11. 使用督导识别再现行为
在这个练习中,我们重点关注治疗师与他们的督导师分享由特定患者引发的互补反向移情,以及治疗师感受到的“拉力”,使他们与患者以意外的(医源性)方式互动,最终再现患者正在挣扎的问题——他们的循环适应不良模式。
督导师只需大声朗读下划线的临床背景。治疗师然后根据以下技能标准即兴作出反应:
- 与你的临床督导分享你对患者所说或所做的互补反向移情反应。
- 明确患者所说或所做的事情,以引发该反应。
- 陈述你当时想说或做某事来回应患者的冲动。
模拟对话练习
练习 11 的准备工作
- 阅读第 2 章中的说明。
- 下载刻意练习反应表和刻意练习日志表(可在附录 A 和 B 中找到)。
技能描述
技能难度水平:高级
练习 2 侧重于帮助培训者练习意识到他们的反向移情(CT)。这个练习是在此基础上构建的。在这个练习中,我们重点关注治疗师与他们的督导分享由特定患者引发的互补反向移情,以及治疗师感受到的“拉力”,使他们与患者以意外的(医源性)方式互动,最终再现患者正在挣扎的问题——他们的循环适应不良模式。例如,面对一个有忽视史的敌意和贬低患者,治疗师对这种情况的互补反向移情可能是愤怒和焦虑。这种反向移情可能会导致治疗师无意识地重现患者经历的他人(即忽视)通过“意外”忘记一次会谈。在督导中谈论自己的反向移情是处理潜在或实际再现行为的极好方式,通过使动态行为意识到。
不幸的是,许多培训者不会将他们的困难情感带到督导中。研究者(Cook 等,2020;Ladany 等,1996)发现,超过 95% 的受督者在某些时候故意避免与他们的督导讨论这些内容。培训者出于多种原因抑制信息——例如,不知什么是适合讨论的内容、对会谈中的错误感到尴尬、印象管理、冒名顶替综合症或对被负面评估的恐惧。培训者抑制由他们的反向移情所引发的信息,因为他们没有接受足够的培训来 (a) 识别他们在复杂和微妙的情况下的反应,这些情况需要督导的帮助,(b) 使其正常化,以及 (c) 知道如何与督导讨论他们的反向移情反应。
这种抑制的后果是,受督者错过了急需的帮助。这也意味着他们无法获得利用反向移情得出个案概念化、选择干预措施或评估进展的更高级技能。在督导中讨论自己的反向移情可能让人感到害怕。勇于这样做的治疗师需要有同情心的督导,而督导也必须勤勉地保持在督导中的适当界限。
在这个练习中,我们关注的是识别一个人的反向移情感受、命名引发它们的因素,并将其传达给自己的督导。我们希望通过练习这些技能,鼓励培训者将他们的反向移情带到实际的督导会话中。在实际的督导中,督导可以帮助培训者处理和转化他们的反向移情感受以及伴随而来的行为冲动。
与前面的练习中角色扮演患者不同,在这个练习中,一名培训者充当督导,另一名培训者则模拟治疗师,分享他们针对特定患者的反向移情体验(如前面提供的临床背景所述)。注意,这个练习不涉及培训督导如何响应治疗师。督导只需大声朗读下划线的临床背景。模拟治疗师的培训者然后根据以下技能标准即兴作出反应:
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与你的临床督导分享你对患者所说或所做的互补反向移情反应。 详细描述你与患者在一起时经历的感受、想法和生理反应。记住,这里的目标是处理你的困难反应,而不仅仅是“好”的反应。
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明确患者所说或所做的事情,以引发该反应。 根据最佳理解,向你的督导说明患者做了什么,触发了你的反应。
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陈述你当时想说或做某事来回应患者的冲动。 如果你还没有提到这一点,在向督导的介绍中包含你对患者行为的反应感觉如何。记住,这些不是你实际上对患者采取的行为,而是你希望得到督导帮助理解和控制的体验反应。
治疗师使用督导识别再现行为的例子
注意:每个患者陈述前的下划线文本应大声朗读,以提供背景信息。慢慢地阅读,必要时重复。
例子 1
在治疗过程中,患者提到了与同事之间的冲突,而你提到了患者在之前会谈中提到的与其秘书的“冲突”。此时,患者严厉而强烈地对你说:“我没说这是‘冲突’;我说我的秘书有问题,并不是说我有冲突。”
治疗师对督导说:当患者对我提出质疑时,(标准 2) 我感到被指责和贬低。(标准 1) 我感觉非常防御,想要说服他们,他们确实有冲突。我想让他们看到他们是多么错误!(标准 3)
例子 2
经过五次会谈,一名患者突然开始会谈时对你说:“这是我们的最后一节课。”
治疗师对督导说:我听到这个消息时感到崩溃也失望。 (标准 1) 我一直觉得我们的工作进展顺利,但患者想结束。 (标准 2) 我想说:“好吧,那我们现在就结束吧!” (标准 3)
例子 3
一名患者询问你对研究的了解:“或许你可以告诉我为什么你在治疗中所做的事情的经验证据。”
治疗师对督导说:我感觉像是患者在审视我,而不是让我去了解他们作为一个人。我真的感到有些被置于显微镜下。(标准 1) 当他们说“经验证据”时,我感到被迫为我培训的每一个方面辩护。 (标准 2) 我想说:“听着,我在这里是为了帮助你,而不是讨论治疗理论!” (标准 3)
练习指导
步骤 1:角色扮演和反馈
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充当督导的培训者朗读第一个临床背景。治疗师根据技能标准即兴作出反应,想象他们正与督导交谈。
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充当督导的培训者根据技能标准提供简要反馈。
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督导重复相同的临床背景,治疗师再次即兴作出反应,督导再次提供简要反馈。
步骤 2:重复
- 对下一个临床背景重复步骤 1,并按照当前的难度级别(初级、中级或高级)继续进行所有背景内容。
步骤 3:评估和调整难度
- 在适当的时候,治疗师完成刻意练习反应表(见附录 A),并决定是否进入更困难的部分,或是使练习变得简单,或是重复相同的难度水平。
步骤 4:重复约 20 分钟
- 至少重复步骤 1 至 3,持续 20 分钟。
- 然后,培训者互换治疗师和督导角色,然后重新开始。
➔现在轮到你了!按照练习指导中的步骤 1 到 4。
记住:角色扮演的目标是让培训者在督导中根据治疗背景练习即兴回应,以一种(a) 使用技能标准和 (b) 对培训者而言真实的方式进行。针对每个临床背景的示例治疗师响应在本练习末尾提供。培训者应该在阅读示例响应之前尝试即兴自己的反应。
注意:每个患者陈述前的下划线文本应大声朗读,以提供背景信息。慢慢地阅读,必要时重复。
练习的临床背景
初级临床背景的练习
初级临床背景 1
在请求早晨的预约后,患者第三次迟到了 20 分钟。
初级临床背景 2
在第一节课上,患者详细询问你的培训,并大声问:“你认为你有足够的培训来帮助我吗?”
初级临床背景 3
一名焦虑和依赖的大学生带着其母亲参加初始会谈。在候诊室,母亲说了大部分话。患者静坐着,低头不语。
初级临床背景 4
患者询问你是否曾接受治疗。
初级临床背景 5
经过五次治疗,一名患者在第六次会谈开始时说:“这是我们的最后一节课。”
在进入下一个难度水平之前评估和调整难度(见练习指导步骤 3)。
中级临床背景的练习
中级临床背景 1
在情人节前一天的会谈中,患者给你带来了一份惊喜礼物——一瓶昂贵的香槟,以迷人的语气说:“我知道我们不能超出患者和治疗师的关系,但我想也许你明天可以喝这瓶香槟,想念我。我知道我会想着你。”
中级临床背景 2
你向你的督导展示了一段会谈视频。在视频中,你用严厉的语气对患者说:“如果你不去做作业,这个治疗对你就不起作用。”
中级临床背景 3
一名患者在治疗中恳求你告诉他们该怎么做,关于他们孩子严重的药物使用:“你是我唯一的希望!”
中级临床背景 4
患者说:“在我昨晚的梦中,你和我有点在约会,你邀请我去你家。因此,我今天对你住在哪儿感到好奇,便搜索了你。”
中级临床背景 5
患者得知你只有 26 岁。对此,他们说:“那么,成为治疗师可真年轻。顺便说一句,我在小学跳了两级。”
在进入下一个难度水平之前评估和调整难度(见练习指导步骤 3)。
高级临床背景的练习
高级临床背景 1
经过 10 次会谈,患者因其雇主强制治疗而到访,因为该患者对顾客不尊重,他们要求你:“我想和你的督导交谈!”
高级临床背景 2
在与您见面两次后,一名看上去与您种族不同的患者想知道你们是否“合适”。
高级临床背景 3
一名最近失去伴侣的新患者在前 3 次会谈中哭泣,您很难按时结束会谈。
高级临床背景 4
一名患者来到早晨的会谈时未吃早餐。他们温柔地说:“我无法集中注意力,因为我饿了。你有没有我可以吃的东西?”
高级临床背景 5
出于对隐私的尊重,你在诊所候诊室以他们的名字问候新患者。该患者有博士学位,以严厉的训斥语气回应:“人们称我为博士。”
在此评估和调整难度(见练习指导步骤 3)。如果适合,请按照说明使练习更加具有挑战性(见附录 A)。
治疗师陈述示例:使用督导识别再现行为
记住:培训者在阅读示例响应之前应尝试即兴他们自己的反应。除非你在想出自己反应时遇到困难,否则不要逐字阅读以下的回复!
治疗师陈述示例:初级临床背景的练习
治疗师陈述示例—初级临床背景 1
我感到非常恼火 (标准 1) 当患者第三次迟到 20 分钟时。(标准 2)
我想警告他们,我不会再等了。(标准 3)
治疗师陈述示例—初级临床背景 2
当患者审视我的价值时,我感到被批评 (标准 1)。(标准 2)
我想说:“我在想你是否足够合格。” (标准 3)
治疗师陈述示例—初级临床背景 3
我对患者感到非常不满 (标准 1) ,他们并没有采取任何措施来阻止他们的入侵性父母。 (标准 2)
我感觉想要摇他们一下,问:“你什么时候会为自己站出来!” (标准 3)
治疗师陈述示例—初级临床背景 4
当患者问我是否曾接受治疗时, (标准 1) 我感到恼怒。 (标准 2)
我真的很想告诉他们我的经历,以及治疗如何帮助我克服抑郁。 (标准 3)
治疗师陈述示例—初级临床背景 5
我感到崩溃也失望。 (标准 1)
我一直认为我们的工作进展得很好,但患者想结束。 (标准 2)
我想恳求他们再回来看一次。 (标准 3)
治疗师陈述示例:中级临床背景的练习
治疗师陈述示例—中级临床背景 1
我感到困惑和有些不安 (标准 1) ,看到礼物和“想念他们”的部分。(标准 2)
我拒绝了香槟,但在情人节那天,我确实想到了他们。(标准 3)
治疗师陈述示例—中级临床背景 2
我对患者缺乏继续努力感到愤怒。(标准 1)
在我反复强调作业的重要性之后,没有去做似乎很不负责任。(标准 2)
但我对他们的语气比我预期的要强。我想我有点担心你(督导)会看到我做得有多差。(标准 3)
治疗师陈述示例—中级临床背景 3
我对患者感到不知所措。(标准 1)
他们是如此坚持——就像他们的孩子的生死都取决于我一样!(标准 2)
我在想,也许我该告诉他们我们不太合适。我并不是毒品咨询的专家。(标准 3)
治疗师陈述示例—中级临床背景 4
这让我非常困扰。(标准 1)
梦中“约会”的部分让我感到不舒服,而他们搜索我则让我感到真的很烦。(标准 2)
我有一个冲动想要介绍治疗的伦理和规则。(标准 3)
治疗师陈述示例—中级临床背景 5
当患者告诉我他们在小学跳了两级时,(标准 2)
我感觉他们像一个孩子一样试图和我竞争。(标准 1)
我有一种想笑的冲动,觉得他们的行为是多么荒谬。我也感到有些伤心。(标准 3)
治疗师陈述示例:高级临床背景的练习
治疗师陈述示例—高级临床背景 1
这真是突如其来!我感到震惊。 (标准 1)
患者看起来如此平静,但我感觉这像是一种命令。(标准 2)
我一直担心患者想告诉你什么,我有一种今天不想来督导的冲动。(标准 3)
治疗师陈述示例—高级临床背景 2
当患者提到我们是否“合适”时,(标准 2)
我真的感到很紧张。(标准 1)
我问了很多关于他们的意思的问题,但说实话,我根本不想讨论这个。(标准 3)
治疗师陈述示例—高级临床背景 3
当患者开始哭泣时,(标准 2) 我发现自己也有些想流泪。(标准 1)
如果我严格限制时间,我会觉得自己很刻薄和冷漠。(标准 1)
我想让他们随时留下来。(标准 3)
治疗师陈述示例—高级临床背景 4
当患者告诉我他们没有吃早餐时,(标准 2)
我感到有些恼怒。(标准 1)
我想说我们需要进行治疗,特别是因为我认为他们在逃避某些事情,但我还是有些怯场。(标准 3)
治疗师陈述示例—高级临床背景 5
当患者批评我时,(标准 2)
我感到既尴尬又防御。(标准 1)
我真的既想道歉,又想为自己辩护,说这只是一个无心之过。(标准 3)