3. 如何开始 (How to Start)

在心理治疗的首次会谈中，你有几个任务需要完成：开始建立治疗关系、启动评估过程、与来访者共同制定一个实现治疗目标的的计划，并确定治疗的结构，包括治疗的会面频率、可预约的时间、费用安排和设定适当的边界以及其他细节。罗伯特·泰比（Robert Taibbi, 2016）提到，你还希望“推销”这个治疗过程：让来访者认同并接受这个计划。如果你通过电子邮件或电话与来访者联系过，那么你的工作就已经开始了。你可能已经明确了你的可预约的时间，并要求他们列出一份清单，列出他们希望通过治疗实现在生活中的变化。

告知声明

关于治疗结构的许多信息将包含在您或您所在机构的告知声明中。理想情况下，来访者应在首次会谈前阅读这份声明，并且在首次会谈开始后的几分钟内，在您询问是否有任何问题后，双方应签署并注明日期。虽然具体要求根据各州和专业执照而有所不同，但告知声明通常包括有关费用[1]、安排[2]、保密性[3]以及何时可能打破保密性的信息。这些声明会在首次会谈开始时被阅读并签署。

告知声明应当包括以下内容：

您的联系方式；
您的临床资格及所采用的治疗方法；
您的执照号码；
来访者拒绝治疗的权利；
法律规定的保密范围；
账单信息，包括费用、保险等；
当地卫生部门联系人信息，以便获取可能的专业联系列表；
您所在州健康职业投诉程序的联系信息。

您可以从您所在州的专业协会（如社会工作者、咨询师、婚姻家庭治疗师、心理学家等）处找到您所在州强制要求的告知声明模板。

确保来访者充分理解并同意告知声明中的所有条款是建立透明度和信任的重要步骤。这样做不仅符合法律和伦理标准，也有助于来访者对治疗过程有明确的期望。

[1]费用（Payment）

费用结构：明确每次会谈的费用，包括标准费率、任何可能的折扣或滑动费用表（基于来访者的经济状况调整费用）。
支付方式：说明接受的支付方式，如现金、信用卡、借记卡或支票等。
保险信息：如果适用，提供有关保险报销的信息，包括哪些保险公司被接受、如何提交保险索赔以及来访者需要承担的共付额或自付额。
取消和未出席政策：详细说明如果来访者未能按时参加会谈或取消预约时的政策，包括是否会有罚款或额外收费。

[2]安排（Scheduling）

会面频率：确定治疗会谈的具体频次，例如每周一次、每两周一次等。
可预约时间：列出治疗师的工作时间和来访者可以预约的时间段。
假期和休息日：通知来访者关于治疗师的假期计划或休息日，并提前讨论这些时间段内的安排。
紧急情况处理：提供在紧急情况下如何联系治疗师的信息，以及是否有备用联系方式。

[3]保密性（Confidentiality）

保密原则：解释治疗过程中所有交流将严格保密，除非法律规定必须披露。
保密例外：明确指出在哪些特定情况下保密可能会被打破，例如来访者有自伤或伤害他人的风险，或者涉及虐待儿童、老人等情况。
记录保存：说明如何保存来访者的个人信息和治疗记录，以及这些记录的保存期限。
信息共享：如果需要与第三方（如医生或其他治疗提供者）共享信息，需事先获得来访者的书面同意。

开始

在心理治疗的初次会面中，几乎每位新的来访者都会对与陌生人分享自己的缺点、痛苦和脆弱感到焦虑。大多数来访者担心他们的问题是无法治愈的，或者担心你可能不是能够帮助他们的人。从第一次接触开始，就需要表现出温暖、好奇，并明确你们之间是一种合作的关系。

你可以这样开始：

“很高兴见到你！”

然后解释他们在首次会谈中可以期待的内容：“我们今天的工作是开始相互了解；让我知道你希望通过治疗获得什么；并开始弄清楚如何实现这些目标。我会问你很多问题，这样我们就能知道我们在做什么，为什么要这样做。”

在整个会谈过程中，保持你的善意和好奇心。“看起来对你来说，谈论这件事很困难。现在向我讲述这个故事是什么感觉？” 对他们的感受作出回应，并正常化他们的情绪，但不要回避当前的话题。“我很抱歉，这对你来说这么难。很多人都觉得分享这些事情很不容易。我很高兴你能告诉我。”

“几乎每位新的来访者都会对与陌生人分享自己的缺点、痛苦和脆弱感到焦虑。”

目标

在心理治疗中设定目标时，询问来访者希望通过治疗达到哪些改变是非常重要的。他们希望生活中有哪些不同。把他们说的内容记下来，并且大声地将任何消极的表述转化为积极的表述，将被动的愿望转化为主动的行为：

“少一些焦虑”可以变成“更加平静”，
“我丈夫会对我好一点”可以变成“我会用不同的方式与我的丈夫相处”。
“不再感到孤独”可以变成“建立更多的社交联系”
“提高自信心”可以变成“在社交场合中表现得更加自信”

询问他们如何知道自己达到了目标，因为给来访者灌输对未来更美好、更健康的确定性是很有帮助的。提出足够多的问题，以了解他们的问题是如何影响他们的：

这种情况发生的频率是多少？
持续了多长时间？
有没有某些时候、情境或特定的人在场时这个问题不会发生？
我们如何将这个负面陈述转变为一个正面的陈述，以便我们知道我们要朝哪个方向努力？
这个问题已经持续多久了？

详细询问的示例

1. 频率和持续时间

“这个问题多久出现一次？”
“这个问题通常会持续多久？”

2. 情境和触发因素

“有没有某些特定的情境或事件会触发这个问题？”
“在哪些情况下这个问题最严重？”

3. 影响的范围

“这个问题对你的日常生活有哪些具体的影响？”
“这个问题是否影响了你的工作、学习或人际关系？”

4. 例外情况

“有没有某些时候、情境或人在场时这个问题不会发生？”
“你在什么情况下感觉这个问题有所缓解？”

5. 情绪和感受

“当你遇到这个问题时，你通常会有哪些情绪和感受？”
“这个问题让你感到最困扰的是什么？”

6. 应对方式

“你目前是如何应对这个问题的？”
“你尝试过哪些方法来解决这个问题？效果如何？”

7. 期望的变化

“如果这个问题解决了，你的生活会有哪些具体的改变？”
“你希望达到的具体目标是什么？”

8. 历史背景

“这个问题是从什么时候开始的？”
“这个问题最初是怎么出现的？”

通过这些问题，你可以更全面地了解来访者的问题及其对他们的具体影响，从而制定出更有针对性的治疗计划。同时，这种细致的询问也有助于建立治疗关系，让来访者感受到被理解和关心。

这里有一些例子，包括来访者的目标列表、最终计划以及治疗的预计时长。

“问足够多的问题来描绘他们的问题如何影响到他们。”

女性，28岁，焦虑和恐慌发作

这位28岁的焦虑女性来访者希望减少她的紧张感。从她进门的那一刻起，我初步判断她是一个“瘦弱且紧张的人”，高度敏感并且容易焦虑。在评估过程中，她告诉我她经常有恐慌发作，对自己进行了贬低性的评价，并且在回答我的问题时提到了她焦虑且疏离的母亲以及她与“糟糕男友”的历史。以下是我们首次会谈结束时制定的治疗目标清单：

减少焦虑“更加平静”
摆脱恐慌发作
改善人际关系，包括选择一个好的男朋友
增强自我接纳
增加幸福感

治疗计划

放松和正念技巧：教授来访者一些放松技巧和正念练习，以帮助她更好地管理焦虑和恐慌发作。
早期依恋问题的工作：处理与母亲的早期依恋关系，探索并解决可能存在的依恋创伤。
自我状态工作：通过自我状态疗法（ego state therapy），帮助她的成年自我照顾她的内在小孩，从而提高自我接纳和自我关爱。
选择合适的伴侣：帮助她识别和选择更健康的伴侣，避免重复过去的不良关系模式。

首先，我教她通过完全呼气，然后半程吸气，反复进行来中断恐慌发作。这种方法可以阻止由于身体进入战斗或逃跑状态而导致的过度氧气化,从而减轻恐慌症状。

接着，我教她“平息警报”的方法：“将你的右手放在鼻子上方，沿着左眉毛滑过，绕到耳朵后面，再到肩膀顶端，肘部顶端，最后滑到手背……重复这个动作三次，然后换另一只手，在右侧重复同样的动作。”（这种方法源自能量心理学，旨在平静“三焦经”，有助于缓解焦虑和紧张。据Stephen Porges观察，这种方法可以直接影响并平静迷走神经，进一步减轻恐慌症状。）

我还建议她每天进行有氧运动，并参加一个“慢”瑜伽班，以释放一些压力，并学习如何放松身体,提高对身体的觉察和控制能力。经过几次会谈后，她的恐慌发作得到了控制。她几乎可以在恐慌发作一开始时就将其停止。

处理依恋问题需要更长的时间。我与她建立了紧密的联系，对她的每一种情绪和注意力的变化都做出了回应（CIMBS）。我们使用眼动脱敏和再加工（EMDR）技术来解决早期的依恋中断和糟糕男友互动的问题。我们还进行了自我状态疗法，将她内心中那个需要关爱的孩子与她功能健全、有爱心的成年自我连接起来。

最后，我们让她想象通过成年的标准来评估潜在的男友：聪明，理智，能够与她建立情感上的连接，易于沟通和相处，经济独立。

11个月后，她变得更加平静，很少经历恐慌发作，并且当她意识到自己是足够好的，并且她的羞耻感与她所接受的不当的养育有关时，她能够停止惊恐症的发作。她还在与一个符合她在治疗中设定标准的好男人交往。

惊恐发作案例模拟对话

女性，23岁，大规模枪击事件的幸存者，之前有少数创伤经历

枪击事件发生两天后，我见到了这位目睹了许多人被杀害的年轻女性。她和她的家人虽然身体上没有受伤，但受到了极大的心理创伤。

她的目标如下：

在没有噩梦的情况下睡觉，转变为“良好、不间断的睡眠。”
停止闪回，转变为“活在当下。”
不再到处寻找枪手，转变为“知道我是安全的” 和 “保持警觉但不恐惧”。
重新获得对世界的安全感。
重新感到平静。
重新感到快乐。

在检查了她的病史（包括一些早期的痛苦和从一个施虐男友中恢复的经历）后，我们立即对她进行了EMDR治疗，将她的主观痛苦单位评分（SUDS）从10分降低到2分。在接下来的会谈中，我们暂时将她的SUDS降到了0，但她仍然会被看起来像枪击现场的地方或任何让她想起该事件的事物触发。经过五次会谈后，枪击事件的记忆得到了处理，但她关于施虐男友的记忆又浮现出来。我们继续进行EMDR治疗，并帮助她更多地与当下进行连接。两个月后，我们完成了治疗！

女性，35岁，有不良依恋和童年创伤，患有混合型人格障碍

雪莉很难相处。她非常回避，治疗会谈经常迟到。她会喋喋不休地诉说自己的痛苦，但很少愿意去做减少痛苦的工作。而且她不断地将我这个治疗师理想化或者妖魔化。因为她内心深处有羞耻感，对此她很难承认和接受，所以对她来说，说“治疗师讨厌她”比说“她讨厌自己”要容易得多。

以下是她的治疗目标：

“停止对每个人大喊大叫”变为“学会冷静自己，并友好地说话，即使在冲突中。”
不再经历闪回。
学会分辨好人和坏人，并与好人交往。
知道冲突并不意味着有人恨我。
需要学会直接、健康地表达自己的需求和愿望，而不是通过愤怒或粗鲁的行为来间接传达
克服回避行为（后来添加的目标）

在四年的治疗过程中，她逐渐能够忍受与我近距离坐在一起，直视我的眼睛，与我建立联系，并与自己的感受建立连接。她学会了注意到自己的感受而不自动采取行动，并使用她最成熟的自我来连接那些更年轻、更回避的部分。当她发展出一些情感耐受力后，我们结合使用EMDR和自我状态疗法来治愈她因愤怒父母造成的情感和身体虐待创伤。这需要我不断设定边界并保持极大的耐心，但最终我见证了这位来访的积极改变。

男性，42岁，正在从一次严重中风中恢复

这个治疗过程持续了六个月，包括大量的倾听、对悲伤过程的一些解释以及对所有情感的支持。以下是他的治疗目标：

弄清楚我现在是谁，我能做什么。
处理对再次中风和死亡的恐惧。
重新协商与妻子及其他人的关系。
哀悼曾经拥有的生活和大脑功能。

像许多中风幸存者一样，他的情绪非常不稳定。眼泪和愤怒既让他害怕也让他感到尴尬。很多工作集中在接受和学会管理他的所有情感上。我们还进行了一些夫妻治疗，帮助他和他的妻子决定他们现在的关系可以是什么样子。他们在日常生活和情感上的角色都发生了很大的变化。我们还对中风发生的那一刻及其后果进行了少量的EMDR治疗，这阻止了创伤后应激障碍（PTSD）的侵入。

男性，45岁，非常抑郁

经过两年的治疗（包括大量的自我状态疗法、EMDR和依恋聚焦疗法），转介进行药物治疗以及运动锻炼计划，他的治疗目标如下：

能够再次工作。
感觉好些。
重新感到快乐。
停止如此厌恶自己，转变为“接纳自己并善待自己。”
在获取更多信息后：清除童年不良经历的影响，以防止其再次引发抑郁。

治疗开始时，我将他转介给精神科医生进行抗抑郁药物的评估和治疗。药物对他有所帮助，但即使有了药物的帮助，与这位抑郁的来访者建立联系仍然需要很大的努力。一旦我们建立了联系，我们便开始使用自我状态疗法和EMDR来处理他早期的童年创伤和依恋缺陷。我们拯救了来访自我中那些受创伤影响的儿童部分，将它们带到现在，并让来访自我中成年的部分与我一起给予这来访自我中那些年轻的部分所需要的爱、支持、连接和关注。与此同时，我鼓励他每天散步。随着情绪的改善，他逐渐增加了社交活动，随后找到了一份工作。当他的快乐重新回来，并且自我功能稳定后，我们结束了治疗，这是在开始治疗两年后。

结构与付款

理想情况下，你和你的来访者能够找到一个固定且适合双方日程安排的时间。如果你在某个机构工作，你可能无法控制自己的日程，因为来访者会在前台预约。你的来访者可能有不规律的工作、学习或照顾家庭的时间安排，这需要不断调整治疗会谈时间。尽可能地设定一个固定的时间，为你们以后的工作建立一个稳固且可预测的基础。

让你的来访者知道每次会谈的时间长度和频率。这些指标通常由支付你的机构或保险公司决定。标准的会谈时间是45到60分钟。大多数人每周安排一次会谈；然而，心理动力学治疗师可能会每周安排四次会谈。有些机构由于来访者太多或治疗师太少，可能会每两周或三周安排一次会谈。一些来访者（如高度解离、高度自杀倾向或正在经历严重创伤的人）可能需要通过每周两到三次的会谈来获得稳定性。还有一些治疗师会进行“密集治疗”，每天工作数小时，连续工作两到五天。

在进行心理治疗时，有多种支付方式。你的来访者需要知道费用是多少、谁负责收款。如果不是你的话，谁负责，以及如何进行沟通的事宜。如果你在某个机构或雇主工作，你可能不需要参与收款过程。如果你不为机构或雇主工作，你需要决定是只接受现金支付、接受保险支付，还是两者结合。有些治疗师会有每次会话的固定费用，而另一些则根据来访者的支付能力采用滑动费用表。固定费用的范围通常是每小时50到200美元（我听说最高费用是400美元，发生在纽约市）。如果你在私人执业中，你需要设定一个足够高以支持自己又足够合理的费用[1]，以便吸引和留住来访。

[1]设定合理的治疗费用

考虑地区因素：

市场调研：了解你所在地区的其他心理治疗师的收费标准。不同地区的经济水平和生活成本差异很大，因此费用也会有所不同。
竞争分析：查看竞争对手的收费情况，确保你的费用在市场中具有竞争力。

考虑你的专业水平和经验：

资质和经验：如果你有较高的学历、丰富的经验和特殊的专业认证（如注册临床心理学家），你可以适当提高收费。
专长领域：如果你在某个特定领域有专长（如创伤治疗、儿童心理等），这可能会使你的服务更具价值，从而可以设定更高的费用。

考虑来访者的支付能力：

滑动费用表：提供基于来访者收入和支付能力的滑动费用表，以确保更多人能够负担得起你的服务。
保险覆盖：如果你接受保险支付，了解不同保险公司的覆盖范围，并确保你的费用在保险报销范围内。

平衡收入和客户量：

收支平衡：计算你的运营成本（包括租金、设备、继续教育等）以及你希望获得的收入，确保设定的费用能够覆盖这些成本并为你提供合理的收入。
客户量：如果费用过高，可能会导致潜在客户流失；如果费用过低，可能会影响你的收入和生活质量。找到一个平衡点，既能吸引足够的客户，又能保证你的收入。

透明度和沟通：

明确告知：在第一次会谈前，明确告诉来访者每次会谈的费用、支付方式以及任何相关的政策（如取消政策）。
书面协议：与来访者签订书面协议，明确费用结构和相关政策，以避免未来的误解或纠纷。

在与来访者沟通时，要坦诚地说明你的费用和期望。如果你没有专门的收费人员，可以在每次会谈的开始或结束时用三分钟时间接受来访者的支票或信用卡支付。现在有符合HIPAA标准的在线支付系统可以存储信用卡信息，这样你可以在每次会谈后自动扣费。

许多治疗师会告知来访者，如果他们“爽约”或在不到24小时内取消预约，将会收取费用。

让来访者知道每次会谈的流程：签到、治疗、支付、重新预约，然后在会谈结束时离开。（或者签到、治疗，然后在前台支付和重新预约。）

在第一次会谈结束时，来访者应该对他们的目标有一个初步的概念，了解你们将如何共同努力来实现这些目标，理解会谈的结构，签署一份告知声明，并与你建立一定的联系。

根据来访者的问题和沟通能力，你可能需要更多的会谈来完成病史收集、明确治疗目标并建立治疗关系，然后再解决核心问题。高度解离的来访者可能无法告诉你他们的历史。有些来访者一进门就开始哭泣，可能无法平静下来提供信息。你的任务是根据来访者的实际情况进行调整，并尽可能引导他们。

来访信息表

所有会谈都需要预约。 我可以提供紧急电话咨询。紧急治疗预约取决于我的日程安排。

联系我： 请通过 _______ 联系我。我每天（周一至周五）至少检查两次消息。

紧急情况： 如果您遇到紧急情况，请拨打我的手机 _______。可能需要几个小时我才能回复您的电话。如果无法联系到我，您可以拨打危机诊所的电话 _______。如果您处于生命威胁的紧急情况，请拨打911。

取消预约： 您必须至少提前24小时通知取消预约。对于未出席的预约，我将收取全额费用。如果我能调整日程以适应最后一刻的变更，我会尽量配合。否则，如果您在会面前不到24小时取消，将会被收取费用。

费用： 所有已预约的会谈和超过5分钟的电话咨询都会收费。当前的收费标准是每60分钟 ____，除非另有安排。对于超过60分钟的会谈，我将按每分钟 ____ 收费。每次会谈时都需支付全款，除非另有安排。

您有权拒绝治疗，并选择最适合您需求的服务提供者和治疗方法。 您有权在任何时候拒绝回答某个问题或使用特定的治疗方法。

保险账单： 我们可以安排直接向您的保险公司开具账单。您需要在每次会谈时支付共付额。除非另有安排，您需要负责保险公司拒绝支付的所有费用。您不会被要求支付高于我与您的保险公司协商的费用。

隐私惯例： 您的健康记录包含关于您和您的健康的个人信息。州和联邦法律保护这些信息的机密性。“受保护的健康信息”（PHI）是指可能识别您或与您过去、现在或将来的身体或心理健康状况及相关的医疗服务有关的信息。

保密性： 作为来访，你有权享有隐私。一般来说，我们的讨论、临床评估和记录都是保密的。书面笔记保存在锁定的文件中。要求确认你参与或治疗过程的请求，只有在你同意并签字后才会释放，并且仅在与您讨论后进行。然而，保密性是有限的，须遵循法律和临床伦理。

生命威胁情况： 当来访者或其他人处于生命威胁的情况下，我必须向适当的机构报告以保护处于风险中的个人。
虐待报告： 如果来访者报告了对未成年人、老年人或任何年龄的发展障碍人士的身体或性虐待，我依法必须向州当局报告这种虐待行为。如果存在明显的当前虐待威胁，我将采取行动保护相关个人免受进一步的虐待。
严重精神障碍： 如果来访者由于精神障碍而严重残疾，并对自己或他人构成威胁，且拒绝自愿接受住院治疗的建议，我将安排由州心理健康专业团队进行评估。如果来访者对自己或他人构成即时威胁，我可能会联系警方。
法律诉讼和犯罪行为： 如果您对我提起诉讼，或在场所内或对我实施犯罪行为，您将放弃您的隐私权。
法律要求的披露： 如果法律要求，我可能会披露您的个人健康信息，例如公共卫生报告通知和执法报告。如果卫生和人类服务部的部长正在调查或确认我对隐私规则要求的遵守，我也必须做出披露相关信息。
咨询讨论： 为了找到最佳的方式帮助您，我可能会与咨询顾问讨论您的临床情况。在这种情况下，我不会透露您的姓名、工作地点或其他可能识别您身份的信息。
医疗服务提供： 我可以使用和披露您的PHI，以便为您提供、协调或管理您的健康护理治疗及相关服务。这可能包括与第三方协调或管理你的医疗服务、与其他医疗提供者咨询或转介到其他提供者进行医疗服务。除非得到您的书面授权，否则我不会使用您的PHI来获取支付您的健康护理服务费用。与支付相关的活动示例包括：确定保险福利的资格或覆盖范围，处理与您的保险公司之间的索赔，审查提供的服务以确定“医疗必要性”，或进行利用审查活动。
业务支持： 根据需要，我可能会使用或披露您的PHI以支持我的专业实践的业务活动。这些披露可能是为了健康教育，或为提供规划、质量保证、同行评审、行政、法律或财务服务，以协助提供健康护理，前提是我要有书面合同，要求信息接收者保护您的PHI的隐私。我也可以联系您讨论预约时间或会话中安排的事项。
投诉： 如果您认为我侵犯了您的隐私权，您可以向我书面提出投诉，地址为 __________ 西雅图, WA 98115。我不会因您提出投诉而对您进行报复。您也可以选择向卫生与公共服务部的部长提出投诉，并直接将投诉提交给他/她。

隐私和保险： 几乎所有的支付心理健康福利的保险公司都要求定期提交进展和过程报告，这些报告将成为您永久医疗记录的一部分。至少需要一个诊断。通常情况下，还需要报告治疗的目标以及向这些目标取得的进展。如果您签署了标准的保险保密豁免书，作为治疗师，我必须提供保险公司所要求的所有信息。

在线沟通： 您可以使用电子邮件或短信与我更改预约时间，但请不要在线发送任何个人或临床信息，因为电子邮件和短信不是安全的媒介。如果您从雇主的电脑发送电子邮件，您的雇主在法律上有权访问这些邮件。手机和无绳电话也不是完全保密的。我不会在LinkedIn、Facebook或任何其他社交媒体上添加当前或以前的来访为好友。

拒绝提供我的服务： 作为治疗师，我保留拒绝提供服务的权利，并在认为继续治疗对来访者不利时提供转介。如果出于善意判断我没有充分服务于来访者的最佳利益，我也有权拒绝提供服务。对于因饮酒或服用非处方药物而处于醉酒或“亢奋”状态来参加会谈的来访者，我有权拒绝提供服务；如果这种行为持续发生，我将拒绝后续的服务。我期望来访者不进行剥削性或威胁性的行为，寻求问题解决，如果出现剥削行为，我有权拒绝服务并寻求适当的干预。

如果你有投诉或怀疑我表现出不专业的行为， 您可以在我所在州的专业委员会工作者伦理规范中找到相关信息，或者在以下网站查看州伦理规范：

http://apps.leg.wa.gov/rcw/default.aspx?cite=18.130.180。

你可以联系 _______ 伦理与专业审查办公室以获取如何报告任何被感知的违规行为的指引。你也可以向 __________ 州执照委员会提交投诉。

我已阅读并理解以上文件。

来访者姓名 ______________________________
签署日期 __________________