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動力取向精神醫學

作者: Glen O. Gabbard, M.D. 出版社: 心靈工坊副标题: 臨床應用與實務原作名: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice 译者: 簡意玲 / 李宇宙 / 張書森 / 賴孟泉出版年: 2007-6-8 页数: 880 頁定价: 1200元 ISBN: 9789866782008

内容简介 · · · · · · 這本由享譽國際的葛林·嘉寶醫師執筆的經典著作，提綱挈領地闡述了動力取向精神醫學的基礎、症狀診斷原則及治療方法，不但是精神科住院醫師不可或缺的必讀教材，對於資深的心理治療從業人員來說，亦是實用的必讀指南。

作者简介 · · · · · · 陳喬琪、楊幹雄、林家興、林玉華、許文耀、王浩威；中國輔導學會、台灣心理治療學會、台灣兒童青少年精神醫學會、台灣精神醫學會、台灣臨床心理學會

心靈工坊與華人心理治療研究發展基金會共同出版

《動力取向精神醫學--臨床應用與實務》，一直是台北市立聯合醫院松德院區心理治療學的入門書，是精神科住院醫師必讀的經典書目之一。本書融合了基本的精神動力學理論與生物精神醫學新知，提供均衡的精神醫學知識。台大醫院精神部2001、2002與2003年班的住院醫師們，在他們最敬愛的老師，李宇宙醫師的帶領下，研讀完成並將之翻譯為中文，供更多的人閱讀。宇宙醫師博學多聞的才識，一直是年輕後輩學習的榜樣，在他的指導下，台灣翻譯本的出版，實在是令人高興與期待。-- 陳喬琪 (台北市立聯合醫院松德院區院長，台灣精神醫學會理事長)

我鼓勵並建議所有對精神分析性心理治療有興趣的臨床工作者都應...

目录 · · · · · · 作者簡介譯者簡介中譯本推薦序一：提供均衡精神醫學知識的經典著作 / 陳喬琪中譯本推薦序二：梅寧哲出身的儒雅學者 / 楊幹雄美國精神醫學界如何推動心理治療？讀葛林·嘉寶及其《動力取向精神醫學》 / 王浩威譯序：宇宙在星期四的最後十四堂課 / 張書森第四版前言第一部動力取向精神醫學的基本原則和治療方法第一章動力取向精神醫學的基本原則第二章動力取向精神醫學的理論基礎第三章病人的精神動力式評估第四章動力精神醫學之治療：個別心理治療第五章動力精神醫學之治療：團體治療、家族 / 婚姻治療與藥物治療第六章動力精神醫學之治療：動力取向之住院及部分住院治療第二部 DSM-IV第一軸診斷疾患之動力取向治療方法第七章精神分裂症第八章情感性疾患第九章焦慮性疾患第十章解離性疾患第十一章性癖症與性功能障礙第十二章物質相關疾患與飲食性疾患第十三章癡呆及其他認知功能疾患第三部 DSM-IV第二軸診斷疾患之動力取向治療方法第十四章 A群人格疾患：偏執性、類分裂性與分裂病性人格疾患第十五章 B群人格疾患：邊緣性人格疾患第十六章 B群人格疾患：自戀性人格疾患第十七章 B群人格疾患：反社會性人格疾患第十八章 B群人格疾患：歇斯底里性及戲化性人格疾患第十九章 C群人格疾患：強迫性、迴避性與依賴性人格疾患附錄：英文索引

虐待狂与受虐癖那些需要虐待式幻想或行為以得到性滿足的人，常常是無意識地企圖扭轉他們曾為身體虐待或性待受害者之兒時場景。透過將他們孩童時發生在他們身上的事，施加於他人身上，他們得以復仇，並同時克服幼時的創傷。史托勒（1991）發現，虐待狂與受虐癖俱樂部裡那些奉行身體穿刺遊戲的成員中，多數在孩童時都曾經住院過，且為了治療他們的兒時疾病曾不斷地接受注射。需要被羞辱，甚至疼痛，以達到性快感的受虐癖患者，亦可能是在重現童年受虐的经验。費尼切爾（1945）相信，受虐癖患者是在進行某種牺牲一接受一個「較轻的邪悪」以取代阉割。他們也可能堅信他們應為自我矛盾的虐待幻想而受懲罰。在某些案例中，病患為了免於分離焦慮而屈服於虐待。他們經常深信虐待一受虐的關係是維繁客體唯一可能的方式：虐待的關係總比完全沒有關係來得好。虐待與受虐的獨特性，在於這兩者是唯一被認可慣常出現於两性的古典性倒（Rson1986）。雖然刻板印象裡受虐是與女性連在一起，然而，較溫和的虐待與受虐幻想幾乎普通存在於每個人。男同性的性行為與女娼的報告甚至顯示，男性的受虐性行為或許更普遍。受虐癖（ masochism）这個詞彙源自沙瑟一梅佐克（ Sacher-masoch）的名字，事實上，这位十九世紀的奥地利作家就是一位描男性性受虐的詩人。所有的性興奮可能實際上都與攻性願望有关（ Stoller 1985）。帶著性壓抑來求助於心理治療或精神分析的病患經常會表示高度的虐待幻想妨礙了他們與其他人在性方面的接觸。從係的角度來看・性虐待狂經常源自一特殊的內在客體關係，在此关係中，吝於付出且疏远的客體，必須奋力克服阻抗，才能回應那相應的自體表徴（ Mitchell1988）。相同地，屈服於受虐癖，或許也是在重演一種内在客體關係，在這客體關係中，客體只有在自體被羞辱時，才有所回應。 ...

动力取向的精神科医师认为，症状与行为是用来反映出那些防卫着被潜抑的欲望与感受的无意识历程，正如同前面提到过的大石块，是用来保护洞穴内部、不让它们曝光一样。甚至，梦与语误，就像是穴壁上的壁画一般，是一种在当下用来沟通的方式，不管这是一种象征式的沟通或是透过其他形式，而传达出有关被遗忘之过去的讯息。动力取向的精神科医师必须在这幽暗之域里从容自适地探索，而不致踉跄失足。 (查看原文)

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对各种心理疾患的动力学理解与治疗方向的梳理，帮助我从动力学视角对各心理疾患有了更多地理解。

花了四个月的时间精读，帮助我整合了我对人格诊断的碎片化知识。

用精神动力的语言对话心智

断断续续看了1年。台版的文字没有造成什么阻隔，但也越发让我觉得台湾在此领域确实比大陆的发展早很多。此书可以分为两个部分，一是精神动力学心理治疗的介绍，一是精神动力学视角下对各心理疾患的理解与治疗方向，并且此书对各心理疾患在精神动力取向的个别心理治疗、家庭治疗、团体治疗可能的情况进行了阐述，内容非常系统丰富，很多地方可以引发我更多思考。下面主要介绍我印象较为深刻的几个点。

一、大脑与心智

什么是大脑？就是电脑各种硬件。什么是心智？就是电脑屏幕上的画面。当你的电脑某个线路有点问题，那么很可能你电脑屏幕上出现一个黑点或蓝色长条。反之，如果电脑长期使用不当，软件过载等，也可能导致电脑某个硬件的损坏。由此可见，两者相互影响，但又无法替代。

“心智与大脑这两个领域，说的是不同的语言，现代精神动力取向精神科医生要努力让自己通晓双语——即精通大脑和心智两者的语言，以提供病人最佳的照顾。（Gabbard，in press）。”

把心理障碍归结为大脑的问题还是心智的问题？这个归因不仅决定了精神医学对心理障碍的诊断与治疗方式，还决定了精神医学研究发展的方向。神经科学取得了长足的进步，很多心理疾患的大脑神经区域被高科技手段定位到，并且通过某些药物确实能够对心理疾患者进行有效干预，但是作者同时非常强调心智——人的精神活动的过程。对心理障碍应该秉持生理心理社会的模型进行理解，同时考虑生理因素、心理因素和社会文化因素，这也更加契合现在的身心医学的观点——精神科医生不仅要精神状态诊断开药，还要重视心理治疗。幸运的是经过了这么多年国内心理咨询与治疗的发展，目前中国大陆的精神科虽然现状依然以诊断开药为主，但对心理治疗也越来越关注。

当关注心智的时候，精神动力学就应声登场。因为一贯非常重视对心灵的理解，相较于行为主义把行为基本等同于心智，相较于认知等疗法只在意识层面工作，精神动力学似乎走得更深，不仅关注意识，而且关注潜意识。想起圈子里的某句话“精神分析是目前为止理解人类心智的最佳模型”，或许说的有点过，但精神动力学对心智的深入探索确实不可否认。

也许正因为精神动力学追求对心智的深入理解，所以也就和文学、哲学等发生了更多交集。

二、”非此即彼“VS”既此且彼“

理解心智的理论很多，心理治疗方法也很多。无论是生理/心理/社会，还是认知行为疗法/人本主义/家庭治疗/精神动力学疗法/后现代，甚至在精神动力学内部（荣格学派/阿德勒学派/经典驱力理论/自我心理学/客体关系学派/拉康派/自体心理学/依恋与心智化理论）都有各自不同的角度，不同的理解，不同的干预方式。面对五花八门的各色疗法/理论/治疗方式，如何才可以得以整合呢？

首先需要承认的是没有哪种理论就一定是真理，能够完全解释心智，同时每种理论也会有它独特的价值，提供了对心智理解的某种视角。如果是自恋地陷入“非此即彼”的僵化模式，也许就画地为牢了。“既此且彼”的态度，更多地像盲人摸象，尽可能地进行整合则更贴近那个来访的独一无二的心智。

因此综合采用药物治疗和精神动力学治疗将会比单独采用其中一种方式的疗效要更好；

综合DSM-5的描述性诊断与精神动力学诊断将会更全面考虑来访的需要——是否需要住院治疗？是否需要药物？是否首选精神动力学治疗？采用精神动力学诊断促进住院医师更好地提供环境？综合考虑轴1症状学与轴2人格类型？

综合采用精神动力学里多种理论视角，更加贴近来访者的内心世界。

三、精神动力评估的维度

1、历史资料：

现在病况（着重相关联结，及压力源）

过往病史（着重过去如何在当下不断重现其自身）——发展史、家族史、文化/宗教背景

2、精神状态检查：

定向感与知觉、认知、情感、行为

3、投射测验（如果需要的话）

4、身体及神经学检查

5、精神动力评估：

1）描述性DSM-5诊断与轴1-5之前的交互作用

2）自我——优点与弱势、防御机制及冲突、和超我的关系

3）客体关系——家庭关系、移情与反移情、对其内在客体关系的推论

4）自体——自尊与自体凝聚力、自体延续性、自体界限、心智身体的关系

5）依恋模式/心智化能力

此评估结构整合了生理、DSM诊断、自我心理学、客体关系学派、自体心理学及依恋心智化理论，为我的理论学习提供了一张整合地图。

四、自恋

每个人都需要正常的“爱自己”，因此自恋需求存在在每个人身上，区分健康自恋与病态自恋并不容易。

1、不同人有同样的行为，可能A就是病态自恋，B就是健康自恋，文中举例为一个15岁的男孩和一个中年男性，具有同样的过度自我关注行为则青少年是正常自恋，而中年人则值得探索是否有某些议题。

2、我们给某个人贴上自恋标签时，也可能是内心深处嫉妒他的成功与自信，每个人都挣扎在自恋的议题，因此需要警惕，给别人下自恋型人格的判断是源自于自己的虚荣。

3、我们生活在一个自恋的文化里（被肤浅的表象吸引，忽视事物的本质；“成为第一名是唯一且重要的目标”；”人际剥削利用仿佛是理所当然“；”胜利是获得宽恕的不二法门“）顺应此种文化者是否是自身人格议题，值得进一步考虑。

但还是有比较显著的特点来判断自恋型疾患，即人际关系的角度，自恋者对待他人像物品一样，要用还是要丢全凭自己需要而漠视他人感受。这就触碰到了自恋者的核心——“无法爱人”，因他们只“爱己”。

根据本书对自恋者的分类，我粗画了一个坐标用来呈现我们每个人的自恋水平。

自恋水平分布横轴是两种自恋分类，厚脸皮则是夸大自己并且不会因别人的质疑而产生自我怀疑，反而认为别人不如自己无需在意别人看法。薄脸皮则是内心隐藏着夸大自己的幻想，会因别人的质疑而羞耻，仿佛别人穿透了自己虚弱的自尊，而自体破碎。纵轴是自恋病理的程度，现实中确实有人非常自恋，而有人则有较少自恋表现。每个人的黑点都对应两个维度中的相应位置，可以更加形象地定位自己或他人的自恋水平。

五、小红帽幻想

书中对类分裂型人格的描述非常吸引我，特别是精神动力学对其的理解。类分裂者常常是社会人际关系不足，对亲密关系感觉不安或能力不足，进而常孤单生活。费尔贝恩将类分裂性退缩看成是一种防御机制，用以解决内心冲突——期待与他人建立关系，又害怕自己的需要会伤害他人。婴儿最初感受到妈妈拒绝时，就开始从这个世界退缩；但婴儿的需求逐渐扩大并感到不被满足，婴儿又害怕自己的贪婪会吞噬妈妈，再次将自己陷入孤独。

小红帽的故事中，可以把小女儿看成婴儿，奶奶看成妈妈，大灰狼看成婴儿强烈的不被满足的需要。小女孩非常惊恐地发现奶奶消失了（象征婴儿感受到妈妈的拒绝），只留下她一个人与张着血盆大口的大灰狼（象征着婴儿与强烈的不被满足的口欲需要带来的感受）。小红帽把自己的贪婪投射到大灰狼身上（是大灰狼吞噬了奶奶），婴儿也可能把自己的投射投射到妈妈身上（婴儿可能会感到妈妈可能有强烈的不被满足的需要，这种需要对自己很危险）。最后，渴望妈妈，但同时又担心妈妈会吞噬自己，演变成在人际关系中，想要与人建立亲近关系，害怕被人拒绝，但又担心别人会让自己窒息或耗竭。

以上只是较为印象深刻的几处，其他地方也有很多受益匪浅，也许还需要在以后某个时间重读，相信那时的自己带着不同的经验也会有不同的收获。

另外，此书的梳理总结清晰，读后有见整个精神动力治疗全貌之感，殊为难得。

虐待狂与受虐癖/第十一章性癖症與性功能障礙P445

＂举例而言••••••＂看完例子，也就区别了投射认同与自体表徵。许多婚姻中失望的感觉也来自于此~