11. 创伤治疗 (Treating Trauma)

11. 创伤治疗

美国精神病学协会（2013年）将创伤后应激障碍（PTSD）定义为，在经历了“危及生命”的事件后产生的一种心理状况，这类事件通常会引发“极度恐惧、无助或恐慌”。这些事件可能包括性侵、战乱、车祸或灾难性事件等。PTSD患者往往会反复经历到与创伤有关的噩梦或是感官、思维或身体上的再现，感觉就像是创伤再次发生一样。为了逃避回忆，他们尽量避免接触与创伤有关的一切。但是一旦触景生情，就可能产生剧烈的情绪波动和生理反应。同时，患者还会感受到一系列解离症状，比如情感麻木、过分敏感、悲观失望、人际疏远，甚至是感觉自己不再是原来的那个自己。他们常常伴有失眠、烦躁不安，很难保持专注力。有时，他们甚至会觉得个人命运或这个世界都充满了绝望。如果这些症状在创伤发生后的一个月内显现，那么会被认定为急性应激障碍；而如果一个月后症状依旧存在，则归类为PTSD。

在我的临床实践以及很多同行的经验中，造成创伤反应的原因并不局限于生死攸关的事件。研究显示，即便是婴儿，在母亲保持冷漠、毫无反应的表情仅仅一两分钟后（Tronick, 2009），也能观察到其体内出现与创伤相关的生物标记。同样地，无论是孩子还是成年人，面对愤怒吼叫的家庭成员、上级领导或是亲密伴侣；遭遇失去工作或者其他职场压力；经历恐慌症发作等由自身生理状况引起的不适；乃至一些让人感到难堪的经历，都有可能触发创伤反应。通过恰当的心理干预，能够促进个体在情绪调节、行为模式以及思维认知方面取得显著进步，进而有效缓解此类源于人际互动的创伤症状。

“引起创伤反应的并不一定非得是威胁到生命的事件。”

Stephen Porges（2017）提供了一个关于创伤如何影响我们的精彩解析。他解释道，迷走神经贯穿于躯干至大脑之间，并分为三个主要部分：前端的腹侧迷走神经、后端的背侧迷走神经以及缺乏髓鞘保护的部分，后者负责精细动作和自主控制，比如面部表情的变化。当有髓鞘的腹侧迷走神经发挥作用时，我们能够正常吃饭、与人交流，并用大脑思考问题、进行创造活动并对周围事物充满好奇。但当我们感受到威胁时，无髓鞘的腹侧迷走神经会让身体进入备战状态，这时我们会高度警惕，准备好自我防卫。在这种状态下，正常的饮食、社交活动及复杂思维都会受到影响。如果感到生命受到严重威胁，或者在长时间的高度警觉状态之后，背侧迷走神经开始主导，它会使身体只保留最基本的生命维持功能，如呼吸和心跳，使个体进入一种僵滞状态。而在没有威胁的情况下，迷走神经系统的这三个组成部分会不断地、细腻地调节着我们的身体状况，包括大脑功能。一些短暂的、不那么严重的困扰经历可能会引起机体的应激反应，但随着身体的自我调节，这些反应通常会逐渐消退。然而，那些强度高、持续时间长、发生时间不合适或频繁发生的创伤事件，则有可能导致长久的影响。

复杂创伤应激障碍

长期遭受童年时期的虐待或忽视可能导致个体性格在创伤的基础上发生改变。研究人员和临床专家正致力于为这种复杂的创伤应激障碍确立新的诊断标准。发展性创伤障碍（DTD）是一种专门用于描述具有以下特征的儿童的诊断

A. 长时间经历来自他人的创伤，包括被遗弃、背叛，或是亲眼看到或亲身遭遇任何形式的虐待。

B. 当遇到与创伤有关的触发因素时，会出现反复的情绪波动、身体反应、行为问题、人际关系困扰、自我谴责或认知失调。

C. 对事物的看法和期待变得持久地扭曲，表现为对他人的普遍不信任、对自己持有负面看法、感觉求助无门或不相信可以获得公平对待，并感到未来的受害几乎是不可避免的。

D. 在学业、交友、法律事务或职业发展等方面的功能受到影响（van der Kolk, 2005）。

这些孩子通常表现出解离的症状，他们可能是过于温顺，也可能是极其叛逆，因此很容易被错误地诊断为注意力缺陷多动障碍（ADHD），或是仅仅被认定为患有抑郁症。

患有发展性创伤障碍（DTD）的孩子长大后，有可能会患上一种被称为未特定型极端应激障碍（DESNOS（Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified）；Luxenberg, Spinazzola, & van der Kolk, 2001）的心理疾病。DESNOS患者通常在情绪管理上遇到难题，可能表现为易怒、有自杀倾向，并且有时会表现得异常顺从，或是做出冒险乃至自我毁灭的行为。这些人还可能会经历解离现象，对过去的创伤事件失去记忆。此外，他们往往会觉得自己无能、深受伤害，并对自己的困境承担过多的责任感，从而陷入深深的羞耻之中。在人际交往中，他们往往难以信任别人，不相信有人能理解他们的处境，这也使他们更容易再度受害（由于缺乏信任感，他们不清楚什么样的人才值得信任）。这些人在自身行为上也可能不够可靠，从无法信守承诺到表现出暴力行为不等。不少DESNOS患者还会出现多种身体症状，包括胃痛、长期疼痛、哮喘、心跳异常、解离性转换症状（如身体某部位麻木或歇斯底里的视力丧失），以及生殖器或其他曾经受到虐待的身体部位的疼痛。他们可能认为无论是自己还是这个世界都没有希望。同时，他们对于幸福的感受能力极其有限。下文将通过具体案例介绍分离性身份障碍（DID）与未特定型极端应激障碍（DESNOS）的发展过程。

发展性创伤障碍

你觉得自己是个坏孩子。如果不是这样的话，你的妈妈会温柔地注视着你。她会在你哭泣时把你抱起来，和你一起玩躲猫猫。最初，当她没有回应时，你会拼命想引起她的注意，先是装出最可爱的样子，然后是大哭大叫。但一切都没有效果。你开始进入一种恍惚的状态，好像脱离了现实。后来发现，这种恍惚实际上是一种有效的自我保护机制。当你的父亲开始对你进行性侵犯时，起初你会变得非常害怕，紧张地等待着痛苦的到来。随后，你又会进入那种恍惚状态。这个方法甚至在面对他的殴打时也奏效，尤其是在他开始动手之后。当他停止时，你感觉自己像一块被拧干的抹布，无力动弹。在父母争吵时，你会先感到紧张和恐惧，但如果他们没有注意到你，你会再次陷入那种恍惚的状态。随着年龄的增长，你学会了如何应对这一切。你上学、玩耍、学习，在外面时你仿佛变成了另一个人。但有时，内心深处的经历会影响到你的日常生活。你无法拥有亲密的朋友，因为你觉得每个人都是可怕的。你无法拒绝任何人的要求，因为在家中你也从未学会说“不”。无论如何，你只能依靠自己，不能指望别人。偶尔，所有的压抑和愤怒会在某个你关心的人身上爆发。他们会因为一些小事惹到你，而你则会大发雷霆，说出极其难听的话。那一刻，他们看起来像是世界上最恶毒的人。但过后，你会发现他们其实并没有那么糟糕，而你会为自己当时的言行感到深深的羞愧。

有时候你会感到一种莫名的麻木。有时候，即便是再小的事情也会无端地激起你极大的愤怒或恐惧。有时候，你会觉得胃里仿佛有个永远填不满的大洞。不停地吃东西似乎能暂时缓解这种空虚感。当情绪过于激烈或麻木感难以忍受时，你会拉扯自己的头发，或者用拳头猛击自己的腿。令人不解的是，这种自我伤害的行为竟然会让你感觉好一些。在极度痛苦的时候，有时你会用刀子来伤害自己。

从小你就开始有头痛的问题，而且这种头痛是持续不断的。有时候，你的耳朵还会嗡嗡作响。多数情况下，如果你仔细感受，会发现胃部也经常隐隐作痛。这些身体上的不适让你很难专心学习或集中注意力。无论是情绪过于强烈还是完全麻木，都像是在你和世界之间竖起了一道无形的屏障。

对此无能为力。仿佛被虐待就是你存在的全部意义。你在那里是为了不给妈妈添麻烦，并且通过承受爸爸的所有愤怒和性侵犯来“帮助”他。然而，你总觉得自己做得不够好。妈妈仍然抑郁，爸爸依旧愤怒。你在自己认为唯一重要的事情上总是失败。如果你是一个好人，一切或许会有所不同。但你觉得自己生来就是个失败者。

现在人们常常会问：“你为什么什么都没做？”比如去报警。为什么呢？这样做有什么用？父母肯定会否认一切。事情不会有任何改变。而且谁会相信你的话呢？即使有人相信，又有谁会愿意接纳你呢？（Shapiro, 2010, pp. 7–8）

未特定型极端应激障碍（DESNOS, Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified）

随着年龄的增长，你的愤怒也在不断增加。你不仅对他人感到愤怒，也对自己感到愤怒。有时候，这种愤怒和绝望会达到顶点，让你产生自杀的念头，但这又是一次你尝试却未能成功的事情。自从离开父母后，你发现自己更容易哭泣。每当哭泣时，那种感觉非常可怕且完全失控。有时，当情绪涌动时，你会觉得自己仿佛脱离了身体，只是从一个遥远的地方看着自己哭泣。这种感觉就像过去他在对你进行性侵犯时，你曾飘浮到天花板上一样。

你和其他人建立了联系，但总是遇到错的人。好像你的背上贴着一个标签：“只约会混蛋”。起初，一切都显得那么激烈而美好，直到事情开始变糟。即使情况变得很糟糕，你还是离不开他们。当他们不打你的时候，你会自己伤害自己。你知道如何割得恰到好处，以达到最大的效果。你的身上满是层层叠叠的疤痕。这可能是你唯一擅长的事情。当你去纹身时，感觉就像是让别人帮你完成这种自我伤害的行为。

你很少回忆起在家里的日子。实际上，如果有人问起，你几乎记不清那是什么样的。当你试图谈论那段经历时，话总是说不清楚。治疗师称之为“不连贯的叙述”和“解离”，但你也不太明白那是什么意思。 有时候，你会突然改变状态。你会无缘无故地变得非常愤怒或非常害怕，感觉自己不再是自己。这种情绪完全不受控制。你只能通过恍惚或大喊大叫然后离开来逃避。这又是一次失败。

尽管你在尝试接受治疗，但你觉得这不会有任何效果。你认为自己是一个彻头彻尾的失败者，连一份工作、一段关系或友谊都无法维持。谁会愿意和你在一起呢？没有人能真正理解你。谁能理解呢？这一切真的有意义吗？你甚至连治疗师要求的一些简单的事情都做不到，比如：“停留在那种感觉中。”“告诉我那是什么感觉。”“告诉我发生了什么。”你什么也说不出来。失败者。

头痛和耳鸣越来越严重了，尤其是在你试图回忆过去的时候。很多时候，你还会感到下体疼痛。说到下体，每次你尝试进行性行为时，你总是会想起你的父亲。这真是让人感到非常恶心。

情况不会好转。你的选择越来越少。生活糟透了。一切都没有希望。你自己也觉得毫无希望。”（Shapiro, 2010, 11–14）

范德哈特的结构解离理论

所有这些障碍都是可以治疗的。通过正确的疗法，尤其是眼动脱敏和再处理疗法（EMDR）或躯体疗法，简单的PTSD（如由车祸或狗咬引起的）可能在几次疗程后就能得到缓解。然而，对于整个童年、战争或长期暴力关系所造成的复杂创伤，症状的清除需要更长的时间，但通过适当的治疗，这些症状是可以得到显著改善甚至完全治愈的。

范德哈特的结构解离理论（van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006）为理解受创伤个体提供了重要的视角。初级结构解离是指简单的PTSD，其中原本功能正常且未解离的人经历了一次创伤事件后，分裂成两种意识状态：一种是“表面上正常的人”（ANP，Apparently Normal Part），他们在日常生活中表现正常，完全专注于当前；另一种是“情绪部分”（EP，Emotional Part），它包含了闪回、噩梦、惊跳反应以及其他创伤症状，并让人感觉仿佛重新经历了创伤。ANP会尽量避免任何可能触发EP的事物，这解释了为什么许多人在治疗中不愿意讨论那些创伤经历。我认为EP的发展是为了保护我们免受潜在的危险。当我们受到伤害或惊吓时，我们的杏仁核和海马体会不断提醒我们：“小心！否则同样的事情可能会再次发生！”

次级结构解离发生在个体经历了重复的、通常是早期的依恋破裂或其他反复创伤的情况下。在这种情况下，ANP是正常的社会功能部分。通常会有两个或多个EP，每个EP具有不同的深刻功能。次级结构解离中的EP包含了我们在人格障碍患者中看到的各种症状。例如，一个患有边缘型人格障碍（BPD）的人可能有一个非常功能正常的ANP，能够维持日常生活和社会交往，处于波格斯（2017）所说的“社会连接”状态。但当被触发时，可能会激活一个对遗弃极度敏感的EP，这个EP在每段关系中都表现出过度依赖，容易哭泣，恳求延长治疗时间，并表现得像个小孩子。另一个被激活的EP可能会视你或其他人为邪恶或危险的人，认为应该回避或攻击他们。此外，他们还可能有一个完全被动抑郁的EP。BPD患者可能在这几种状态之间迅速切换，这使得许多治疗师感到难以应对。

一个患有自恋型人格障碍（NPD）的人在其内心深处有一个被固定、充满羞耻感、被动且绝望的情绪部分（EP）。这个EP被他们的表面上正常的人（ANP）所保护和否认，而ANP则持有自我膨胀的感觉。他们还会有一个被激活的EP，可能会攻击任何触发这种负面感觉的人或事。一个简单的分歧就可能引发这个被激活的EP，使其准备进行攻击。无意识的防御机制可以描述为：“内心深处，我知道自己完全一文不值。我无法忍受这种感觉，所以我假装自己的一切都很棒。如果有人不同意我或抱怨我做的任何事情，那就意味着我真的就是那个糟糕透顶、毫无价值的人。因此，我需要与他们对抗，并专注于表现得优秀和控制一切。”治疗师需要绕过这种防御机制，以治愈这些患者内心的羞耻感伤口。

在三级结构解离中，包括解离性身份障碍（DID，Dissociative Identity Disorder），个体通常至少有两个表面上正常的人格部分（ANP）和多个情绪部分（EP）。这些部分之间存在记忆缺失现象，即不同部分之间的记忆是隔离的。这些部分可能在系统中扮演不同的角色，具有不同的年龄和名字。这些EP可能会感觉自己仍然生活在过去的创伤经历中，并且坚信这一点。当EP出现并在前台时，ANP往往会“失去时间”，不记得这段时间内发生的事情。ANP通常对了解或与EP建立联系感到恐惧。

简单创伤：原发结构解离

近期发生的单一创伤事件相对容易处理。这类创伤可能包括没有造成死亡的车祸、一次性性侵犯、狗咬伤、被解雇或其他令人痛苦的事件。如果患者在其他方面功能正常，能够专注于当前的生活，并且没有出现解离现象（除了当前的PTSD症状），你可以直接与他们合作，帮助他们处理和清除创伤。

对这些患者的治疗干预应包括关注和意识到身体、认知和情绪症状，并采用某种方法促进双重注意力，使患者在面对创伤症状时能够保持在当下。所有创伤疗法都包含暴露元素，在此期间，患者会专注于创伤事件的图像和体验。其中一种最好且研究最多的创伤疗法是EMDR（眼动脱敏和再处理疗法）。在这种疗法中，患者会在跟随快速移动的手或指针在视觉范围内来回移动的同时，专注于与创伤相关的感受、想法、图像和情绪。通过激活前额叶皮层和杏仁核，大脑开始意识到“现在！糟糕的事情已经结束了！”从而逐渐减轻创伤的影响。

结合当下意识的躯体疗法通常是很有帮助的。双重注意力通常集中在当下的身体感觉和肌肉紧张上，同时患者会专注于创伤以及完成原始创伤中未完成的反应所需的动作。治疗师指导患者在心理和身体上缓慢地、全神贯注于感觉地推开攻击者，或者游到水面，或者伸出手去接触缺席的父母，同时感受情绪和感觉。

自我状态疗法通过内在的双重注意力（创伤与当下的成人自我）可以治愈简单的创伤，并且是处理复杂创伤的重要组成部分。以下是一个关于如何工作的例子：

1. 通过让来访想象一个角色或活动，在其中他们感到强大、有能力、保护性或滋养性——根据本次会话的需求（Korn & Leeds, 2002），来巩固来访当下的力量部分。

2. 让来访者的此时此刻部分识别出困在创伤中的部分。

3. 让这个此时此刻的部分回到过去，找到并握住愿意被帮助的受创部分，并将其带到当前的时间和地点。

4. 让来访的当前部分向过去的部分介绍其当前的安全环境。

5. 检查是否有残留的创伤。如果有必要，多次处理新的创伤或相同的创伤，直到创伤完全消失。

6. 拥抱内心的年轻部分（Shapiro, 2016）。

7. （这项技术结合了一些基于EMDR的资源安装[Leeds, 2009]，一些生命跨度整合的时间旅行[Pace, 2007]，以及我自己对每种方法的一些改进。）

例如：一个年轻人在晚上到湖里游泳。他喝了几杯啤酒，在黑暗的水中迷失了方向。无法分辨上下，他在水中拼命挣扎，直到吸入过多的水并变得无力。当他浮到水面时，他的朋友们把他拉上来，进行了心肺复苏（CPR），使他重新恢复了呼吸。

“所有创伤疗法都包含一个暴露元素，在此期间，患者会专注于创伤事件的图像和体验。”

两周后，他经历了噩梦、持续的闪回、无法控制的焦虑，甚至无法进入淋浴或浴缸，于是前来寻求治疗。在完成文书工作和评估后（一个聪明、功能正常的研究生，没有其他创伤或解离现象，准备好了接受治疗），治疗师问道：“你最强有力、最有功能的部分是什么？” “当我跑步时。我参加长跑，我非常擅长。” “那么，想象一下你领先于队伍，充满能量，知道自己会赢得那场比赛的时候。” “明白了。” “感受你身体中的力量。意识到你是强大且有控制力的。” “开始吧。” “我希望你强大的、确定的部分，现在就在这房间里，回到两周前，找到那个在湖里溺水的你。” “天哪！我非得这么做吗？”（回避创伤是PTSD的一个典型特征。） “是的，如果你想克服这些闪回。” “好的。” “你已经找到了那个强大的跑步者了吗？很好。现在回到水中，找到那个溺水的人。当你和他在一起时，你的身体有什么感觉？” “恐慌！” “感受那种感觉，并用你强大的跑步者的自我，把他拉到水面，穿过过去的两周，一直到现在……把他带到这儿了吗？给他一条毛巾，他在我的地板上滴水！让他知道他已经安全了，你现在是安全的。很好……现在再回到那个湖，看看是否还有任何部分仍然卡在那里。有吗？现在的感受是什么？” “仍然有一些恐惧，但不是那么糟糕。” “再次抓住那个部分，把他从那里和那个时间拉出来，一直拉到现在这里。向他展示你活了下来，并且你现在在这里……我们再做一次。强大的跑步者，回去检查一下。现在的感觉是什么？” “对于这一切发生，我感到生气。” “感受你身体中的愤怒。感受到了吗？很好。抓住那个人，把他从水里拉出来，从那些人在他胸口敲打的地方拉出来，穿过那两周直到现在。让你的这部分看看你现在的生活，不再溺水了。他在那儿了吗？很好。再来一次。当你回到两周前的那个夜晚，你现在注意到什么？” “他不在那里了。” “你注意到的感觉是什么？” “我很感激，因为我活了下来，我的朋友们照顾我。而且我现在感觉好多了。” “试试这个：现在想想洗澡。你注意到了什么？” “没有恐惧。期待热水，终于可以彻底洗干净了。”

这是一个罕见的最佳案例：患者没有早期创伤，是一个聪明且表达清晰、不太回避的人，经历了一次性的创伤事件，并且能够保持“双重注意力”，即他当前安全的自我和过去溺水的自我。大多数创伤情况要复杂得多，需要更多的工作来处理。

暴露疗法（EX）找到一种方法，让来访在保持注意力在房间内的同时写下或回忆创伤。有多种形式。有些涉及在放松状态和创伤记忆之间交替（Wolpe, 1958）。有些则跳过放松阶段，通过持续关注创伤事件来进行全面的“痛苦耐受”（Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007）。治疗师可能会使用虚拟现实、写作或简单的回忆。如果没有EMDR、躯体疗法或自我状态疗法中的强烈双重注意力，暴露疗法有时会加剧创伤症状和解离。许多接受暴露疗法的来访中途退出。（例如：多年来，在一个只允许使用暴露疗法的机构工作的治疗师们会秘密地将无法忍受暴露疗法的来访转介给我，而这些来访能够通过我提供的EMDR、躯体疗法和自我状态疗法清除他们的创伤。最终，这些治疗师接受了其他方法的培训，并停止了向我转介来访。我希望你永远不会陷入这种困境！）

许多疗法对于支持经历过创伤的来访非常有帮助，但它们并不能彻底消除创伤。认知疗法帮助来访理解创伤反应，并教授良好的自我对话来应对这些反应，但它们不会彻底改变创伤。“我现在是安全的；一切都结束了”这句话虽然是真的，但并不等同于消除闪回、焦虑和噩梦。心理动力学疗法有助于理解和增强来访连接并吸收情感支持的能力，但它们通常不能消除PTSD的症状。在处理具有依恋成分的更复杂创伤时，认知疗法和心理动力学疗法都可以发挥作用。然而，它们单独使用时通常不能彻底清除创伤。

治疗复杂创伤

当创伤或依恋问题在早期频繁发生，或者在后来的多年中持续发生时，人们的大脑会形成广泛的神经反应路径来应对随后的压倒性情绪。当被当前的情况或情绪触发时，患者会反射性地回到他们早期的创伤状态或后来的应对状态。那么，你可能会观察到哪些表现呢？

• 恍惚。 你会怎么做？轻声说，“回来。” “在此时此地与我连接。你我会一起承受这个感觉。” 并问 “在你走神之前，你有什么感觉？” 或者 “感受一下是什么感觉让你走神的。”

• 需要关爱的年轻部分。 “让我们把那个成年的你（ANP）带回到房间里，帮助这些非常需要一个充满爱的成年人在身边的小部分。我会指导你如何最好地照顾他们。如果你不想照顾他们，我们可以把他们放在我们想象中的治愈之地，由我们能想象到的最佳照顾者来照顾。这个照顾者会拥抱他们，陪他们玩耍，喂养他们，并在你醒着的每一刻和睡着的每一刻保护他们。随着这些孩子部分得到每时每刻的回应，他们会开始知道他们是可爱的、被爱的、安全的和讨人喜欢的——这正是我们希望他们第一次就能学到的东西。”

• 愤怒、防御的部分，他们不想与这种愚蠢的治疗有任何关系，因为这会引发糟糕的感觉 “我在这里，和你以及你的愤怒在一起。你不想感受这些情绪是可以理解的。谁愿意呢？我会帮助你建立情感上的力量，来应对这些情绪，并最终彻底摆脱它们。现在，感受你的愤怒，感受那些旧的情绪和触发它们的大情绪。”

• 完全解离的部分（DID/三级解离）。 当来访在第五次会谈时转向你说，“你是谁？” 和 “这是哪里？”（并且他们没有痴呆），来访已经达到了治疗中的“哦，糟了！”时刻，这意味着你的来访很可能有解离性身份障碍。如果这种情况发生，你需要简要地重新介绍你自己和你的职能，找出当前出现的部分是谁以及他们的年龄，告诉他们你肯定会稍后与他们交谈，然后坚定地说：“当我数到三时，我会打响指，你在本次会谈开始时进入房间的部分将会重新出现。1, 2, 3, [打响指！]” 当你熟悉的那个部分重新出现时，问：“你知道刚才发生了什么吗？” 他们通常不知道，然后你们就走上了一条新的治疗路径。

要让DID患者的ANP（适应性神经网络）/前台人员/宿主识别、连接并使所有EP（情绪部分）/孩子部分/替代人格定位到现在，可能需要数月到数年的时间。处理每个EP中持有的创伤和被遗弃的情感也需要数月到数年的时间，而新的EP可能会继续出现。你将温和而缓慢地协助这些部分的完全或部分整合。

对DID患者进行全面治疗的解释超出了本书的范围。如果你刚刚遇到了你的第一个DID来访，请立即寻求咨询和帮助。加入国际创伤与解离研究学会（ISSTD），参加他们的在线课程（www.isst-d.org），看看是否有成员可以为你提供咨询。阅读《治疗创伤相关的解离》（Steele, Boon, & van der Hart, 2017）、我的《简易自我状态干预》（Shapiro, 2016）以及你能找到的所有相关资料。Steele及其同事（2011）还写了《应对创伤相关的解离》，这本书对来访和治疗师都有好处；它包含了很多工作表，并有清晰的解释。

结构性解离

原发解离

单一不良事件（PTSD）
分裂为创伤症状与“正常自我”

次级解离

多重创伤/依恋问题
你在‘恐慌、冻结、正常功能’的神经通路之间分裂。

三级解离（DID）

早期创伤与依恋灾难
正常功能（父母、工人、配偶、养育者）
两个或更多的安全（保护者）
战斗、逃避、依附
瘫痪（受害者）
羞耻、屈从、失去知觉
不同的年龄
创伤的不同部分（情感、感觉、思想、观点）

来自 心理治疗的视觉辅助（Shapiro，2011）

结构性解离 结构性解离理论是一种理解创伤和解离障碍的框架，特别是用于解释复杂创伤和解离性身份障碍（DID）。根据这一理论，解离可以分为三个层次：初级解离、次级解离和三级解离。每个层次反映了个体在面对不同类型的创伤时的心理适应机制。

初级解离 单一创伤事件（PTSD）： 分裂：个体分裂成创伤症状部分与“正常自我”。 表现： 创伤症状：闪回、噩梦、高度警觉等。 正常自我：日常生活的功能相对正常。 次级解离 多次创伤/依恋问题： 分裂：个体在不同的神经路径之间分裂，以应对不同的生存策略。 表现： 恐慌、冻结：面对威胁时的反应。 正常功能：日常生活中的正常行为。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 关闭：羞耻、顺从、瘫痪或无力感，作为应对机制。 三级解离（DID） 早期创伤及依恋灾难： 分裂：个体分裂成多个独立的部分或人格，每个部分承担不同的功能。 表现： 安全（保护者）：负责保护个体免受进一步伤害。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 正常功能：日常生活中的角色，如父母、工作者、配偶、养育者。 关闭（受害者）：感到羞耻、顺从、无力或瘫痪。 不同年龄的部分：各个部分可能代表不同年龄段的体验。 创伤的部分：包括情绪、感觉、思维和视角的不同方面。 可视化辅助工具 以下是基于《心理治疗可视化辅助》（Shapiro, 2011）的结构解离模型的可视化表示：

初级解离 单一创伤事件（PTSD） 分裂： 创伤症状：闪回、噩梦、高度警觉。 正常自我：日常生活的功能相对正常。 次级解离 多次创伤/依恋问题 分裂： 恐慌、冻结：面对威胁时的反应。 正常功能：日常生活中的正常行为。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 关闭：羞耻、顺从、瘫痪或无力感。 三级解离（DID） 早期创伤及依恋灾难 分裂： 安全（保护者）：负责保护个体免受进一步伤害。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 正常功能：日常生活中的角色，如父母、工作者、配偶、养育者。 关闭（受害者）：感到羞耻、顺从、无力或瘫痪。 不同年龄的部分：各个部分可能代表不同年龄段的体验。 创伤的部分：包括情绪、感觉、思维和视角的不同方面。 进一步阐述知识点 结构性解离的理解和应用

初级解离： 单一创伤事件：通常发生在单一的严重创伤事件后，如车祸、自然灾害或暴力袭击。 分裂：个体将创伤经历与日常生活分开，形成创伤症状部分和正常自我部分。 处理方法：主要使用认知行为疗法（CBT）、眼动脱敏和再处理疗法（EMDR）等方法来处理创伤记忆，帮助患者恢复正常功能。 次级解离： 多次创伤/依恋问题：通常涉及反复的创伤经历，如长期的身体或情感虐待。 分裂：个体在不同的神经路径之间分裂，以应对不同的生存策略。 处理方法：需要更复杂的治疗方法，如阶段式治疗，逐步稳定患者的情绪，处理创伤记忆，并整合不同的部分。 三级解离（DID）： 早期创伤及依恋灾难：通常发生在儿童时期，涉及严重的、长期的创伤和依恋问题。 分裂：个体分裂成多个独立的部分或人格，每个部分承担不同的功能。 处理方法：需要长期的、综合性的治疗方法，包括阶段式治疗、自我状态疗法、躯体疗法等。治疗师需要具备专业知识和技能，以帮助患者识别、连接并整合各个部分。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的解离模式都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 渐进式处理：逐步引导患者面对和处理创伤，确保他们在安全和支持的环境中进行。 情感支持：提供持续的情感支持，帮助患者建立信任和安全感。 伦理考虑：在处理DID时，要特别注意伦理问题，确保所有部分都得到尊重和适当的照顾。 通过这些具体的方法和步骤，治疗师可以帮助患者逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

本章内容的重要知识点详解

治疗创伤 治疗创伤是一个复杂而细致的过程，需要综合多种方法和技术。以下是一些常见的治疗方法和具体的互动示例，帮助咨询师和来访者在治疗过程中更好地合作。

1. 创伤聚焦的认知行为疗法（TF-CBT） 目标：通过认知重构和暴露疗法来处理创伤记忆和相关症状。

具体练习：

认知重构： 识别和挑战负面思维：帮助来访者识别并质疑与创伤相关的负面自动思维，并用更积极和现实的思维替换。 暴露疗法： 系统脱敏：逐步暴露于创伤相关的记忆、情境或物体，以减少恐惧和焦虑。 互动示例：

咨询师：我们今天可以开始进行一些认知重构的练习。你能告诉我，当你想到那次创伤事件时，你的脑海中会出现哪些负面的想法？

来访者：我会想“我永远都不会安全”、“这是我的错”。

咨询师：这些想法很常见，但它们可能并不准确。让我们一起来看看这些想法。首先，“我永远都不会安全”。这个想法是基于什么证据呢？有没有任何证据表明你现在是安全的？

来访者：嗯，我现在在家里，没有受到威胁。

咨询师：非常好。那么我们可以尝试用一个更现实的想法来替换它，比如“我现在在家里是安全的，我可以采取措施保护自己”。你觉得这样可以吗？

来访者：我觉得这样更好一些。

咨询师：很好。接下来，我们来看看“这是我的错”。这个想法有什么证据支持吗？或者有没有其他解释？

来访者：其实我知道这不是我的错，但有时候还是会这么想。

咨询师：这种感觉是可以理解的。我们可以用一个更现实的想法来替换它，比如“那件事不是我的错，我只是不幸地经历了它”。你可以试着这样对自己说吗？

来访者：好的，我会试试看。

咨询师：非常好。接下来，我们可以进行一些暴露练习。我们会从你感到稍微不安的情境开始，逐步增加难度。你准备好了吗？

来访者：我有点紧张，但我愿意试试。

咨询师：很好。我们会一步步来，确保你在整个过程中感到舒适。我们可以从想象那个情境开始，然后逐渐过渡到实际情境。每一步我们都会一起讨论你的感受。

2. 眼动脱敏和再加工疗法（EMDR） 目标：通过眼动或其他双侧刺激技术来处理创伤记忆，减少其对情绪的影响。

具体练习：

眼动练习： 双侧刺激：使用手指移动或其他形式的双侧刺激，引导来访者的注意力，同时回忆创伤事件。 互动示例：

咨询师：今天我们来做一些眼动练习。我们将使用手指移动来进行双侧刺激。请找一个舒适的坐姿，看着我的手指。当我移动手指时，你会跟随我的手指移动视线。同时，我会让你回忆起那个创伤事件的一部分。你准备好了吗？

来访者：我有点紧张，但我准备好了。

咨询师：很好。如果你在任何时候感到不适，可以告诉我，我们可以停下来。现在，请闭上眼睛，深呼吸几次，让自己放松下来。准备好后，睁开眼睛，看着我的手指。

（咨询师开始移动手指）

咨询师：现在，我想请你回忆起那个创伤事件的一个片段。不需要太详细，只需要一个简短的画面或感觉。你可以在心里看到那个画面，同时跟随我的手指移动视线。

（几秒钟后）

咨询师：好，现在让我们停下来。你可以闭上眼睛，深呼吸几次。告诉我，你现在的感觉怎么样？

来访者：我感觉有些紧张，但还好。

咨询师：很好。我们做得很好。接下来，我们可以继续这个过程，每次逐步增加一点难度。你准备好了吗？

来访者：好的，我准备好了。

咨询师：非常好。我们会一步步来，确保你在整个过程中感到舒适。

3. 正念和冥想 目标：通过正念和冥想练习来增强当下意识，减少创伤后应激反应。

具体练习：

正念呼吸： 专注于呼吸：引导来访者专注于呼吸，感受每一次吸气和呼气，保持当下的觉察。 身体扫描： 逐步扫描身体：引导来访者逐步扫描身体的每一部分，注意每个部位的感觉。 互动示例：

咨询师：我们现在来做一些正念练习，帮助你更好地活在当下。请找一个舒适的坐姿，闭上眼睛，深深地吸一口气，然后慢慢地呼气。感受每一次吸气和呼气。

来访者：（闭上眼睛，开始呼吸）

咨询师：当你吸气时，感受空气进入你的鼻子或嘴巴，经过喉咙，充满肺部。当你呼气时，感受空气从肺部排出，通过喉咙，从鼻子或嘴巴离开。如果你的注意力游离了，没关系，轻轻地把注意力带回到呼吸上。我们来做几分钟这个练习。

（几分钟后）

咨询师：好，现在慢慢睁开眼睛。你感觉怎么样？

来访者：我感觉更放松了一些。

咨询师：非常好。接下来，我们可以做一个身体扫描练习。请再次闭上眼睛，深呼吸几次，放松身体。现在，从你的头顶开始，逐步向下扫描身体的每一部分。注意每个部位的感觉，如紧张、放松或疼痛。不要评判，只是观察。

来访者：（闭上眼睛，开始扫描身体）

咨询师：从你的头顶开始，注意头皮的感觉。然后是额头、眉毛、眼睛……继续向下，直到脚趾。如果你注意到某个部位有特别的感觉，可以停留一会儿，深呼吸几次，让那个部位放松。

（几分钟后）

咨询师：好，现在慢慢睁开眼睛。你感觉怎么样？

来访者：我感觉更加放松了，好像身体的一些紧张感减轻了。

咨询师：非常好。通过这些正念练习，你可以更好地活在当下，减少创伤后的应激反应。你可以每天花几分钟时间做这些练习，逐渐增加时间。

4. 自我安抚技巧 目标：通过自我安抚技巧来缓解急性痛苦和焦虑。

具体练习：

五感法： 利用五种感官：通过视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉来安抚自己。 渐进式肌肉放松： 逐步放松肌肉：紧张并放松不同的肌肉群，如握拳后松开。 互动示例：

咨询师：当我们感到非常痛苦或焦虑时，可以使用一些自我安抚技巧来缓解。我们来试试五感法。请闭上眼睛，深呼吸几次，让自己放松下来。

来访者：（闭上眼睛，开始呼吸）

咨询师：现在，依次调动你的五种感官。首先，视觉：想象一个让你感到平静的地方，比如海滩或森林。你能看到什么？

来访者：我能看到一片宁静的海滩，阳光照在海面上，波光粼粼。

咨询师：非常好。接下来，听觉：想象你能听到的声音。你能听到什么？

来访者：我能听到海浪拍打岸边的声音，还有海鸥的叫声。

咨询师：很好。接下来，触觉：想象你能感受到的触感。你能感受到什么？

来访者：我能感受到沙子在我脚下的感觉，温暖而细腻。

咨询师：非常好。接下来，嗅觉：想象你能闻到的气味。你能闻到什么？

来访者：我能闻到海水的味道，还有沙滩上的咸味。

咨询师：很好。最后，味觉：想象你能尝到的味道。你能尝到什么？

来访者：我能尝到椰子水的清新味道。

咨询师：非常好。通过这五种感官，你可以更好地安抚自己，缓解痛苦和焦虑。接下来，我们来做一些渐进式肌肉放松练习。请先握紧拳头，然后慢慢松开。感受手部的放松。

来访者：（握紧拳头，然后松开）

咨询师：非常好。接下来，收紧肩膀，然后慢慢放松。感受肩膀的放松。

来访者：（收紧肩膀，然后松开）

咨询师：非常好。通过这些练习，你可以更好地管理自己的情绪和身体感觉。你可以每天花几分钟时间做这些练习，逐渐增加时间。

通过这些具体的互动示例，咨询师可以帮助来访者逐步掌握处理创伤的方法，并在日常生活中应用这些技巧。每一步都要确保来访者感到舒适和支持，逐步推进治疗过程。

在范德哈特的结构解离理论中，EP、EPs 和 ANP 是特定术语的缩写。以下是它们的英文全称和中文翻译：

EP (Emotional Part) 英文全称：Emotional Part 中文翻译：情绪部分 EPs (Emotional Parts) 英文全称：Emotional Parts 中文翻译：情绪部分（复数） ANP (Apparently Normal Part) 英文全称：Apparently Normal Part 中文翻译：表面上正常的人格部分 这些术语在结构解离理论中用于描述个体在经历创伤后心理分裂的不同部分：

情绪部分（EP）：包含创伤记忆和相关的情绪反应，如闪回、噩梦、惊跳反应等。这部分可能在特定情境下被激活，使个体感觉仿佛重新经历了创伤。 表面上正常的人格部分（ANP）：负责日常生活的功能和社会交往，通常能够处理日常生活事务，并尽量避免触发情绪部分（EP）。 这些术语有助于理解创伤后个体的心理机制，并为治疗提供了一个框架。

范德哈特的结构解离理论（Structural Dissociation Theory）是由荷兰心理学家奥托·范德哈特（Onno van der Hart）、艾利斯·尼延胡伊斯（Ellert Nijenhuis）和凯思琳·斯蒂尔（Kathy Steele）提出的，旨在解释创伤后心理解离现象。该理论认为，创伤经历会导致个体的心理功能分裂成不同的部分，这些部分在意识层面和行为上表现出不同的特征。以下是该理论的主要内容：

1. 基本概念 解离：解离是一种心理机制，通过将痛苦的记忆、情绪和体验从意识中分离出来，以保护个体免受进一步的心理伤害。 ANP (Apparently Normal Part)：表面上正常的人格部分，负责日常生活的功能和社会交往，能够处理日常生活事务，并尽量避免触发与创伤相关的情绪部分（EP）。 EP (Emotional Part)：情绪部分，包含创伤记忆和相关的情绪反应，如闪回、噩梦、惊跳反应等。这部分可能在特定情境下被激活，使个体感觉仿佛重新经历了创伤。
2. 结构解离的类型 根据解离的程度和复杂性，范德哈特等人提出了三种类型的结构解离：

2.1. 初级结构解离 (Primary Structural Dissociation) 定义：发生在单一创伤事件后的简单PTSD。 特点： 一个ANP和一个EP。 ANP负责日常生活功能，EP包含创伤记忆和情绪。 ANP试图避免任何可能触发EP的事物。 2.2. 次级结构解离 (Secondary Structural Dissociation) 定义：发生在反复或长期的创伤经历，特别是早期依恋破裂的情况下。 特点： 一个ANP和两个或多个EP。 不同的EP具有不同的功能和角色，例如对遗弃敏感的EP、攻击性的EP、抑郁的EP等。 常见于复杂创伤和某些人格障碍，如边缘型人格障碍（BPD）和自恋型人格障碍（NPD）。 2.3. 三级结构解离 (Tertiary Structural Dissociation) 定义：发生在极端复杂的创伤经历中，包括解离性身份障碍（DID）。 特点： 至少有两个ANP和多个EP。 不同的部分之间存在记忆缺失现象。 各个部分可能有不同的年龄、名字和角色。 EP可能会感觉自己仍然生活在过去的创伤经历中。 ANP通常会“失去时间”，不记得EP出现时发生的事情，并且对了解或连接EP感到恐惧。 3. 治疗意义 综合治疗方法：治疗需要综合多种方法，包括认知行为疗法（CBT）、眼动脱敏和再处理疗法（EMDR）、心理动力学治疗、躯体疗法和支持性治疗。 逐步整合：帮助患者逐步认识和整合不同的人格部分，减少记忆隔离现象，使患者能够更好地理解和管理自己的情绪和行为。 安全和支持：提供一个安全和支持性的环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆，同时建立信任关系，减轻患者的恐惧感。 教育和赋权：教育患者了解解离的本质和机制，赋予他们应对症状的能力，增强他们的自我效能感。 4. 应用实例 初级结构解离：一个经历过车祸的个体，在日常生活中表现正常（ANP），但在某些情况下会突然出现闪回和惊跳反应（EP）。 次级结构解离：一个患有边缘型人格障碍的个体，在日常生活中表现正常（ANP），但在受到触发时，可能会表现出过度依赖（EP1）或攻击性（EP2）。 三级结构解离：一个患有解离性身份障碍的个体，有多个不同的人格部分，每个部分有不同的年龄、名字和角色，各个部分之间的记忆是隔离的。 范德哈特的结构解离理论为理解创伤后心理解离提供了重要的框架，并为临床治疗提供了指导。通过综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。

范德哈特的结构解离理论为治疗创伤后解离提供了重要的框架。针对不同类型的结构解离（初级、次级和三级），治疗方法可以有所不同，但通常包括以下几种综合性的干预措施：

1. 建立安全和支持性环境 建立信任关系：治疗师需要通过耐心和同理心来建立一个安全、支持性的治疗环境，帮助患者逐步建立起对治疗的信任。 稳定化：在开始处理创伤记忆之前，首先需要帮助患者学会情绪调节技巧，确保他们在日常生活中能够保持稳定。
2. 认知行为疗法 (CBT) 识别和改变消极思维：帮助患者识别并改变消极的自我评价和扭曲的认知模式，重建积极的自我认同。 应对策略：教授患者有效的应对策略，如问题解决技巧、放松训练和正念冥想，以应对日常生活中的压力和触发因素。
3. 眼动脱敏和再处理疗法 (EMDR) 处理创伤记忆：通过引导患者进行特定的眼球运动或其他形式的双侧刺激，帮助他们重新处理和整合创伤记忆，减少其负面影响。 情感调节：EMDR有助于减轻与创伤相关的强烈情绪反应，如闪回、噩梦和惊跳反应。
4. 心理动力学治疗 探索潜意识冲突：通过深入探讨患者的潜意识冲突和早期经历，帮助他们理解当前行为和情绪的根源。 增强自我洞察：提高患者的自我洞察力，帮助他们更好地理解自己的内心世界和行为模式。
5. 躯体疗法 身体感知：通过身体感知练习，如瑜伽、按摩和呼吸练习，帮助患者释放身体中的紧张和压力，增强身心的连接。 情绪释放：躯体疗法可以帮助患者通过身体层面的工作来处理和释放压抑的情绪。
6. 辩证行为疗法 (DBT) 情绪调节：教授患者有效的情绪调节技巧，如正念、情绪接受和痛苦耐受。 人际关系技能：帮助患者改善人际关系，学习更健康的沟通和解决问题的技巧。
7. 阶段式治疗 稳定阶段：首先帮助患者建立稳定的生活状态，学会基本的情绪调节技巧。 创伤处理阶段：在患者具备足够的稳定性和资源后，逐步处理创伤记忆。 整合阶段：帮助患者整合不同的部分，重建统一的自我认同。
8. 团体治疗和支持小组 社会支持：鼓励患者参加支持小组或团体治疗，与其他有类似经历的人分享经验和感受，获得情感支持和实际帮助。 增强归属感：通过团体活动增强患者的归属感和社交能力。
9. 药物治疗 辅助治疗：对于严重的抑郁、焦虑等症状，医生可能会开具适当的药物来缓解症状，作为心理治疗的辅助手段。
10. 教育和赋权 教育患者：教育患者了解解离的本质和机制，帮助他们理解自己的症状和行为。 赋权：赋予患者应对症状的能力，增强他们的自我效能感，使他们感到更有控制力。
11. 家庭和社会支持 家庭治疗：如果可能，邀请家庭成员参与治疗过程，帮助他们理解患者的情况，并提供支持。 社会资源：帮助患者寻找和利用社区资源，如心理健康服务、支持组织等。 针对不同类型的结构解离的具体应用 初级结构解离 (简单PTSD) 重点：处理单一创伤事件，帮助患者整合ANP和EP。 方法：EMDR、CBT、稳定化技术。 次级结构解离 (复杂创伤) 重点：处理多个EP，帮助患者理解和整合不同的情绪部分。 方法：DBT、心理动力学治疗、躯体疗法、多阶段治疗。 三级结构解离 (DID) 重点：处理多个ANP和EP，逐步整合不同的人格部分。 方法：长期心理治疗、阶段式治疗、团体治疗、药物治疗（如有必要）。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

简单创伤：初级结构解离

定义： 简单创伤：指由单一事件引起的创伤，如车祸、一次性性侵犯、狗咬伤、被解雇等。 初级结构解离：在这种情况下，个体的心理分裂成两个部分：一个表面上正常的人格部分（ANP）和一个情绪部分（EP）。ANP负责日常生活的功能和社会交往，而EP包含创伤记忆和相关的情绪反应。 特点： 单一事件：创伤是由一个具体的、孤立的事件引起的。 功能正常：患者在日常生活中能够保持正常的功能，能够处理日常生活事务。 专注于当下：患者能够专注于当前的生活，而不是持续地被过去的创伤所困扰。 有限的解离：除了当前的PTSD症状外，患者没有明显的解离现象。 治疗方法： 直接处理：由于患者的其他功能基本正常，治疗师可以直接与患者合作，处理和清除创伤。 眼动脱敏和再处理疗法 (EMDR)：通过引导患者进行特定的眼球运动或其他形式的双侧刺激，帮助他们重新处理和整合创伤记忆，减少其负面影响。 认知行为疗法 (CBT)：帮助患者识别并改变消极的思维模式，重建积极的自我认同，并教授有效的应对策略。 稳定化技术：教授患者情绪调节技巧，如深呼吸、正念冥想等，以应对强烈的情绪波动。 暴露疗法：逐步让患者面对和处理创伤记忆，减少对创伤的记忆和情绪反应。 治疗目标： 减轻PTSD症状：帮助患者减少闪回、噩梦、惊跳反应等症状。 恢复功能：确保患者能够在日常生活中保持正常的功能。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

治疗干预的重点和方法

关注身体、认知和情绪症状： 身体症状：包括头痛、肌肉紧张、心悸等。 认知症状：如闪回、噩梦、侵入性思维等。 情绪症状：焦虑、恐惧、愤怒、悲伤等。 双重注意力： 定义：双重注意力是指在面对创伤记忆时，同时保持对当下的意识。这种方法有助于患者在处理创伤时保持现实感，减少被创伤记忆完全占据的风险。 方法：可以通过呼吸练习、正念冥想、感官接地技巧等方式来实现。 暴露疗法： 定义：暴露疗法是一种系统地让患者逐步面对和处理创伤记忆的方法，以减少其负面影响。 过程：患者在安全和支持的环境中，逐步回忆和描述创伤事件，同时学习如何管理和调节相关的情绪反应。 EMDR（眼动脱敏和再处理疗法）： 定义：EMDR是一种高效的创伤治疗方法，通过引导患者进行特定的眼球运动或其他形式的双侧刺激，帮助他们重新处理和整合创伤记忆。 过程： 准备阶段：建立信任关系，教授稳定化技术，确保患者能够在治疗过程中感到安全。 评估阶段：确定创伤事件的具体细节，包括图像、感受、信念等。 脱敏阶段：患者在跟随快速移动的手或指针的同时，专注于与创伤相关的感受、想法、图像和情绪。这个过程激活了大脑中的前额叶皮层和杏仁核，帮助患者重新处理创伤记忆。 安装阶段：引入积极的信念和情感，帮助患者重建积极的自我认同。 身体扫描：检查身体上的任何残留不适或紧张感，并进一步处理。 闭合阶段：确保患者在治疗结束后感到稳定，并提供必要的支持和指导。 再评估阶段：在下一次治疗中评估效果，确保创伤症状得到有效缓解。 神经机制： 前额叶皮层：负责理性思考、决策和情绪调节。 杏仁核：负责情绪反应，尤其是恐惧和焦虑。 双重激活：通过同时激活前额叶皮层和杏仁核，EMDR帮助患者在处理创伤记忆时保持理性和情绪的平衡，从而认识到“现在是安全的”，创伤已经过去。 治疗目标： 减轻症状：减少闪回、噩梦、惊跳反应等症状。 恢复功能：确保患者能够在日常生活中保持正常的功能。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

结合当下意识的躯体疗法

躯体疗法的基本概念： 定义：躯体疗法是一种关注身体和情感之间联系的心理治疗方法。它通过身体层面的工作来促进心理康复，帮助患者释放身体中的紧张和压力。 目标：帮助患者处理和整合创伤记忆，减少身体上的不适感，增强身心连接，并提高情绪调节能力。 双重注意力： 定义：双重注意力是指在面对创伤记忆时，同时保持对当下的身体感觉和环境的意识。这种方法有助于患者在处理创伤时保持现实感，减少被创伤记忆完全占据的风险。 方法：患者在专注于创伤记忆的同时，也关注当下的身体感觉，如肌肉紧张、呼吸等。 具体操作： 身体感觉：治疗师引导患者注意当下的身体感觉，如肌肉紧张、疼痛、温度变化等。 未完成的反应：创伤事件中，患者可能未能完成某些生理或心理反应（例如，未能反抗攻击者）。治疗师指导患者通过特定的动作来完成这些未完成的反应。 推动攻击者：如果患者经历了攻击，治疗师可以指导他们缓慢地、全神贯注地在想象中推开攻击者，同时感受身体的感觉。 游到水面：如果患者经历过溺水或类似的威胁，治疗师可以指导他们在想象中慢慢游到水面，感受呼吸和身体的放松。 接触缺席的父母：对于那些经历童年忽视或遗弃的患者，治疗师可以指导他们在想象中伸出手去接触缺席的父母，同时感受内心的情绪和身体的感觉。 治疗过程： 准备阶段：建立信任关系，教授稳定化技术，确保患者能够在治疗过程中感到安全。 感知身体：引导患者逐步感知身体的不同部位，识别并描述当前的身体感觉。 回忆创伤：在保持对当下的意识的同时，逐步引导患者回忆创伤事件。 完成未完成的反应：通过特定的动作或姿势，帮助患者完成在创伤事件中未能完成的反应。 情绪调节：在完成动作的过程中，引导患者感受和表达相关的情绪，学习如何管理和调节这些情绪。 整合体验：帮助患者将新的体验与旧的记忆进行整合，重建积极的自我认同和安全感。 神经机制： 大脑-身体连接：通过关注身体感觉，激活大脑中的感官区域，帮助患者重新处理创伤记忆。 前额叶皮层：负责理性思考、决策和情绪调节。 杏仁核：负责情绪反应，尤其是恐惧和焦虑。 双重激活：通过同时激活前额叶皮层和杏仁核，帮助患者在处理创伤记忆时保持理性和情绪的平衡，从而认识到“现在是安全的”，创伤已经过去。 治疗目标： 减轻症状：减少闪回、噩梦、惊跳反应等症状。 恢复功能：确保患者能够在日常生活中保持正常的功能。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

自我状态疗法

基本概念： 定义：自我状态疗法是一种心理治疗方法，它认为个体的心理结构由多个不同的自我状态组成。这些自我状态可以代表不同年龄阶段、情绪或经历。 双重注意力：在自我状态疗法中，治疗师帮助患者同时关注两个方面：创伤经历和当前成人的自我。这种双重注意力有助于患者在处理创伤记忆时保持现实感和安全感。 双重注意力的作用： 创伤与当下：通过让患者同时关注创伤经历和当下的成人自我，治疗师可以帮助患者在处理创伤时保持对现实的意识。这有助于减少被创伤记忆完全占据的风险，并提供一个安全和支持的环境。 整合体验：双重注意力有助于患者将过去的创伤经历与当前的生活经验进行整合，从而促进心理康复。 具体操作： 识别自我状态：治疗师首先帮助患者识别并命名不同的自我状态。例如，可能有一个受伤的孩子自我状态和一个保护性的成人自我状态。 建立联系：治疗师引导患者与不同的自我状态建立联系，了解它们的需求和感受。 对话：通过内部对话的方式，治疗师帮助患者的不同自我状态之间进行交流。例如，成人自我可以安慰受伤的孩子自我，提供支持和理解。 完成未完成的任务：对于复杂的创伤，治疗师可能会引导患者完成在创伤事件中未能完成的任务或反应。例如，如果患者在童年时期未能反抗虐待者，治疗师可以指导他们在想象中完成这个动作。 工作示例： 创伤情景：假设一位患者在童年时期遭受了虐待，导致了一个受伤的孩子自我状态。 双重注意力：治疗师引导患者同时关注受伤的孩子自我状态和当前成人的自我。 创伤部分：患者回忆起童年时期的虐待情景，感受到当时的情绪和身体感觉。 当下部分：同时，患者意识到自己现在是一个成年人，有能力保护自己，不再处于危险之中。 内部对话：治疗师鼓励患者在内心中与受伤的孩子自我进行对话。 成人自我：成人自我可以说：“我知道你很害怕，但你现在是安全的。我是你的保护者，我会照顾你。” 孩子自我：受伤的孩子自我可以表达自己的恐惧和需求，并接受成人自我的安慰和支持。 完成任务：治疗师指导患者在想象中完成一些未完成的动作，如推开虐待者或大声说“不”。 情感释放：通过这些过程，患者可以释放压抑的情感，感到更加轻松和解脱。 治疗目标： 减轻症状：减少闪回、噩梦、惊跳反应等症状。 恢复功能：确保患者能够在日常生活中保持正常的功能。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 整合自我：帮助患者整合不同的自我状态，形成一个统一和完整的自我认同。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 专业培训：治疗师需要经过专门的培训，以确保能够有效地使用自我状态疗法。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

巩固客户当下的力量部分

基本概念： 目的：通过让客户想象一个积极的角色或活动，帮助他们在心理上感受到自己的力量和能力。这有助于增强他们的自信心和安全感，为处理创伤提供支持。 适用情况：这种方法特别适用于自我状态疗法中，尤其是在处理简单创伤或复杂创伤时，帮助客户建立内在的支持系统。 具体操作： 选择合适的角色或活动：治疗师与客户一起确定一个角色或活动，使客户能够感受到强大、有能力、保护性或滋养性。这个选择应基于客户的个人经历和当前的需求。 强大和有能力：例如，客户可以想象自己在工作中的成功经历，或者在某个体育项目中的优异表现。 保护性：客户可以想象自己保护他人的情景，如照顾家人或朋友。 滋养性：客户可以想象自己在园艺、烹饪或其他创造性的活动中感到满足和充实。 引导想象：治疗师引导客户详细地想象这个角色或活动，包括具体的细节和感受。 视觉化：让客户闭上眼睛，详细描述场景，包括看到的画面、听到的声音、闻到的气味等。 身体感觉：引导客户关注身体的感觉，如肌肉的紧绷感、呼吸的变化等。 情绪体验：让客户描述在这个角色或活动中所感受到的情绪，如自豪、满足、安心等。 强化当下的力量： 连接当下：在客户进入想象的过程中，治疗师不断提醒他们保持对当下的意识，确保他们意识到这是现在的自己，而不是过去的创伤情境。 双重注意力：通过同时关注当下的力量和创伤记忆，帮助客户在处理创伤时保持现实感和安全感。 整合体验：帮助客户将这种积极的力量体验与当前的生活经验进行整合，从而促进心理康复。 示例： 情景设定：假设一位客户在童年时期遭受了虐待，导致了低自尊和无助感。 选择角色：治疗师与客户讨论后，决定让客户想象自己是一位成功的专业人士，如医生或律师。 引导想象： 视觉化：治疗师引导客户闭上眼睛，想象自己穿着职业装，站在办公室里，周围是同事和客户。 身体感觉：让客户感受自己站立的姿态，肩膀挺直，自信满满。 情绪体验：引导客户感受作为专业人士的自豪感和成就感，以及被尊重和认可的感觉。 连接当下：治疗师提醒客户，这种力量和能力是现在的一部分，可以帮助他们在面对创伤时更加坚强和自信。 治疗目标： 增强自信心：通过想象积极的角色或活动，增强客户的自信心和自我效能感。 提高应对能力：帮助客户学会利用内在的力量资源来应对创伤和其他生活挑战。 重建安全感：通过体验当下的力量，帮助客户重建对生活的安全感和控制感。 促进整合：帮助客户将积极的体验与创伤记忆进行整合，形成更完整的自我认同。 注意事项： 个性化选择：选择的角色或活动应基于客户的个人经历和需求，确保其具有实际意义和共鸣。 逐步推进：如果客户在开始时难以进入想象，治疗师可以先从简单的、容易接受的情境开始，逐步增加难度。 安全和支持：在整个过程中，治疗师应提供持续的支持和指导，确保客户感到安全和舒适。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

步骤详解及应用

识别创伤部分： 目的：让客户当下的部分（通常是成人的自我状态）识别出那些卡在创伤中的部分（通常是儿童或其他受伤的自我状态）。 操作：通过对话或想象，引导客户描述这些创伤部分的特点、感受和经历。 进入过去并拉回创伤部分： 目的：让当下的部分进入过去的创伤情境，找到并握住愿意被帮助的受创部分，并将其带到当前的时间和地点。 操作： 进入过去：通过想象，让客户回到创伤发生的时间点，与受创的部分建立联系。 握住受创部分：引导客户想象自己握住这个受创的部分，给予安慰和支持。 带回当下：逐步引导客户将受创的部分带回到当前的时间和地点，确保他们在安全的环境中。 介绍当前的安全环境： 目的：让客户的当前部分向过去的部分介绍其当前的安全环境，帮助受创的部分认识到现在是安全的。 操作： 描述环境：让客户详细描述当前的环境，包括房间的布局、周围的人、声音等。 感受安全：引导客户感受当前环境的安全感，并传递给受创的部分。 检查并处理残留的创伤： 目的：检查是否有残留的创伤，如果有必要，多次处理新的创伤或相同的创伤，直到创伤完全消失。 操作： 检查：询问客户是否还有任何未处理的创伤或情绪。 重复处理：如果发现有残留的创伤，重复上述步骤，直到所有创伤都被处理完毕。 拥抱内心的年轻部分： 目的：通过拥抱内心的年轻部分，提供情感支持和安慰。 操作： 想象拥抱：引导客户想象自己拥抱内心的年轻部分，给予温暖和安慰。 表达关爱：鼓励客户用语言表达对年轻部分的关爱和支持。 技术来源及组合： EMDR资源安装：通过引入积极的资源和信念，增强客户的内在力量（Leeds, 2009）。 生命跨度整合的时间旅行：通过时间线上的移动，帮助客户整合不同时间段的经历（Pace, 2007）。 个人修改：治疗师根据自己的经验和客户的具体需求，对这些技术进行适当的调整和优化。 应用示例 假设一位客户遭受了童年时期的虐待，导致了一个受伤的孩子自我状态。以下是具体的应用步骤：

识别创伤部分： 治疗师引导客户想象一个受伤的孩子自我状态，描述这个孩子的特点和感受。 进入过去并拉回创伤部分： 客户闭上眼睛，想象自己回到童年时期，找到那个受伤的孩子。 客户想象自己握住这个孩子的手，给予安慰和支持。 慢慢地，客户将这个孩子带回到当前的时间和地点。 介绍当前的安全环境： 客户详细描述当前的治疗室，感受到现在的安全和舒适。 客户告诉受伤的孩子：“我们现在在一个安全的地方，你不再需要害怕。” 检查并处理残留的创伤： 治疗师询问客户是否还有任何未处理的创伤或情绪。 如果有，重复上述步骤，直到所有创伤都被处理完毕。 拥抱内心的年轻部分： 客户想象自己拥抱受伤的孩子，给予温暖和安慰。 客户说：“我在这里保护你，你是安全的。” 通过这些综合性的干预措施，客户可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

创伤疗法中的暴露元素

背景案例： 情景描述：一个年轻人在晚上到湖里游泳，由于喝了酒，在黑暗中迷失了方向，最终溺水。幸亏朋友们及时发现并进行了心肺复苏，使他恢复了呼吸。 创伤经历：这次溺水事件对年轻人造成了严重的心理创伤，可能导致PTSD症状，如闪回、噩梦、惊跳反应等。 暴露疗法的基本概念： 定义：暴露疗法是一种系统地让患者逐步面对和处理创伤记忆的方法，以减少其负面影响。通过反复暴露于创伤相关的刺激，帮助患者逐渐适应和处理这些刺激。 目的：通过暴露，患者可以逐步减轻对创伤的记忆和情绪反应，重建对生活的安全感和控制感。 具体操作： 准备阶段：建立信任关系，教授稳定化技术，确保患者能够在治疗过程中感到安全。 评估阶段：确定创伤事件的具体细节，包括图像、感受、信念等。 暴露阶段：引导患者逐步回忆和描述创伤事件，同时学习如何管理和调节相关的情绪反应。 视觉化：让患者详细描述创伤事件的图像，包括看到的画面、听到的声音、闻到的气味等。 身体感觉：引导患者关注与创伤相关的身体感觉，如肌肉紧张、呼吸变化等。 情绪体验：让患者描述在这个事件中所感受到的情绪，如恐惧、无助、愤怒等。 情感处理：帮助患者处理和表达这些情绪，提供支持和安慰。 认知重构：识别和改变与创伤相关的消极思维模式，重建积极的自我认同。 暴露疗法的类型： 想象暴露：通过想象的方式，让患者回忆和描述创伤事件。 现场暴露：在安全的情况下，让患者实际回到创伤发生的地点或类似情境。 虚拟现实暴露：使用虚拟现实技术模拟创伤情境，帮助患者逐步适应和处理。 结合其他疗法： EMDR：通过眼球运动或其他形式的双侧刺激，帮助患者重新处理和整合创伤记忆。 认知行为疗法 (CBT)：识别和改变消极的思维模式，重建积极的自我认同，并教授有效的应对策略。 躯体疗法：通过身体层面的工作来释放身体中的紧张和压力，增强身心连接。 治疗目标： 减轻症状：减少闪回、噩梦、惊跳反应等症状。 恢复功能：确保患者能够在日常生活中保持正常的功能。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 专业培训：治疗师需要经过专门的培训，以确保能够有效地使用暴露疗法和其他相关技术。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

案例分析及治疗方法

背景描述： 情景：一位年轻人在夜间游泳时溺水，被朋友救起并进行了心肺复苏。两周后，他出现了严重的PTSD症状，如噩梦、闪回、无法控制的焦虑，以及对水的恐惧。 评估：治疗师完成了初步的文书工作和评估，确认他是一个聪明、功能正常的研究生，没有其他创伤或解离现象，适合进行治疗。 识别强大力量部分： 提问：治疗师询问患者最强有力、最有功能的部分是什么。 回答：患者表示当他跑步时，尤其是跑长距离时，他感到非常自信和强大。 引导想象：治疗师引导患者详细想象自己在比赛中领先的情景，感受身体中的力量和控制感。 双重注意力： 当前的力量部分：患者感受到自己作为强大跑步者的状态。 创伤部分：治疗师引导患者回到两周前的溺水事件，找到那个在湖中溺水的自己。 处理创伤： 连接创伤部分：患者感受到与溺水部分在一起时的恐慌。 拉回当下：治疗师指导患者用强大的跑步者的自我，将溺水的部分从过去拉回到现在，确保他意识到现在已经安全了。 情感支持：给溺水的部分提供实际的支持，如想象给他一条毛巾，并告诉他他已经安全了。 检查残留创伤： 再次检查：治疗师引导患者再次回到湖中，检查是否还有任何部分仍然卡在那里。 新的感受：患者报告还有一些恐惧，但没有之前那么严重了。 治疗目标： 减轻症状：通过逐步暴露和处理，减少噩梦、闪回、焦虑等症状。 恢复功能：帮助患者恢复正常的生活功能，如能够进入淋浴或浴缸。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 专业培训：治疗师需要经过专门的培训，以确保能够有效地使用这种综合性的干预方法。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

案例分析及治疗方法

再次处理创伤： 引导重复：治疗师引导患者再次抓住那个溺水的部分，把他从过去的创伤情境中拉出来，带到当前的时间和地点。 展示现状：让患者向那个溺水的部分展示他已经活了下来，并且现在是安全的。 感受并处理情绪： 愤怒的情绪：患者表示他对整个事件感到愤怒。 感受愤怒：治疗师引导患者感受身体中的愤怒，确保他充分体验这种情绪。 释放愤怒：通过这种方式，帮助患者释放内心的愤怒，减轻心理负担。 进一步拉回当下： 拉出水面：治疗师指导患者用强大的跑步者的自我，把溺水的部分从水里拉出来，从那些在进行心肺复苏的人们身边拉出来，穿过过去的两周直到现在。 展示新生活：让患者向溺水的部分展示他现在的生活，让他看到自己已经不再处于危险之中，生活已经恢复正常。 检查残留创伤： 再次检查：治疗师引导患者再次回到两周前的那个夜晚，看看是否还有任何部分仍然卡在那里。 新的发现：患者报告说，那个溺水的部分已经不在那里了。 积极情绪的出现： 感激之情：患者表达了对还活着的感激之情，以及对朋友们在他危难时刻的帮助的感激。 改善的感受：患者表示他现在感觉好多了。 测试新的反应： 想象洗澡：治疗师引导患者想象自己现在去洗澡，看看他的反应如何。 无恐惧感：患者表示他现在没有恐惧感，反而期待热水，希望能彻底洗干净。 治疗目标： 减轻症状：通过逐步暴露和处理，减少噩梦、闪回、焦虑等症状。 恢复功能：帮助患者恢复正常的生活功能，如能够进入淋浴或浴缸。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 专业培训：治疗师需要经过专门的培训，以确保能够有效地使用这种综合性的干预方法。 通过这些综合性的干预措施，患者可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助

最佳案例与复杂创伤的对比

最佳案例的特点： 无早期创伤：患者没有经历过其他早期创伤，这减少了多重创伤的影响。 聪明且表达清晰：患者具有较高的认知能力和良好的沟通能力，有助于理解和参与治疗过程。 不太回避：患者愿意面对和处理创伤，而不是回避或否认。 一次性事件：创伤是由单一事件引起的，而不是多次或长期的创伤经历。 双重注意力：患者能够同时关注当前的安全自我和过去的创伤自我，这有助于在处理创伤时保持现实感和安全感。 复杂创伤的特点： 多重创伤：患者可能经历了多次或长期的创伤事件，如反复的身体或情感虐待、战争、自然灾害等。 早期创伤：患者可能在童年时期经历了创伤，这些早期的经历会对成年后的心理健康产生深远影响。 多种症状：除了PTSD症状外，还可能伴有复杂的解离症状、情绪调节困难、人际关系问题等。 回避行为：患者可能有强烈的回避行为，不愿意面对或谈论创伤经历。 多方面影响：创伤不仅影响心理状态，还可能影响身体健康、社会功能和个人关系。 处理复杂创伤的方法： 阶段式治疗： 稳定化阶段：首先帮助患者建立稳定的生活状态，学会基本的情绪调节技巧。 创伤处理阶段：在患者具备足够的稳定性和资源后，逐步处理创伤记忆。 整合阶段：帮助患者整合不同的部分，重建统一的自我认同。 综合治疗方法： EMDR（眼动脱敏和再处理疗法）：通过眼球运动或其他形式的双侧刺激，帮助患者重新处理和整合创伤记忆。 认知行为疗法 (CBT)：识别和改变消极的思维模式，重建积极的自我认同，并教授有效的应对策略。 躯体疗法：通过身体层面的工作来释放身体中的紧张和压力，增强身心连接。 辩证行为疗法 (DBT)：教授患者有效的情绪调节技巧，如正念、情绪接受和痛苦耐受。 团体治疗和支持小组：提供社会支持，帮助患者与其他有类似经历的人分享经验和感受。 药物治疗：对于严重的抑郁、焦虑等症状，医生可能会开具适当的药物来缓解症状，作为心理治疗的辅助手段。 治疗目标： 减轻症状：减少闪回、噩梦、惊跳反应等症状。 恢复功能：确保患者能够在日常生活中保持正常的功能。 增强应对能力：教授患者有效的应对策略，提高他们的自我效能感。 重建安全感：帮助患者重建对生活和未来的信心。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 逐步推进：治疗是一个逐步推进的过程，需要时间和耐心。 安全和支持：提供一个安全和支持性的治疗环境，帮助患者逐步面对和处理创伤记忆。 专业培训：治疗师需要经过专门的培训，以确保能够有效地使用这些综合性的干预方法。 通过这些综合性的干预措施，即使面对更复杂的创伤情况，患者也可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

暴露疗法（EX）找到一种方法，让客户在保持注意力在房间内的同时写下或回忆创伤。有多种形式：

有些涉及在放松状态和创伤记忆之间交替（Wolpe, 1958）。 有些则跳过放松阶段，通过持续关注创伤事件来进行全面的“痛苦耐受”（Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007）。 治疗师可能会使用虚拟现实、写作或简单的回忆。然而，如果没有EMDR、躯体疗法或自我状态疗法中的强烈双重注意力，暴露疗法有时会加剧创伤症状和解离。许多接受暴露疗法的客户因此中途退出。

案例示例： 例如，多年来，在一个只允许使用暴露疗法的机构工作的治疗师们会秘密地将无法忍受暴露疗法的客户转介给我。这些客户通过我提供的EMDR、躯体疗法和自我状态疗法成功清除了他们的创伤。最终，这些治疗师接受了其他方法的培训，并停止了向我转介客户。我希望你永远不会陷入这种困境！

进一步阐述知识点 暴露疗法及其局限性

暴露疗法的基本概念： 定义：暴露疗法是一种系统地让患者逐步面对和处理创伤记忆的方法，以减少其负面影响。通过反复暴露于创伤相关的刺激，帮助患者逐渐适应和处理这些刺激。 形式： 系统脱敏法：结合放松技术，逐步暴露于创伤情境（Wolpe, 1958）。 延长暴露法：直接且持续地暴露于创伤记忆，不使用放松技术（Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007）。 虚拟现实暴露：使用虚拟现实技术模拟创伤情境。 写作暴露：通过写作来描述和处理创伤经历。 想象暴露：通过想象的方式回忆和处理创伤事件。 暴露疗法的效果与局限： 效果：对于某些类型的创伤，特别是单一事件引起的PTSD，暴露疗法可以非常有效。 局限： 缺乏双重注意力：如果治疗过程中没有强烈的双重注意力（即同时关注当前的安全感和过去的创伤），暴露疗法可能加剧创伤症状和解离。 高脱落率：由于暴露过程中的强烈情绪反应，许多患者难以坚持治疗，导致高脱落率。 与其他疗法的比较： EMDR：通过眼球运动或其他形式的双侧刺激，帮助患者重新处理和整合创伤记忆，同时保持双重注意力。 躯体疗法：通过身体层面的工作来释放身体中的紧张和压力，增强身心连接，同时保持对当下的意识。 自我状态疗法：通过内在的双重注意力（创伤与当下的成人自我），帮助患者处理创伤记忆，同时提供情感支持和安全感。 综合治疗方法： 多模式治疗：结合多种方法，如EMDR、躯体疗法、自我状态疗法等，以满足不同患者的需求。 个性化治疗计划：根据每个患者的具体情况制定个性化的治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。 专业培训：治疗师需要接受广泛的培训，掌握多种治疗方法，以便为患者提供最佳的支持。 注意事项： 渐进式暴露：治疗应逐步进行，确保患者能够在安全和支持的环境中处理创伤。 心理准备：在开始暴露之前，确保患者具备足够的心理准备和应对策略。 支持和理解：治疗师应提供持续的支持和理解，帮助患者度过治疗过程中的困难时期。 通过这些综合性的干预措施，即使面对更复杂的创伤情况，患者也可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

不同疗法的效果与局限

认知疗法： 优点： 理解创伤反应：帮助客户理解他们的创伤反应是如何形成的，以及这些反应如何影响他们的生活。 应对策略：教授客户有效的自我对话技巧，以更好地应对创伤后的情绪和行为反应。 局限： 不改变核心症状：虽然能提高客户的应对能力，但不能彻底消除闪回、焦虑和噩梦等核心PTSD症状。 需要配合其他方法：通常需要与其他治疗方法结合使用，才能达到最佳效果。 心理动力学疗法： 优点： 深入理解：帮助客户深入理解他们的内心世界，包括潜意识中的冲突和未解决的情感问题。 情感支持：增强客户与治疗师之间的情感联系，提供情感支持，帮助客户更好地吸收和利用这种支持。 局限： 不直接消除症状：虽然可以提高客户的情感调节能力和心理健康，但通常不能直接消除PTSD的核心症状。 长期过程：心理动力学疗法通常是一个长期的过程，需要较长时间才能看到显著效果。 综合治疗方法： 多模式治疗：结合多种方法，如EMDR、躯体疗法、自我状态疗法等，以满足不同患者的需求。 个性化治疗计划：根据每个患者的具体情况制定个性化的治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。 专业培训：治疗师需要接受广泛的培训，掌握多种治疗方法，以便为患者提供最佳的支持。 处理复杂创伤： 依恋成分：对于具有依恋成分的复杂创伤，认知疗法和心理动力学疗法可以帮助客户理解早期关系中的问题，并提供情感支持。 阶段式治疗： 稳定化阶段：首先帮助客户建立稳定的生活状态，学会基本的情绪调节技巧。 创伤处理阶段：在客户具备足够的稳定性和资源后，逐步处理创伤记忆。 整合阶段：帮助客户整合不同的部分，重建统一的自我认同。 注意事项： 渐进式暴露：治疗应逐步进行，确保患者能够在安全和支持的环境中处理创伤。 心理准备：在开始暴露之前，确保患者具备足够的心理准备和应对策略。 支持和理解：治疗师应提供持续的支持和理解，帮助患者度过治疗过程中的困难时期。 通过这些综合性的干预措施，即使面对更复杂的创伤情况，患者也可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

复杂创伤的表现和处理

复杂创伤的特点： 早期和频繁发生：创伤或依恋问题在个体的早期生活中频繁发生。 长期持续：即使在成年后，这些创伤经历可能仍然持续多年。 广泛的神经反应路径：大脑形成了广泛的神经反应路径，以应对随后的压倒性情绪。 患者的反应： 反射性回到创伤状态：当被当前的情况或情绪触发时，患者会反射性地回到他们早期的创伤状态。 应对状态：患者也可能进入他们在后期形成的应对状态，如解离、回避或其他防御机制。 可能观察到的表现： 闪回和噩梦：患者可能会经历与创伤相关的闪回和噩梦，仿佛重新经历了那些事件。 情绪波动：患者可能会出现剧烈的情绪波动，如突然的恐惧、愤怒或悲伤。 解离症状：患者可能会出现解离症状，如感觉与现实脱节、记忆丧失或身份感混乱。 回避行为：患者可能会回避与创伤相关的人、地点或情境，以减少痛苦感受。 过度警觉：患者可能会表现出过度警觉，对周围环境高度敏感，容易受到惊吓。 人际关系问题：患者可能会在建立和维持人际关系方面遇到困难，表现为信任问题、亲密关系障碍等。 自我调节困难：患者可能难以管理自己的情绪和行为，表现出冲动行为或自我伤害。 身体症状：患者可能会出现各种身体症状，如头痛、胃痛、肌肉紧张等，这些症状可能是由心理压力引起的。 治疗方法： 阶段式治疗： 稳定化阶段：首先帮助患者建立稳定的生活状态，学会基本的情绪调节技巧，增强安全感。 创伤处理阶段：在患者具备足够的稳定性和资源后，逐步处理创伤记忆，使用EMDR、躯体疗法、自我状态疗法等方法。 整合阶段：帮助患者整合不同的部分，重建统一的自我认同，恢复功能。 综合治疗方法： 认知行为疗法 (CBT)：识别和改变消极的思维模式，教授有效的应对策略。 眼动脱敏和再处理疗法 (EMDR)：通过眼球运动或其他形式的双侧刺激，帮助患者重新处理和整合创伤记忆。 躯体疗法：通过身体层面的工作来释放身体中的紧张和压力，增强身心连接。 辩证行为疗法 (DBT)：教授患者有效的情绪调节技巧，如正念、情绪接受和痛苦耐受。 团体治疗和支持小组：提供社会支持，帮助患者与其他有类似经历的人分享经验和感受。 药物治疗：对于严重的抑郁、焦虑等症状，医生可能会开具适当的药物来缓解症状，作为心理治疗的辅助手段。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 渐进式暴露：治疗应逐步进行，确保患者能够在安全和支持的环境中处理创伤。 心理准备：在开始暴露之前，确保患者具备足够的心理准备和应对策略。 支持和理解：治疗师应提供持续的支持和理解，帮助患者度过治疗过程中的困难时期。 通过这些综合性的干预措施，即使面对更复杂的创伤情况，患者也可以逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

处理复杂创伤的具体方法

处理走神： 识别走神：当患者出现走神或解离的情况时，治疗师应迅速察觉并采取行动。 温和引导：温柔地说：“回来。现在就在这里和我连接。我们一起感受那种感觉。” 通过这种方式，帮助患者重新聚焦于当下。 探索情绪：询问患者在走神之前感受到的情绪，或者让他们感受是什么情绪导致了走神。例如：“在你走神之前，你感受到的是什么感觉？” 或者 “感受一下是什么感觉让你走神的。” 双重注意力：帮助患者保持对当前环境的意识，同时关注内在的情绪体验，增强他们的现实感和安全感。 处理需要关爱的年轻部分： 引入成年自我：让患者的成年自我（适应性神经网络，ANP）参与到治疗中，帮助那些需要关爱的年轻部分。例如：“让我们把那个成年的你带回到房间里，帮助这些非常需要一个充满爱的成年人在身边的小部分。” 指导照顾技巧：治疗师可以指导患者如何更好地照顾这些年轻部分，提供情感支持和安慰。例如：“我会指导你如何最好地照顾他们。” 创造安全空间：如果患者不愿意直接照顾这些年轻部分，可以创建一个想象中的安全空间，由一个理想的照顾者来照顾。例如：“我们可以把他们放在我们想象中的治愈之地，由我们能想象到的最佳照顾者来照顾。这个照顾者会拥抱他们，陪他们玩耍，喂养他们，并在你醒着的每一刻和睡着的每一刻保护他们。” 持续关怀：确保这些年轻部分在想象中的照顾者那里得到持续的关怀和支持，帮助他们逐渐感到安全和被爱。例如：“随着这些孩子部分得到每时每刻的回应，他们会开始知道他们是可爱的、被爱的、安全的和讨人喜欢的——这正是我们希望他们第一次就能学到的东西。” 注意事项： 个性化处理：每个患者的情况都是独特的，治疗师应根据个体的具体需求进行定制化的干预。 渐进式处理：逐步引导患者面对和处理创伤，确保他们在安全和支持的环境中进行。 情感支持：提供持续的情感支持，帮助患者建立信任和安全感。 专业培训：治疗师需要接受专业的培训，掌握多种治疗方法和技术，以便为患者提供最佳的支持。 通过这些具体的方法，治疗师可以帮助患者逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心

处理复杂创伤的具体方法

处理愤怒、防御的部分： 理解和共情：温柔地对患者说：“我在这里，和你以及你的愤怒在一起。你不想感受这些情绪是可以理解的。谁愿意呢？” 通过这种方式，表现出对患者的理解和共情。 提供支持：“我会帮助你建立情感上的力量，来应对这些情绪，并最终彻底摆脱它们。” 让患者知道你在这里是为了帮助他们。 引导感受：“现在，感受你的愤怒，感受那些旧的情绪和触发它们的大情绪。” 通过引导患者感受这些情绪，帮助他们逐步面对和处理。 处理完全解离的部分（DID/三级解离）： 识别解离：当患者突然不认识你或不知道自己在哪里时，这可能是解离性身份障碍的迹象。 重新介绍：简要地重新介绍你自己和你的职能，例如：“我是你的治疗师，我们之前见过几次面。我们现在在一个安全的地方，进行心理治疗。” 了解当前部分：询问当前出现的部分是谁以及他们的年龄，例如：“你现在是谁？多大年纪？” 保证后续沟通：“我们会继续交谈，但首先我们需要让开始时的那个部分回来。” 使用技术：用坚定的声音说：“当我数到三时，我会打响指，你在本次会谈开始时进入房间的部分将会重新出现。1, 2, 3, [打响指！]” 确认回归：当熟悉的那个部分重新出现时，问：“你知道刚才发生了什么吗？” 他们通常不会记得，这时你可以解释刚才的情况，并讨论下一步的治疗计划。 注意事项： 个性化处理：每个患者的情况都是独特的，治疗师应根据个体的具体需求进行定制化的干预。 渐进式处理：逐步引导患者面对和处理创伤，确保他们在安全和支持的环境中进行。 情感支持：提供持续的情感支持，帮助患者建立信任和安全感。 专业培训：治疗师需要接受专业的培训，掌握多种治疗方法和技术，以便为患者提供最佳的支持。 伦理考虑：在处理解离性身份障碍时，要特别注意伦理问题，确保所有部分都得到尊重和适当的照顾。 通过这些具体的方法，治疗师可以帮助患者逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

要让DID患者的ANP（适应性神经网络）/前台人员/宿主识别、连接并使所有EP（情绪部分）/孩子部分/替代人格定位到现在，可能需要数月到数年的时间。处理每个EP中持有的创伤和被遗弃的情感也需要数月到数年的时间，而新的EP可能会继续出现。你需要温和而缓慢地协助这些部分的完全或部分整合。

对DID患者进行全面治疗的解释超出了本书的范围。如果你刚刚遇到了你的第一个DID客户，请立即寻求咨询和帮助。建议你：

加入专业组织：加入国际创伤与解离研究学会（ISSTD），他们提供专业的资源和支持。 参加培训课程：参加ISSTD提供的在线课程（www.isst-d.org），提升你的专业知识。 寻找咨询支持：看看是否有ISSTD的成员可以为你提供一对一的咨询。 阅读专业书籍： 《治疗创伤相关的解离》（Steele, Boon, & van der Hart, 2017） 《简易自我状态干预》（Shapiro, 2016） 以及其他你能找到的相关资料。 推荐读物：Steele及其同事（2011）编写的《应对创伤相关的解离》也是一本很好的参考书，适合客户和治疗师使用，书中包含很多工作表和清晰的解释。 进一步阐述知识点

处理DID患者的长期过程

识别和连接： 识别所有部分：这包括ANP（适应性神经网络）/前台人员/宿主以及所有的EP（情绪部分）/孩子部分/替代人格。 建立连接：帮助各个部分之间建立联系，使它们能够相互了解和支持。 时间定位：确保所有部分都能意识到当前的时间和地点，增强现实感。 处理创伤和情感： 逐步处理：每个EP中的创伤和被遗弃的情感需要逐步处理，这可能需要数月到数年的时间。 新EP的出现：在治疗过程中，新的EP可能会不断出现，需要耐心和持续的关注。 整合： 温和而缓慢：整合是一个温和而缓慢的过程，需要时间和耐心。 全面或部分整合：根据患者的具体情况，可以进行完全整合或部分整合，目标是提高患者的整体功能和生活质量。 专业支持： 寻求咨询：如果你是第一次处理DID患者，建议立即寻求专业咨询和支持。 加入专业组织：加入国际创伤与解离研究学会（ISSTD），获取最新的研究和实践指南。 参加培训：通过ISSTD的在线课程和其他培训机会，提升你的专业知识和技能。 阅读专业书籍：阅读相关的专业书籍和文献，如《治疗创伤相关的解离》（Steele, Boon, & van der Hart, 2017）和《简易自我状态干预》（Shapiro, 2016）等。 实际操作工具：利用《应对创伤相关的解离》（Steele et al., 2011）中的工作表和练习，帮助患者更好地理解和处理他们的经历。 注意事项： 个性化治疗：每个DID患者的情况都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 渐进式处理：逐步引导患者面对和处理创伤，确保他们在安全和支持的环境中进行。 情感支持：提供持续的情感支持，帮助患者建立信任和安全感。 伦理考虑：在处理DID时，要特别注意伦理问题，确保所有部分都得到尊重和适当的照顾。 通过这些具体的方法和步骤，治疗师可以帮助DID患者逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。

结构性解离 结构性解离理论是一种理解创伤和解离障碍的框架，特别是用于解释复杂创伤和解离性身份障碍（DID）。根据这一理论，解离可以分为三个层次：初级解离、次级解离和三级解离。每个层次反映了个体在面对不同类型的创伤时的心理适应机制。

初级解离 单一创伤事件（PTSD）： 分裂：个体分裂成创伤症状部分与“正常自我”。 表现： 创伤症状：闪回、噩梦、高度警觉等。 正常自我：日常生活的功能相对正常。 次级解离 多次创伤/依恋问题： 分裂：个体在不同的神经路径之间分裂，以应对不同的生存策略。 表现： 恐慌、冻结：面对威胁时的反应。 正常功能：日常生活中的正常行为。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 关闭：羞耻、顺从、瘫痪或无力感，作为应对机制。 三级解离（DID） 早期创伤及依恋灾难： 分裂：个体分裂成多个独立的部分或人格，每个部分承担不同的功能。 表现： 安全（保护者）：负责保护个体免受进一步伤害。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 正常功能：日常生活中的角色，如父母、工作者、配偶、养育者。 关闭（受害者）：感到羞耻、顺从、无力或瘫痪。 不同年龄的部分：各个部分可能代表不同年龄段的体验。 创伤的部分：包括情绪、感觉、思维和视角的不同方面。 可视化辅助工具 以下是基于《心理治疗可视化辅助》（Shapiro, 2011）的结构解离模型的可视化表示：

初级解离 单一创伤事件（PTSD） 分裂： 创伤症状：闪回、噩梦、高度警觉。 正常自我：日常生活的功能相对正常。 次级解离 多次创伤/依恋问题 分裂： 恐慌、冻结：面对威胁时的反应。 正常功能：日常生活中的正常行为。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 关闭：羞耻、顺从、瘫痪或无力感。 三级解离（DID） 早期创伤及依恋灾难 分裂： 安全（保护者）：负责保护个体免受进一步伤害。 战斗、逃跑、依附：面对威胁时的主动防御反应。 正常功能：日常生活中的角色，如父母、工作者、配偶、养育者。 关闭（受害者）：感到羞耻、顺从、无力或瘫痪。 不同年龄的部分：各个部分可能代表不同年龄段的体验。 创伤的部分：包括情绪、感觉、思维和视角的不同方面。 进一步阐述知识点 结构性解离的理解和应用

初级解离： 单一创伤事件：通常发生在单一的严重创伤事件后，如车祸、自然灾害或暴力袭击。 分裂：个体将创伤经历与日常生活分开，形成创伤症状部分和正常自我部分。 处理方法：主要使用认知行为疗法（CBT）、眼动脱敏和再处理疗法（EMDR）等方法来处理创伤记忆，帮助患者恢复正常功能。 次级解离： 多次创伤/依恋问题：通常涉及反复的创伤经历，如长期的身体或情感虐待。 分裂：个体在不同的神经路径之间分裂，以应对不同的生存策略。 处理方法：需要更复杂的治疗方法，如阶段式治疗，逐步稳定患者的情绪，处理创伤记忆，并整合不同的部分。 三级解离（DID）： 早期创伤及依恋灾难：通常发生在儿童时期，涉及严重的、长期的创伤和依恋问题。 分裂：个体分裂成多个独立的部分或人格，每个部分承担不同的功能。 处理方法：需要长期的、综合性的治疗方法，包括阶段式治疗、自我状态疗法、躯体疗法等。治疗师需要具备专业知识和技能，以帮助患者识别、连接并整合各个部分。 注意事项： 个性化治疗：每个患者的解离模式都是独特的，治疗计划应根据个体的具体需求进行定制。 渐进式处理：逐步引导患者面对和处理创伤，确保他们在安全和支持的环境中进行。 情感支持：提供持续的情感支持，帮助患者建立信任和安全感。 伦理考虑：在处理DID时，要特别注意伦理问题，确保所有部分都得到尊重和适当的照顾。 通过这些具体的方法和步骤，治疗师可以帮助患者逐步减轻症状，提高生活质量，并重建与世界的联系。重要的是，治疗过程需要时间和耐心，而治疗师的支持和理解对于帮助个体走出困境至关重要。同时，社会也需要加强对这类问题的关注和支持，为受害者提供更多的资源和帮助。