如何最大限度地利用刻意练习进行心理动力学疗法

这一章为培训师和培训生提供额外指导。在本书中，我们提议动力学疗法的指导教师和督导可以将刻意练习方法纳入他们的课程和监督中，不是作为某种东西的替代，而是一种补充——一种缺失的成分。

19世纪细菌学家路易·巴斯德说的很对：“你准备得越充分或知识越丰富，你就越有可能充分利用偶然的机会和观察。”巴斯德在1854年说出这句话时，欢迎学生们加入一个致力于教授应用科学的新培训机构。

我们重视学习如何应用理论（心理模型，心理病理模型）和学习如何参与到尝试帮助遭受痛苦的人的亲密工作中。我们在本书中使用的实验室是教室、督导会议和学生的课外反思。我们使用的工具是我们当前的动力理论、刻意练习的学科和12个分级练习。我们希望能够激发学生适量的兴奋（刺激、恐惧和挑战），使他们能够发现动力学疗法的实用性和价值。

在第2章及练习本身中，我们提供了完成这些刻意练习练习的说明。本章为培训师提供了关于大局的指导，帮助培训师成功地将刻意练习融入他们的培训项目。这些指导基于刻意练习的研究发现，以及来自十多个心理治疗培训项目的培训师对本书中刻意练习练习的反馈。我们涵盖的主题包括评估、充分利用刻意练习、培训生的福祉、尊重培训生的隐私、培训师自我评估、响应性治疗和培训生-培训师联盟。我们展示了如何根据您特定的环境和患者群体个性化患者背景。

最大限度利用刻意练习的七个要点

要点1：发现如何处于心理动力学思维框架中

进行心理动力学疗法（PDT）既是一种陪伴患者又是一种与患者合作的工作方式。虽然本书中的许多练习专注于PDT的技术细节和特定技能的排练，**但心理动力学疗法的治疗师的态度至关重要。**PDT需要开放的心态和心灵。治疗师需要建立对患者的共情，反思患者陈述的可能含义，并探索患者的世界可能是什么样子。进行PDT是复杂的。单一的患者陈述可能代表广泛的含义、情感，以及与个人价值、目标和身份的联系。最重要的是，PDT的敏感性包括既专注又自由流动的倾听。对“不知道”状态感到舒适，并允许过程自然发展。我们中的一位（H.L.）开玩笑说，她从患者那里赚的费用更多来自于她不对患者说什么，而不是她说了什么，这意味着心理动力学疗法的治疗师感知、感受和思考了很多，但可能只与患者分享其中的一小部分。或许，如果直接反馈给患者，治疗师的思考和感受会被患者所不理解，或许时机不对，或许治疗师不确定，或许患者正处于提供自己联想的边缘。

要点2：将刻意练习练习视为地图，而非领土

虽然本书中的刻意练习练习旨在帮助培训生在与真实患者的实际会话中建立技能，**但是不应将练习本身视为仅需插入会话的模板。**本书中的许多技能可以被视为“内在技能”（Rousmaniere，2019），可以帮助正在学习的治疗师理解、识别并提高自我意识。例如，一个学习打篮球的人可能会在篮球架前的特定距离反复练习投篮。然而，这种重复的行为在实际比赛中几乎不会发生，球员也很少在那个确切的位置投篮。尽管如此，投篮的程序记忆在机会来临时会非常宝贵。类似地，虽然你可能永远不会给出与练习7中的转换解读一样简练，或与练习9中的梦境解读一样简单直接的转移解释，但你对转移现象的识别和在梦中看待冲突解决的练习，将帮助你在治疗情境要求这样做时以更微妙和细致的方式作出反应。

要点3：创造真实的情感刺激

刻意练习的一个关键组成部分是使用能够在培训生中引发与真实生活环境相匹配反应的刺激。例如，飞行员使用飞行模拟器进行训练，这些模拟器会呈现机械故障和危险气候条件；外科医生使用外科模拟器进行训练，这些模拟器在只有几秒的时间内提供医疗并发症。以同样的方式，使用具有挑战性的刺激可以增强培训生在面对具有挑战性的患者时有效实施治疗的能力。用于心理动力学疗法刻意练习练习的刺激是包含挑战性患者陈述的角色扮演。**重要的是，扮演患者的培训生在表演角色时要表现出恰当的情感表达并与治疗师保持眼神交流。这两者都增强了这一练习的现实性和价值。**例如，如果患者的陈述需要表达悲伤情感，培训生应尝试与治疗师进行目光接触，并表达出悲伤的情感。我们提供了四个关于情感表现的建议：

角色表演的情感基调比剧本中的确切词语更为重要。扮演患者的培训生如果能自由即兴发挥，帮助他们更好地在情感上表现出来。培训生不必完全遵循剧本。事实上，字面地阅读剧本时可能会显得生硬，并会妨碍眼神交流。相反，扮演患者角色的培训生应先默读患者的陈述，然后在准备好时以情感化的方式直视扮演治疗师的培训生以台词表达。这将帮助体验对治疗师而言更真实和更具吸引力。
以非英语为母语的培训生在每个角色扮演之前可能会受益于审查和修改患者陈述中的单词。目标是找到与扮演患者的培训生更相符的单词，以便促进情感表达。
扮演患者的培训生应尝试使用情感的音调和非语言表达。例如，如果剧本要求愤怒，培训生可以用愤怒的声音说话并握紧拳头；如果剧本要求羞愧或内疚，培训生可以蜷缩身体并露出痛苦的表情；如果剧本要求悲伤，培训生可以用柔和或消沉的声音说话。有时剧本上会暗示患者在哭泣。我们并不期待培训生能够随时哭泣；尽力表达符合自身能力和倾向的情感就可以了。
如果培训生在特定剧本的患者角色中表现得不真实，他们可能会先做一轮“演示”，直接从纸上阅读，随即放下纸面并进行目光接触，然后用记忆重新表达同样的患者陈述。一些培训生报告称，这有助于他们“成为一个真实的患者”，使角色扮演不再显得生硬。一些培训生需要进行三到四轮“演示”，以真正进入患者角色。

要点4：根据您的培训环境和背景自定义练习

我们为12个初步练习编写的患者示例大多是无姓名和性别中立的。这并不是为了保持患者变量的“模糊”，而是为了让培训师和培训生可以选择更适合各自文化、国家和临床环境的名字和其他标识。例如，培训生可以更改患者的性别以符合他们自己的性别认同，或插入更能反映他们自身族裔或文化的患者姓名。当然，一些更改（例如患者陈述的情感基调）可能会完全改变治疗师的情感反应。但刻意练习更关注使用培训的原则而非具体内容。只要遵循技能标准，练习（即使有较大变化）将依然保持相关性。

根据不同的培训环境，培训师可以对练习进行调整。例如，培训生可能正在一家初级保健诊所或监狱环境中工作。我们鼓励您根据培训情况自定义练习和术语。此外，所有培训师都有个体教学风格，而所有培训生则有自己的学习过程。我们敦促培训生和培训师调整练习，以优化其实践。在我们与许多培训师和培训生的经验中，我们发现大多数人在培训环境中会自发地定制练习。

要点5：发现个人治疗风格

心理治疗中的刻意练习就像学习演奏爵士乐。爵士乐音乐家以其灵活的即兴表演为荣。“找到你自己的声音”是成为爵士乐演奏专家的前提。然而，即兴表演并不是一系列随机音符的集合。它们是长期刻意练习的结果。事实上，即兴能力基础是众多小时刻意练习音阶、旋律、和声等。正如我们在第1章中提到的，迈尔斯·戴维斯，公认的美国著名爵士音乐家，曾说：“有时你需要演奏很长时间才能像你自己一样演奏”（Cook，2005，第34页）。他也许是在对一群治疗师说话。同样，我们鼓励培训生将本书中的剧本干预经验视为发展技能的系统方法。致力于这些治疗“音阶”和“旋律”的练习为治疗创造力和个体风格提供了基础。您可能需要很长时间才能真实地发出自己的声音。

要点6：不断调整难度

刻意练习的一个关键要素是以最佳难度水平进行训练：即不太容易也不太难。为实现这一点，请使用附录A中的刻意练习反应表进行难度评估和调整。不要跳过这一步骤！如果培训生在刻意练习反应表的底部未感受到任何“良好挑战”的反应，那么练习可能太简单；如果他们感受到“太难”的反应，那么练习对培训生来说可能太难。高级培训生和治疗师可能会发现所有患者的陈述都太简单。如果是这样，他们应遵循附录A中提升患者陈述难度的指示，以使角色扮演具有足够的挑战性。

要点7：将您的刻意练习扩展到这些练习之外

本书中的12个以技能为中心的练习只是一个开始——无论在实践范围还是强度方面。演练会话（练习14）提供了一个机会，以实践将12种PDT技能整合到单一会话中。它们通过为每种技能提供与个体治疗反应更大的背景以及展示如何以一种连贯的方式整合培训的不同部分而使培训生受益。您也可以尝试为与真实患者工作的目标设置有意识的练习目标。理想情况下，这些实践和真实的会话可以录制以便日后自我观察或由督导观察和反馈。除了观看自己的录像外，观看经验丰富的PDT治疗师的录像也是极其宝贵的，尤其是如果您试图识别他们使用的技能以及这些技能有什么特征。练习13包含了六次PDT（时间限制性心理动力学疗法）中的两次会话的注释转录。这两次会话（或所有六次会话）的商业可用视频可以从美国心理学协会（APA；Levenson & Carlson，2010；Levenson & Friedlander，在制作中）获得。两会话版本包含与第一作者（H.L.）关于在PDT中使用刻意练习练习的访谈。

响应性治疗

本书中的练习旨在帮助培训生不仅获得PDT的具体技能，而且以对每位患者都有反应的方式使用这些技能（Binder，2004；Binder & Betan，2013；Levenson，2021；Silberschatz，2021；Tishby，2021）。由于当代关系型心理动力学疗法本质上是双人心理学，干预总是应依赖于上下文，PDT需要治疗师的响应性——“在对的时间以正确的方式做正确的事情”（Levenson，2021）。这些选择在PDT中的基础很大程度上来自治疗师的促进人际技能（Anderson et al.，1999，2009，2016，2020）、隐含关系认知（Lyons-Ruth et al.，1999；Stern et al.，1998），以及理论和技术专长，治疗师在此基础上施展灵活的判断，依据对患者情感状态、需求和目标的敏锐看法，以及整合技术和其他相关专长以追求最佳患者结果。有效的治疗师会对新兴的上下文作出反应。正如Stiles和Horvath（2017）所提到的，治疗师在适当地对患者的独特性作出回应时是有效的。或者，正如Binder（2004）所提出的：“技术的熟练运用最终取决于灵活地将其适应于即时的上下文环境”（第8页）。在PDT中，“做正确的事情”总是被视为因人而异。因此，从一开始，PDT治疗师就学习主动为患者提供量身定制的反应（例如，他们的依附风格），在特定的时刻（例如：联盟的性质），同时跟踪治疗师与患者之间发生的事情（例如：重现）。使用这一套技能是复杂的成就——这也是编写本书以供心理动力学培训生使用刻意练习如此具有挑战性的原因！

适当的响应性反驳了刻意练习排练旨在促进治疗技术的机器人式重复的误解。一方面，心理治疗研究人员已经表明，过度坚持特定模型而忽视患者偏好会减少治疗效果（例如：Castonguay et al.，1996；Henry et al.，1993；Owen & Hilsenroth，2014）。另一方面，治疗师的灵活性会改善结果（例如：Bugatti & Boswell，2016；Kendall & Beidas，2007；Kendall & Frank，2018）。因此，培训生必须以灵活和响应患者多样性需求的方式练习他们新学到的技能（Hatcher，2015；Hill & Knox，2013）。对于培训生来说，发展观察患者在此刻感受到什么的知觉技能至关重要。（这与附录A中的刻意练习反应表相似：我们问自己，我们的干预是否过于具有挑战性或过于简单。）通过依据患者反应在瞬息万变的情境中评估他们的干预，治疗师提高了自身的有效性。

督导必须帮助他们的督导在会话中调动自己对患者特定需求的关注。过程监督（Greenberg & Tomescu，2017；Levenson，1995；Levenson & Strupp，1999）是指督导和督导聆听录制的会话，在关键时刻停顿并考虑患者的感受和意义，借此教学适当的响应性。督导可以停止录音，请督导反思患者的感受和意义，并帮助督导考虑在那一时刻哪种反应最为合适。通过与督导一同进行响应性演练，督导展示其价值并将其明确化。这些方法展示了适当响应性的重要“旋律”。通过这样做，培训生和督导不仅帮助培训生掌握技艺，还帮助培训生促进治疗性成长。在审视他们的治疗过程时，帮助培训生保持这一总目标在心，是难以获得的督导的宝贵特性（Hatcher，2015）。

同样重要的是，刻意练习应在更广泛的心理动力学疗法学习的背景下进行。如第1章所述，培训应与对实际治疗录音的监督、理论学习、观察合格的PDT临床医生以及个人治疗工作相结合。当培训师或培训生确定培训生在获得心理动力学疗法技能方面遇到困难时，评估缺失之处是很重要的。评估后应导致适当的补救措施，因为培训师和培训生共同确定所需内容。

利用日常生活的心理治疗：心理动力学对幻想和娱乐的强调

学生从心理动力学观点最大程度利用刻意练习的方式之一是借助患者对幻想和娱乐的丰富参考。西格蒙德·弗洛伊德（1856–1939）——精神分析及其众多后代的创始人，深入参与文化研究、宗教批评以及对幻想的探索。弗洛伊德将他的临床理论应用于戏剧、小说、神话和童话故事——这是对一个严肃医生来说颇不寻常的做法。他这样做是因为希望构建一个关于人类情感、痛苦和修复的一般心理学。这些现象在流行文化和流行宗教中不断出现，早在公元前九世纪的希腊就延续至今。

在追寻他的理想时，弗洛伊德撰写了数十篇关于文化艺术品的文章和书籍，特别是宗教，因为它似乎是心理分析疗法的主要竞争者。弗洛伊德本身创造了持续影响我们时代的文化力量。他塑造了小说家、诗人和电视编剧的视角，特别是网络角色扮演游戏（即《地下城与巨龙》）的创作者们。

在这一系列的APA系列刻意练习手册中，共享着课堂教学和实践的共同目标和技术。然而，心理动力学疗法利用了额外的信息来源和实践。学生可以通过关注患者的幻想和娱乐源来最大化心理动力学刻意练习的效果。这些是文化、电视节目、电影、白日梦、歌词、广告和社交媒体的世界。我们书中特有的是，探索患者的幻想生活（白日梦、梦境等）有助于“理解”（即凭直觉或同理心理解）一个人的愿望、恐惧、希望和抱负。例如，对关于替代时间线的故事感兴趣的患者往往在日常生活中也在挣扎着面对相似的主题。渴望回到过去以做得更好是我们物种共同的特性。

在他畅销小说《午夜图书馆》中，马特·海格（2020）描绘了诺拉，这位被多重灾难驱动而产生自杀绝望的年轻女性。在尝试自杀后，诺拉在一个神奇的图书馆里醒来，图书的守护者允许她探索不同的人生道路。在小说前言中，海格引用了西尔维亚·普拉斯的评论：“我无法成为我想要的所有人，也无法活出我想要的所有人生……我想活着，体验生活中可能的所有心理和身体经历的所有色调、音调和变化”（无编号页）。普拉斯，作为一位杰出的诗人，由于自杀绝望而去世，使这一段文字显得愈加沉重。

想象一下，您的患者热情地描述她对西尔维亚·普拉斯和《午夜图书馆》的迷恋。借助“深化情感”和“询问”等刻意练习技能，您可以首先承认她的情感（迷恋），然后询问这两个话题——普拉斯和《午夜图书馆》。您无需了解任何一个主题的具体细节。“询问”（练习1）允许您向患者学习每个主题——深入到所需的程度——以及她对它们的迷恋。根据她的答案，您可以探索患者对这些主题的迷恋与患者自身愿望之间的可能平行关系。例如，您可以询问她是否想过自我伤害或自我毁灭。

您还可能有另一个患者——例如，一位年轻男性——他也可能兴奋地谈论《午夜图书馆》。使用刻意练习中的询问技能，您了解到他渴望能够重新做出人生选择，想要“再来一次”并且做对。他并未关注普拉斯的引用或诺拉的自杀尝试，这一事件启发了整个故事。在这种情况下，我们几乎没有理由询问他有关自杀的事情。然而，我们可以探索患者渴望通过魔法手段解决他情绪问题的愿望。刻意练习中的“指明防御”（练习5）将帮助我们了解患者为何倾向于魔法手段。

人际和自我内在斗争与努力的主题在丰富的叙事中频繁出现。无论是小说、电影、诗歌，还是在线角色扮演游戏，其中的人物都可以通过我们在本书中拓展的思想和技能来更好地理解。

另一种让学生充分利用刻意练习的方式是利用电影片段和自己的临床会话录像作为刺激。视觉刺激往往引发强烈的情感，因此学生（和更高级的治疗师）可以观看电影片段或患者的临床会话部分，以期提高对内心状态的自我意识。托尼·鲁曼涅（2019），刻意练习系列的编辑之一，写了一本名为《掌握心理治疗的内在技能：刻意练习手册》的书。在这本书中，鲁曼涅建议选择一段3到5分钟长的视频：

理想的视频是您作为治疗师的会话，您感到非常具有挑战性……如果您没有自己工作的录像，则可以选择来自电影、电视节目、新闻报道、纪录片、政治辩论或任何您觉得很有启发性的媒体的片段。（第52页）

接下来的步骤是观看该视频，同时观察您的反应。您可以使用刻意练习反应表（见附录A），尽力察觉至少五种不同的反应。最佳视频会让您感到具有挑战性但不过于困难；其目标是增强您的心理能力。作者欣慰地表示，随着时间的推移，治疗师会开始辨别哪些反应对治疗有帮助，哪些反应无益。鲁曼涅描述了多种使用视觉刺激来改善治疗师注意力、情感下调和自我恢复的方法。在他书中的一个有益附录中，他列出了一组精彩的电影剪辑（带有YouTube链接）。

注意培训生的感受

尽管某些患者在心理治疗中经历的负面影响已被充分记录（Barlow，2010），但对培训生在培训和督导中遭受的负面影响的关注较少（Ellis et al.，2014）。PDT在创造和维持培训和督导中的安全性方面有着良好的传统（McWilliams，2021；Sarnat，2016），基于督导联盟，督导对培训生的感受和需求给予关注。培训和督导的目标与任务的协作建立在这些核心关系条件之上。

为了支持自我效能，刻意练习的培训师必须确保培训生在适宜的难度水平上进行练习。本书中的练习建议频繁评估和调整难度，以便使培训生在针对个人技能阈值的水平上进行排练。培训师和督导必须提供适当的挑战。对培训生的一项主要风险，尤其与本书相关，是使用难度过大的角色扮演。附录A中的刻意练习反应表将帮助培训师确保角色扮演在适当的挑战水平上进行。培训师或培训生可能会出于快速进步、迅速获得技能的动机，试图跳过难度评估和调整。然而，在我们所有测试场地中，我们发现跳过难度评估和调整导致的问题多于任何其他错误，并使技能的获得更加困难。因此，培训师应记住，他们最重要的职责之一是提醒培训生进行难度评估和调整。

此外，刻意练习反应表的双重用途在于帮助培训生开发自我监测和自我意识的重要技能（BennettLevy，2019）。这将有助于培训生对待自我照顾持积极和赋权的态度，并促进职业生涯的不断发展。

尊重培训生的隐私

本书中的刻意练习练习可能会在培训生内心引发复杂或不适的个人反应，包括对过去创伤的回忆。探索心理和情感反应可能使一些培训生感到脆弱。（在整个职业生涯的治疗师中，从培训生到拥有数十年经验的资深治疗师，在这一过程中经常会感受到羞愧、尴尬和自我怀疑。）尽管这些经历可能有助于培训生提高自我意识，但培训应始终专注于专业技能的发展，而不是融合进个人治疗中（例如：Ellis et al.，2014）。因此，培训师应提醒培训生为自己保持适当的边界。

培训生有最终决定权，决定向培训师透露什么或不透露什么。

培训生应记住，目标是扩展他们的自我意识和心理能力，以便在经历不适反应的同时保持活跃和有帮助的状态。

培训师不需要知道培训生内心世界的具体细节即可做到这一点。

培训生应被告知，只分享他们感到舒适的个人信息。刻意练习反应表和难度评估过程帮助培训生建立自我意识，同时保留对隐私的控制。提醒培训生，目标是让他们学习内在世界的内容。他们不需要将这些信息与培训师或同伴分享（Bennett-Levy & Finlay-Jones，2018）。同样，培训生应尊重同伴的保密性。

培训师自我评估

我们在全球范围内的各种培训场所，包括研究生课程、实习地点和私人诊所测试了这些练习。尽管培训师报告这些练习极其有效，但一些人对与传统临床教育方法相比，刻意练习的感觉感到困惑。许多人对评估培训生的表现感到得心应手，但对自己作为培训师的表现却不太确定。

培训师最常见的担忧是：“我的培训生表现得很好，但我不确定自己是否做对了！”为了应对这一担忧，我们建议培训师定期进行自我评估，依据以下五个标准：

观察培训生的工作表现。
提供持续的纠正反馈。
确保在技能排练上花费足够的时间。
确保培训生以适当的难度水平进行练习（既不太容易也不太困难）。
不断评估培训生与真实患者的表现。

标准1：观察培训生的工作表现

确定作为培训师的表现如何，需要有效的信息以了解培训生对培训的响应情况。为了提供纠正反馈和评估，我们就必须观察培训生在技能练习中的表现。刻意练习的一个风险是，培训生在角色扮演中获得的治疗技能的能力未必能够转移到真实患者的工作中。因此，培训师理想的做法是观察培训生与真实患者的工作样本，无论是现场观察还是通过录制的录像。督导和顾问往往过度依赖和太过于单一地依赖于督导生和被咨询者对于他们与患者工作叙述的陈述（Goodyear & Nelson，1997）。Haggerty和Hilsenroth（2011）描述了这一挑战：

假设某位挚爱的家人需要接受手术，而您需要在两位外科医生之间做出选择，其中一位从未被经验丰富的外科医生直接观察过任何手术。他或她会进行手术，然后返回他的主治医生并尽量回忆有时不完全或不准确地进行的复杂手术。很难想象，给定选择，任何人会更愿意选择这种情况，而不是选择一位经过常规观察过他人技能的专业医生。（第193页）

标准2：提供持续的纠正反馈

培训生需要纠正性的反馈以了解自己做得好的方面、做得差的方面，以及如何提高技能。反馈应尽可能具体和渐进。例如，具体反馈的例子包括：“你的声音听起来很急促。尝试在与患者的对话中隔几秒钟停顿一下，以放慢速度”和“你与患者保持了良好的眼神接触。”而模糊和不具体反馈的例子如：“尽量建立与患者的更好联系”和“尽量对患者的感受更加开放。”

标准3：确保在技能排练上花费足够的时间

刻意练习强调通过行为排练获得技能。培训师应抵制关注患者概念化，以至于忽视技能的重要性。对于许多培训师来说，这需要自我克制。与其谈论心理治疗（例如：个案概念化、治疗计划、心理治疗模型的细微差别、督导曾处理过的类似案例），不如去观察培训生的技能排练往往更令人愉快。培训生会有很多问题，而督导则有丰富的经验；分配的监督时间可以很容易地充满分享概念性知识。督导乐于教导，而培训生在获取新技能的过程中并没有付出挣扎。尽管回答问题很重要，培训生对心理治疗的知识在理解上很快会超越他们的程序性能力，尤其是面对他们认为困难的患者。这里有一个简单的经验法则：培训师提供知识，而行为排练提供技能（Rousmaniere，2019）。

标准4：在适宜的难度水平进行练习——既不太容易也不太困难（近端发展区）

刻意练习涉及最佳压力：在超出培训生当前技能阈值的边缘上练习，帮助他们进行逐步学习而又不会感到不知所措或不够挑战（Ericsson，2006）。

培训师在整个刻意练习过程中应使用难度评估和调整，确保培训生在适宜的难度水平上进行练习。注意，某些培训生对练习产生的不愉快反应（例如：解离、恶心、失去意识）感到惊讶，可能会想“闯过”难度过大的练习。这种情况可能是出于对未通过课程的恐惧、对自己能力的负面印象，或者害怕被评判为无能（例如：“这没必要这么难”）。

另一方面，如果培训生没有一些小的挣扎，那么他们就没有在强化那些技能。培训师应对练习的感知难度有广泛的变化进行归纳，并鼓励培训生尊重自己的个人培训过程。

标准5：不断评估培训生与真实患者的表现

刻意练习心理治疗技能的目标是提高培训生帮助真实患者的有效性。刻意练习培训的一项风险是，其好处不会普遍化：培训生在特定技能方面获得的能力可能无法转化到与真实患者的工作中。因此，培训师必须评估刻意练习对培训生的真实患者工作的影响。理想情况下，这通过多个数据点的三角测量来完成：

患者的数据（口头自我报告、常规结果监测数据、现场督导、使用会话视频）
督导的报告
培训生的自我报告

如果培训生对真实患者的有效性没有改善，培训师应仔细评估难度水平。如果培训师认为是技能获得问题，培训师可以改变刻意练习的例程，以更好地适应培训生的学习需求和风格。

治疗师历来从过程问责制（Markman & Tetlock，2000；另见Goodyear，2015）这一视角进行评估，这关注于展示特定行为（例如：遵循治疗模型），而不考虑对患者影响。我们提议，将临床有效性在一个紧紧关注患者结果的视角下进行更佳评估，并改变学习目标，从表现出专家决定的有效行为（即能力模型）转向高度个体化的行为目标，以适应每位培训生的近端发展区及表现反馈。这一评估模型被称为结果问责制（Goodyear，2015），其重点关注患者变化，而非治疗师的能力，且与治疗师如何执行预期任务无关。

对培训生的指导

本书的中心主题是技能排练并不自动有益。刻意练习必须做好以便让培训生受益（Ericsson & Pool，2016）。在本章中，我们提供有效刻意练习的指导。我们还为培训生提供额外建议。这些建议来自于我们在志愿刻意练习测试场所获得的经验。我们讨论了如何发现您自己的培训过程、主动努力和玩乐，在刻意练习中进行休息、在自我披露方面的控制权、监测培训结果、监测对培训师的复杂反应以及您个人的治疗。

个性化心理动力学培训：寻找您的近端发展区

刻意练习在目标针对每位培训生的个人技能阈值时发挥最佳效果。这也被称为近端发展区，这是维果茨基首次使用的术语，用于描述发展学习理论（Zaretskii，2009），是指超出培训生当前能力的区域，但在教师或教练的帮助下可以到达（Wass & Golding，2014）。**如果某个刻意练习有难度过易或过难，培训生将不会受益。**为了最大化培训的生产力，顶级表演者遵循“具有挑战性但不过分压倒”的原则：远超过其能力的任务将无效且甚至有害，但同样，毫无意义的重复他们已经能够做的事情也不会带来实质好处。基于此，刻意练习需要不断评估培训生的当前技能，并进行并行的难度调整，以瞄准一个“足够好”的挑战。

主动努力

培训生在做本书中的刻意练习时，保持主动的持续努力是重要的。这最好通过让培训生掌控自己的实践来实现，指导培训伙伴调整角色扮演以达到尽可能高的难度水平，而不至于对他们造成伤害。

这对每位培训生会有不同的表现。虽然这可能让人感到不适或甚至恐惧，但这正是能够获得最大进步的近端发展区。简单地阅读和重复书面剧本不会提供任何或极少的益处。这些努力应让您在与真实患者的会话中建立更多的信心和舒适感。

坚持到底：努力与流畅

只有当培训生努力摆脱旧有的表现模式时，刻意练习才能得以实施，这样才能促进新技能的成长（Ericsson & Pool，2016）。由于刻意练习始终专注于自身表现能力的边缘，这无疑是一项艰巨的工作。确实，除非对之前能力较边缘的任务有足够参与，否则专业人士不太可能实现持久的表现改进（Ericsson，2003，2006）。

在体育或健身训练中，我们很多人都熟知这种被推向舒适区外，随后适应的过程。这一过程同样适用于我们的心理和情感能力。

许多培训生会惊讶于，进行心理动力学疗法的刻意练习感觉比与真实患者进行心理治疗更具挑战性。这可能是因为，当与真实患者相处时，治疗师可以进入一种*流动（flow）*状态（Csikszentmihalyi，1997），在此状态下，工作感觉毫不费力。在这种情况下，治疗师可能希望回到更熟悉的、感觉更顺手的回应格式，并在短时间内使用这些格式，以期增强自信心和掌控感。

探索您自己的培训过程

刻意练习的有效性直接与培训生在进行练习时付出的努力和掌控程度有关。培训师可以提供指导，但培训生必须在时间的流逝中了解自己特有的培训过程。

以下是培训生在进行刻意练习时所得出的个人培训过程的几个例子：

一名培训生注意到她在练习面临挑战的练习时具有持久性，但她需要更多的排练才能感到对新技能的舒适。这名培训生专注于对自己进展的耐心。
一名培训生注意到他能够快速掌握新技能，仅需少量的重复。然而，他也发现自己对刺激患者的陈述反应很快且不可预测地跃迁于“良好挑战”和“太难”的类别。因此，他需要关注他在刻意练习反应表中列出的反应。
一名培训生将自己描述为“完美主义者”，并感到在感到焦虑反应（如恶心和解离）时强烈迫切地“坚持到底”完成某一练习。这使得培训生未能从练习中获益，并冒险使自己感到沮丧。这名培训生专注于放慢进度，对自己的焦虑发展自我同情，并要求训练伙伴降低角色扮演的挑战难度。

培训生们被鼓励反思他们使用这些练习的经历，以了解自己和个人学习过程。

保持兴趣和休息

心理治疗是严肃的工作，往往涉及痛苦的情感。然而，心理治疗的实践可以是富有趣味和乐趣的。培训生应记住，刻意练习的主要目标之一是尝试不同的治疗方法和风格。如果刻意练习感觉程式化、乏味或例行公事，那它可能不会提高培训生的技能。在这种情况下，培训生应该尝试让事情变得生动起来。一个很好值得尝试的方法是引入一种富有趣味的氛围。例如，培训生可以尝试以下方式：

使用不同的声调、说话节奏、身体手势或其他语言。这可以扩展培训生的沟通范围。
在视觉线索被移除的情况下进行练习（例如：使用眼罩）。观看没有声音的视频。这可以增加对其他感知模式的敏感度。
进行不使用任何语言的非语言沟通练习。
在站立或户外走动的情况下进行练习。这可以帮助培训生对治疗过程有新的视角。

督导可以询问培训生是否希望在问题之间休息5至10分钟，特别是在培训生处理困难情感并感到压力时。

监测培训结果

虽然培训师根据以能力为中心的模型评估培训生，但也鼓励培训生在自己内心寻找刻意练习的结果。培训生应在几次培训会上体验到刻意练习的结果。缺乏结果可能会令人沮丧，并使培训生失去对刻意练习的专注。未看到结果的培训生应与培训师讨论这一问题，并实验性地调整其刻意练习过程。结果的测量可以包括患者结果和培训生自身作为治疗师工作时的改善、培训生的个人发展，以及培训生的普遍培训过程。

患者结果

刻意练习最重要的结果是培训生患者结果的改善。这可以通过常规结果测量（Lambert，2010；Prescott et al.，2017）、定性数据（McLeod，2017）和与患者的非正式讨论进行评估。然而，培训生应注意，由于患者变量引起的患者结果的变化，刻意练习导致患者结果改善有时可能难以迅速达成（Bohart & Wade，2013）。例如，患有严重、慢性症状的患者可能不会迅速对任何治疗作出反应，无论培训生如何有效进行练习。对于一些患者，增加耐心和自我同情与其症状相关，可能意味着进步，即使症状没有减轻。因此，培训生应在其患者症状、历史和表现的背景下保持对患者变化的现实期望。培训生不应强迫其患者在治疗中改善，以使他们感到在培训上有所进展（Rousmaniere，2016）。判断特定患者是否受益尤其困难，因为在PDT中，有时预期患者的症状会在改善之前变得更糟（Levenson et al.，2002）。例如，一位否认早期丧失父母的重要性对其发展至关重要的患者，可能通过PDT开始哀悼，并报道感觉比治疗开始时更悲伤。练习6中关于解释PDT的理由，以及在PDT中预期的一些内容可能是有帮助的，以便患者自己可以领会到他们并未恶化，而是通过面对自己一直在躲避的情感而得到改善。

培训生的治疗工作

刻意练习的重要结果之一是培训生如何评估进行治疗的体验。例如，在测试场地，培训生报告称自己在面对激发性患者时感到更加舒适，更加自信地在治疗中处理不适的话题，并对更广泛的患者群体更加响应。

培训生的个人发展

刻意练习的另一个重要结果是培训生的个人成长。例如，在测试场地，培训生报告称自己对此产生了更多的关注，获得了更多的自我同情，并体验到了更强的动力以应对更广泛的患者。

培训生的培训过程

刻意练习的另一个宝贵结果是培训生的学习过程得到改善。在测试场地，培训生报告说自己对个人培训风格、偏好、优势和挑战变得更加清晰。随着时间的推移，培训生将逐渐感受到对其培训过程的更强归属感。我们还强调，成为心理治疗师的培训是一个复杂的过程，发生在数年间。经验丰富、专业的治疗师在研究生的岁月之后继续成长（Orlinsky et al.，2005）。正如我们在第1章中指出的，本书的作者们总共拥有超过150年的治疗经验，但我们每个人都感到自己在所做的工作中不断被拉长，个人和专业层面都在不断成长。每周，我们都有会使我们感到困惑的会话，患者们的触发让我们学习，或两者兼而有之。

培训生-培训师联盟：监测对培训师的复杂反应

进行刻意练习的培训生经常会报告对培训师产生复杂情感。例如，某位学生说：“我知道这很有帮助，但我也不期待它！”另一名培训生则同时感受到对她的培训师的感激和沮丧。培训生应被建议回忆他们在其他领域（如体育或音乐）经历的密集培训。当教练将培训生推向能力的边缘时，培训生常常会对教练有复杂的反应。

这并不必然意味着培训师做错了什么。事实上，密集培训不可避免地会在培训师身上引发反应，例如沮丧、烦恼、失望或愤怒，同时也伴随有对培训师的赞赏。如果培训生没有经历复杂的反应，可以考虑是否刻意练习的刺激程度是否足够具挑战性。我们之前提到的隐私权在此也同样适用。由于专业心理健康培训是等级分明且具有评估性质，培训师不应要求或甚至期待培训生分享他们可能对培训师的复杂反应。培训师应对培训生的反应保持开放态度，但选择权始终在于培训生。

培训生自己的治疗

在进行刻意练习时，许多培训生发现自己内心世界中的一些方面可能会得益于自己的心理治疗。例如，一名培训生发现她患者的愤怒激发了过去被虐待的痛苦记忆；另一名发现自己在练习同理心技能时感到解离；再一名培训生在无法掌握技能后感受到巨大羞愧和自我评判。

尽管这些发现一开始可能会感到不安，但最终却是有益的，因为它们促使培训生寻求自己的治疗。在早期的一代中，个人治疗曾是所有PDT培训生的强制性要求。虽然现在已不再强制，但许多PDT督导仍然强烈鼓励学生参加自己的治疗。这样可以让培训生获得面对个人挣扎的不可替代的体验。反过来，他们会对患者进入PDT时的恐惧感受更加敏感（McWilliams，2013）。

许多当代治疗师寻求自己的治疗。事实上，诺克罗斯和盖（2005）在对17项研究进行回顾时发现，约75%的8000多名治疗师参与者曾寻求过自己的治疗。Orlinsky等（2005）发现，90%以上寻求治疗的治疗师报告称这对他们有益。

培训生提问

您是否在努力提升技能的同时，对学习过程保持耐心和自我同情？
您是否关注因培训而产生的羞愧或自我评判？
您是否关注个人边界，并尊重自己对培训师的复杂情感？
您是否了解受人尊敬的PDT治疗师在职业生涯的不同阶段如何应对他们的个人和职业挑战？