引言与概述

现在是周日早上10点，旧金山湾区的天气晴朗。我刚读完《纽约时报》的头版新闻，喝着Peet's咖啡，正在厨房桌子上设置我的电脑，准备通过Zoom与位于田纳西州纳什维尔的Jeff Binder和Volney Gay联系。我们已经这样开会两年了——几乎完全重叠于COVID的居家令。自我在旧金山VA医疗中心的早期日子起，我已经认识Jeff超过40年，那是我成为临床心理学家的第一次实习工作。在那里，我负责训练学生，主要为越南退伍军人提供门诊治疗。作为我的培训职责的一部分，我负责一个为心理学博士实习生和第三年的精神科住院医生设立的短期心理动力学疗法项目。每位学员被分配到一位患者，进行限时治疗（最多20次会面）。所有会议都必须录制视频，学员们每周都要进行小组督导，分享他们本周录制的会话片段。我会在关键时刻暂停录制，问小组成员他们现在会说什么或做什么，为什么。我会定期请学生分享他们对患者和同事患者的想法、感受和行为倾向（我称之为他们的互动反转移）。我们常常运用这些反应来假设在未来他们可能如何“被勾引”进入与患者重复一些功能失调动态的情景。这一阶段我们非常注重学习微技能，缺乏这些技能在实际会话中的戏剧过程中显得尤其明显。

在这段时间里，1980年代初期，我听说了在纳什维尔的范德比尔特大学进行的一项国家心理健康研究所（NIMH）研究（后来被昵称为“Vandy II”）。就这样，我认识了Jeff Binder。我邀请自己去纳什维尔看看发生了什么。Jeff与Hans Strupp共同进行NIMH研究，Hans在心理动力学研究和学术写作领域已是巨擘；他们正在监督经验丰富的治疗师如何进行时间限制的动态心理治疗（TLDP），旨在帮助治疗师管理他们在面对“困难患者”时的反转移反应。

在“Vandy I”（几年前进行的一项研究）中曾注意到，某些患者（尤其是那些表现出外在敌意、贬低或以其他方式挑衅的患者）非常善于破坏治疗师有效使用临床技能的能力。面对这些困难患者，治疗师发现自己过于关注自己对患者贬低或敌对姿态的情感反应，以至于失去治疗的视角，纠缠于患者的情绪困扰（Yiddish表达，意思是“他们自己的神经性问题”）。Jeff与Hans合作写出了经典的书籍《新的钥匙下的心理治疗：时间限制动态心理治疗指南》（Strupp & Binder，1984），阐述了这种现代心理动力学-人际疗法模型，旨在帮助治疗师在不成为患者功能失调推动和拉扯的无意识同谋时进行制定和干预。

因此，当Tony Rousmaniere向我提出编写一部手册，帮助初学者通过刻意练习学习心理动力学技能时，我立即想到了Jeff作为共同作者。此时Jeff已经写过关于如何教授临床能力的文章和书籍，我非常欣赏他的思维方式。就在个人计算机逐渐推向公众之际，Jeff写了关于使用超链接教授心理治疗技能的文章。我知道我遇到了一位出色的思想者，当他提出“常识”可能是一种非常有用的治疗工具时，我对此深有感触。

当我联系Jeff，希望吸引他一起合作这项工作时，他立即回答说我们需要有第三个人，Volney Gay，参与这个项目。

他将Volney描述为一位文艺复兴时期的治疗师与治疗师，曾在心理学、宗教研究和人类学领域担任教授，同时也是一位培训和督导分析师。当Volney向我们展示了一段教学如何一步步学会骑自行车的视频（提示：第一步并不包括踏板），我知道我们找到了我们的第三个搭档——一位培训分析师，能够看到与另一个人类心灵相连的无限复杂性，并且能够设想临床学习包含离散的微技能。回到我在厨房桌子上通过Zoom与Jeff和Volney会面的场景，这是一场定期安排的2小时周日会议，讨论我们为本书本月正在研究的技能。会议上有欢声笑语，有关于人性哲学的讨论和教学方法交谈，还交叉进行数十个练习的构思、组成和测试，其中12个练习被收录在手册中。有时我们被试图完成的工作吓到了，但然后看到学员尝试我们的练习、惊喜地说：“嘿，我们开始理解了！”时，又会闪现出鼓舞和宽慰的时刻！三个人加起来在教学、督导和临床工作的年份大约有150年！当我们刚开始从事这个职业时，我们的头发更黑，而且更多。但当我们聚在一起写这本书时，我们仍然同样兴奋，并渴望探索未知的领域，像我们职业生涯开始时那样。我们很高兴地向大家介绍这种生动的学习方式，我们保证这个领域从未显得无聊或单调，而是充满挑战和丰富。

刻意练习概述

本书重点关注14个练习，这些练习经过充分测试并根据心理动力学疗法（PDT）培训师和学员的反馈进行了修改。前12个练习分别代表了一项基本的心理动力学技能。

表格1.1. 刻意练习中介绍的12项心理动力学技能

中级技能	高级技能
1. 进行治疗性探询 2. 关注反转移反应 3. 加深情感体验 4. 进行过程评论 5. 指出防御并询问潜在恐惧 6. 介绍治疗的理由	7. 进行移情解读 8. 使用隐喻 9. 探索幻想 10. 案例制定：收集循环适应模式的数据 11. 利用督导识别重演 12. 提供纠正情感体验

表格1.1展示了这些练习中涵盖的12项技能。最后两个练习更加综合，包括对实际案例的注释心理动力学-人际转录（练习13）和即兴模拟治疗会话（练习14）。它们共同教导学生如何将这12项技能融入更广泛的临床场景中。

在这些练习中，学员在教师的指导下以配对形式进行角色扮演，互相扮演患者和治疗师，轮流交换两个角色。每个关注技能的练习都包含15个按难度分组的患者陈述——初级、中级和高级——针对特定技能。对于每项技能，学员需要阅读技能的描述、标准以及一些示例。扮演患者的学员接着阅读这些陈述，呈现潜在症状、问题和情感状态。扮演治疗师的学员则即兴回应，以满足定义特定技能的标准。唯一的例外是练习11，在这个练习中，角色扮演的环境是学员扮演督导与扮演治疗师的学员之间的互动。

每个患者陈述和治疗师回应的这对组合练习多次之后，学员将暂停以接受教师的反馈。在教师的指导下，学员将被指示尝试多个陈述-回应组合，逐步向下进行。与教师协商后，学员将依次经过练习，从最简单的开始逐渐转向更高级别的练习。三人小组（教师-患者-治疗师）将有机会讨论练习是否太难或太简单，并相应地进行调整。

在与教师协商后，学员可以决定希望研究哪些技能以及多长时间。根据我们的测试经验，我们发现实际的练习时长最好为一个小时，以实现最大的收益。任何超过这个时间都会导致学员疲劳，从而降低学习效率。

我们设想这些练习可以在一小时的课堂时间里进行，或作为家庭作业。我们发现，利用互联网（例如Zoom通话）为另一位同学提供了一种轻松的合作方式，同时也提供了一种简单的方法来记录会议，以供后续回顾或教师查看。我们理解，在教学的实际操作中，许多学生在实践时教师或督导可能不在身边。在这种情况下，该练习将仅限于治疗师-患者对阵。在预见到这种调整的情况下，在所有练习的最后，我们提供了一些可能的治疗师回应，以便学生评估他们是否满足技能标准。最好的方式是角色扮演的治疗师在咨询提供的可能回应之前，自主即兴回应，保持对刻意练习原则的忠诚。

理想情况下，学习心理动力学-人际理论和实践的学员将通过这些练习获得信心和能力。能力在这里被定义为以灵活且对患者反应的方式执行心理动力学技能的能力。我们选择的技能被认为是PDT的基本技能，而初学者常常发现这些技能难以实施。

本书中识别的技能并不全面。它们并不代表一个人需要学习的一切，以成为一名合格的心理动力学临床医生。远非如此！

我们将提供一段关于心理动力学-人际方法的简短历史及刻意练习方法论的简要描述，以解释我们如何实现二者之间的结合。

本书的目标

我们有三个主要目标：（a）使学员熟悉刻意练习的格式，以便他们在职业生涯中能够利用刻意练习，（b）帮助学员在核心心理动力学-人际技能上获得能力，以及（c）向教师/督导介绍刻意练习的背景和功能，从而鼓励其使用。

此外，这些刻意练习旨在实现以下目标：

帮助正在培训的治疗师发展在各种临床情况下应用技能的能力。
将这些技能转移到程序记忆（Squire，2004），使治疗师即使在疲惫、压力、过于紧张或沮丧的情况下也能获得这些技能。
为正在培训的治疗师提供机会，以一种与他们自身一致的风格和语言运用特定技能。
提供机会在应对不同患者陈述、呈现问题和情感时使用这些技能。我们设计这些练习以增强学生在不同患者背景下采用技能的信心。
为正在培训的治疗师提供许多失败的机会，并根据反馈纠正他们的失败回应。这有助于建立信心和坚持性。
最后，本书旨在帮助学员发现他们的个人学习风格，以便在正式培训结束后继续他们的专业发展。

谁能从本书中受益？

本书可以在多个场合使用，包括研究生课程、督导、研究生培训和继续教育项目。我们假设以下几点：

培训师对PDT有深入的知识和能力。
培训师能够通过角色扮演和/或视频演示如何在多个治疗情况下使用PDT技能。美国心理学会（APA）有许多易于获取的视频，展示了可以用于此目的的心理动力学策略和技术（例如，Levenson，1999；Levenson & Carlson，2008，2010；McCullough & Carlson，2005；McWilliams & Carlson，2008；Safran & Carlson，2008，2009；Wachtel & Carlson，2007）。
培训师能够为学生提供关于如何构建和改进他们的PDT技能应用的反馈。
学员将有配套的阅读材料，例如书籍和文章，以解释PDT及每项特定技能的理论、研究和理由。每项技能的推荐阅读在样本课程大纲中提供（附录C）。

本书中的练习在多个培训场所进行了多次试点。

本书涉及来自全球不同文化背景的培训师和学员。有关如何提高应对多文化问题技能的指导，请参阅即将出版的书籍《多文化治疗中的刻意练习》（Harris等，即将出版）。

我们为所有阶段的正式培训人员撰写了本书（从未见过患者到博士后设置）。然而，它对于经验丰富的治疗师也是有趣的。经验丰富的治疗师知道，为了胜任临床工作，必须采取终身学习的方式。所有练习都提供了评估和调整难度的指导，以精确满足每个学习者的个体需求。本书中使用“学员”这一术语广泛地指代任何心理健康专业领域的人，旨在获得PDT技能。

心理治疗培训中的刻意练习

一个人如何在专业领域成为专家？什么是可以训练的，什么由于先天或不可控因素而超出一个人的能力范围？此类问题触及我们对专家表现及其发展的兴趣。对莫扎特、达芬奇或更现代的顶尖表演者如篮球传奇迈克尔·乔丹和国际象棋达人加里·卡斯帕罗夫，存在着一种敬畏、钦佩甚至困惑的混合情感。他们专业结果 consistently 优异，关键在于所花费的时间在某种类型的实践上对几乎所有领域的专业技能发展至关重要（Ericsson & Pool，2016）。“刻意练习”是一种基于证据的方法，可以有效且可靠地提高表现。

刻意练习的概念起源于K. Anders Ericsson等人的经典研究（1993）。他们发现，技能练习的时间和质量能够预测掌握与获得。他们在学习和掌握技能中确定了五个关键活动：（a）观察自己的工作，（b）获得专家反馈，（c）设定稍稍超出表演者能力的小增量学习目标，（d）进行特定技能的重复行为排练，以及（e）持续评估表现。Ericsson及其合作者将这一过程称为刻意练习，这是一个循环过程，如图1.1所示。

长时间参与刻意练习与各种专业领域的专家表现相关，如医学、体育、音乐、国际象棋、计算机编程和数学（Ericsson等，2018）。人们可能将刻意练习与Malcolm Gladwell在其2008年的书《异类》中广为人知的“1万小时定律”联系在一起，尽管获得专业能力所需的实际小时数因领域和个人而异（Ericsson & Pool，2016）。然而，该“定律”延续了两个错误。第一个是获得专业能力所需的深思熟虑练习小时数是固定的。相反，不同领域所需的小时数存在相当大的变异性。

图1.1. 刻意练习的循环

备注：来自《情绪聚焦治疗中的刻意练习》（第7页），作者R. N. Goldman、A. Vaz和T. Rousmaniere，2021，美国心理学会（https://doi.org/10.1037/0000227-000）。版权归美国心理学会所有，2021。

第二个错误是断言参与10000小时的工作表现将会在该领域产生专业能力。这一错误适用于心理治疗，其中临床工作小时数传统上被用作有效性的衡量标准（Rousmaniere，2016）。然而，研究表明经验小时数并不能预测治疗师的有效性（Goldberg，Babins-Wagner等，2016；Goldberg，Rousmaniere等，2016）。更可能的是，刻意练习的存在或缺失是一个关键因素。

鉴于在其他领域认识到刻意练习的价值，心理治疗学者已将刻意练习纳入心理健康专业人员的培训（例如，Bailey & Ogles，2019；Binder & Betan，2013；Hill等，2020；Rousmaniere等，2017；Taylor & Neimeyer，2017；Tracey等，2015）。有充分的理由质疑将心理治疗与其他专业领域（如体育或音乐）之间的类比。相较之下，心理治疗是复杂且自由形式的。体育有明确的目标，而古典音乐遵循写作的乐谱。相比之下，心理治疗的目标随着每个患者在每个会话中的独特表现而变化。治疗师没有遵循乐谱的奢侈。

相反，良好的心理治疗更像是即兴爵士乐（Noa Kageyama，引用自Rousmaniere，2016）。在爵士即兴中，乐队成员之间的合作、创造力和互动的复杂混合共同构建。与心理治疗会话一样，没有两个爵士即兴是相同的。然而，即兴表演并不是随机的音符集合。它们基于全面的概念理解和技术熟练度，而这种熟练度只能通过持续的刻意练习来发展。例如，著名的爵士乐指导Jerry Coker（1990）列出了学生必须掌握的18个技能领域，每个领域都有多个离散技能，包括音色质量、音程、和弦琶音、音阶、模式和乐句。从这个意义上说，更具创造性和艺术性的即兴表演反映了对重复技能练习和获得的承诺。正如传奇爵士乐手Miles Davis所说：“有时你必须弹奏很长时间，才能像你自己一样演奏”（Cook，2005，第34页）。

我们希望本书有关刻意练习的内容帮助PDT治疗师成为他们自己。目标是获得技能，以便在需要时使用它们。

练习这些技能，让它们成为你自己的技能。将符合自己感觉的方面融入其中。持续而努力的刻意练习不仅不会妨碍灵活性和创造力，反而会增强两者。有效的PDT治疗师将先前获得的技能与恰当的灵活性相结合。我们作为示例提供的核心PDT反应旨在作为模板或可能性，而非“答案”。请根据你自己的理解以适合的方式解释和应用它们。我们鼓励灵活而即兴的演绎！

基于模拟的熟练学习

刻意练习采用基于模拟的熟练学习（Ericsson，2004；McGaghie等，2014）。即，训练的刺激材料由“模仿在专业交往中出现的问题、事件或条件的假设社交情境”构成（McGaghie等，2014，第375页）。换句话说，训练中使用的刺激与现实世界体验足够相似，以刺激相似的反应。这促进了状态依赖学习。通过刻意练习，学生在一个会引发情感和认知挑战的环境中获得技能，这种环境与真实情境相互印证（R. P. Fisher & Craik，1977；Smith，1979）。例如，飞行员使用飞行模拟器进行训练，模拟机械故障和危险天气条件，外科医生利用外科模拟器进行练习，以应对医疗并发症。在具有挑战性的刺激的模拟训练中，显著增加了专业人士在压力下有效表现的能力。在这本书中，“模拟器”是治疗会话过程中可能出现的典型患者陈述，并调用该情境中所需的同一技能。学习的互动性（例如，与同伴的角色扮演）而非个体性，增加了这种压力环境，模拟了与实际患者工作时产生的紧张。

陈述性知识与程序性知识

陈述性知识是一个人可以理解、书写或谈论的内容。它通常指可以通过记忆在意识中回忆的信息，并且通常相对较快获得。相反，程序性学习是隐含于记忆中的，并且“通常需要重复一项活动，相关学习通过任务表现的提高来展现”（Koziol & Budding，2012，第2694页，强调部分）。程序性知识是一个人所能执行的内容，尤其是在压力下（Squire，2004）。陈述性与程序性知识的表现之间可能存在较大差异。例如，“沙发评论员”是指那些批评运动表现，但难以以与其评价相称的水平表演的人。同样，大多数舞蹈、音乐或戏剧评论员可以优雅地写关于他们主题的文章，但如果让他们自己去表演，就会感到困惑。

在PDT培训中，陈述性与程序性知识之间的差距在例如，当学员或治疗师能够识别并欣赏一个堪称患者意识边缘的隐喻时，他们微妙地推动患者走向新的洞察，而同一学生却在面对真实患者时难以提供相似的隐喻。刻意练习的最佳空间就是陈述性与程序性知识之间的差距。换句话说，努力实践应该针对那些学员能够写出高质量论文，但在与真实患者互动中表现出困难的技能。我们从陈述性知识开始，学习技能的理论知识，并观察他人执行它们。一旦学生能够做到这一点，我们就寻求通过刻意练习促进程序性学习。我们的目标是让治疗师能够“自动”访问这12项技能，以便在必要时轻松使用它们。在与模拟患者进行在班训练之后，督导可以帮助学生进一步精炼他们在实际患者身上的技能（Binder，1999，2004；Levenson，2017）。

现在，让我们转向PDT的一些背景资料，帮助将这12项技能放在当代心理动力学理论与实践中进行定位。

心理动力学-人际疗法的共同特征

术语精神分析疗法和心理动力学疗法在很大程度上可以视为同义。两个术语都指“家族”疗法，它们可能有不同的人类功能和故障视角以及语言的变异，但共享某些共同特征。我们将本书的基础建立在一种当代的、基于依恋关系的、人际-心理动力学方法上，这种方法被许多心理动力学从业者所使用。更具体地说，我们使用时间限制动态心理治疗（TLDP）的模型（Levenson，1995；Strupp & Binder，1984）。TLDP包含很多心理动力学方法的相关要素。它提供了一种可教授制定与干预的方式，有研究基础，并且可取得额外材料（例如，书籍、视频）。TLDP适合于短期和长期的应用，并且对本手册的作者非常熟悉。

PDT共同具有什么特征呢？有几个有用的来源。

Blagys与Hilsenroth（2000）回顾了在至少两项研究中持续显著区分心理动力学-人际疗法与认知行为疗法（CBT）出版物的研究。调查人员列出了七项活动或重点领域，以区分短期、手动化的心理动力学-人际疗法与CBT（见展示1.1）。

展示1.1. 心理动力学-人际心理治疗的独特特征总结

关注情感和患者情绪的表达
探索患者试图避免的话题或参与的活动，这些活动阻碍了治疗的进展
识别患者行为、思想、情感、经历和关系中的模式
强调过去的经历
关注患者的社会交往经历
强调治疗关系
探索患者的愿望、梦境或幻想

备注：摘自“短期心理动力学-人际心理治疗的独特特征：比较心理治疗过程文献回顾”，作者M. D. Blagys和M. J. Hilsenroth，2000，《临床心理学：科学与实践》，7（2），第185页（https://doi.org/10.1093/clipsy.7.2.167）。版权归美国心理学会所有，2000。

Shedler（2022）描述了心理动力学实践和理论中刻板、过时和误解的方面，这些方面与现代PDT几乎毫无相似之处。

在一篇引人注目的文章“那时是，然后现在是：我们的精神分析心理治疗”中，他阐述了心理动力学理论与实践的发展过程。他询问道：“如果精神分析不是关于本我、自我与超我的理论，或错位、或被抑制的记忆，那它究竟是什么？”（第406页）。接着，他开始列举并描述当代心理动力学技巧的以下独特特征：强调无意识心理生活、心理冲突、过去对现在的影响、治疗关系中的移情、防御过程，以及心理因果性。

同样，当代表三种理论方法的治疗师确定他们方法的核心流程时（Boterhoven De Haan & Lee，2014），出现了明显的差异。PDT的核心特征在于关注患者的感受；洞察；治疗关系；反复主题；非评判性接纳；对安排、费用和治疗中断的讨论；治疗过程；人际关系；以及对无意识愿望、感觉和想法的解释。

这三种视角的清单（出版物审查、随时间发展追踪以及治疗师自我报告）在很大程度上重叠。利用这些研究结果，我们形成了PDT的操作定义。在本书中，我们讨论展现这些特征的技能：（a）关注无意识过程；（b）关注情感和情绪表达；（c）识别行为、思想、情感、幻想及人际关系的模式；（d）关注防御（即避免不适话题并无意中阻碍治疗进展的应对策略）；（e）强调过去经历如何影响当前思维和行为；（f）关注移情与反转移（即识别患者问题模式在治疗关系中的表现）。本书中我们使用“心理动力学疗法”或PDT这一术语，方便读者理解。

关于PDT的研究

关于治疗研究的发现，我们想谈谈在心理动力学临床医师与其他治疗取向的从业者之间普遍存在的误解。人们普遍认为，与已被广泛研究并被视为证据基础的CBT相对，心理动力学疗法并没有实证支持，因此是一种较低效的治疗形式。事实上，截至2021年，至少有243项随机对照试验（RCT）比较了长期和短期心理动力学疗法的有效性与无治疗、常规治疗或其他黄金标准疗法（如CBT）的对照组。RCT和meta分析一致发现，心理动力学疗法显著有效于对照组，并且与其他治疗方法相比，在治疗情绪、焦虑和人格障碍方面同样有效（Barber等，2021）。

概念框架

为了充分利用本书中的技能练习，读者应具备兼容的人格、精神病理学和治疗过程模型。

心理动力学治疗师必须对即时治疗情境有一幅认知地图或“工作模型”，包括足够的理论来理解问题背景并设计干预策略，但又不能多到影响与患者的调整和对不断变化的情境的自发反应。这种心理模型将为使用练习的读者提供一个概念框架，以便看到每项技能在推进治疗进展中所扮演的角色。

一种人格理论

人格结构。人格的构建模块可以视为互动结构，这些结构包含与个体身份认同感相关的自我表现（Beebe等，1997；Sandler & Sandler，1978）。这些互动结构由自我表现和客体表现组成，通过特定情感基调的交易场景相互链接（Mitchell，1988）。心理结构并不稳定，不能视为坚固的建筑。

相反，它们是反映对内外环境适应的根深蒂固的心理活动模式；形成缓慢，转变也缓慢。人格的前景是以互动结构为主，而认知和感知过程则被设想为在背景中运作。在这种情况下，它们作为处理互动结构内内容的信息处理器。

每个人格特征的互动结构是由个体的独特生理和遗传构成以及该个体对他人关系的内化所产生的。从出生那刻起，与他人的互动，尤其是那些个体依赖于其保护和身体情感供给（即“重要他人”）并被内化的交易，塑造出新兴人格结构的组织与内容。构成个体人格基础的互动结构是许多离散内化体验的复合体，这些体验共有叙事元素。

尽管我们使用结构一词，但这里指的并不是静态模板，而是一种导致行动的动态过程。如果你拍摄视频，展示一个孩子与父母、朋友和老师互动的场景，其中孩子受到拒绝，那些视频将是孩子私人的、互相表征的可视化公共记录。通常，这些模式在孩子意识中并不直接可见。这些记忆痕迹许多是在婴儿尚未理解语言时形成的，它们是内在化的，实际上，它们是程序性记忆。然而，它们包含了被认可的行为规则，因此在后续的所有互动中占据了上风。而作为学习程序，它们隐秘而静默地引导个体与他人的期望和行为模式。在认知心理学的语言中，它们代表程序性人际知识（Binder，2004）。这些结构在幕后运作，促成维持在意识中的自我与客体关系单元（Horowitz，1998）。

在任何人际交往中，个体遵循一种认知地图或关于情况的内部工作模型（Bowlby，1988）。一个适应性的工作模型是灵活的，并且可以通过反馈进行调整，随着互动的发展而改变，尽管它是通过组合图式主题和对当前参与情境的直接观察所产生的（Horowitz，1998）。构成个体内部工作模型的显著主题反映在他们的人格与人际风格的特征中。个体与他人互动的特征模式往往会引起他人施加的狭隘、相互反应。相应反应随后会加强原始人际行为重复的可能性，因为它们倾向于满足最初行为发起者的期待。通过这样的互补交易，一个人际风格——无论是好还是坏——往往会自我持续（Binder，2004；Strupp & Binder，1984）。Wachtel（1993）称这种相互强化体系为循环心理动力学。动机与发展。经典精神分析理论的动机主张，减少性与攻击紧张的释放来自生物基础“驱动”。从20世纪中叶起，英国客体关系理论家开始以人类本质上是*追求客体的（Fairbairn，1952）*理论取代驱动理论。美国人际精神科医生H. S. Sullivan（1954）提出，基本的人类动机是通过和谐的人际互动产生的安全感。通过各种视角而言，影响力最大的动机理论家是约翰·鲍尔比（1969/1982）。他利用依恋理论，采用进化视角，并假设存在生物性根植的行为系统，其目的在于保证与看护者的物理接近，以确保抵御捕食者和其他危险。

鲍尔比的依恋理论强调人类对其他人联系感的追求。Blatt（从1974年开始，并在他2008年的书《体验的两极化》中总结）添加了一个似乎对立但互补的动机，即追求自主、掌控、自给自足和自我定义。Blatt（2008）在探讨人格发展、精神病理学及治疗过程时，描述了对有意义的人际关系动机与能够进行连贯和综合自我定义的动机之间存在辩证张力。他指出：“自我的发展导致后期愈加成熟的人际关系，这反过来又促进了自我发展进一步的区分和整合”（第3-4页）。这个同样的观点在Safran与Muran（2000）关于治疗联盟的谈判工作中体现出来，最初为鲍尔比（1988）关于依恋的看法。他们认为，仅当确信有一个安全基地的亲密关系在等待自己的回归时，才能在世界中采取独立行动。

精神病理学理论

现代精神分析理论从弗洛伊德的结构理论（例如，自我、本我、超我）和驱动理论（例如，性欲、攻击性）转变之际，减弱了内心冲突、防卫与妥协形成概念的重要性。相反，现代心理动力学病理理论更强调父母在调适婴儿和儿童的发育需求和个体气质时的同理心缺失。

人类婴儿和儿童需要成人父母角色照顾和保护的漫长时期，赋予父母极大的影响力量以影响孩子的人格发展。如果孩子不处于显著的生理或人际压力下，他们会发展出适应和现实的关系体验表现。然而，如果孩子经历了长时间的压力，他们将发展出受损的认知与感知功能，导致适应不良的个体模式。父母施压孩子，促使其具备某些人格特征和行为，而避免或否认他人，将进一步推动适应不良的个体模式的发展。当婴儿或儿童感到被迫以某种方式塑造自己，以维持与父母角色的情感联系时，其结果就是这些个体模式将严格维持，并在人际互动中被限制。

一个人对他人自我表现与期待是在应对亲子关系时发展起来的，并被僵化地紧紧抱住，无法适当考虑当前人际现实。换句话说，成年人在已适应的早期人际模式上承受着负担，这些模式曾在某个时刻是适应良好的，但现在已不再适用（Eagle，2011）。或者用威廉·福克纳（1951）在小说《为一个修女的安魂曲》中更诗意的表达方式说：“过去从不死去，它甚至从未过去。”

因此，精神病理学在所有表现上本质上代表的是一种具有内部个体模式或工作模型的人格，这些模式得以被僵化维持，并限制了个体可用人际交往模式的范围（Binder，2004）。工作模型受损的个体将不可避免地表现出其认知与感知功能的损害。叙事结构的严重扭曲，与人格障碍同义，常常伴随着情绪管理（即过度控制或失调）和自我镇静（例如，自尊问题）的困难。当对认知与感知功能的攻击扭曲现实测试时，就会出现精神病症状，如妄想和幻觉。这类人格变形和适应不良通常与焦虑和抑郁的症状相联系。

心理治疗理论

与现代PDT的人格和精神病理理论相一致，主要的PDT会话或过程目标是识别显著的、不适应的互动结构及相应的功能失调人际模式。主要结果目标是修改这些功能失调的内在表现和人际模式，并用新的、更适应和令人满意的体验和交往方式加以替代。最终的治疗目标是帮助患者消除妨碍其做出选择的障碍，从而至少提供更多满意和快乐的机会（Binder，2004；Eagle，2011；Levenson，2017）。

当代心理动力学治疗师寻求主动与患者互动，展示更为明显的情感连接，特征在于同理心与非评判性接纳。治疗师积极倾听患者。治疗师的这种人际态度通常对患者来说是新颖的体验。它有助于产生纠正情感体验，其中治疗师的态度与行为打破患者的功能失调和负性人际期待。另一个强有力的“纠正”体验出现在治疗师意识到，自己在无意中被患者招募进入患者的功能失调情境中，并开始从中剥离自己（Kiesler，1988；Levenson，2017；Muran & Barber，2010；Safran & Muran，2000；Strupp & Binder，1984）。这些互动打破了患者的负面期待，因此削弱了产生这种期待的功能失调互动结构（Alexander & French，1946；Eagle，2011）。这些纠正情感体验，可能因记忆重整的功效而发生，被视为主要的变革力量（Levenson等，2020）。

除了体验学习，另一个主要的变革力量是洞察力，即对自我和他人的独特观点以及自己的动机、期待、假设、感受和行为提高意识（Binder，2004；Levenson，2017）。现在有坚实的实证支持表明，洞察力增强与PDT的积极结果之间存在关联（Barber等，2021）。与增强洞察力相关的是内在互动结构或客体关系质量改善，减少对幼稚防御的依赖，以及心理化的提升（即自我反思和他人同理心能力的增加），即理解自身和他人的心理状态的能力，以及利用这些信息指导人际行为（Barber等，2021；Fonagy & Bateman，2006）。

从实证和临床的角度来看，最一致预测积极治疗结果的变革力量是治疗联盟。现代心理动力学方法在如何理解治疗联盟上有所不同。一种观点是，积极的联盟是治疗师技术策略有效的必要的人际背景；另一种观点认为，强大的、积极的联盟是产生治疗进展所必需且足够的。Safran和Muran（2000）提出了另一个观点，强调治疗联盟与治疗进展之间的关联。他们指出，在任何心理治疗过程中，联盟的破裂不可避免，治疗师识别和解决这些破裂对积极治疗结果至关重要。

治疗联盟的破裂在很大程度上与移情-反转移表现同义（Safran & Muran，2000）。如前所述，心理分析疗法的一个突出特征是其对移情模式进行分析。最初，移情被理解为患者核心无意识冲突在人际间投射到治疗师的“空白屏幕”上。当代的移情概念认识到这一过程的普遍性以及治疗师不可避免地共同创造表现的方式。在同样的观点下，治疗师的反转移可以被视为自身个人问题（经典反转移）与对患者唤起的移情行为的可理解反应（互动反转移；Binder，2004；Levenson，1995；Safran & Muran，2000；Strupp & Binder，1984）。因此，移情与反转移是不可分割的。

引导治疗对话的经典技术策略是“自由联想”——引导患者无修饰地说出他们脑中浮现的任何事情。理论的依据是，因为驱动寻求释放，未经编辑的言语将包含驱动派生，这会为重要的无意识冲突提供线索。当代的PDT将其引导对话的技术策略基于认知科学研究的发现；大多数认知活动，尤其是问题解决，发生在意识之外。因此，鼓励患者尽可能自发地引导治疗对话，有助于引发潜在的情感与人际主题。治疗师的主要技术目标是进一步促进治疗对话，提供变革过程（如洞察、纠正情感体验和增强心理化）展开的基础。

现在，你可以理解在心理治疗会话中，心理动力学治疗师需要做的事情有多么多样；从人际模式识别、自我监控个人反应到决定哪些特定干预将激发患者最有效的反应。心理治疗研究者过去热衷于寻找“最佳技术”以改善结果。如今，他们认识到，可能更具成果的研究策略是研究哪些个人和专业特征使治疗师有效（Wampold & Owen，2021）。此外，越来越多的研究者和心理治疗培训师认识到，许多使心理治疗师成为专家的特质与其他复杂表现领域，如体育、音乐和医学共享（Ericsson等，2018）。

你将在本书中练习并有望获得的技能是心理动力学治疗师专业表现中的基础部分。掌握这些技能并不容易，努力的过程并不总是愉快，但我们保证你会欣赏到结果。

心理动力学-人际技能在刻意练习中的应用

基于早先列举的现代PDT的核心特征，我们选择包括一系列练习以促进洞察力和纠正情感体验的目标；加深感受与情感；指出防御和治疗过程，关注移情与反转移；做出解读，应用幻想并直接和无意识对话，收集循环适应模式的数据。

根据本刻意练习系列的编辑Drs. Rousmaniere和Vaz的推荐，我们选择了学员在实际临床会话中常常难以使用的技能，这基于我们作为教师和督导的经验。例如，我们对学员常常会避开对患者表达的进一步跟进感到惊讶，这源于一种误导性假设，即治疗师应该理解患者表达的内容，而不需要假装这种理解。我们仍然惊讶于我们的学员感到需要“礼貌”，无休止地等待患者按自己的节奏提出话题。他们还不理解，简单的询问不仅可以帮助治疗师更好地理解患者，而且同样重要的是，还能帮助患者更深入地了解自己——他们未表述的期待、未承认的渴望和未表达的感情。因此，我们开发了以简单问题发问作为重点的技能训练。

另一组技能来自我们临床经验和经验研究结果，即治疗师与患者之间轻微的负面人际过程往往极大地破坏了治疗进展（Binder & Henry，2010；Henry等，1986）。因此，本书中的几项技能致力于避免或修复治疗破裂。我们重点关注能够促进治疗师情感意识的技能，特别是利用督导来管理被推向与困难患者互动中的功能失调模式的敏感性。此外，我们还提供了有助于治疗师对患者无意识过程进行沟通的技能，从而减少抵制。最后，我们包括了促进对患者同理心的技能，以降低治疗师对患者感到沮丧、愤怒甚至敌对的倾向。

在选择本书中的技能时，我们优先考虑那些具有实证基础的技能。我们认识到，心理治疗领域已经通过科学审视逐渐得到发展。多年来，大多数心理动力学从业者认为PDT的实践无法进行研究。PDT被认为是一种艺术。然而，通过儿童发展、神经科学和治疗过程的实证工作，PDT现在具备了广泛的研究基础。

在写这本书时，我们确实遇到了一个问题，说明了PDT与许多其他治疗方法的不同之处。当系列编辑向我们提供技能模板时，我们明白他们希望我们编写一段客户陈述，供扮演治疗师的学员回应该技能的标准。暗示是，学员可以以多种客户陈述进行练习，而此种情况下总会存在适当的干预。然而，在PDT中，几乎没有一刀切的干预。换句话说，在大多数情况下，不可能有一个通用的客户陈述，这将得到一个“足够好”的通用治疗师回复。心理动力学治疗师所对待的某个患者“说了X”，所给予的回应与“说相同话的另一个患者”所收到的回应并不相同。为了确定有效的干预，临床医生需要了解案件的动态——这个人是谁，他们的生活经历是什么，他们的依恋风格是什么，他们的内部工作模型是什么，以及治疗联盟的基调是什么。例如。为构建与PDT相关的练习，我们需要为扮演患者的学员提供足够的患者背景故事，以使任务更具现实感（尽管这也使其要求更高）——在此情景中该如何对待这位患者？为了提供多样性的案例，我们梳理了具有独特个性风格的患者资料，这些资料与基于控制（支配、权力）和联结（友好、温暖）的双正交维度构建的人际圆周模型相对应（Wiggins & Broughton，1985）。

在你移动围绕这个圆周时，每个八分之一区都反映两种轴向维度的混合，允许混合的随和性与支配性。以这种方式，我们成功地呈现了一系列患者动态。此外，我们重点关注我们的高级练习中的三位患者，使学员能够逐步收集足够的信息，以制定患者的动态。

在转向12项技能的具体内容之前，我们想讨论我们决定在全书中使用“患者”一词而非“客户”。正如Shedler（2006）所指出的，“事实上，这两个词都有问题，但患者在我看来是较小的恶”（第10页）。患者一词的拉丁语根源是“忍受痛苦的人”，在我们看来，治疗师的工作在于减轻痛苦并恢复健康。此外，我们认为“医生-患者”关系意味着一种责任感，超过了提供服务的个人与其客户之间更商业化的关系。在PDT中，我们不会为客户提供一系列专业服务，依靠他们自己选择喜欢的服务，就像美甲师要求客户挑选指甲油的颜色一样。作为治疗师，我们有责任判断可能导致痛苦的原因，然后选择适当的方法和干预，以最小化痛苦并促进健康与愈合，同时考虑患者的偏好和文化身份（广义定义）。因为我们发现一个人的痛苦的许多原因是他们不知情的，信任他们选择处理方案是没有道理的。事实上，大多数人进入治疗是因为他们在回避感受和做出能改善状况的事情。此外，我们社会、法律及风俗习惯将大量权力交给治疗师。伴随着这种权力的增强，责任也随之增加。我们的整个治疗工作都在要求信任——将患者的需求放在自身之上。

然而，使用“患者”这一术语并不意味着一种等级权力关系，即“医生”对被动的患者进行处理。我们呈现的心理动力学模型要求深度的人际关系与交融合作。然而，如果“患者”一词让你感到厌恶，因为它暗示疾病、无助或其他负面含义，请用你喜欢的任何术语替代它。

在练习1-12中呈现的心理动力学-人际技能

APA刻意练习系列中的其他书籍已将技能分为三个难度级别——初级、中级和高级。然而，本系列的编辑认为，由于PDT中的干预通常需要考虑某些患者和关系因素（即要求治疗师从一开始便要快速响应），因此仅有两个技能级别——中级与高级。

中级技能

技能1：进行治疗性探询。在PDT中，治疗师最有用的技能之一是提出良好的问题。乍看之下，这似乎是个简单技能。本练习结合了三种探询技能，使治疗师学习向患者提出旨在“帮助我像你一样看待事物”、“帮助我像你理解它”、“帮助我看到这事对你意味着什么”。

技能2：关注反转移反应。此技能被认为是进行PDT的基础，因为患者可能会对治疗师施加强烈的情感与人际吸引和推斥，而治疗师却需要保持应对的冷静。治疗师必须跟踪患者的思想、情感和行为，同时也要关注自己可能因患者的行为而引发的思想、情感和行为。虽然在本书中把治疗师意识视为第二项技能，但学员应当意识到这是个复杂技能，因为它涉及到同时聆听患者体验的同时，还需关注自身经历。正如领域中的分析师、研究员及当代关系运动领袖Safran（2012）所言：

随着时间的推移，我开始相信，治疗师需要发展的最重要技能是内部能力，而不是技术技能。这一内部能力涉及与客户互动时注意到我们自己的情感，并培养在非防御方式下容许并处理痛苦或扰乱情感的能力。（第111页，强调部分）

Safran认为，通过处理和管理患者引发的强烈情感（容纳），我们可以帮助调节患者，恰如父母对待不知所措的孩子一样。练习11在此技能上构建，允许学员练习如何与督导分享自己的反转移经历。

技能3：加深情感体验。心理动力学治疗师必须成为情感的侦探/助产士/催化剂——能够引发和加深情感，以至于患者初现的情感能够被识别、命名并处理。有几种策略可以激发患者最尖锐的情感，这一技能将允许学员尝试其中的四种。

技能4：进行过程评论。初级治疗师通常会陷入患者所说内容的细节中。但在人际PDT中，治疗师更注重关注治疗师与患者之间正在发生的过程。关注这种交易过程的流动是对患者隐含内部工作模型的窗口。*在此时此刻进行的评论，是治疗师一项无价的技能，并在更复杂的技能中多次被呼唤，如练习5与练习7中。

技能5：指出防御并询问潜在恐惧。防御机制是自我保护行为；它们用于避免与早期发展阶段的危险有相关的体验。不幸的是，这些特有的回避过程开始感觉像是人格的一部分。这使得人们难以改变，即使变革的代价是损失真实的自我。识别并指出此类防御是治疗师工具箱中基本的技能。

技能6：介绍治疗的理由。治疗师可以有意识地使用此技能，或作为回应患者对PDT如何运作和将会发生什么的询问。你可能会想，为什么解释治疗理由会被放在技能6，而不是技能1。这是我们的理由：患者进入治疗的原因各不相同——大多数人感到紧张，并不确定自己在做什么。开始治疗需要勇气，并且对许多人来说，这仍然（不幸地）与污名、失败或被认为“疯狂”的恐惧有关。像PDT这样复杂的事情在几句话中解释清楚实非易事，尤其是当客户感到强烈的情感并用防御（例如，安抚、挑战、自我指责）应对时，这是一项艰巨的任务。当然，解释治疗理由并不是一次性事件；而是随着需要，可以反复进行，特别是当患者对PDT的某一方面表示疑惑时。我们建议在本书中途学习此技能，并在完成所有12项技能基础练习后再重复一次。它是一项能服务多种目的的技能，例如促进关系破裂的修复。

高级技能

技能7：进行移情解读。移情作为一个过程无处不在，人们通过一个在很大程度上受先前重要他人表现决定的视角看待他人。然而，关于治疗师在怀疑移情时进行解读的争议很大。当前的研究证据表明，低至中等水平的移情解读是非常有效的。然而，学习此技能将帮助你意识到会话中发生的移情动态。这种知识对理解你在任何时刻对于患者所代表的内容是不可或缺的，无论你是否解读它。

技能8：使用隐喻。隐喻看似简单。因为情感往往渗透在隐喻中，加之隐喻对唤起说话者的内心感受的力量，在PDT中探索隐喻变得无价。此外，当简单的文字不足以传达发生的事情、希望或恐惧的感觉时，隐喻往往能够有效地绘制出一个强有力的画面。在治疗中，患者和治疗师使用的隐喻大大增强了沟通的深度。本练习将为学员提供练习隐喻的三种方式：停留在患者隐喻中，陈述隐喻背后的隐含信息，创造隐喻作为吸引患者的有力方式。

技能9：探索幻想。幻想可以像梦一样，为理解无意识心理活动提供“皇家之路”（Freud，1900/1997）。一些精神分析治疗师将幻想视为相对无审查的方式，进入患者的需求、欲望和需求，这通常未在理性谈话中表达。幻想（以及愿望与梦境）是Blagys与Hilsenroth（2000）区分心理动力学治疗师关注的七种方式之一，与使用其他治疗模式的临床医生相对。治疗中有许多工作幻象的方式，既可在表层（表面）内容也可在潜在（隐藏）内容的各种水平上。练习9提供了一种方法，可以利用在会话中产生的白日梦。

技能10：案例制定：收集循环适应模式的数据。随着时间的推移，PDT的发展了多种理论，探讨人们为何如此，因为它们专注于不同现象（例如，驱动冲动、同理心反应的失败、自我-客体表现）。由于PDT是一个多模型理论系统，因此有多种方式来制订案例，而且有大量文献致力于不同的案例制定方法，每种方法都有其数据来源。例如，Pine（1990）具体规定了其中的四种（驱动、自我、客体关系、自我体验），每一种都有其“复杂、深刻的心理观”（第3页）。Messer与Warren（1995）区分了那些侧重于冲突的模型与那些侧重于关系的模型。它们之间的共同点是寻找患者当前、过去和现有关系中重复主题的过程，包括与治疗师的关系。

技能11：使用督导识别重演。练习2着重帮助学员意识到他们的反转移，作为一种内在技能。练习11在这个技能之上构建。在这里，我们利用与督导交流的方式，讨论那些在会话中引发感受的挣扎和妨碍。不幸的是，许多学员不会与督导谈论他们的困难感受。这项练习旨在实现三个目标：（a）使学员更了解由患者激发和挑起的情感，（b）将督导视为消化这些情感的一种方式，以及（c）鼓励他们接近督导，进行可能困难（但收获颇丰）的讨论。

技能12：提供纠正情感体验。系列技能中的最后一项练习涉及心理治疗中主要的疗愈变革力量。尽管关于洞察力在PDT中的重要性已有很多讨论和书写，但在此我们也给予纠正情感体验应有的重视。Alexander与French（1946）几乎诗意地定义了纠正情感体验为“重新经历旧的未解决冲突，但有一个新的结局”。鲍尔比（1985）可能说得更好：

我们的[治疗师]角色在于允许患者思考那些他们的父母所不鼓励或禁忌思考的想法，体验那些他们的父母所不鼓励或禁忌体验的情感，思考那些他们的父母所禁止的行动。（第198页）

多年来，来自不同理论方面的大量研究（例如Castonguay & Hill，2012）支持这种会话中的“新结局”的重要性。现在我们开始理解这些变革的神经过程（即记忆重整），或许在这样的变化中提供了基础支持（Levenson等，2020）。

关于语音音调、面部表情和身体姿态的说明

PDT临床医生仔细关注患者与治疗师所表现出的非言语和副语言线索。沉默也很重要，并被战略性使用。本书的一个总体目标是希望学习者能够在各种临床情境中应用技能，并利用这个机会使用与自己一致的风格和语言来行使这些技能。正如我们鼓励扮演患者的角色调整刺激的难度（例如，他们的语调和情感的强度），我们同样鼓励扮演治疗师的角色调整和尝试他们的语音音调、面部表情和身体姿态。我们知道，PDT在发展过程中，其中一个变化就是对维持中立音调和姿势的重要性降低。尤其是在以关系为中心的PDT中，治疗师的情感表达和声调可以传递大量信息。研究表明，治疗师的情感表达与治疗结果正相关（例如，Peluso & Freund，2018）。有些有用的文章包含了大量的患者与治疗师的转录实例，展示如何将更具情感焦点的干预纳入PDT（例如，Levenson，2020）。由于许多内容无法通过书面文字传达，PDT学习者发现观看专家进行治疗的录制实例（例如，APA的临床培训视频系列）将是有用的，帮助他们观察这些关键原理的实际应用，同时也可以记录自己的会话，回顾其内容，和/或展示给督导。

本书结构概述

本书分为三个部分。第一部分包括本章和第二章，提供关于如何进行这些练习的基本说明。我们在测试过程中发现，过多的前期说明会让培训师和学员感到不知所措。因此，我们尽可能将这些说明保持简单。第三章提供了关于如何充分利用刻意练习的进一步指导，附录A则提供了监控与调整练习难度的附加指南。

在你对基本说明感到舒适后，请务必查阅第二章中的说明，确保阅读第三章和附录A中的额外指南和说明。

第二部分包含12个以技能为重点的中级与高级练习（见表1.1）。

每个练习都有练习概述、示例患者-治疗师互动，以帮助指导学员、逐步执行该练习的说明以及掌握相关技能的标准列表。我们将患者陈述与样本治疗师回应按难度（初级、中级和高级）进行了分类。陈述和回应被分开展示。这给扮演治疗师的学员更多即兴回应的自由，而不会受到样本回应的影响。练习4、9、10和12展示了重复出现的患者——希拉姆·约翰逊（Mr. Hiram Johnson）、安·李（Ms. Ann Lee）以及内维尔·英格拉姆博士（Dr. Nevell Ingram），以便学员能够看到案例在PDT中随时间的演变。约翰逊的案例呈现在四个章节中（Levenson，1995），并有一段商业发行的视频，表演者扮演约翰逊（Levenson，1999）。安·李的六次治疗及案例制定之前已经被讨论过（Levenson，2017），整个治疗的实际患者视频通过APA（Levenson，2010）提供。此外，安·李的治疗曾是几项经验研究的主题（Friedlander等，2018、2020；Levenson，2020；Levenson et al.，2020；Luo et al.，2022）。这些额外资源可以补充本书中的练习，此外，还有APA视频的第一作者讨论基于技能的方法，并通过视频示例进行说明（Levenson & Friedlander，制作中）。第二部分最后两个练习提供了在模拟心理治疗会话中练习这12项技能的机会。练习13提供了两个样本心理治疗会话的转录（安·李案例），在这些转录中使用了PDT技能，并明确标记，演示如何在实际治疗会话中流畅结合这些技能。PDT学员被邀请通过样本转录进行练习，一方面扮演治疗师，另一方面扮演患者，以感受到会话可能如何展开。练习14提供了关于进行模拟会话的建议，以及根据难度（初级、中级和高级）排列的患者资料，供学员进行即兴角色扮演。

第三部分包含第三章，为培训师和学员提供进一步的指导。第二章更为执行程序性，而第三章则涵盖更宏观的问题。它突出了充分发挥刻意练习的七种方式。在这一章中，我们讨论了恰当响应的必要性、关注学员的福祉和尊重隐私，以及培训师的自我评估等主题。

本书最后有三个附录。附录A提供了根据需要监控和调整每个练习难度的说明。它提供了一个刻意练习反应表，供扮演治疗师的学员填写，以指示练习是否太简单或太困难。附录B包括一个刻意练习日记表，可用于培训会话的最终评估，以处理学员的经历。然而，其主要目的是为学员提供一种格式，以便在未有监督的情况下探索和记录他们在进行额外的、课间刻意练习活动中的经验。附录C展示了一份示例课程大纲，演示了如何将12项刻意练习和其他支持材料整合到更广泛的PDT培训课程中。导师可以选择修改课程大纲，或选择其中的要素融入到他们自己的课程中。