14. 模拟心理动力学疗法会话

与高度结构化和重复的刻意练习练习相比，模拟心理动力学会话是一种非结构化和即兴表演的角色扮演治疗会话。就像爵士乐排练一样，模拟会话让你练习适当的反应能力 (Hatcher, 2015; Stiles & Horvath, 2017)，将你的心理治疗技能以一种对模拟患者有帮助的方式结合起来。本练习概述了进行模拟心理动力学会话的程序。它提供了你在担任患者角色时可以采用的不同患者资料。最终的建议让你选择扮演自己，这是我们发现十分有意义的选择。

模拟会话也是培训生练习以下内容的机会：

以响应性使用心理治疗技能
在治疗中应对具有挑战性的选择点
选择使用哪些干预措施
跟踪治疗会话的进程和整体治疗图景
在患者的偏好背景下导向治疗
在患者能力的背景下确定现实的治疗目标
知道在治疗师不确定、迷失或困惑时该如何继续
识别和从治疗错误中恢复
发现你个人的治疗风格
培养与真实患者合作的耐力

高级难度1：有一个饮食医生父亲的强迫症患者

高级难度2：一个寻找争吵的患者

模拟心理动力学会话概述

对于模拟会话，你将进行初始治疗会话的角色扮演。 跟个体技能构建的练习一样，角色扮演涉及两到三个人：一个培训生扮演治疗师，另一个培训生扮演患者，如果可用，培训师（教授或督导）观察并提供反馈。这是一种开放式的角色扮演，通常在培训中进行。然而，这与传统培训中使用的角色扮演在两个重要方面有所不同。首先，治疗师会用一个手势来表明角色扮演的难度感受。其次，患者将试图让角色扮演变得更容易或更困难，以确保治疗师在适当的难度水平上练习。

准备

下载刻意练习反应表和刻意练习日志表（分别在附录A和B中可用）。每位学生都需要在单独的纸上拥有自己的刻意练习反应表以便快速访问。
指定一位学生角色扮演治疗师，一位学生角色扮演患者。培训师观察并提供纠正性反馈。

模拟心理动力学会话程序

培训生将角色扮演初始（第一次）治疗会话。角色扮演的患者从本练习的末尾选择一个患者资料。
在开始角色扮演之前，治疗师将手举到与椅子坐垫平齐的高度（见图14.1）。治疗师将在整个角色扮演过程中使用这个手势来表明帮助患者的挑战感受。起始手级（椅子坐垫）表示角色扮演感觉简单。通过抬高手，治疗师表示难度在上升。如果手超过颈部高度，表示角色扮演太困难。

图14.1. 通过手势实时评估难度

注意：左侧：角色扮演开始。右侧：角色扮演太困难。

治疗师开始角色扮演。治疗师和患者应以即兴方式进行角色扮演，正如他们会在真实的治疗会话中进行一样。治疗师在这个过程中要将手放在身体旁边。（这起初可能会感觉奇怪！）
每当治疗师感觉角色扮演的难度发生显著变化时，应让手上抬（感觉更困难）或下放（感觉更容易）。如果治疗师的手落到椅子的坐垫以下，患者应使角色扮演变得更加具有挑战性；如果治疗师的手抬高到颈部以上，患者应使角色扮演变得更容易。有关调整角色扮演难度的说明在练习后面的“变化挑战水平”部分中进行了描述。

治疗师的注意事项

请记得关注你的声音质量。将语调调整为与患者的表现相匹配。因此，如果患者以脆弱的方式表现出柔和的情感，你的语调应变得温和和冷静；而如果患者表现得激进和愤怒，语调应变得坚定而不愤怒。如果你选择的回应促使患者探索，例如收集循环适应不良模式的数据，请记得采用更具探讨性的语气。
角色扮演至少持续15分钟。如果治疗师显著偏离轨道，培训师可以在此过程中提供纠正性反馈。然而，培训师应保持克制，并尽量将反馈保持简短而紧凑，因为这将使治疗师有更多的时间进行体验式培训。
角色扮演结束后，治疗师和患者交换角色，开始新的模拟会话。
在两位培训生都完成模拟会话作为治疗师后，培训师进行评估，培训生进行自我评估，三人讨论这一经历。

变化挑战水平

如果治疗师表明模拟会话太简单，扮演 Patients角色的人可以使用以下修改使其更具挑战性（另见附录A）：

患者可以即兴提出更具启发性的话题，使治疗师感到不适，例如表达当前所持有的强烈情感（见图A.2）。
患者可以使用情绪激动的声音（例如愤怒、悲伤、讽刺）或不快的面部表情。这会增加情感色彩。
混合对立情感的复杂成分（例如，爱和愤怒）。
变得对抗，质疑治疗的目的或治疗师的适任性。
在表达时含糊不清，或者不使用任何情感词汇。

如果治疗师表明模拟会话太困难，患者可以尝试以下修改：

患者可以根据图A.2
提出较少引发情感的话题，
讨论任何主题但不表达强烈情感，或者
提出与未来或过去或治疗之外事件相关的材料。
患者可以用柔和的声音或微笑提问。这会减轻情感刺激。
在角色扮演期间，治疗师可以进行短暂休息。
培训师可以通过讨论心理动力学或心理治疗理论扩展“反馈阶段”。

模拟会话患者资料

以下是六个供培训生在模拟会话中使用的患者资料，按难度顺序呈现。紧接着这六个资料是一个高级资料，培训生可以选择扮演自己。患者资料的选择可以由扮演治疗师的培训生、扮演患者的培训生或培训师决定。

角色扮演中最重要的方面是培训生传达患者资料所指示的情感基调（例如，“愤怒”或“悲伤”）。培训生可以调整患者资料，使其更符合自己的角色扮演舒适度。例如，培训生可以将患者资料从女性改为男性，或将年龄从45岁改为22岁。另一方面，努力扮演特定患者资料可能会带来更大的共情和理解。

初级资料

初级资料1：与感应良好的患者处理悲伤

海伦是一位35岁的二代华裔美国女性，做自由职业的办公室工作。她在朋友桑德拉为她10岁女儿举办的生日派对上，自己在洗手间失控地哭泣，便求助于治疗。海伦向她倾诉，她在25岁时怀孕五个月时流产。虽然她有两个健康的孩子，分别是6岁和8岁，但她觉得自己从未为未出生的孩子悲伤过。她的朋友曾有良好的治疗经历，鼓励海伦寻求心理治疗。

症状： 海伦除在生日派对上突然哭泣和感到强烈失落外，几乎没有其他症状。她通常是个非常隐私的人，对自己在如此公共场合“崩溃”感到尴尬。
患者的治疗目标： 海伦希望探索她的情感以及为何会有十年时间未为自己的失去哀悼。
对治疗的态度： 海伦带着好奇和轻松的心情进入治疗。她也对自己的哭泣感到有些羞愧和害怕。
优势： 海伦拥有长久而温馨的婚姻。她是一个好母亲，也很享受与孩子们的时光。海伦真诚、聪明，并学会了信任一些人，如她的密友。

初级资料2：一个充满矛盾的年轻患者

玛丽是一位18岁的女孩，在家中是中间的孩子，有一个哥哥和一个弟弟。她的家人五岁时从墨西哥移民到美国。最近，她的母亲被诊断为胃癌；她的父亲是个关心家庭的男人，努力工作是公寓管理者，以确保家庭的生存。玛丽在两个月后被一所距家250英里外的四年制大学录取，但母亲希望她能留在家中照顾她。玛丽的朋友认为她应该去上大学。玛丽一直是个负责任的女儿，学习成绩优异，还有很多朋友。她获得了大学的工作学习奖学金，准备去学校，直到母亲的病情被诊断出来。她的父母将家庭看得比任何事情都重要，但对女儿的成就也很自豪。

症状： 玛丽开始喝酒，年级的分数逐渐下滑。她感到被父母和朋友误解，内心非常矛盾。如果她上大学，害怕自己不安，尤其是如果母亲的健康恶化；如果她留在家里，害怕剥夺了自己这个机会，并感到心生怨恨，特别是对母亲。她还担心朋友会对她生气。
患者的治疗目标： 玛丽希望弄清楚自己该做什么。
对治疗的态度： 朋友们对治疗给予了积极的反馈，但她的父母对她接受治疗有些犹豫。她希望自己能学到所需的知识。
优势： 玛丽聪明，热爱家庭，拥有良好的朋友。

中级资料

中级资料1：生活完美的患者

唐娜是一位49岁的已婚女性，育有两个成年的孩子，因怀疑抑郁而被其初级护理医生转介到门诊治疗。唐娜默契地给治疗师的提问以简短回答，但一再向治疗师保证她“很好”——事实上，“比很好还好。”她在一家公司担任行政助理，工作职责从为销售团队买咖啡到组织大型会议。她说：“我有两个优秀的儿子，一个好丈夫，一所舒适的家和美好的生活。我的医生认为我可能抑郁，但我可不这么想。自秋天开始以来，我因为头疼去看过他，有时我一夜没睡，但我真的没有什么可抱怨的。”唐娜从小被教育成“只可见而不可闻”。她的父母总是告诫她要感恩自己所拥有的。成长过程中，唐娜的母亲对她特别挑剔。唐娜的弟弟天生盲人，唐娜“始终意识到自己比他要容易得多。我真的不应该需要其他的东西来使自己快乐。”

症状： 唐娜有头痛、胃痛和失眠，这都是她在儿子们上大学后感到无价值和抑郁的躯体表现，且没有获得预期的升职。
患者的治疗目标： 唐娜不确定自己是否有任何治疗目标。
对治疗的态度： 尽管唐娜不认为自己需要治疗，但她愿意响应她信任的医生的请求，愿意前来。
优势： 唐娜是一个努力工作、敬业的人，曾被认为“是一个好母亲、好妻子和好雇员。”

有一段唐娜的录像描述，描述了她的动态、时间限制动态治疗和干预（Levenson，2018）。

中级资料2：与他人保持距离的患者

福莱特夫人是一位59岁的非裔美国寡妇，育有三个成年的女儿。她最初来门诊治疗，因为她感到一些“记忆问题”。但是，在经过三次治疗后，这些记忆问题消失了，“再也没有困扰我。”她在一家大型公司的行政人力资源部门担任主管。她报告说：“我尝试保持独处，这对我来说是件好事，因为我的五个姐妹都不关心彼此。虽然我的三个女儿住得很近，但各自都有家庭，都很忙。”她继续解释道：“我在其他人靠近时会感到紧张。我喜欢独处。你永远不知道某些人心里在想什么。最好不要依赖任何人。如果我不照顾自己，那么谁会呢？”当治疗师试图了解她的历史时，福莱特夫人表示，她的姐妹和婶婶都曾利用过她。她承认，她的继父也利用过她，但她不想多谈。后来在治疗中，她透露“像父亲一样”的继父在21岁时强奸了她。她没有告诉任何人，甚至没有告诉母亲，但“我想她或多或少知道。”福莱特夫人也因系统性种族主义和歧视而受到严重伤害和创伤，无论是在社会上还是工作中。

症状： 福莱特夫人对母亲有抑制的愤怒，并对她的姐妹、婶婶和父亲以及与女儿及其孩子们保持距离产生了愤怒和矛盾。
患者的治疗目标： 福莱特夫人希望与亲属更为开放，但她感觉“彼此间的历史太糟糕”。她不想谈论强奸及其对她可能产生的影响。她的母亲现在相当虚弱，福莱特夫人想知道她是否需要负责照顾母亲。
对治疗的态度： 福莱特夫人在20年前丈夫去世时进行过治疗，但她有过糟糕的经历：当她告诉治疗师她的姐妹和婶婶在她哀悼时不在身边时，她感到治疗师指责她将他们推开。她从未告诉治疗师强奸的事。
优势： 福莱特夫人非常有韧性。她对公平和社会正义有强烈的信念。她成功地独自抚养了三个女儿，是一名受人尊敬的员工。

高级资料

高级资料1：有一个饮食医生父亲的强迫症患者

莉迪亚·卢德洛是一位45岁的女性，13岁时从阿根廷来到这个国家。她最近与丈夫分居。卢德洛女士的前治疗师最近提高了她的费用，因此她来到一个低费用诊所，由一名培训治疗师进行咨询。

她所呈现的问题包括婚姻困难、强迫性进食和财务问题。她以一种天真、近乎孩子气的要求方式表现出来。“我的父母如果我允许的话，总是试图修理我。我父亲是一名专攻体重控制的医生，我母亲的尺码是4。他们一直关注我的身体缺陷。他们只是想修理我！而现在我丈夫准备离开我，因为我不是那个完美的小妻子。”

症状： 莉迪亚情绪波动，觉得自己有特殊地位，并参与强迫性进食。
患者的治疗目标： 莉迪亚想要在自己和人际关系中找到稳定。她相信治疗师能够帮助她。
对治疗的态度： 莉迪亚之前曾接受过治疗。她觉得前治疗师在提高费用时抛弃了她，所以她结束了那段治疗，并在低费用的诊所寻求新治疗师（您）。莉迪亚担心您可能会背叛或抛弃她。她希望每周进行两到三次治疗，“因为你可能从未见过像我这样的人！”
优势： 莉迪亚可以在感到安全的情况下，乐于接受治疗师所说的内容。

关于露德洛女士的书面描述，包括她的动力学特征、限时动力学治疗的制定与干预以及后续跟进的信息，可在莱文森（1995）的文章中找到。

高级资料2：一个寻找争吵的患者

“科尔特”——查尔斯·佩蒂格鲁是一名白人男性新警察，因“愤怒问题”被送去强制心理咨询。他的上司要求他就所谓的“过度饮酒和暴力行为”进行心理治疗。科尔特认为自己问题的根源在于“有时有人跟你开玩笑，我得给他们看看。”他也觉得他自己下班后的事情是自己的事。“科尔特”是父亲给他的绰号，因为他是个活泼好动的孩子。后来科尔特被诊断为注意力缺陷障碍。很长一段时间以来，成为一名警察是他的梦想。“听着，我知道我八岁时如何自我管理。老爹让我和我的表弟博比打架，博比当时12岁、个头不小。起初我很害怕，但后来我变得愤怒。所以，我把他打得很惨！那天爸爸特别高兴我。当然，后来他因为我顶嘴打了我几下。但那种事在我家时常发生。这成就了今天的我，我可以告诉你。”

症状： 科尔特好斗，易怒，行动常常升级为身体推搡或殴打。酗酒问题可能存在。
患者的治疗目标： 起初，科尔特宣布：“好了，咱们快点过关！我只需要你的签名让我回去工作。”最终，他承认有时会失控，但否认这是在工作期间。
对治疗的态度： 科尔特对被送去治疗感到愤怒。他看不出与某人交谈的理由：“好吧，我来这里是因为他们让我来。快点结束吧！”

高级资料3：扮演自己

最后一个例子是为希望扮演自己的培训生提供的。这遵循了心理动力学培训的传统，强烈鼓励（有时要求）培训生进行自身的治疗。从关系心理动力学的角度来看，这是学习成为心理动力学治疗师最有效的方法。作为患者，你会大量了解到在重要关系中处于脆弱状态所感受的感觉。在某种程度上，作为患者的经历可能会使你更能理解自己的患者，因为你可以说是从他们的角度看待问题。作为患者，你可以以一种有益的方式探讨自己的经历。在她被广泛使用的教科书《精神分析心理治疗》中，南希·麦克威廉姆斯（2004）称赞治疗师自身的治疗的有用性：个人治疗可能无法使我们获得“客观性”，但它可以大大提高我们观察和有效利用在工作中不可避免引发的动态的能力。尽管面临所有的风险和局限性，个人治疗对我来说是实现成熟、具同感的倾听的最佳途径。（第63页）作为患者，真实地表达对坐在你对面的培训治疗师的介入的思想和感受将有利于你的同伴治疗师。

这使他们能够看到他们所说的内容的影响，并逐步判断他们是否通过观察你真实的反应在帮助你。心理动力学治疗师希望创造新的情感体验并促进洞察，因此你的同伴治疗师可以决定使用哪些干预（运用哪些技能）可以深化你的情感体验并且产生有益的效果。

指示

对培训生的注意事项

扮演患者的人应选择一个个人问题或话题，进行探索和深化，确保自己感到舒适。在整个练习中，培训生–患者需要自我监控，选择自己愿意在事实和情感上自我披露的程度（即多么脆弱，以及透露多少才感觉安全）。最后，当培训生–患者扮演自己时，我们不推荐治疗师使用手势来表明难度级别，因为这可能会分散患者注意力，并阻碍对问题的深入探索。此外，培训生–治疗师必须自我关注并监控自己的舒适度（就像真实的治疗师一样）。如果会话的内容或情感基调让人不适，治疗师可以选择更不具挑衅性的干预，或邀请患者退一步讨论他们的感受而不是体验。将话题转移到一个“冷门”主题可能也会有所帮助。如果任何培训生开始在角色扮演中感到过于沉浸，寻求督导的帮助，使体验更具教学性而非情感性（例如，阐明模拟会话中的教学点）可能会很有益。

以双人组的形式进行工作。一名扮演患者的培训生选择一个个人问题进行讨论，确保在培训环境中感到舒适。培训生可以选择最近一直在挣扎的问题，想要讨论、解决问题或获得启示。如果你扮演的是自己作为患者，可能需要事先考虑（a）你希望讨论的个人关系问题或症状、行为；（b）你对会话的目标可能是什么（探索是一个有效的目标！）；以及（c）你希望传达的对治疗的态度（例如，对自己经历的好奇心）。