4. 作出过程性评论
治疗师优先关注治疗师与患者之间交互的过程，因为这提供了关于关系运作和如何有效干预的宝贵信息。此外，通过帮助患者实时感知会话中发生的事情，也可以获得显著的进展。 治疗师应即兴针对每位患者的描述和陈述作出回应：
- 请求允许审视治疗师与患者之间刚刚发生的事情。
- 命名治疗师与患者刚刚发生的事情。
- 选项1：邀请患者探索他们对所发生事情的感受。 或者选项2：猜测（做出你最好的推测）患者对所发生事情的感受。
开始模拟对话第4个练习的准备
- 阅读第二章的说明。
- 下载刻意练习反应表和刻意练习日记表（见“临床医生和从业者资源”标签；在附录A和B中也有）。
技能描述
技能难度级别：中级
初学治疗师常常被患者所说的话内容所吸引，这些内容可能对临床工作相当有趣且相关。然而，在人际心理动力学疗法中，治疗师优先关注治疗师与患者之间交互的过程（Kiesler, 1988），因为这提供了关于关系运作和如何有效干预的宝贵信息。此外，通过帮助患者实时感知会话中发生的事情，也可以获得显著的进展。
人际心理动力学治疗师将治疗关系视为一个变化机制。这里我们所说的不仅仅是治疗联盟。治疗师利用与患者互动的经验，提供关于与这个人关系的体验、治疗师和患者可能重新创造的循环错误模式，以及可能是治愈的纠正性情感体验和洞察。
Irving Yalom（1995, 2002）提到关注过程就像是在当下谈论当下的事情，而Greenson（1967）在50多年前称之为“瞬间工作”。在最表层的层面，过程评论关注于指出患者与治疗师之间的行为交易：“我注意到当我做X时，你做了Y。”其他类型的过程评论则涉及治疗师对客户、自己与客户关系或治疗关系的“询问或披露即时感受”（Hill等，2014，第299页）。有时，这种分享被称为即时性（Hill等，2014）、元沟通（Kiesler, 1988）或反移情披露（Gabbard & Wilkinson, 2000）。所有这些共同之处在于帮助患者意识到他们的人际模式以及它们如何在会话中被触发。
在这个练习中，你将开始在最一般的层面上练习过程性评论。在未来的练习中，你将能够在当下评论患者的防御（练习5），并帮助患者意识到他们在会话内外的关系相似之处（制作转移解释；练习7）。
所有患者的身份已被隐匿以保护他们的隐私。
安娜（Ann）是基于一名真实患者的案例，其案例此前已被讨论和发布（Levenson, 2017）。此外，还有关于安娜的六个会话视频可供商业使用（Levenson & Carlson, 2010），以及包含与她的治疗师（Hanna Levenson）讨论该案例的两会话版本，从技能角度出发的心理动力学疗法技能（Levenson & Friedlander，在制作中）。两会话的文字记录见练习13。使用安娜视频的四项已发布研究可在参考文献中找到（Friedlander等，2018, 2020；Levenson, 2020；Levenson等，2020）。约翰逊先生（Mr. Johnson，化名）的案例基于一名真实患者，其案例此前已被讨论和发布（Levenson, 1995）。约翰逊先生的视频（使用演员；见Levenson, 1999）也可用。
扮演治疗师的实习生应即兴针对每位患者的描述和陈述作出回应，遵循以下技能标准：
-
请求允许审视治疗师与患者之间刚刚发生的事情。 即时进行的过程评论可以以具象、情感的方式揭示人际问题，这是以往谈论人际行为所无法实现的。
-
命名治疗师与患者刚刚发生的事情。
-
选项1：邀请患者探索他们对所发生事情的感受。
或者
选项2：猜测（做出你最好的推测）患者对所发生事情的感受。 通过这种方式，过程性评论可以帮助治疗师修复与患者之间的人际裂痕（例如：“我想知道当我做出那个评论时，是否伤害了你，而对此我深感抱歉。”）。
治疗师作出过程性评论的示例
注意：每个患者陈述前的下划线文本应被大声朗读以提供背景。慢慢阅读，需要时可以重复。
示例1
患者说：“我的家人告诉我我需要帮助自己。”治疗师回应：“你来这里接受治疗。”
患者：[疲惫地叹气] 哇，我感觉自己很虚弱。
治疗师：我们能暂停一下，看看刚刚发生了什么吗？（标准1）我刚才说你通过来治疗来帮助自己，而你却回应了感觉虚弱。（标准2）我想知道你对我说的积极话有什么感受？（标准3，选项1）
或
你似乎对我说你一些积极的事情感到不舒服。（标准3，选项2）
示例2
治疗师向患者提出了一个具有挑战性的问题，询问患者在谈论令人不安的事情时的感受。
患者：[单调的语气] 你下周会在这里吗？
治疗师：我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）我注意到在我问你感受之后，你问我下周是否会在这里。（标准2）我想知道你刚才的感受是什么。（标准3，选项1）
示例3
患者兴奋地谈论他们的新书项目；治疗师瞥了一眼患者身后墙上的时钟。
患者：[困惑] 嗯，我忘了我在说什么。真奇怪。总之，现在我感觉有点绝望。
治疗师：我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）你在谈论你的新书项目时，看到我瞥了一眼时钟，然后就停止了说话。（标准2）我想知道我看时钟对你意味着什么。（标准3，选项1）
或
你觉得当我看时钟时，我是不感兴趣你在说的事情吗？（标准3，选项2）
第4个练习的说明
第一步：角色扮演与反馈
-
患者大声朗读下划线文本，然后说出第一个初学患者的陈述。治疗师即兴给出基于技能标准的回应。
-
教练（或如没有可用的患者）根据技能标准提供简短反馈。
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患者重新重复相同的陈述，治疗师再次即兴给出回应。教练（或患者）再次提供简短反馈。
第二步：重复
- 对当前难度级别的所有陈述重复第1步（初学者、中级或高级）。
第三步：评估并调整难度
- 治疗师填写刻意练习反应表（见附录A），决定是否要简化或加大练习的难度，或重复相同的难度级别。
第4步：重复大约15分钟
- 重复步骤1至3至少15分钟。
- 实习生则交替扮演治疗师和患者的角色，并重新开始。
➔现在轮到你了！按照说明的步骤1和步骤2进行。
记住：角色扮演的目标是让实习生练习即兴回应陈述的方式，(a) 使用技能标准，且 (b) 对实习生感觉真实。 每个患者陈述的示例治疗师回应在本练习结束时提供。实习生应尝试先即兴他们自己的回应，然后再阅读示例回应。
注意：每个患者陈述前的下划线文本应被大声朗读以提供背景。慢慢阅读，需要时可以重复。
第4个练习的初学者级患者陈述
初学者患者陈述1
约翰逊先生（Mr. Johnson）沮丧地谈论自己是个失败者：“我做什么都不对。”治疗师支持性地回应他说：“你决定尝试治疗，并准时到达。”
患者：[伤心] 是啊，但我差点没准时到。
初学者患者陈述2
治疗师刚刚问约翰逊先生他对女儿周末离开他与朋友短途旅行的感受。他声音悲伤而颤抖地回应：“你刚才说什么，医生？”治疗师重复了关于女儿离开独自留下他的提问。
患者：[伤心而困惑] 抱歉，医生，我还是没听清你说了什么。
初学者患者陈述3
安娜·李（Ann Lee）微笑着走进会话。治疗师问她与男友的周末访问怎么样。安娜的表情立刻从阳光灿烂变为阴郁，眼泪夺眶而出。
初学者患者陈述4
治疗师迟到了5分钟，简短地向约翰逊先生道歉。约翰逊先生坐在旁边保持沉默，这对他来说是不寻常的。
初学者患者陈述5
治疗师问约翰逊先生：“我想知道你对你女儿请求借钱以便搬出去时的感觉。”
患者：[沮丧] 现在我只感觉饿了。我很难集中精神听你说什么。我想我需要吃点东西。
在进入下一个难度级别之前请评估并调整难度（见练习说明中的第3步）。
第4个练习的中级患者陈述
中级患者陈述1
英格拉姆医生（Dr. Ingram）谈论他为获得学院教职而付出的努力。最近他的一篇研究论文被期刊退回来要求修改。治疗师问他对手稿未被接受的感受。
患者：[困惑] 哦，抱歉，你说什么了吗？
中级患者陈述2
治疗师面向约翰逊先生提出具有挑战性的问题，询问他在谈论令人不安的事情时的感受。
患者：[单调] 你下周会在这里吗？
中级患者陈述3
安娜在会话中不寻常地非常快速地讲话，以至于很难理解她在说什么。
中级患者陈述4
约翰逊先生坐在等候室，旁边还有一个治疗师错误安排在同一时间的第二名患者。看到了错误，治疗师邀请约翰逊先生进入治疗办公室，然后回到等候室重新安排第二名患者。返回办公室时，治疗师说：“我为这次安排错误感到抱歉。”
患者：[道歉] 嗯，呃，我做错了什么吗？我知道这可能是我的错。
中级患者陈述5
英格拉姆医生坐在一个与几位其他患者一同等待的诊所等候室中，他们是来见其他治疗师的。
患者：[生气，进入治疗办公室] 我与如此低级的人一起等待，真是一种很难受的经历。
在进入下一个难度级别之前请评估并调整难度（见练习说明中的第3步）。
第4个练习的高级患者陈述
高级患者陈述1
治疗师询问安娜为何留在一个似乎忽视她并常常让她感到不快乐的伴侣身边。
患者：[强烈] 你知道吗，我在上心理学课程，老师给我们看了一篇来自权威期刊的文章，上面说大约70%接受心理治疗的人没有获得持久的好处。
高级患者陈述2
治疗师刚刚告诉约翰逊先生是时候结束会话了。
患者：[沮丧] 你知道吗，我最近感觉有些绝望。有时我觉得继续下去是没有意义的。
高级患者陈述3
英格拉姆医生走进房间时显得很沮丧。治疗师用欢快的声音问候他：“早上好！”
患者：[恼怒] 你知道，这简直是侮辱，像只失败的小狗一样来这里。[突然语气转为直截了当地] 好吧，无论如何，我来了。
高级患者陈述4
英格拉姆医生兴奋地谈论他的新书项目；治疗师瞥了一眼桌上的时钟。
患者：[困惑] 嗯，我现在忘了我在说什么。真奇怪。总之，现在我感觉有点困惑。
高级患者陈述5
治疗师开始会话时对英格拉姆医生说：“在我们上次的会话快结束时，你提到了性的话题。我们今天可以从这里开始吗？”
患者：[激动] 好吧，我不确定“我”提到性的话题。我觉得是你提的。就像你今天又一样！
在这里评估并调整难度（见练习说明中的第3步）。如合适，请按照指示使练习变得更加具有挑战性（见附录A）。
示例治疗师回应：制作过程评论
记住：实习生应尝试先即兴他们自己的回应，然后再阅读示例回应。除非你很难想出自己的回应，否则请不要逐字阅读以下回应！
第4个练习的初学者患者陈述的示例回应
初学者患者陈述1的示例回应
我们能暂停一下，看看刚刚发生了什么吗？（标准1）
我刚才说你通过准时来治疗做了一件对自己有帮助的事情，而你继续挑剔自己，尽管我这么说。（标准2）
我想知道你对我认可你采取的积极步骤有什么感受。（标准3，选项1）
或
你似乎对我看到你的积极行为感到不舒服。（标准3，选项2）
初学者患者陈述2的示例回应
我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）
似乎在我问你关于你女儿单独留下你的感受时，你听不清我的话。（标准2）
我想知道刚才发生了什么。（标准3，选项1）
或
也许我的问题让你感到不舒服，你更愿意不听。（标准3，选项2）
初学者患者陈述3的示例回应
哇！刚才发生了一些事情。（标准1）
似乎当我问你关于与伴侣周末的经历时，你的表情突然变化，开始流泪。（标准2）
看起来我的问题引发了你很多的悲伤？（标准3，选项2）
初学者患者陈述4的示例回应
能不能先看看刚刚发生了什么？（标准1）
我因为迟到向你道歉，而你保持沉默；在这里你并不常沉默。（标准2）
所以我想知道你的沉默意味着什么。你能帮我理解吗？（标准3，选项1）
或
我想知道，也许你的沉默表示你对我迟到感到不满。（标准3，选项2）
初学者患者陈述5的示例回应
我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）
我问你当你女儿向你借钱时的感受，而你突然却说你饿了，需要吃东西。（标准2）
你对我问你女儿的事有什么感受？（标准3，选项1）
第4个练习的中级患者陈述的示例回应
中级患者陈述1的示例回应
我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）
我们在谈论一些对你非常重要的事情——一篇期刊退回你的手稿。当我问你对这件事情的感受时，你突然忘记了话题。（标准2）
你怎么看待这一点？（标准3，选项1）
中级患者陈述2的示例回应
我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）
我注意到在我问你感受后，你改变了话题，问我下周是否会在这里。（标准2）
我想知道你刚才经历了什么。（标准3，选项1）
中级患者陈述3的示例回应
抱歉打断，但我们能看看现在会话中正在发生的事情吗？（标准1）
你走进来，坐下，开始非常快速地讲话——快到连我的话都跟不上了。（标准2）
你知道吗，今天你为何说得如此之快吗？（标准3，选项1）
中级患者陈述4的示例回应
我们能看看我们间刚刚发生了什么吗？（标准1）
我犯了个错误，把两位患者安排在同一时间。然而你却责怪自己。（标准2）
我想知道，当我犯错的时候，你为何会责怪自己。（标准3，选项1）
中级患者陈述5的示例回应
在我们开始之前，可以暂停一下，看看你刚才在候诊室的经历吗？（标准1）
你提到和一些低级人一起等待很困难。（标准2）
我很想了解令你如此难受的原因。（标准3，选项1）
第4个练习的高级患者陈述的示例回应
高级患者陈述1的示例回应
我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）
我问你为何容忍伴侣的行为，而你却引用了证据表明心理治疗对每个人的帮助并不均等。（标准2）
我想知道你对我的问题有什么感受？（标准3，选项1）
高级患者陈述2的示例回应
我们能看看刚刚发生了什么吗？（标准1）
当我说我们今天的时间结束时，你表达出绝望的感受，并暗示你可能有伤害自己的想法。（标准2）
我的话是否导致你有不安的情绪？（标准3，选项2）
高级患者陈述3的示例回应
我们可以谈谈你对我说“早上好”时的反应吗？你说你感到受到了侮辱。（标准1和标准2）
也许我说了什么，或者我的说话方式让你觉得不愉快？（标准3，选项2）
高级患者陈述4的示例回应
我们能看看刚刚发生的事情吗？（标准1）
你在谈论你的新书项目时突然停了下来。在此之前，我看了一眼我的时钟。（标准2）
我想知道我看时钟对你意味着什么。（标准3，选项1）
高级患者陈述5的示例回应
我们能请看看我们之间刚刚发生了什么吗？（标准1）
我提到性这个话题是因为我记得我们上次discussion中就提到它，你对此有强烈反应。（标准2）
也许我今天提到性的话题让你感觉不合适。这样说对吗？（标准3，选项2）