移情焦点疗法的人格结构诊断

3诊断

3.1边缘型人格组织

边缘性人格障碍算是心理疾病中的疑难杂症，病人强烈的自我毁灭欲望、反复波荡的情绪状态、脆弱的现实检验能力、混乱的身份同一性以及弥漫的焦虑与抑郁等症状都是重度的精神障碍。

边缘性人格障碍具备不牢固的现实检验能力，内部超我带有原始超我的残酷性，依赖初级防御机制如理想化、投射认同、否认等，其施虐性的攻击欲望以及不稳固的性驱力极易破坏现实中人际关系，也会严重影响到工作与生活。

克恩伯格区分了三种层次的人格组织：神经症性人格组织、边缘性人格组织以及精神病性人格组织。边缘性人格组织属于人格结构的范畴，它是很多心理障碍的基础性结构，边缘性人格障碍属于依赖边缘人格组织中的一个分支。

在DSM-4中轴2诊断中，有八种人格障碍是以边缘性人格组织为基础的，这八种人格障碍分别为：边缘性人格障碍、分裂样人格障碍、分裂型人格障碍、偏执型人格障碍、表演性人格障碍、自恋性人格障碍、反社会性人格障碍和依赖型人格障碍。

边缘性人格组织起源于婴儿早期阶段，从人格结构上说，边缘性人格组织的特点是主要运用早期防御机制；未完成分离个体化；内部客体关系混乱；

从客体关系学派看来，边缘性人格障碍根源在于病人内部的碎片化客体表象与碎片化的自体表象未整合。核心特征是身份紊乱、依赖早期防御手段、以及不完整的现实检验能力，这三个方面也将是作为诊断的主要依据。

克恩伯格将诊断分为两个方面，一方面是假定性诊断，属于通过症状收集来诊断的方法，类似于比昂网格图中的“定义性假设”阶段。另一方面是结构性诊断，这是比较关键和重要的诊断步骤。结构性诊断通过深入到人格结构内部的方式进行深度诊断，它依据的是人格结构的病理学，这方法大概可类比于比昂网格图横轴中“标记”位置。

假定性诊断就像是门诊大夫的“望闻问切”，是从症状出发的初步定位。结构性诊断则类似于做核磁、CT等透视检测，假定性诊断与结构性诊断两方面的相互叠加完成最终对病人的确诊。

克恩伯格制定了一套会谈方案，称为“结构性会谈”。结构性会谈将逐步锁定人格结构的核心特质，此策略重点参考病人的防御机制、自我身份的恒常性以及现实检验能力这三大维度。

3.2描述性诊断

克恩伯格总结归纳了边缘性人格障碍的主要特性，以作为描述性诊断的依据，边缘性人格障碍的表征分别为：1弥漫性的焦虑、2多相神经症（多重恐惧症、强迫症、转换症状、癔症性解离、疑病症）、3多形态的性变态倾向、4典型精神病性人格结构（偏执人格、分裂样人格、轻躁狂人格以及具有轻躁狂倾向的循环型人格组织）、5冲动性神经症和成瘾、6低层次的人格障碍。

克恩伯格又将表格中的第6“低层次的人格障碍”特征进行展开细分，低层次的人格障碍被分为高、中、低三个层级，中级与低级形态属于边缘性人格组织范围。

三个层级分别为：癔症性人格（高层次）、婴儿样人格（中间层次）、自恋性人格（低层次）。

克恩伯格再次将这三个层次的障碍分别在七个症状维度内进行了分类对比，七个维度分别如下：

：1情绪不稳定性、2冲动控制缺乏、3过分卷入、4表演性需要、5性欲、6竞争、7受虐

在此仅摘抄“2、冲动控制缺乏”维度的类比：在此维度下的三种级别人格表征各不相同，分别如下：“癔症性人格障碍表现为‘高度危险，只限于特定领域’；婴儿样人格障碍表现为‘泛化性地缺乏对于冲动的控制’；自恋性人格障碍表现为‘比婴儿样人格有更好的冲动控制’”

从描述性诊断这一支延伸下来的诸多概念展开过程显示出出克恩伯格对于人格诊断的严谨性与深刻性。他的理论具备极高的科学流程与效度，熟练掌握这些诊断特征将有利于咨询中的诊断工作。

3.3结构性诊断

克恩伯格将结构性分析主要涉及的方面归结为五个维度，分别为：自我虚弱性的非特异性表现、有使用初级过程思维的倾向、特定的防御机制（如：分裂、原始理想化、投射认同、原始否认、全能感和贬低化）、内化客体的病理学（整合客体与部分客体）、身份认同紊乱。

在此对于诸细节不做摘抄，我想从客体关系学说的原理对其进行概括性思考。在五个诊断维度中其实都牢牢的围绕着婴儿早期创伤。五个维度等于从五个方面描述了一个婴儿的内心世界，这是婴儿的一个发展阶段，边缘性人格障碍似乎内部结构固着于此了。克莱因认为婴儿的哭泣不仅仅是生理的疼痛，更多是心理维度的痛苦。因为成年人的心理能量更大，所以停留于婴儿水平的人格结构带来的痛苦体验是巨大的。

无论是症状描述维度还是人格结构维度，边缘性人格障碍的表征都非常符合婴儿早期阶段的内部心理理论模型。比如大量运用投射认同、人际关系边界不清、自我虚弱、身份紊乱，这些表现都是婴儿未分化阶段的特征。

克莱因认为婴儿会在大概1.5岁时发展进入到抑郁位，建立整合性客体，边缘性人格障碍的创伤位于偏执分裂位与抑郁位之前。边缘性人格障碍从发展位置来看决定了他们不具备内疚的能力，所以会给人带来反社会与自恋的感觉。

总之，边缘型人格障碍的问题根源在于早期部分自体表象与部分客体表象未分离与未整合。个体没有完成分离个体化。那么对于边缘性人格障碍的治疗也将围绕如何重新整合这些内部碎片化客体展开。

4移情焦点治疗

克恩伯格针对边缘性人格障碍提出了一套完整的治疗体系，治疗方案主要围绕处理病人的移情展开，通过对于移情尤其是负性移情的包容和阐释促进病人的人格整合。他将治疗原理与操作方法做出总结，创立了移情焦点治疗法（TFP），移情焦点治疗是治疗边缘性人格障碍领域的权威疗法。

要重新整合病人的内部客体首先需要病人先“释放”出所有内部客体，内部碎片化客体的再现将主要依据退行性移情获得。边缘性人格障碍的内客体的呈现方式通常会以投射认同展开，分析师需要提供鼓励退行的抱持环境，并且要求咨询师能够承受的住负性移情中的大量攻击和伤害，以抱持的友好环境以及及时解析技术把病人呈现出的不自知的内部客体关系返还给病人，病人通过理解和接纳自己的破碎部分，最终完成自体整合与客体整合。

移情焦点治疗的目标在于建立病人客体恒常性与自我恒常感，做到能够接受客体以及自我的好坏统一，通过耐受整合痛苦过渡到学会更成熟的防御机制。

解析式治疗原理重点在于中立性，要求咨询师维护咨询边界的稳固，避免过度情感卷入。咨询师的过度情感卷入将给解析效度带来障碍，将阻碍整合之路。

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