第五章 创伤处理
第5章
处理创伤
在我们经历过真实的或感知到的危险之后，我们的大脑会不断地重播那一幕。 对于简单的单一事件创伤，可能会以事件发生时的画面、情绪和身体感觉的形式重现。创伤之后，任何提醒我们想起该事件的事物都可能使我们的身体处于高度警觉状态。即便我们大脑的思考前部区域知道我们已经从那次车祸、袭击或严厉批评中幸存下来，大脑后部的杏仁体和海马体仍会使我们进入警惕、战斗或逃跑的状态。 如果创伤是相对较新、单一事件，并且是由不容易产生解离的人经历的话，那么这些“部分”是想象中的。而当创伤发生在生命的早期阶段，是重复性的，或是由信任的照顾者所造成的，则可能会形成深层的神经路径、防御机制和行为模式：即具有特定状态信念的解离自我状态，这些信念包括“世界是不安全的”，“人们不可信赖”，以及“我不值得被保护或被爱”。
自我状态疗法是治疗创伤的众多方法之一。EMDR（眼动脱敏再处理）、躯体疗法、暴露疗法、计数法等许多方法都可以清除简单创伤。自我状态疗法因其内在的双重注意力机制（创伤vs现在），可以处理简单创伤，并且是处理复杂创伤的重要组成部分。几本EMDR书籍提到了使用自我状态疗法，结合EMDR的双侧刺激的神经学成分与不同状态的双重注意力。我经常将自我状态疗法与EMDR及关系疗法相结合，例如CIMBS（复杂整合多重脑系统）（Sheldon & Sheldon, 2010）和加速体验动力心理治疗（Fosha, 2000）。受创者的状况可能很复杂。我希望您会发现以下创伤处理方案有用，并且学习更多方法，以便您在这个人群中拥有多种工具。
简单创伤处理步骤
- 引导来访者想象一个他们曾经感到强大、有能力、保护性或养育性的角色或活动，以增强他们目前的力量（Korn & Leeds, 2002）。
- 让当前的自我识别出困于创伤中的部分。
- 让当前的自我伸向过去，抓住愿意合作的受创部分，并将其带回现在。
- 让当前的自我让过去的部分感受到现在的安全。
- 回顾是否有残留的创伤。如有需要，再次进行处理，直到创伤彻底解决。
- 抱住内心那个年轻的自我。 此技术结合了基于EMDR的资源安装（Leeds, 2009），生命周期整合（Pace, 2007），时间旅行的概念，以及我对每一种方法的一些改进。
单一创伤引发的PTSD案例示例
24岁的约翰在一个炎热的夏夜去了当地的一处游泳池。那时天色已暗。他和他的朋友们在喝酒。从木筏上深潜后，约翰失去了方向感。起初他惊慌失措，四处寻找“上方”，然而乌云密布的天空和湖底一样漆黑一片。他在水里挣扎了几分钟，直到放弃并变得无力。心脏在他耳边剧烈跳动，他缓慢地浮到水面，直到到达水面才意识到他还活着还能呼吸。 事故发生后，约翰出现了典型的PTSD症状：梦见在黑暗中溺水、厌恶洗澡或泡澡、厌恶酒精、过度惊吓反应、更多担忧、脾气变快、感到绝望。在经历了三周的噩梦后，他开始避免睡觉。在一个90分钟的会诊中，我开始了评估：良好的家庭背景，良好的依附关系，少有创伤经历，没有对任何东西上瘾，是一个患有PTSD的正常人。我让约翰想想他感到强壮和掌控的时刻。他想到了在健身房举重的时候。我又问他是否有机会帮助别人。他的思绪又回到了健身房，在别人举重时帮忙“观照”。 首先，我们接触了他的强壮、乐于助人的健身爱好者形象： 约翰，想想你在健身房帮忙“观照”的时候。你能感受到身体的力量吗？同时保持警觉和放松的状态？对别人的关心？很好。保持这种状态。现在想想那晚，在湖底的情景。从此时此地伸出手去，抓住那个溺水的人的胳膊。把他从过去的三周拉到现在。现在给他一条毛巾，他全身湿透了！告诉他几件事。第一，告诉他他没有溺水。第二，告诉他一切都结束了。第三，现在深呼吸。你是在呼吸水还是空气？ 空气。 如果是空气而且你还在这里，那你活下来了吗？ 是的。 你把他带到这里了。带他转转。他知道他活下来了吗？ 终于知道了。（他叹了口气，放松了。） 好的。回想一下在水下，不知道哪边是上……你现在有什么感觉？ 好多了，但还是害怕。 准备好再次回去。你现在还在当下吗？你有力气吗？伸回去，抓住他，把你的一部分拉上来。 （约翰再次经历这个过程，完成了，并再次叹气。）我觉得我已经把他全带来了。 干得好！感觉怎么样？ 我感觉自己自那晚以来第一次放松了。 太棒了！想想那个湖。想象白天清醒的时候跳进去。 没问题。 想象晚上蜷缩在床上睡觉。 听起来不错！ 还有什么残留的吗？ 有的，我不应该在半夜跳进黑暗的水中……特别是当我喝醉的时候。 嗯，是的！你感觉到稍微年轻一点、湿漉漉的自己还在这里吗？ 有一点。 再抓住他的胳膊，把他拉向你，当你拉的时候，让他融化回你身上。 好的。 感觉怎么样？ 很好。 再想想那个黑夜。 没什么可想的了。事情发生了。 太好了！
不再发生的重复性创伤处理步骤
- 来访者需识别出具体的事件、发生的次数及其时间段。
- 通过让他们想象一个他们感到强壮、有能力、保护性或养育性的角色或活动，来巩固来访者当前的优势。
- 让当前的部分识别出困在创伤中的部分。
- 找一个标签或名称来指代受创的部分。可以参考与创伤相关的情感状态：害怕的小孩、感到羞愧的小女孩、关闭自己的男孩、愤怒的少年等等。
- 让当前的部分伸向过去，找到第一次事件发生时的受创部分，抓住愿意的受创部分，并将其拉到现在的时间和地点。
- 让当前的部分让过去的部分适应现在的安全环境。“你那愤怒的父亲还活着吗？”“你还在那个街区和那个恶霸一起生活吗？”“你已经离开那所中学了吗？”告诉你的“年轻自我”，一切都结束了，现在他和你生活在一起。
- 让来访者回到第一次事件。让资源丰富的成人部分扫除所有仍困在创伤中的年轻年龄，贯穿所有年份，一直到今天。这可能是以一个不断增长的孩子的形式，或者是抱着一堆孩子的感受（参考Pace, 2007的修改）。
- 让孩子部分适应现在的安全环境和现在的生活。
- 回查是否有遗留的创伤。再次拉回，直到创伤处理完毕。
- 抱住内心的年轻部分。
EMDR用于处理重复性创伤的案例示例
玛丽，四十五岁，有一位极其控制欲强且虐待她的父亲和一个温顺的母亲，她学会了屈服和安抚周围的人。她有些解离但没有DID。我们混合使用了EMDR和简单创伤处理协议来清除她生命中最严重的创伤，包括性侵犯、严重的车祸，特别是身体和情感上的虐待。三年级时，她从城市搬到了一个远离小城镇的农场。作为一个害羞的女孩和外来者，从她第一天上学起直到高中毕业，她一直受到欺凌。因此，她在大多数社交场合中感到焦虑、谨慎、不自信，并确信人们不会喜欢她。我们成功地使用EMDR处理了最严重的欺凌事件，但问题未能完全解决，于是我们转向自我状态疗法。 玛丽，让我们找到你最强壮、最具保护力的一面。 我不知道那是什么（抱歉地）。 想象你和女儿在外面散步，有人试图攻击她。 我会杀了他们。 这对我管用！注意你的姿势和紧握的拳头。注意你身体感受到的保护感。你觉得像一个成年人吗？（她点头表示赞同。）准备好保护那个曾经的自己了吗？（她像拳击手一样举起拳头。）走吧！回到开学的第一天；看到那个害羞、可爱的小女孩。她应该受到欺凌吗？ 不。 她应该得到保护吗？ 是的，所有的孩子都应该得到保护。 在学校里应该发生什么？ 孩子们应该被告知如何对待新生。 还应该发生什么？ 欺凌一开始，老师或其他成年人就应该介入。 我很高兴你知道这一点！所以找到那个三年级的女孩。欺凌一开始，我想让你把她抱起来带离那里，并告诉她你刚才告诉我的……她是如何接受你的信息的？ 释然。 开始带她穿越岁月，把学校里的每个年龄段的女孩都带出来，直到把她完全远离那些恶毒的孩子们……满怀抱着女孩们，带她穿越数十年，直到现在我的办公室。是一个女孩还是很多女孩？ 很多年龄段。 她们都能坐在那张沙发上吗？ 是的，不知怎么的。 让她们知道她们在哪里。（注意通过成人与部分对话。）你所有的部分都在这里安全吗？ 是的。 她们知道吗？ （她停顿了一下。）有一点。 你成年后的保护部分需要让她们知道她们在这里是安全的。这房间里没有欺凌者！……让她们知道你对那个镇子和学校的认识：你不应该受到欺凌，你应该得到保护。确保你每个年龄段的自己都知道这一点。 （玛丽沉默了几分钟，眼睛在附近的地方移动。）我做到了，她们都知道了。 你现在感觉如何？ 她们很伤心，我也很伤心。（注意从恐惧到悲伤的变化，这是大多数创伤疗法中的正常进展。） 让我们和悲伤待一会儿。让那些孩子部分知道为一件悲伤的事情感到悲伤是好的……（玛丽低头，然后又抬起头。） 给那些孩子们看看你现在住的地方。向她们展示你可爱的丈夫，你仍然足够年轻的可爱的女儿。介绍她们认识你可爱的狗……你的好朋友……你相当不错的老板……还有你出色的治疗师。（玛丽笑了。） 现在有人欺负你吗？ 没有。 你的生活还算安全吗？ 是的。 这些孩子们知道吗？ （她环顾四周。）是的。尝试一下：问问这些部分是否安全地回到一个身体内。 （玛丽考虑了一会儿。）是的。 物理上把它们拉成一个女孩。（我把手臂伸开，然后拉在一起给她看。她也这样做。）把她抱在怀里。（她做了。）让那个小女孩知道她再也不用回到那所学校，做小孩，被任何人虐待了…… 她知道了！ 当你准备好了，把她抱进你怀里。（她做了，深深地叹了口气。） 感觉如何？ 好，不一样。 怎么不一样？ 我感觉自己像个成年人。事实上，我知道我没事，我是个成年人，这是我第一次有这样的感觉。 太棒了！保持这种感觉一会儿……当你想到欺凌时会发生什么？ 感觉像是很久以前的事，而且已经结束了。 当你想到参加聚会时会发生什么？ 我有点紧张，但不像以前……我可以应付。 当你想到那个抢你功劳的同事时会发生什么。 （她攥紧了拳头。）我会澄清事实。 当你度过这一周时，注意你在社交场合中的反应。注意有什么不同，并注意如果你曾经被欺凌的孩子出现。如果她出现，你知道如何照顾她吗？ 我会和她谈谈，让她知道我在处理事情，并把她抱回来。 你明白了！ 总结创伤 虽然自我状态工作只是众多创伤疗法之一，但它可以用于各级别的创伤，从最简单的单次事件到最复杂的、依恋障碍的、反复创伤的经历。自我状态疗法对于有复杂解离的客户至关重要，并且可以与其他多种疗法整合或作为这些病例的主要疗法。（参见第8章关于处理自杀倾向的DID客户的案例示例。）
本章知识点阐述
创伤处理
创伤的重播机制
经历过真实或感知到的危险后，我们的大脑会反复重播那一幕，尤其是简单的单一事件创伤，可能会以事件发生时的画面、情绪和身体感觉的形式重演。即使理智上知道已经度过了难关，但大脑中的杏仁体和海马体依然会对相关刺激做出反应，使人进入警觉状态。
解离与深层神经路径
当创伤发生在生命的早期阶段，是重复性的，或是由信任的照顾者所造成的，则可能会形成深层的神经路径、防御机制和行为模式。这些模式表现为解离自我状态，持有特定状态信念，如“世界是不安全的”，“人们不可信赖”，以及“我不值得被保护或被爱”。
自我状态疗法的作用
自我状态疗法是处理创伤的一种方法，尤其适用于具有内在双重注意力机制的案例。它可以帮助处理简单创伤，并且是处理复杂创伤的重要组成部分。自我状态疗法可以与EMDR（眼动脱敏再处理）、躯体疗法、暴露疗法等其他治疗方法结合使用，以达到更好的疗效。
多种治疗手段的结合
治疗创伤不仅仅是单一方法的应用，而是多种方法的结合使用。例如，EMDR结合自我状态疗法，可以利用EMDR的双侧刺激神经学成分与不同状态的双重注意力机制。此外，还有CIMBS（复杂整合多重脑系统）和加速体验动力心理治疗等多种方法可供选择。了解和掌握多种治疗手段有助于更好地应对复杂的创伤情况。
简单创伤处理流程详解
巩固当前力量
首先，通过引导来访者回忆并想象一个他们曾经感到强大、有能力、保护性或养育性的角色或活动，来增强他们当前的心理力量。这样做可以帮助他们建立一个积极的自我形象，为处理创伤提供内在的支持。
识别创伤部分
接下来，让来访者当前的自我识别出那些困于创伤中的部分。这一步骤有助于来访者明确哪些记忆或情绪仍然对他们产生负面影响。
带回受创部分
然后，指导来访者当前的自我伸向过去，找到并抓住那些愿意合作的受创部分，将其带回现在。这个过程旨在将受创的部分与当前健康的自我相融合，从而帮助来访者摆脱过去的阴影。
建立安全感
当前的自我需要帮助过去的部分认识到现在的安全环境。这有助于消除过去的恐惧和不安，让来访者能够感受到现实的安全感。
清理残留创伤
在完成上述步骤后，需要回顾是否有任何残留的创伤未被处理。如果有，需要再次进行处理，直到所有的创伤都被彻底解决。
内心拥抱
最后，鼓励来访者内心拥抱那个年轻的、受创的自我。这是一个治愈的过程，通过给予内在小孩的支持和爱护，帮助来访者整合自我，实现内心的成长。
技术融合
此技术综合了基于EMDR的资源安装、生命周期整合、时间旅行的概念，以及作者根据实际经验所做的改进。通过结合多种方法，可以更全面地帮助来访者处理简单创伤。
案例分析：单一创伤引发的PTSD
背景信息
约翰是一位24岁的年轻人，在一个炎热的夏夜去了一处游泳池。在黑暗中喝酒后，他从木筏上深潜，结果迷失了方向。在经历了短暂的恐慌后，他最终浮出水面。但这次经历给他留下了严重的心理阴影，导致他患上了PTSD。
PTSD症状
事故之后，约翰表现出典型的PTSD症状，包括：
- 梦见在黑暗中溺水；
- 厌恶洗澡或泡澡；
- 厌恶酒精；
- 过度惊吓反应；
- 更多的担忧；
- 脾气变快；
- 感到绝望。
治疗过程
在经过三个星期的噩梦后，约翰开始避免睡觉。在一次90分钟的咨询中，治疗师首先对他进行了评估，确认了他有一个良好的家庭背景、良好的依附关系、少有创伤经历，并且没有对任何东西上瘾。 接着，治疗师引导约翰回忆他感到强壮和掌控的时刻——在健身房举重的时候。并通过“观照”他人举重的方式，唤起了他乐于助人的形象。
强化当前自我
治疗师让约翰想象他在健身房帮助别人举重的情形，感受身体的力量，保持警觉的同时放松，以及对别人的关心。然后，让约翰从当前的状态出发，伸向过去，抓住那个溺水的自己，并把他带回现在。
重建安全感
治疗师让约翰告诉过去的自己他并没有溺水，一切都已经结束了。通过深呼吸的方式，让约翰感受到此刻他是在呼吸空气而不是水，从而重建安全感。
重复处理
治疗师让约翰多次重复这个过程，直到他感到完全放松，不再感到害怕。并通过让约翰再次想象在白天清醒时跳入湖中，以及晚上躺在床上安然入睡，来检验治疗效果。
结果
最终，约翰感到完全放松，不再有强烈的负面情绪。他认识到那次事故只是一个过去的经历，而他已经从中恢复过来。
重复性创伤处理流程详解
识别创伤经历
首先，来访者需要明确具体发生了什么创伤事件、发生的次数及其持续的时间段。这一步骤有助于来访者清晰地界定创伤经历，为后续处理奠定基础。
巩固当前优势
接着，通过引导来访者回忆并想象一个他们曾经感到强壮、有能力、保护性或养育性的角色或活动，来增强他们当前的心理力量。这一步骤有助于来访者建立积极的自我形象，为处理创伤提供内在支持。
识别受创部分
然后，让来访者当前的自我识别出那些困于创伤中的部分。这有助于来访者明确哪些记忆或情绪仍然对他们产生负面影响。
标记受创部分
为了便于后续处理，给受创的部分找一个标签或名称。可以参考与创伤相关的情感状态，如害怕的小孩、感到羞愧的小女孩、关闭自己的男孩、愤怒的少年等等。
将受创部分带回现在
接着，让来访者当前的自我伸向过去，找到第一次事件发生时的受创部分，抓住愿意合作的受创部分，并将其带回现在的时间和地点。
重建安全感
当前的自我需要帮助过去的部分认识到现在的安全环境。通过提问的方式，如“你那愤怒的父亲还活着吗？”“你还在那个街区和那个恶霸一起生活吗？”“你已经离开那所中学了吗？”来帮助来访者确认现在的安全状况，并告诉他们的“年轻自我”，一切都已经结束了。
整合所有受创部分
让来访者回到第一次事件，让资源丰富的成人部分扫除所有仍困在创伤中的年轻年龄，贯穿所有年份，一直到今天。这一过程可能是以一个不断增长的孩子的形式，或者是抱着一堆孩子的感受。
适应现在的生活
让孩子部分适应现在的安全环境和现在的生活。这有助于消除过去的恐惧和不安，让来访者能够感受到现实的安全感。
清理残留创伤
在完成上述步骤后，需要回顾是否有任何残留的创伤未被处理。如果有，需要再次进行处理，直到所有的创伤都被彻底解决。
内心拥抱
最后，鼓励来访者内心拥抱那个年轻的、受创的自我。这是一个治愈的过程，通过给予内在小孩的支持和爱护，帮助来访者整合自我，实现内心的成长。
案例分析：EMDR用于处理重复性创伤
背景信息
玛丽是一位四十五岁的女性，她有一个极其控制欲强且虐待她的父亲和一个温顺的母亲。由于长期生活在这样的环境中，她学会了屈服和安抚周围的人。尽管她有些解离，但她并没有发展出DID（解离性身份障碍）。治疗过程中，我们使用了EMDR和简单创伤处理协议来清除她生命中最严重的创伤，包括性侵犯、严重的车祸，特别是身体和情感上的虐待。三年级时，她从城市搬到了一个远离小城镇的农场。作为一个害羞的女孩和外来者，从她第一天上学起直到高中毕业，她一直受到欺凌。因此，她在大多数社交场合中感到焦虑、谨慎、不自信，并确信人们不会喜欢她。
初始治疗
在最初使用EMDR处理了最严重的欺凌事件后，问题并未完全解决。于是，我们转向自我状态疗法来进一步处理创伤。
治疗过程
- 找到最强壮的保护面：通过引导玛丽想象她保护女儿的情景，激发她内在的保护欲望。
- 识别受创部分：让玛丽找到并保护她三年级时的自己，当时她第一次受到欺凌。
- 重建保护意识：让玛丽告诉过去的自己，她不应该受到欺凌，并应该得到保护。
- 整合受创部分：通过将不同年龄段的自己带回到现在，帮助玛丽整合受创的部分。
- 确认安全性：让玛丽确认现在的生活是安全的，没有欺凌者存在。
- 面对悲伤：从恐惧转变为悲伤，是治疗过程中正常的进展。
结果
最终，玛丽感到自己是一个成年人，能够应对生活中的挑战，包括参加聚会和处理工作中的人际关系问题。她对自己的能力有了新的认识，并且能够更好地照顾过去的自己。
总结
自我状态疗法作为一种创伤处理方法，不仅可以用于处理简单的单次事件，还可以用于处理复杂的、依恋障碍的、反复创伤的经历。对于有复杂解离的客户来说，自我状态疗法至关重要，并且可以与其他多种疗法整合或作为主要疗法使用。