10. 个案概念化：收集循环性不适应模式的数据

个案概念化是临床工作者为病人的痛苦提供因果关系解释的努力，通过一系列问题发现病人CMP的四个组成部分，治疗师可以编织出关于病人人际互动模式和自我与他人的内心表现的因果叙述。

在本练习中，治疗师应根据以下技能标准即兴回应每位病人的陈述：

询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。
询问病人对他人回应的期望。
询问病人如何看待他人对自己的行为。
询问病人如何看待和对待自己（内化）。

模拟对话练习

初级难度中级难度高级难度

练习10的准备工作

阅读第2章中的说明。
下载刻意练习反应表和刻意练习日记表（分别在附录A和B中可用）。

技能描述

技能难度级别：高级

个案概念化是临床工作者为病人的痛苦提供因果关系解释的努力。例如，为什么这个人会感到抑郁、焦虑或孤独？在以人际-心理动力学疗法（特别是时间有限的动力学疗法）为基础的治疗中，我们假设病人正在遭受痛苦，因为他们已经陷入了相互滋生的不适应的人际和内心循环模式中（Levenson，2003，2017；Levenson & Strupp，2007）。当病人讲述他们自发的叙述时，治疗师则在倾听并探查这样的模式。在动力学疗法中，病人叙述的重新组织模式被称为循环性不适应模式（CMP；Levenson，1995；Strupp & Binder，1984）；因此，CMP描述了通常在时间、个人和地点上重复发生的情感、思维和行为的功能失调配置。

图10.1. 循环性不适应模式（CMP）

注：摘自“通过情感聚焦干预使心理动力学短期疗法充满生机：整合治疗师的方法”，H. Levenson，2020年，*临床社会工作杂志，第48卷*(3)，第271页（https://doi.org/10.1007/s10615-020-00762-z）。版权2020年由Springer Nature所有。

在本练习中，治疗师练习通过一系列问题发现病人CMP的四个组成部分，包括：

病人的思想、情感、愿望或行为（自我行为）；
病人对他人的期望（对他人回应的期望）；
病人如何看待他人对自己的对待（对他人行为的感知）；和
病人如何看待和对待自己（内化）。

通过获取这四组问题的答案，治疗师可以编织出关于病人人际互动模式和自我与他人的内心表现的因果叙述（“故事”）。这个故事描述了病人如何以不灵活的方式对他们对他人反应的自我挫败期望作出反应；这些行为又导致他人产生功能失调的行为，进而加剧病人的负面内化（自我评价）。这种内化引发进一步不灵活的行为，进而循环重复（见图E10.1），形成自我实现的预言。这种不适应的循环模式常常在儿童时期开始（他人的行为通常与父母相关），由儿童的依附需求和渴望驱动。尽管病人被困在这些反复出现的模式中，但他们对这些模式大多并不自知；也就是说，他们是无意识的。治疗师必须善于提出关于CMP这四个方面的良好问题，以引出发展形成所需的信息。提出这样的好问题是本练习的重点。

与之前练习中使用的标准陈述-反应格式不同，此练习涉及病人与治疗师之间的互动对话。本练习中的一些病人——希拉姆·约翰逊先生、安·李女士和内维尔·英格拉姆博士——最初在练习4和9中出现，并将在练习12中再次出现，以让你感知在心理动力学疗法中案件的发展。

所有练习中的病人身份已被隐匿以保护隐私。安基于一名真实病人，其CMP曾被讨论和发表（Levenson，2017）。此外，与安进行的所有六个会话的视频已商业发布（Levenson & Carlson，2010），以及包含与汉娜·列文森的访谈的两个会话版本，从刻意练习的角度讨论此案件（Levenson & Friedlander，正在制作中）。两次会话的文本可在练习13中找到。还有四项使用安视频的已发表研究可在参考文献中找到。

治疗师应根据以下技能标准即兴回应每位病人的陈述：

询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。 当机会出现时，治疗师将插入提问以获取病人有关其思想、情感、愿望和/或行为的相关信息，通常与某些关系内容相关。注意，治疗师应仅询问一个自我行为。然而，通过让治疗师给出多个自我行为，可以增加练习的难度。
询问病人对他人回应的期望。 在此，治疗师会询问病人如何想象他人会对自己做出反应。
询问病人如何看待他人对自己的行为。 这种感知通常涉及假定他人行为背后的意图。
询问病人如何看待和对待自己（内化）。 此组成部分基于人际理论的两个基本原则：(a) 如何看待自己是来自重要他人的“反映评估”的产物，以及(b) 如何对待自己则取决于对重要他人对待自己的感知。

收集循环性不适应模式数据的示例

示例：一位因可能失去重要他人而感到焦虑的病人

病人： [焦虑] 我的重要他人似乎要离开我；他们如此疏远。

标准1：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

治疗师：

当你看到他们表现得疏远时，你注意到自己在想什么？(思维)
对于失去这种亲密关系，你感觉如何？(情感)
你希望发生什么来改善这种情况？(愿望)
有没有什么你可以做得不同以改善这种情况？(行为)

病人：[沮丧] 他们希望我做所有的家务，然后当事情没有完成时就抱怨。

标准2：询问病人对他人回应的期望。

治疗师：

你是否期望你的重要他人会更感激你的努力？

病人：[紧张] 我害怕对我的重要他人说任何话。

标准3：询问病人如何看待他人对自己的行为。

治疗师：

当你对他们说话时，他们如何回应？

病人：[沮丧] 我试着与我的重要他人交谈，但他们不在乎。

标准4：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

治疗师：

在试图应对这一切时，你对自己有什么感觉？

常见错误

确保在询问自我行为时（标准1），不接受病人对自己的行为，这应归类为内化（标准4）。
你只需询问一个自我行为的四个组成部分。然而，如前所述，练习可以通过让治疗师给出多个组成部分来增加难度。
在询问病人期望被如何对待时（标准2），不要接受病人的希望被如何对待，这应归类于自我行为（标准1）。

练习说明

步骤1：角色扮演与治疗师即兴

病人通过阅读初级对话中的第一条陈述来启动对话。
治疗师遵循第一个技能标准即兴回应。
病人阅读同一对话中的下一条陈述，治疗师根据第二个标准回应。这一过程一直持续到对话完成。

步骤2：评估并调整难度

治疗师填写刻意练习反应表（见附录A），并决定是否要使练习更简单或更难，或重复相同的对话。

步骤3：重复大约15分钟

重复步骤1和2至少15分钟。
然后培训生交换治疗师和病人角色，重新开始。

➔现在轮到你了！遵循说明中的步骤1和2。

记住：角色扮演的目标是让培训生练习即兴回应病人陈述的方式，其方式(a)使用技能标准，并且(b)对培训生来说感觉真实。对于每个病人陈述的例子回应将在本练习结束时提供。培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。

对话示例

初级对话

初级对话1：希拉姆·约翰逊，72岁，退休

病人：[沮丧] 我们收到通知，房东要搬进我们的公寓，我们必须搬出去。所以我开始找住的地方。我每天都在看房地产列表。可我什么都找不到。

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[羞愧] 我女儿让我住进了精神病医院。我在那里待了几周，然后她把我送到这里的门诊诊所。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[悲伤] 我父亲是个酒鬼，喝醉时对我母亲和孩子们很生气。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[羞愧] 我应该做得更好，找一所能让我们在一起的房子。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

初级对话2：安·李，22岁，单身，处于一段关系中

病人：[开朗] 当我去看我男朋友时，他花更多的时间和他的朋友在一起，而不是和我。可我装作没事。

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[紧张] 我想请我的男朋友在我去看他时多花点时间陪我，但我又害怕。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[羞愧] 我男朋友说他不喜欢“依赖性强的人”。所以我表现得像不在乎自己一个人。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[悲伤] 我男朋友和我的朋友们不常邀请我做事。我不知道为什么。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待和对待自己（内化）。

初级对话3：内维尔·英格拉姆博士，32岁，大学助理教授

病人：[沮丧] 我的系主任对我很粗鲁。我请他们支持我的资助申请，明天就到期。他们很无礼。

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[骄傲，然后烦恼] 我一直是优秀员工，我很赶；我有这个截止日期。系主任应该知道这一点。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[愤愤不平] 嗯，我认为我的请求对于任何稍微有点头脑的人来说都是合理的。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[愤怒] 我可以告诉你，每当在权威面前“跳”，我总是跳！

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待和对待自己（内化）。

在移动到下一个难度级别之前，评估并调整难度（见练习说明中的步骤2）。

中级对话

中级对话1：莉迪亚·卢德洛，45岁，已婚但与丈夫分居

病人：[沮丧] 当我最需要帮助时，我不得不等待很久才能见到你。我并不讨厌治疗师。我只是在找不到他们的帮助。

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[恼火] 从我小时候以来，我就一直在强迫性进食。我一直希望能有人来帮我减肥。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[骄傲] 你可能从未见过像我这样复杂的人，所以我认为如果你想明白我，我们需要每周见两到三次。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[恼怒] 我的父母关注我的身体缺陷。他们只想修理我。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

此病人的CMP曾被讨论和发表（Levenson，1995）。

中级对话2：蒂姆·黄，52岁，离婚，销售员

病人：[友善] 我以前接受过治疗，[称呼治疗师的名字]。

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[乐观] 我喜欢让事情保持非正式和友好。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[防御性] 我认为正式场合会很快毁掉一段关系。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[不自在] 嗯，我来见你是因为我的友好常常没问题，但大多数时候我的友好会被误解。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

中级对话3：克里斯·罗伯托，48岁，伴侣威胁要离开

病人：[强求] 让我的伴侣留在我身边！

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[羞愧] 有时，我的伴侣感到沮丧之类的。然后我感到非常无助。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[无望] 嗯，我不知道。这让我感到压倒。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[紧张] 很多人不可信。他们可能会突然转过来。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

在移动到下一个难度级别之前，评估并调整难度（见练习说明中的步骤2）。

高级对话

高级对话1：贝弗利·维克托，47岁，已婚，有两个年轻的成人子女

病人：[平静] 我内科医生把我送到这里，因为他们认为我抑郁。

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[平淡无奇] 我有一个非常好的生活，一个好家庭，结婚26年，有两个伟大的儿子，我们有一个漂亮的家。我认为我并不抑郁。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[好奇] 我确实有一些胃部问题。它们在我的小儿子上大学的时候加重了。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[严肃] 有一次我小的时候，我在抱怨没有什么。我母亲告诉我，“别抱怨，感激你所拥有的。”我兄弟失明了，所以这句建议让我清醒了。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

此病人的CMP曾被讨论和发表为一章（Levenson，2018）。此外，还有一个与此治疗相关的会话短视频可用，并链接到已发表的章节。

高级对话2：维罗尼克·福莱特，59岁，离婚，有两个成熟女儿

病人：[恼怒] 我的姑姑和我的姐妹们冷漠而不关心。当其他人太靠近我时，我不喜欢。

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[转移话题] 看到我在治疗中是否帮助你实现你的目标？

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[平淡无奇] 正如我在上次会议中提到的，那很难说出我的继父对我性骚扰。但我没有告诉你的是我试过告诉我的姑姑。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[平淡无奇] 我的女儿们彼此有对方；她们不需要我。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

此病人的模型是基于一位真实病人，其身份已被隐匿，其CMP曾被讨论和发表（Levenson，1995）。

高级对话3：亨利·贝洛提，38岁，母亲不断批评他

病人：[惊慌] 我的伴侣和我分手了！

治疗师提示（标准1）：询问一个自我行为（思维、情感、愿望或行为）。

病人：[担心] 我的前伴侣从未真正理解我。

治疗师提示（标准2）：询问病人对他人回应的期望。

病人：[沮丧] 就像我的前伴侣觉得我永远不够好。

治疗师提示（标准3）：询问病人如何看待他人对自己的行为。

病人：[悲伤] 当我的前伴侣说他们要离开时，我只是一句话也说不出来。我只是站在那里。

治疗师提示（标准4）：询问病人如何看待或对待自己（内化）。

在这里评估和调整难度（见练习说明中的步骤2）。如果适当，请遵循说明以使练习更具挑战性（见附录A）。

示例治疗师回应：收集循环性不适应模式的数据

记住：培训生在阅读示例回应之前应尝试即兴回应。除非你在想出自己的回应时遇到困难，否则请不要逐字阅读以下回应！

初级对话的示例回应

对初级对话1的示例回应：约翰逊先生

病人：[沮丧] 我们收到通知，房东要搬进我们的公寓，我们必须搬出去。所以我开始找住的地方。我每天都在看房地产列表。可我什么都找不到。

治疗师：

当你每天外出寻找住处时，你脑子里在想什么？(思维)
当你在寻找住处时，你的感觉如何？(情感)
在找房子的过程中，你有没有什么期望？(愿望)
在收到搬迁通知之前你的行为是怎样的？(行为)

病人：[羞愧] 我女儿让我住进了精神病医院。我在那里待了几周，然后她把我送到这里的门诊诊所。

治疗师：你是否期待你女儿会让你住进医院？

病人：[悲伤] 我父亲是个酒鬼，喝醉时对我母亲和孩子们很生气。

治疗师：他对你做了什么？

病人：[羞愧] 我应该做得更好，找一所能让我们在一起的房子。

治疗师：当你说这句话时，你对自己有什么感觉？

对初级对话2的示例回应：安·李

病人：[开朗] 当我去看我男朋友时，他花更多的时间和他的朋友在一起，而不是和我。可我装作没事。

治疗师：

你对他的行为有什么想法？(思维)
我听到你表现得像没事，但这真的让你感觉如何？(情感)
当你去看他时，你希望发生什么？(愿望)
当你表现得很okay的时候，你实际上做了什么？(行为)

病人：[紧张] 我想请我的男朋友在我去看他时多花点时间陪我，但我又害怕。

治疗师：如果你告诉他你的感觉，你想象他的反应会是什么样的？

病人：[羞愧] 我男朋友说他不喜欢“依赖性强的人”。所以我表现得像不在乎自己一个人。

治疗师：当你表现得非常独立时，人们通常会怎么对待你？

病人：[悲伤] 我男朋友和我的朋友们不常邀请我做事。我不知道为什么。

治疗师：他们的行为让你对自己有什么感觉？

对初级对话3的示例回应：内维尔·英格拉姆博士

病人：[沮丧] 我的系主任对我很粗鲁。我请他们支持我的资助申请，明天就到期。他们很无礼。

治疗师：

当你的系主任粗鲁时，你在想什么？(思维)
当你的系主任粗鲁时，你有什么感觉？(情感)
你希望你的系主任现在做什么？(愿望)
你现在打算怎么做？(行为)

病人：[骄傲，然后烦恼] 我一直是优秀员工，我很赶；我有这个截止日期。系主任应该知道这一点。

治疗师：根据他们过去的行为，你是否期待你的系主任会迅速行动？

病人：[愤愤不平] 我认为我的请求对于任何稍微有点头脑的人来说都是合理的。

治疗师：其他人通常是如何回应你的请求的？

病人：[愤怒] 我可以告诉你，每当在权威面前“跳”，我总是跳！

治疗师：如果你不“跳”，那对你来说意味着什么？

中级对话的示例回应

对中级对话1的示例回应：莉迪亚·卢德洛

病人：[沮丧] 当我最需要帮助时，我不得不等待很久才能见到你。我并不讨厌治疗师。我只是在找不到他们的帮助。

治疗师：

当你说从未找到治疗师的帮助时，你是什么意思？(思维)
你说你不讨厌治疗师；你对他们的感觉是什么？(情感)
听起来你希望能立即见到医生，是吗？(愿望)
等待的过程你通常都在做什么？(行为)

病人：[恼火] 从我小时候以来，我就一直在强迫性进食。我一直希望能有人来帮我减肥。

治疗师：我听到你希望有人来帮助，但你期望他们会这样吗？

病人：[骄傲] 你可能从未见过像我这样复杂的人，所以我认为如果你想明白我，我们需要每周见两到三次。

治疗师：其他你见过的治疗师有那么频繁的见面吗？

病人：[恼怒] 我的父母关注我的身体缺陷。他们只想修理我。

治疗师：你对待自己的方式是需要修理吗？

对中级对话2的示例回应：蒂姆·黄

病人：[友善] 我以前接受过治疗，[称呼治疗师的名字]。

治疗师：

哦，你认为我喜欢被称为我的名字吗？(思维)
如果我告诉你我更希望你别用名字称呼我，那感觉会是什么样的？(情感)
我在想使用我名字后面有没有什么愿望。(愿望)
你之前的治疗师也是用名字称呼的吗？(行为)

病人：[乐观] 我喜欢让事情保持非正式和友好。

治疗师：你想象如果我们保持更正式的关系会发生什么？

病人：[防御性] 我认为正式场合会很快毁掉一段关系。

治疗师：人们通常如何反应你的非正式？

病人：[不自在] 嗯，我来见你是因为我的友好常常没问题，但大多数时候我的友好会被误解。

治疗师：当被误解时，你对自己说了什么？

对中级对话3的示例回应：克里斯·罗伯托

病人：[强求] 让我的伴侣留在我身边！

治疗师：

你为什么认为你的伴侣打算离开你？(思维)
当你想他们可能会离开时，内心的感觉如何？(情感)
你希望发生什么来改善这种情况？(愿望)
有没有什么你可以在家做得不同以改善局面？(行为)

病人：[羞愧] 有时，我的伴侣感到沮丧或其他问题。然后我感到非常无助。

治疗师：你是否期望无论你做什么，你的伴侣都将离开？

病人：[无望] 嗯，我不知道。这让我感到压倒。

治疗师：其他人曾经因为关系走开过吗？

病人：[紧张] 很多人不可信。他们可能会突然转过来。

治疗师：在这些时刻，你是如何看待自己的？

高级对话的示例回应

对高级对话1的示例回应：贝弗利·维克托

病人：[平静] 我内科医生把我送到这里，因为他们认为我抑郁。

治疗师：

你是怎么理解这一点的？(思维)
当医生告诉你他们认为你抑郁时，你的感觉是什么？(情感)
你希望医生说些什么来改变这一点吗？(愿望)
看来你顺利地跟随了医生的指示来到这里。这对你来说是典型的吗？(行为)

病人：[平淡无奇] 我有一个非常好的生活，一个好家庭，结婚26年，有两个伟大的儿子，我们有一个漂亮的家。我认为我并不抑郁。

治疗师：医生认为你抑郁的观点让你的家人感到很意外吗？

病人：[好奇] 我确实有一些胃部问题。它们在我小儿子上大学的时候加重了。

治疗师：你儿子上大学以后，是否关心过你的胃病？

病人：[严肃] 有一次我小的时候，我曾经抱怨没有某样东西。我的母亲告诉我，“别抱怨，感激你所拥有的。” 我有一个失明的哥哥，所以这句建议让我清醒了。

治疗师：鉴于你母亲的建议，你是否发现自己总是批评自己？

对高级对话2的示例回应：维罗尼克·福莱特

病人：[恼怒] 我的姑姑和我的姐妹们冷漠而不关心。当其他人太靠近我时，我不喜欢。

治疗师：

你为什么认为你的亲戚冷漠而不关心？(思维)
当你的姑姑和姐妹们冷漠而不关心时，你会有什么感觉？(情感)
你希望她们对你怎么反应？(愿望)
当你的姑姑以冷漠态度对待你时，你的行为是怎样的？(行为)

病人：[转移话题] 看到我在治疗中是否帮助你实现你的目标？

治疗师：你期望我的目标是什么？

病人：[平淡无奇] 正如我在上次会议中提到的，那很难说出我的继父对我性骚扰。但我没有告诉你的是我试过告诉我的姑姑。

治疗师：她们是如何回应的？

病人：[平淡无奇] 我的女儿们彼此有对方；她们不需要我。

治疗师：当你听到自己这么说时，你对自己有什么感觉？

对高级对话3的示例回应：亨利·贝洛提

病人：[惊慌] 我的伴侣和我分手了！

治疗师：

你怎么理解你前伴侣的行为？(思维)
这给你带来了什么样的感受？(情感)
你希望发生什么来让你感觉更好？(愿望)
有没有什么你可以做得不同以改善局面？(行为)

病人：[担心] 我的前伴侣从未真正理解我。

治疗师：你曾想过他们会理解你吗？

病人：[沮丧] 就像我的前伴侣觉得我永远不够好。

治疗师：其他人对待你是否也像他们觉得你不够好？

病人：[悲伤] 当我的前伴侣说他们要离开时，我只是一句话也说不出来。我只是站在那里。

治疗师：在那一刻，你对自己说了什么？