appendix. Identify Situations, Thoughts, Feelings, Physical Reactions, and Behavior Situation, Thought, Feeling, Physical Reaction, or Behavior? Staying up late and studying No matter what I do, no one likes me. I feel tense all over. Even if I study hard, I will still fail. I am so happy. My boss hates my work. I am late for work.

Agenda Item #2: How Thoughts Maintain Problems We’ve talked about the importance of sorting out your client’s reactions using the four factors: thoughts, feelings, physical reactions, and behavior. We now want to use the four-factor model to understand what is maintaining your clients’ problems. Let’s start with understanding the role of thoughts. Our thoughts, or our interpretation of the situation, lead to our feelings, physical reactions, and behavior. For example, when Rose received the rejection letter, she thought, I will never get a job, I am such a failure. If these are her thoughts, it makes sense that she feels depressed and hopeless. However, if she had thought I will try again, something else will come along, she would have felt neutral or mildly hopeful. Different thoughts lead to very different feelings, physical reactions, and behavior. Look at figure 1.2. We start with a specific situation; our immediate understanding of the situation leads to our thoughts, which lead to our feelings, physical reactions, and behavior. For the moment we are going to put feelings and physical reactions in the same box, as they are so closely related. Feelings Situation Thoughts Behavior Physical Reactions Figure 1.2. Our thoughts influence our feelings, physical reactions, and behavior. Let’s start with looking at an example of how thoughts influence feelings, physical reactions, and behavior in everyday life. I have a very cute, little black dog called Shadey. Despite my best efforts, he barks furiously every time I come home. I don’t pay much attention to his barking; I think, He’ll stop in a minute. He is so cute. Even though he barks, I am happy to see him and give him a pat. Meanwhile, Alicia, a good friend of mine, has started coming over for a morning walk. Alicia rings the bell, Shadey barks, and Alicia thinks, He’ll jump on me and get me dirty. Dogs are unpredictable. Alicia feels slightly anxious, a bit physically tense, and not very happy to see Shadey. As a result, she tries to avoid Shadey. Figure 1.3 shows how Alicia’s and my different thoughts can lead to very different feelings and behavior. Feelings Nina's Thoughts Shadey will stop barking. He is so cute. Situation Happy Behavior Pats Shadey Physical Reactions Mildly excited Shadey barks. Feelings Alicia's Thoughts Shadey will jump on me. Dogs are unpredictable. Anxious and unhappy Physical Reactions Behavior Tries to avoid Shadey Tense Figure 1.3. Shadey the dog barks.

YOUR TURN! How Thoughts Influence Feelings and Behavior Two friends, Maria and Jane, work in the same company. They are both going to a conference, where they won’t know anyone. Maria is anxious and dreading the conference. When she imagines going, she thinks, This will be awful. No one will talk to me. Everyone will think I’m stupid, and she gets a sick feeling in her stomach. Jane meanwhile thinks, This is a good opportunity to network and meet new people. It will be fun to have something different to do. She is excited, full of energy, and can’t wait for the conference to begin. When we examine their thoughts, we can begin to understand why their reactions are so different. When they get to the conference, Maria sits down in a corner of the room by herself, while Jane mingles with the other attendees. Complete figure 1.4 to see how Maria’s and Jane’s different thoughts in the same situation led to very different paths with different feelings, physical reactions, and behavior. You can check your answers in the appendix.

Maria and Jane attend a conference. Situation Physical Reactions Feelings Physical Reactions Figure 1.4. Maria and Jane attend a conference. Jane's Thoughts Maria's Thoughts Feelings Behavior Behavior

This is the first additional practice exercise you will find at http://www.newharbinger.com /38501. You will find many more throughout the book.  Exercise 1.1: What Is This Person Thinking? Practice understanding how thoughts can influence feelings. What do my dog Shadey and two colleagues attending a conference have to do with therapy? Clients usually start therapy feeling overwhelmed and hopeless, with little understanding of the factors that are causing and maintaining their difficulties. Separating thoughts from feelings, physical reac- tions, and behavior provides clients with a framework for understanding their problems. When clients understand their problems, they feel more in control and less hopeless. This is the first step in starting to change. Let’s see how helping a client of mine, Alfred, identify the way his feelings are related to his thoughts, physical reactions, and behavior can help him understand his problems. Alfred is a seventeen-year-old boy who wants to be a car mechanic. He hates school but needs the high school credits to get into a car mechanic training program. He is in therapy because he is depressed and failing two of his subjects. He has an average IQ and no learning disabilities. He starts the session with a big sigh and says, “I am so down and depressed. I have a really hard math test tomorrow. It’s too hard for me. I’ve had a splitting headache all day. I’m really anxious about this test. I haven’t started studying. I’m going to fail anyhow. I’m just going to go home and play computer games. I don’t know what’s wrong with me. Why don’t I study?” Let’s look at figure 1.5 and see how using the four-factor model can help us understand Alfred’s problems. Imagine that his therapist says to him, “Sounds like you’re having a tough time; let’s make sure we understand what’s going on for you. I want to start with separating out your thoughts from your feelings, physical reactions, and behavior. Let’s see if once we understand your reaction, we can under- stand why it’s so hard for you to study.” Feelings SituationThoughts Math test tomorrowTest is too hard for me; I'm going to fail anyhow Down, depressed anxious Physical Reaction Behavior Does not study; plays computer games Headache

Figure 1.5. Alfred has a math test tomorrow. Was it helpful to look at Alfred’s reaction in terms of the four factors? Did identifying Alfred’s thoughts help explain his feelings and behavior?Use CBT Theory to Exercise 1.2: Sharon Is Invited for Coffee Practice identifying the four factors.

YOUR TURN! Identify Clients’ Thoughts, Feelings, Physical Reactions, and Behavior Sara is in therapy because she is not sure whether she wants to break up with her long-term boyfriend. She complains that he does not respect her and takes her for granted. She starts the therapy session by telling her therapist that she is very upset. Last night her boyfriend was thirty minutes late picking her up for dinner and had not bothered to let her know he would be late. When he finally arrived, he explained casually he had been caught at work. Look at the following dialogue with a non-CBT thera- pist and see if you can identify the four factors in Sara’s reaction. Therapist: What’s it like for you when your boyfriend comes half an hour late without con- tacting you? Sara: I am just so depressed at how he is treating me. Therapist: How did you react? Sara: I gave him dirty looks and was cold all evening. What else can I do? I just feel so irritated and tense all the time. Therapist: It is hard for you to know what else you could do. Sara: That’s right. Therapist: What is that like for you? Sara: I hate it. He treats me as if he doesn’t care about me. He takes me for granted. It makes me feel worthless. In this type of dialogue the client’s thoughts, feelings, physical reactions, and behavior are a jumble; it is hard to know how best to continue therapy. Let’s see what happens if you take the information from the above example and use the four-factor model as a structure to understand how Sara’s thoughts influenced her feelings, physical reactions, and behavior. Complete the exercise below, then turn to the appendix to see how I completed the model. Situation: Sara’s Thoughts: Sara’s Feelings: Sara’s Physical Reactions: Sara’s Behavior: How did identifying Sara’s thoughts, feelings, physical reactions, and behavior help you understand her experience differently from when you read the therapy dialogue? Did writing make a difference? Often, helping clients identify their thoughts and feelings separately starts a process of self-reflection, which is the first step to change. Exercise 1.3: Roger Doesn’t Want to Go to the Doctor Practice identifying the four factors from a therapy dialogue.

Agenda Item #3: How Behaviors Maintain Problems To understand how your clients’ behaviors maintain their problems, you want to understand how their behavior influences their thoughts, feelings, and physical reactions. Start by looking at the conse- quences of your client’s behavior. Let’s examine first how the consequences of a behavior can reinforce your client’s thoughts, and second, how the consequences of a behavior can influence the situation so as to reinforce the client’s original thoughts or interpretation. Let’s go back to Alfred, my seventeen-year-old client in the earlier example with the math test. Here is a summary of Alfred’s reaction using the four-factor model. Alfred thinks, The test is too hard for me and I’m going to fail anyhow. He feels anxious and he gets a headache. His behavior is to go home and play computer games. How do the consequences of Alfred’s behavior reinforce his thoughts and the situation? Alfred did not study, he failed the test. When Alfred failed the test he thought, The test really was too hard for me since I failed, and I was going to fail anyhow. Failing the test becomes evidence that the test is “too hard.” Thus, the consequences of the behavior reinforce his original thoughts. Does this make sense so far? In addition, Alfred never gets a chance to test out his prediction, I’m going to fail anyhow. Perhaps if Alfred had studied, he would have passed, but he will never know. He will take his failure as evidence that he would “fail anyhow.” Now, let’s now look at how the consequences of Alfred’s behavior impact the situation. Since Alfred failed the test, he probably does not understand the material. Since math concepts tend to build on each other, this makes it more probable that he will fail, or do poorly, on the next test. Thus, his behavior changes the actual situations in his life so that his negative thoughts are more likely to be true. Figure 1.6 shows how Alfred’s behavior can reinforce his thoughts and influence the situation. Alfred is caught in what CBT therapists call a symptom maintenance cycle.

Feelings SituationThoughts Difficult math testTest is too hard for me; I'm going to fail anyhow Down, depressed anxious Behavior Plays computer games Physical Reaction Headache When fails, next test is harder When fails, thoughts are confirmed Consequences Fails test Figure 1.6. Alfred’s symptom maintenance cycle. YOUR TURN! Maria’s Symptom Maintenance Cycle Let’s return to the example of Maria, who had to attend a conference where she would not know anyone. Let’s see how her behavior is maintaining her difficulties. I will fill in the first part for you. You can see how I completed her symptom maintenance cycle in the appendix. Maria’s Situation: Attending a conference where she does not know anyone Maria’s Thoughts: This will be awful. No one will talk to me. Everyone will think I am stupid. Maria’s Feelings: Anxious Maria’s Physical Reaction: Sick stomach Maria’s Behavior: Sits by herself in a corner Consequences: What are the consequences of Maria’s behavior? Ask yourself: If she is sitting by herself, will people talk to her? Do you think she will enjoy herself? How do the consequences of her behavior reinforce her thoughts? (Hint: If she is sitting alone, what is the likelihood that people will talk to her? If she does not talk with the other people, will they have a chance to see that she is not stupid?) How do the consequences of her behavior influence the situation? (Hint: Maria started the confer- ence not knowing anyone. If she sits in a corner, how many people will she know at the end of the conference?) Exercise 1.4: Lee Learns to Ask a Question Practice using a symptom maintenance cycle.

Agenda Item #4: How Core Beliefs Influence Thoughts In this book, we are going to focus on automatic thoughts, but I want you to understand core beliefs too, which underlie automatic thoughts. Core beliefs are stable, deeply held beliefs that cut across situ- ations and influence automatic thoughts. (Some CBT books use the term schema; core beliefs and schemas are virtually identical.) There are generally three types of core beliefs (Clark, Beck, & Alford, 1999): Simple rules about life. These are rules about how to manage in life or how the world works. They usually have very little influence on your client’s emotional well-being. Examples might be: •Be polite to strangers. •To succeed in life, get a good education. •Always wear a life jacket in a boat. Intermediary beliefs and assumptions. These are rules for living that often take the form of if…then statements or unless I… statements. These rules play an important role in determining feelings and behaviors. Examples might be: •Unless I am perfect, I will fail. •If I yell, then people will listen to me. •If people see the real me, then they will reject me. Core beliefs. These are deeply held beliefs about self, others, or the world that affect how people feel and behave in many different situations. They are absolute and general statements that are felt at a very deep level and can be captured in a few words. Core beliefs can be adaptive or maladaptive, and, unlike automatic thoughts, they can be hard to identify and modify. Examples might be: •Core beliefs about self: I am smart, I am lovable, I am selfish, I am incompetent, I am unlovable. •Core beliefs about others: Others are kind, others will take care of me, others are mean, others will take advantage of me. •Core beliefs about the world: The world is just, the world is stable, the world is dangerous, the world is unjust. Although an individual’s core beliefs are influenced by his innate temperament, they tend to be formed mainly by early life experiences and are modified by the individual’s later life experiences (Young, Klosko, & Weishaar, 2006). For example, do you remember Maria from the first YOUR TURN! exercise? She was anxious about attending the conference. When Maria was in grade four, she had some trouble in math and was badly bullied by a group of girls. Her classmates regularly called her “stupid.” All of the girls she previously played with refused to play with her, and school became a night- mare. She did not tell her parents until late in the year, and had no support from her parents or teach- ers. Let’s look at how this experience affected her core beliefs. Maria’s Core Beliefs: •Self: I am stupid and unlikable. •Others: People will be critical and mean to me. •World: The world is unpredictable. The power of core beliefs is their capacity to influence how you react to a variety of different situ- ations. For example, when Maria meets a new neighbor, she will likely think, We will not get along. When her supervisor does not comment on her last report, she thinks, He probably thought it was ter- rible. Her automatic thoughts in these situations are all influenced by her core beliefs. Now imagine that Maria receives an email from the human relations department of her firm asking for a meeting. What are her likely thoughts? (a) I did something wrong, I will be punished, this is terrible, or (b) I wonder what they want, it will probably be fine, if there is a problem I can explain myself to them. Figure 1.7 is a diagram of how core beliefs influence automatic thoughts. Core Beliefs Self: I am stupid and unlikable. Others: People will be critical and mean to me. World: The world is unpredictable. Meet new neighbor. Thought: We will not get along; she will not like me. Supervisor does not comment on report. Thought: He probably thought it was terrible. HR department asks for meeting. Thought: I did something wrong, I will be punished, this is terrible.

Figure 1.7. Maria’s core beliefs influence her automatic thoughts.  Exercise 1.5: Understand Janice’s Reactions

Practice understanding the relationship between core beliefs and automatic thoughts.

Let’s look at the situation where Maria meets her new neighbor in more detail. When Maria thinks, We will not get along; she will not like me, she is hesitant to reach out to her neighbor and tends to avoid any contact with her. Consequently, her neighbor thinks Maria is unfriendly and also avoids Maria. The consequences of Maria’s behavior reinforce her thoughts, which confirm her core beliefs. Figure 1.8 shows how Maria is caught in a vicious cycle where the consequences of her behavior reinforce not only her thoughts but also her core beliefs. Core Beliefs Self: I am stupid and unlikable. Others: People will be critical and mean to me. World: The world is unpredictable. Consequences reinforce thoughts and core belief Meets new neighbor. Thought: We will not get along; she will not like me. ConsequencesBehavior Maria’s neighbor thinks she is unfriendly and avoids Maria.Maria avoids her neighbor. Figure 1.8. Maria’s vicious cycle also influences her core beliefs.  Exercise 1.6: Understand Janice’s Vicious Cycle and Core Beliefs Practice understanding how vicious cycles can involve core beliefs. Clinical Implications. CBT therapists usually start with focusing on clients’ automatic thoughts and behavior as this teaches clients basic CBT skills and can lead to fairly rapid improvement in clients’ behaviors and moods. Because core beliefs are connected to automatic thoughts, often as clients change their automatic thoughts and behavior, their core beliefs also start to change. It is helpful to start hypothesizing about your client’s core beliefs from the beginning of therapy. Noticing the type of situations that cause difficulty for your client together with noticing the pattern of your client’s automatic thoughts provides clues to his core beliefs.

Clients either don’t notice information that contradicts their core beliefs, or they minimize the information. How would you expect Maria to react when her neighbor says, “I am so happy to see you”? Would she think, She’s just saying that to make me feel good, or would she think, She really likes me? Hypothesizing about your client’s core beliefs can help you notice what types of information your client is likely to ignore or minimize.

Homework: Practice CBT At the end of each chapter I list the additional exercises that are mentioned in the chapter and avail- able on the website (http://www.newharbinger.com/38501). I also suggest exercises for homework that focus on applying what you learned to your own life and therapy practice. When you learn a new approach, it is important to practice; otherwise, it never becomes part of your own therapy style. Doing the homework is a key component to learning CBT. Apply What You Learned to Clinical Examples Complete the following exercises. Exercise 1.1: What Is This Person Thinking? Exercise 1.2: Sharon Is Invited for Coffee  Exercise 1.3: Roger Doesn’t Want to Go to the Doctor Exercise 1.4: Lee Learns to Ask a Question Exercise 1.5: Understand Janice’s Reactions Exercise 1.6: Understand Janice’s Vicious Cycle and Core Beliefs Apply What You Learned to Your Own Life It takes practice to become aware of our thoughts, feelings, physical reactions, and behavior. This coming week, when you are having a strong negative emotional reaction, notice your thoughts and write them down. Then ask yourself if noticing your thoughts as separate from your feelings changed anything. What was it like to write down your thoughts and feelings? Homework Assignment #1 Use the Four-Factor Model to Understand Your Own Situation Once you have had some practice noticing your thoughts and feelings, try to use the whole four-factor model. Complete the four-factor model below for one situation in which you had a strong negative reaction. Write out your answers; it makes a difference. How did using the four-factor model affect your understanding or your own reaction? Situation: Thoughts: Feelings: Physical Reactions: Behavior: Apply What You Learned to Your Therapy Practice Let’s see if applying the four-factor model to your own clients can help you understand their prob- lems differently. Homework Assignment #2 Use the Four-Factor Model to Understand a Client’s Situation Think of a situation involving a current client. Try to complete the four-factor model below using the situation you selected. Don’t gather additional information; use what you already know. Notice if you are missing information for one of the factors. How did using the four-factor model help you understand your client differently? Situation: Thoughts: Feelings: Physical Reactions: Behavior:

Let’s Review At the end of a CBT session, the therapist and client spend a few moments reviewing what was covered in the session. Similarly, let’s take a moment to review what we just covered. For each agenda item, try to answer the questions. If you are unsure of an answer, you can find it in that section of the chapter. Agenda Item #1: CBT building blocks: thoughts, feelings, physical reactions, and behavior • Why is it helpful to divide your client’s reactions into thoughts, feelings, physical reactions, and behavior? Agenda Item #2: How thoughts maintain problems • How do thoughts lead to feelings, physical reactions, and behavior? Agenda Item #3: How behaviors maintain problems • What do we mean by symptom maintenance cycles? Agenda Item #4: How core beliefs influence thoughts • What are core beliefs? What Was Important to You? The more you can relate the material you have just read to your own life, the more you will remember. Take a moment to answer the following questions. They are an opportunity for you to reflect on the chapter and how it is relevant to your own practice. What idea(s) or concepts would you like to remember? What idea(s) or skill(s) would you like to apply to your own life? What would you like to try this coming week with a client? (Choose a specific client.) What was it like to review? Did it help consolidate what you learned?