人格结构的连续谱系

神经症性，边缘型/自恋型/，精神病性

神经症的攻击是在象征层面，边缘结构的攻击是直接指向当下具体的经验，也可以说前者反射弧比较长且有缓冲与回旋空间，后者反射弧短且即时化。

肯伯格的两本书都是案头参考读物，能读通相当于一个两年期的系统课程，能读懂且熟练应用相当于一个四年期的系统课程。

自恋和边缘都是前俄期，还不到俄期

俄期的嫉妒

自恋不到边缘态，指向咨询师的攻击不会一下子就很强烈

结构化动力就是动力学+认知

一、人格结构的连续谱系

1. 人格结构的连续谱系：基本概念

人格结构的连续谱系指的是人格功能的不同水平，从健康到病理分为三个主要层次：

神经症水平（Neurotic level）
边缘性水平（Borderline level）
精神病性水平（Psychotic level）

每个水平反映出不同程度的自我功能、现实检验能力、防御机制以及与他人的关系模式。

2. 三个主要人格水平的特征

1) 神经症水平

现实检验能力：较为完整。患者通常能够区分内在世界和外部现实，保持与现实的接触。
自我功能：自我功能较为稳定，能够维持一致的自我形象和人际关系。
防御机制：主要使用成熟的防御机制，如压抑（repression）、否认（denial）等。情感体验较为复杂且整合。
人际关系：能够维持稳定的关系，体验到他人和自我之间的差异，能够进行移情和反移情的处理。

2) 边缘性水平

现实检验能力：在压力下可能出现局部障碍，但总体上仍能保持与现实的接触。
自我功能：自我形象和他人形象存在不稳定性，容易在“全好”或“全坏”之间摇摆。
防御机制：主要使用原始防御机制，如分裂（splitting）、投射性认同（projective identification）和理想化与贬低（idealization and devaluation）。
人际关系：关系模式不稳定，强烈的依赖性和矛盾性情感反应，容易陷入爱恨交织的关系中。

3) 精神病性水平

现实检验能力：严重受损，患者可能难以区分幻想与现实，出现妄想或幻觉。
自我功能：自我形象极为混乱和不连贯，可能体验到人格解体或严重的自我丧失感。
防御机制：主要依赖最原始的防御机制，如否认（denial）、投射（projection）等，无法整合复杂的情感体验。
人际关系：关系极度不稳定，患者可能完全丧失建立和维持健康人际关系的能力。

3. 临床应用

在移情焦点治疗中，我们会根据患者的表现、移情反应和人际关系模式来评估他们的人格结构水平。了解患者在哪一个人格结构的水平上，能帮助我们更好地制定治疗计划，选择适当的干预措施，并在移情关系中对症下药。

例子：

神经症水平的患者可能会在移情中表现出对咨询师较为稳定的情感反应，但仍可能需要处理一些压抑的情感或冲突。
边缘性水平的患者在治疗中更容易出现分裂式的移情反应，例如时而理想化咨询师，时而极度贬低，这需要咨询师在稳定关系的同时，帮助患者逐步整合这些分裂的自我和他人形象。
精神病性水平的患者在治疗中可能需要更为谨慎的处理方式，关注患者的现实检验能力，并通过逐步建立基本信任来减少移情关系中的混乱。

总结

理解人格结构的连续谱系有助于新手咨询师在实际工作中准确评估患者的心理功能水平，并根据这些评估结果调整治疗策略。这不仅有助于识别患者在治疗中的挑战，还可以指导咨询师如何在移情焦点治疗中有效地进行干预。

二、科恩伯格的移情焦点治疗和科胡特的自体心理学

科恩伯格的移情焦点治疗（Transference-Focused Psychotherapy, TFP）中的边缘型人格结构（Borderline Personality Organization）和科胡特（Heinz Kohut）的自体心理学（Self Psychology）中的自恋型人格结构（Narcissistic Personality Structure）是两种不同的人格理论框架，但它们在理解人格病理和治疗中的一些方面有相似之处，也有显著的差异。

（一）相同点

人格病理的关注点
- 科恩伯格和科胡特都关注人格结构的病理层面，尤其是在边缘性和自恋型人格障碍中，他们都认为这些人格结构表现出自我功能的显著缺陷。
- 两者都强调早期发展中的病理性移情关系如何影响个体的人格发展，并延续至成年期的人际关系和自我感。
自我与他人关系的理解
- 边缘型人格结构和自恋型人格结构中的个体都面临着在处理自我与他人关系中的困难。他们都可能表现出不稳定的自我形象和人际关系，尽管这些问题在两个理论中的表现方式不同。
移情的重要性
- 两者都重视移情在治疗中的作用。科恩伯格通过移情分析来帮助患者整合分裂的自我和客体表征，而科胡特则通过移情中的自体客体（selfobject）反应来重建患者的自我。

（二）不同点

理论基础
- 科恩伯格的理论根植于客体关系理论，特别是弗洛伊德的传统精神分析和克莱因学派（Melanie Klein）的影响。他关注分裂（splitting）、投射性认同（projective identification）等原始防御机制，以及这些机制如何影响边缘型人格患者的自我和他人表征。
- 科胡特的自体心理学则基于自恋的发展理论，关注自体（self）的形成与整合过程。他强调早期的自体客体关系，如镜映（mirroring）和理想化（idealization），在健康的自我发展中如何发挥作用，以及这些关系的破裂如何导致自恋性病理。
病理的表现形式
- 边缘型人格结构（科恩伯格）通常表现为强烈的不稳定性，包括情绪的极端波动、人际关系的急剧变化，以及自我形象的分裂。他们常使用原始防御机制，如分裂，来应对内在冲突和焦虑。
- 自恋型人格结构（科胡特）则表现为自体的脆弱性和对他人的过度依赖，以维持自己的自尊。他们可能表现出自大、冷漠或过度自我中心，但这些表面上的特征往往掩盖了内在的空虚感和对自体客体支持的深切需求。
治疗方法的侧重点
- 科恩伯格的移情焦点治疗侧重于通过分析治疗中的移情反应，帮助患者整合分裂的自我和客体表征，从而实现更高水平的自我一致性和现实检验能力。
- 科胡特的自体心理学则侧重于提供稳定和同情的自体客体反应，以修复和重建患者脆弱的自体结构，使患者能够逐渐内化这些自体客体功能，增强自我感的稳定性。

总结

尽管科恩伯格和科胡特对人格病理有不同的理解，但他们都在各自的理论体系中为治疗边缘型和自恋型人格障碍提供了重要的见解。科恩伯格注重结构化的移情分析以整合分裂的自我，而科胡特则通过自体客体反应修复和重建脆弱的自我。理解这两种理论的异同，有助于临床工作中根据不同患者的需要，选择适当的治疗方法。

三、前俄期的心理结构特点

这两种人格结构的心理发育阶段可以理解为是在前俄狄浦斯期（pre-Oedipal phase），还未达到俄狄浦斯期的成熟度。

（一）前俄狄浦斯期的特点

情感依附：
- 前俄狄浦斯期主要是指儿童早期发展的阶段，大约在0-3岁之间。这一时期的儿童主要依赖原始的情感依附关系，通常与母亲或主要照料者形成强烈的依恋。
- 在这个阶段，儿童还没有发展出明确的自我与他人的界限，他们的世界观以全能感和自体中心为主。
客体关系的特点：
- 客体关系仍然是非常原始和未分化的。在这个阶段，个体很难将“好”与“坏”的特质整合在一起，往往会采用分裂（splitting）的防御机制，将经验和他人分为“全好”或“全坏”的极端。
- 这种分裂式的思维特征在边缘型人格结构中尤为明显。
自体的发展：
- 自体发展在这个阶段尚未完成，自体和自体客体的分化还很模糊。个体依赖于外部的支持和镜映来维持自我的稳定和整合。
- 这种未完全整合的自体结构，在自恋型人格结构中表现为过度依赖他人对自我的支持和确认，以维持自身的稳定感。

（二）边缘型人格结构与自恋型人格结构的前俄狄浦斯期特征

边缘型人格结构（科恩伯格）：
- 原始防御机制：如分裂、投射性认同（projective identification）等，表明个体在前俄狄浦斯期对自我和客体的整合尚未完成。他们在处理内在和外在世界的方式上表现出未成熟的情感反应和人际关系。
- 自我感的不稳定：由于自我和客体的表征未能整合，个体的自我感容易受到外部环境的强烈影响，导致情感和关系的极端不稳定性。
自恋型人格结构（科胡特）：
- 自体功能的脆弱性：个体在这个阶段依赖于外部的自体客体来维持自尊和自我整合。他们的自我发展尚未超越前俄狄浦斯期的需求，表现为对他人过度的依赖和理想化的需求。
- 内在的空虚感：这种依赖他人来确认自我价值的需求表明个体尚未发展出稳固的内在自我感，依然处于前俄狄浦斯期的心理状态。

总结

在前俄狄浦斯期，个体尚未达到俄狄浦斯期的心理成熟度，这体现在边缘型和自恋型人格结构中。两者都表现出对早期客体关系的依赖和整合失败，导致了情感和关系中的原始防御机制及未成熟的自我发展。理解这些早期发展阶段的特点，有助于在治疗中更好地应对和理解这些人格结构的表现。

四、五种人格结构

在心理咨询中，理解不同的人格结构对于制定治疗策略和理解来访者的行为模式至关重要。以下是这五类人格结构的特点以及评估它们的意义：

1. 成熟的人格结构

特点：拥有稳定的自我感和良好的现实检验能力。情绪调节能力强，能够应对压力和生活中的变化，具有较高的自尊和自信。与他人建立的关系通常是稳固且有意义的，能够感知并理解他人的情感和需要。
意义：这种人格结构的来访者通常能在治疗中表现出较强的自我反思能力，适合使用较为深入的心理动力学治疗。他们通常能在较短的时间内取得显著的疗效，治疗目标多为提升自我意识和促进自我发展。

2. 神经症结构

特点：来访者具有较强的现实检验能力和稳定的自我感，但可能存在某些固定的防御机制，如压抑、否认或合理化。这些防御机制常常在应对焦虑或内在冲突时发挥作用。神经症结构的情绪波动较小，但可能存在特定的情感或行为问题，如焦虑、强迫或抑郁症状。
意义：评估神经症结构有助于识别来访者潜在的内在冲突和长期存在的情感困扰。在治疗中，咨询师可以帮助来访者识别和应对这些内在冲突，通常采用支持性治疗或短期动力性治疗。

3. 边缘型结构

特点：边缘型人格结构的来访者通常具有不稳定的自我感和现实检验能力，情绪反应强烈且迅速波动。他们可能会在面对压力时表现出极端的情绪反应，甚至是冲动行为。在人际关系中，常常表现出理想化与贬低之间的极端波动，对被抛弃的恐惧强烈。
意义：理解边缘型结构有助于咨询师在治疗中为来访者提供结构化的支持，帮助他们建立更加稳定的情感和人际关系。治疗目标包括情感调节、改善现实检验能力以及增强自我感。

4. 自恋型结构

特点：自恋型人格结构的来访者通常具有夸大的自我感，对批评和失败极度敏感，倾向于寻求外界的肯定来维持自尊。尽管他们可能表现得非常自信，但实际上常常隐藏着脆弱的自我和对内在空虚感的恐惧。在人际关系中，自恋型结构的来访者可能会利用他人来满足自己的需要，同时缺乏对他人情感的理解和共情。
意义：评估自恋型结构帮助咨询师理解来访者的防御机制，并在治疗中小心地处理批评和挑战，以避免引发强烈的防御反应。治疗目标包括帮助来访者发展更真实的自尊感和建立更健康的关系。

5. 精神病性结构

特点：精神病性结构的来访者通常表现出严重的现实检验缺失，可能存在妄想、幻觉或极端的思维方式。他们的自我感往往极度不稳定，难以区分现实和幻想。在情感和行为上，精神病性结构的来访者可能表现出极端的混乱和不连贯，严重影响日常生活功能。
意义：评估精神病性结构对于确定治疗策略至关重要。此类来访者通常需要更密集的治疗和可能的药物干预，治疗目标包括稳定现实检验能力、减轻精神症状并提供支持性环境。

评估的意义

理解来访者的人格结构有助于：

制定合适的治疗策略：不同的人格结构需要不同的治疗方法，评估可以帮助咨询师选择最适合的治疗方式。
识别治疗中的风险和挑战：例如，边缘型和自恋型结构的来访者可能在治疗中表现出强烈的反应，提前识别这些特征有助于准备应对策略。
设定合理的治疗目标：不同的人格结构对治疗的反应和可能的治疗目标各不相同，评估有助于设定现实的、可达成的治疗目标。

通过了解这些人格结构的特点，咨询师可以更好地理解来访者的行为和情感反应，并为他们提供个性化的支持。