第八章 对自杀倾向来访的干预

第八章 对自杀倾向来访的干预

自我状态工作在治疗自杀念头及其伴随的无价值感和绝望感方面至关重要。自我毁灭的想法常常源自年轻的部分，而来访者常常在旧的死亡冲动和当前的生活意愿之间“分裂”。

美国关于自杀的统计数据

• 三十％的美国人曾考虑过自杀（NIMH，2009）。
• 每年大约有三万名美国人成功实施自杀。其中许多人从未接受过治疗（NIMH，2009）。
• 危险因素包括先前的自杀企图，家庭或个人的历史精神或物质滥用障碍或暴力，接触到他人的自杀，性创伤，损失，以及监禁。其他因素包括PTSD，不良的依恋，较差的社会联结，以及与文化期望不符（收入、残疾、种族、性取向或性别差异，欺凌受害者）。
• 自杀念头可能出现在任何诊断中，但在抑郁症患者和解离谱系的个体中最常见，从PTSD到人格障碍再到DID。双相情感障碍和精神病也可能产生自杀的想法、感受和行为。
• 女性自杀企图的比率是男性的三倍。然而，男性自杀成功的比例是女性的四倍，主要是因为他们使用枪支。百分之五十的自杀涉及家中有枪支（NIMH，2009）。

评估

在评估来访者的自杀风险时，仔细倾听来访者和你自己的直觉。来访者可能会否认自杀的想法或计划，因为羞愧或是想保留自杀的选项。解离型来访者可能有不知道其他部分自杀念头和计划的部分。如果你了解你的来访者，也了解你自己，而你的后颈毛发一直竖立，那就坚持提问。

在初次评估期间询问大多数来访者有关自杀想法或行为的问题。你曾经想过自杀吗？如果是，你曾尝试过自杀吗？……告诉我那次的情况。或者是什么让你活下来了？是你的一部分还是几部分想要死去？……那部分多大年纪？它是试图杀死你，还是只是试图停止糟糕的感觉？是你的一部分还是几部分想要活下去？它们是如何让你活下来的？因为以后可能会用到这些信息，所以请仔细记录。

目前有自杀念头的来访者的问题

• 是觉得你应该死了，比如觉得自己毫无价值，还是无法忍受的感觉，还是其他什么？
• 是你的一部分还是几部分告诉你这些？告诉我关于它们的情况。
• 它们多大年纪？（通常它们非常年轻。）
• 它们是如何得到不应该存在的信息的？（这通常来自于父母的虐待和忽视，或有组织的虐待的编程信息。）当时发生了什么？
• 你还有其他想要活着的部分吗？告诉我关于它们的情况。
• 你最成熟的成人部分对此有何看法？
• 成人部分可以告诉其他部分什么？……你可以展示给这些部分现在谁在你的生活中？你现在有什么样的支持？……你可以把这些孩子带到这里，展示你现在从人们那里收到的信息吗？
• 你希望谁来负责，是你年轻（说明年龄）的自杀部分，还是你现在的成人部分？……你的成人部分如何保证这些孩子得到照顾、保护和安全，直到我们再次见面？（帮助来访者制定计划。）

案例示例 “不够好，活不下去”

珍妮尔的父母焦虑、苛刻且控制欲极强。她过度道歉、谄媚、依赖他人，无法为自己挺身而出。她的父母让她知道她是计划外的孩子，她的出生给他们带来了经济上的困难。珍妮尔在学校被欺负并遭受了同学的性侵，在工作中也被孤立。她生活在羞愧和社会焦虑之中。在治疗中，我们一直在处理她父母的行为和欺凌带来的创伤。珍妮尔相对解离但没有DID；以前的诊断，依赖性人格障碍，是边缘型的一种变体，非常适合她。当珍妮尔的工作受到威胁时，她变得有自杀倾向。她没有具体的计划，但注意到自己在开车或在厨房时想到把车驶入交通或割腕自杀。

珍妮尔，伴随自杀念头的是什么想法？

我是失败者。我的老板不想要我。没有人要我。这是无望的。

你能进去一会儿，注意到有多少比例的你是这么想的？

大约60%。

你能告诉我这些“你不值得活”的想法来自哪个年龄段？

从五岁到二十五岁。

*让我们从你的五岁开始。我们知道她是如何收到这个信息的。

你知道这是来自我的父母；他们不想要我。我做的什么都不够好。

而你的三十五岁自我，她的观点是什么？

我的父母疯了。我父亲非常焦虑，必须控制一切。

你成年的视角对此有何看法？

她是个很好的孩子。她父母那样并不是她的错。她应该得到更好的爱。

绝对正确！我们应该去把她找出来，让她知道吗？（她点头。）我们应该把其他年龄段的你也带上吗？（她再次点头。）在我们回去之前，你能告诉我你成年自我想要活下去的一些理由吗？

我的女儿，我不能让她一个人。我的丈夫也是一个大原因。而且我知道每次我感觉糟糕时，最终都会感觉好一些。

还有什么让你活下去？

（珍妮尔的眼睛充满了泪水。）我知道上帝爱我，希望我活下去。小时候，我以为上帝只是可怕的，想惩罚我。现在我知道他爱我。

你在内心哪里感受到上帝的爱？（珍妮尔把手放在心脏和太阳神经丛上。）*深呼吸，把这种感受吸入每一个细胞。注意任何需要额外剂量的地方。（Elizabeth Turner，私人交流，2006）

现在让我们把这些感受带给小家伙们。你的成人能飞回到那个五岁的时候吗？让你的成人抱起那个受苦的小女孩，把她从那个房子里带出来。伸出双臂，把她拉上来，把她所有年龄段的自己都带到此时此地……现在告诉她你知道她有多好……把上帝深深的爱带给这个孩子……把她介绍给你周围那些爱你的人。谁在那个圈子里？

我的圈子里有我的丈夫、女儿、你、我的朋友贝蒂，还有两只狗。

这些人是否都认为你是好人？

是的。

他们认为你应该活下去吗？

是的。

你能把这个展示给年轻的那个你吗？……她现在感觉如何？

她感到宽慰和放松。

她现在知道了什么之前不知道的事？

她知道大家都不开心和刻薄并不是她的错。而且她知道活着是好的。

很好！你能带这个小女孩参观一下此时此地吗？给她看看这个办公室、你的车、你的家、你和孩子一起笑、和丈夫一起笑，以及你在工作中的样子……让她看到你在这些地方都很能干……告诉她你是主管，你是负责她的人。（而且你比她的父母更好、更关心她。）……她能在这里和你待在一起吗？你会照顾她吗？……她现在感觉如何？

她明白她和我住在一起，生活将会容易得多。她知道我很好，她也很好。

注意你现在坐姿的变化！

哇！我坐得比平时直多了。我觉得自己更强壮、更成熟了！

我注意到了！……是时候把这个更治愈的孩子带进来了吗？

我准备好了！

用双臂拥抱她……她在你心里感觉如何？

安全、温暖、被爱。

你会多久检查一次，确保她仍然安全，知道活着是好的，并且知道现在一切都不同了？

我会在醒来时、睡觉前以及任何时候我觉得自己不好时与她联系。

她什么时候最有可能出现在你的日常生活中？

当她遭到拒绝或犯错误时，她可能会出现。

那时你应该怎么做？

我应该提醒她我很好，人们可以犯错误而不坏。我记得你让我做的那个两手的动作，“我犯了错误”在一个手里，“我是错误”在另一个手里。我会提醒她和我自己这两者不一样。如果有人拒绝我，那并不意味着我很坏。那是他们的看法。

听起来不错！现在有任何年龄段的你觉得想死或伤害自己吗？

没有，他们都安顿下来了。

即使是二十五岁的那个？

我把她和其他年龄段的一起带到现在。当她想起我亲爱的丈夫时，她就平静下来了。

干得好！

谢谢你。

案例示例 无法忍受的经历

查理四十多岁，身材瘦弱，敏感且聪明。他的童年充满了被患有躁郁症的母亲忽视、被同龄人欺凌以及独自度过的时光。作为成年人，他经营着一家小公司，有一小圈子的朋友，并刚刚与女友分手。当他被一个粗暴且威胁性的承包商欺骗时，他崩溃了。一位朋友在他表现出自杀念头和退缩后坚持让他来看心理治疗。他经历了难以忍受的焦虑。自杀的念头与被困和绝望的感觉紧密相连，没有解脱的希望。经过短暂的初步访谈，发现他有自杀念头，有一个模糊的计划，但没有立即的生命危险，接下来发生的是：

查理，当你想到与那个承包商的可怕互动时，你内心的感受是怎样的？

我感觉自己很小，好像快要被杀了。

恐惧且无助？

是的。

你以前有过这种感觉吗？

整个童年都有这种感觉，特别是在初中或远离家时。那些家伙会打我。有时一群家伙会打我或嘲笑我。

我很抱歉！我的心为那个孩子感到痛心……你知道我对那个孩子和现在的你有同情心吗？（改编自Fosha, 2000的情感状态工作）。

感觉很奇怪但又很好。从来没有人表达过类似的情感。

你知道应该有人在那里吗？

是的，我知道。我看到现在人们是如何抚养孩子的，我意识到我就像野兽一样长大。我妈妈疯了，爸爸总是忙于工作。

我知道你以前没看过心理治疗。我想对你的一些部分进行对话，把你作为成年人的现在信息传达给其他所有部分。这样做可以吗？

你是医生。

而且你是一个可以为自己做决定的成年人。（我在构建他成年自我中的自主感，因为他显得过于顺从。）

好的。我想试试。（以一个更强、更成人的声音。）

好的，我也是！……我希望作为成年人的你能回顾那个恐惧的孩子，他从来不知道何时会被羞辱或被打倒，从来没有人保护他……你看到他了吗？（他点头。）你能感受到他吗？（他点头并流泪。）你能对那个孩子产生同情吗？

是的，我可以感受到他的恐惧，并为他感到难过。

太好了！我希望你以成年人的身份回到那个地方，注意到那些恶霸在有成年人在场的情况下不敢做什么，并与那个孩子交谈。

好的。

你回到那时了吗？（他点头。）告诉那个孩子，你看到了正在发生的事情，并且作为成年人的你知道他本应得到保护。告诉他，尽管你会遇到混蛋，但已经多少年没有人对你动手了？

大约二十五年。

你能向那个孩子展示已经过了多少年，现在你有多么安全吗？

完成了！

你能清楚地告诉他，你现在生活在二十一世纪吗？给他看看你的公寓、你的狗、你提到的朋友、你的生意和你的车。（查理坐得更直了，看起来更像成年人并且更放松。）

你现在感觉如何？

我感觉这几天来第一次“在这里”。我可以呼吸了。我要起诉那个混蛋——算了——威胁我的人。

自杀的感觉怎么样了？

消失了！我现在感到愤怒。

太好了！先和愤怒待一会儿。你看起来很好！我注意到你握紧了拳头。我们可以尝试些什么吗？

我准备好了！

你能把其中一个拳头放到我的手中，慢慢地推，感受随之而来的所有感觉吗？记住，别杀了治疗师！

乐意之至。

（当查理缓慢而有力地推我的手时，先是左手，然后是右手，我指导他注意这些感觉并保持在当下。然后我们引入更多自我状态的成分。）查理，你能找到那个从未还击的孩子，并让他感受到成年人手臂的力量吗？（他点头，看起来很感兴趣。）你能告诉那个孩子，生气是可以的，感受它，并感到坚强吗？（他呼吸，颤抖了一下，然后挺直身子，更加用力地推。）成年人也知道这一点吗？

当然！（坚定的声音）。

你现在明白了什么？

我意识到我不知道我可以自卫。我甚至不知道我可以生气！那时我没有后盾，我把那种困惑带到了现在。

我的手臂累了。我们可以停止推吗？

当然。

你内心的那个孩子现在怎么样？

他几乎不在了。他没事，但他就是现在的我。

这就是我们想要的……你在这里学到了什么？

短时间内学到了很多。我了解到我不再是小孩了，生气是可以的，自卫是可以的，而且我能做到。我还了解到我有——你怎么称呼的？——PTSD，它源于我的童年并影响了现在的我。我还了解到如果这种情况再次出现，我会再来找你。

这对我来说没问题！

对我来说也是！

高度解离来访的自杀意念

来访越是解离，其内部各部分之间的分离就越明显。“成人”部分可能不了解自杀或自我毁灭的部分，或者对其持不信任和回避的态度，而非同情。根据结构解离理论（van der Hart等人，2006），在建立起看似正常的成人部分（ANPs）之后，需要让这些部分与所有其他部分（EPs）建立联系、关心并控制它们。对于极度自杀的解离部分，这需要迅速完成，并且如果需要的话，与不止一个部分进行交流。

干预措施

• 让ANP参与到对话中：我可以和你那位刚赢得案件的聪明律师部分谈谈吗？
• 检查所有想要活着的部分和所有有自杀冲动的部分。进入内心，找到那些想要活着、在场并继续生活的部分。你发现了哪些部分？（如果你只得到“没有”，则可能是由于痛苦的部分在掌控局面，在这种情况下，你可以要求ANP来进行搜索。）做一个调查，问问它们为什么选择活着。我会列出你告诉我的……很好。现在让我们给这些痛苦的部分一个发言的机会：当你进入内心时，你有哪些部分想要自杀？它们有多大年纪？是否有部分投票赞成死亡以结束痛苦？是否有部分投票赞成死亡因为它们不配活着？是否有其他原因？（对于经历过仪式虐待或心智控制的幸存者来说，可能有部分被编程为如果来访“说出真相”或违反虐待组织的其他规则，或在特定日期时杀死身体。）
• 让负责的ANP照顾痛苦部分的需求，使其适应当前的情况，并设定规则。如果ANP感到不知所措或厌恶这些部分，你可以使用修改的安全空间来照顾自杀的部分或部分（参见第三章）。
• 确保所有自杀的部分都被照顾到，同意活着，或被控制。

案例示例 一名有自杀倾向的DID患者

邦妮三十五岁，已离婚。在几个月的治疗后，她被新诊断为多重人格障碍（DID）患者。她聪明、幽默，以一种孩子气的方式与人交往，除非她在极端不同的状态中。我们发现她是四岁时遭受有组织的性虐待和折磨的幸存者，她的母亲也受到类似的虐待，邦妮还曾被外祖父性侵。她比她大的哥哥莱尼，我们推测也受到了同样的虐待，最近自杀了。她的许多儿童部分想“去莱尼去的地方。”有些想死以停止悲痛。有些想死以停止虐待。（DID部分经常体验过去的事件仿佛正在发生。正如库尔特·冯内古特在《五号屠场》中所写，他们是“在时间中脱轨”。）她的成人部分（按照真正的DID方式，她有几个）通常想要活下去，尽管其中一部分认为与这么多其他部分一起生活是个“大麻烦”。这个例子是在十年密集治疗之后：

（对ANP说）邦妮，你能闭上眼睛，向内看，并让你所有的部分到谈话地点开个会吗？

我不想，但我愿意。

太棒了！告诉我你们都到了（DID中的另一个有趣的文字游戏）。

好的，我们在谈论什么？

你需要一个强大的成人联盟来处理这个自杀威胁。谁是你处理这件事的最佳人选？

我需要我，邦妮；像你一样的母亲部分；我的战斗部分，尽管她年轻；还有我的组织部分。

谁来主持这个委员会？

组织部分。

你能请组织部分把最有自我毁灭倾向的部分提出来，以便我们能帮助保证它们的安全并满足它们的需求吗？

（长时间的沉默后）最糟糕的一个是一个不能忍受没有莱尼生活的女孩。她想和他在一起，不想感到悲伤。

哪个部分会照顾她？

组织部分指派像你的母亲部分来抱起小女孩，让她感到悲伤，但不要伤害我们。

好选择和好计划！下一个是谁？

赤裸流血的女孩是那个感受到所有坏事的人。当她在那个地方（邪教寄养家庭）时，她想念莱尼。所以他不在这里就像她在那地方，坏事还在发生……她受不了，想死。

谁会照顾她？

我和母亲部分。首先，我们要把她从那个地方捡起来。然后，我们会把她带到现在，并向她展示这里没有虐待。然后我们会带她去治愈池清洗并给她穿上衣服，母亲部分会抱着她，让她感受到温暖的拥抱。我们会告诉她，虽然莱尼不在这里，我们很伤心，但虐待不再发生了。

就这样办。（在该患者的治疗中充满了《星际迷航》的语言。）……还有谁需要帮助？

我不知道，但他们不想在这儿，也不希望你知道他们。

邦妮，你能和组织部分进去找到他们吗？

（长时间的沉默，一些痛苦的表情，然后是坚定的眼神，邦妮睁开了眼睛。）这些想让我们死是因为我们告发了（虐待），并且因为我们邪恶，制造坏事。他们说现在是时候死了。这些就像我们之前处理过的。它们真的很大，真的很吓人。

还记得我们讨论过的内化部分吗？你找到了更多的。我希望你和组织部分和战斗部分参与进来。你能走到最大的、最凶猛的一个面前，找到她背后的拉链吗？……你能拉开那个拉链吗？你发现了什么？

一个小的。一个害怕并想要安全的小孩，带着信息。

你们能感谢这个小女孩多年来试图通过让你的行为安全来帮助你吗？……并且你能救出她并把她带到现在的安全环境中吗？

母亲部分正抱着她，拥抱她，并告诉她不需要死，因为坏人不在这里。

她现在怎么样？

好多了。

还有其他的吗？

是的。

你知道该怎么做。

（邦妮闭上了眼睛一段时间。）没有人再想自杀了，那些认为我们必须因为我们的罪恶而自杀的部分正在融入我们。拉链的技巧真好。

你现在对悲伤的感觉如何？

我感觉很糟，但更像成年人的糟糕。我们本来就没见过面，而且他比我更疯狂，这已经说明了一些问题。但我很想念他，永远不能见到他真是太糟糕了。

那个悲伤的小女孩怎么样？

还好，坐在母亲部分的膝盖上，感到悲伤，但也是一种好的悲伤。

那个感受到所有虐待的部分呢？

她干净了，不疼了，也坐在母亲部分的膝盖上，她知道现在没有发生这些事，但她不太信任。

继续向她展示现在，直到她更习惯这个想法……那么回到谈话地点的所有人。我们是否就活下去达成了一致？

是的，除了处理这一切的该死的麻烦！

计划是什么？

活下来，看看接下来会发生什么！

这对我来说没问题！

对我来说也是。

二十五年后，这位患者打电话告诉我她差点因肺部血栓而死。在医院里，她有时间思考自己的生活，并意识到“我的生命值得活下去，我也值得，如果不是和你一起工作，我不会知道这一点。”我们在电话中讨论这个奇迹时都流泪了。

自我状态疗法不是万能的

• 如果您的来访无法保证自身的安全，您可能需要安排他们住院治疗。
• 如果住院不可行，您可以邀请来访的家人或朋友，组成一个照护小组，并制定一份安全计划。
• 了解您所在社区内的紧急求助热线、医院及其他可用资源，以便在必要时为您或您的来访提供帮助。
• 当与有自杀倾向的来访合作时，请确保获得足够的支持性咨询。
• 记录下您所做的一切工作。自杀是导致治疗师被诉讼的主要原因之一。

自杀倾向来访：总结

无论何种原因使来访前来就诊，都代表着“有一个渴望生存的部分。”帮助有自杀倾向的来访区分其内心中感到绝望、难以承受的部分与那些拥有资源、展望未来的一部分，这对任何情况下的治疗都是有益的。控制住那些常常较年轻且经历创伤、渴望死亡的部分，并将其与内在和外在的资源相连，可以带来继续生存下去并持续恢复的力量。

本章知识点阐述

案例分析：自杀倾向来访者的治疗

背景信息

自杀倾向的来访者常常在自我状态之间“分裂”，一方面存在着旧的死亡冲动，另一方面则是当前的生活意愿。治疗的关键在于识别和处理这些冲突的自我状态。

统计数据

• 在美国，大约有三十％的人口曾考虑过自杀，每年约有三万人成功实施自杀，其中许多人从未接受过心理治疗。
• 自杀的风险因素包括先前的自杀企图、家庭或个人的精神或物质滥用历史、暴力、接触他人的自杀、性创伤、损失、监禁等。其他因素还包括PTSD、不良的依恋、较差的社会联结以及与文化期望不符的情况。
• 自杀念头可能出现在各种诊断中，但在抑郁症患者和解离谱系的个体中最常见。双相情感障碍和精神病也可能产生自杀的想法、感受和行为。
• 女性自杀企图的比率高于男性，但男性自杀成功的比例更高，主要是因为他们使用枪支。百分之五十的自杀涉及家中有枪支。

评估与干预

1. 评估
   • 在评估自杀风险时，治疗师需要仔细倾听来访者和自己的直觉。来访者可能会因羞愧或想保留自杀选项而否认自杀念头或计划。
   • 解离型来访者可能有不知道其他部分自杀念头和计划的部分。治疗师需要坚持提问，以便全面了解情况。
2. 提问技巧
   • 在初次评估期间询问有关自杀想法或行为的问题，例如“你曾经想过自杀吗？”、“你曾尝试过自杀吗？”等。
   • 对于目前有自杀念头的来访者，需要深入了解自杀念头的来源、来访者的内在状态以及如何获得支持。

干预策略

1. 识别自我状态
   • 识别来访者内部的不同自我状态，尤其是那些年轻的、可能持有自杀念头的部分。
   • 探讨这些部分是如何形成以及为什么会有自杀的念头。
2. 强化成人自我
   • 强化来访者内部的成人自我部分，使其能够对抗自杀冲动，保护其他年轻的自我状态。
   • 教导成人自我如何与年轻部分沟通，确保其安全直至下次会面。

实践意义

通过对自杀倾向来访者的评估和干预，治疗师可以帮助他们认识到内在的冲突状态，并采取措施防止自杀行为的发生。通过强化成人自我，可以有效地保护来访者免受自杀冲动的影响，帮助他们建立积极的生活态度。

案例分析：珍妮尔的心理治疗过程

背景信息

珍妮尔的父母对她过度控制，使她从小生活在批评和否定之中。珍妮尔在学校遭受欺凌和性侵，在工作中也被孤立，导致她长期处于羞愧和社会焦虑之中。当她的工作受到威胁时，她产生了自杀倾向。治疗的目标是帮助珍妮尔处理过去的创伤，重建自我价值感。

心理治疗过程

1. 识别自我状态

   • 通过对话，治疗师帮助珍妮尔识别出她内心的多个自我状态，特别是那些从五岁到二十五岁的年轻部分。
   • 这些部分承载着她从小到大的负面经历和信念，如“我不值得活”。

2. 重建积极自我形象

   • 治疗师引导珍妮尔与她内心的那个五岁的自己对话，告诉她“你是个很好的孩子，这一切都不是你的错”。
   • 通过这种方式，帮助珍妮尔重新审视过去的经历，认识到她值得被爱。

3. 增强成年自我

   • 强化珍妮尔的成年自我，让她能够照顾内心的小孩部分，并给予她们安全感。
   • 成年自我需要承担起保护和照顾的责任，确保内心的小孩部分感到安全。

4. 引入支持系统

   • 让珍妮尔意识到她周围有许多支持她的人，包括家人、朋友和治疗师。
   • 这些人认为她是值得被爱的，应该活下去。

5. 实际体验

   • 通过具体场景的描绘，如带小女孩参观办公室、家、与家人的互动等，让珍妮尔感受到生活的美好和自身的价值。
   • 这种实际体验有助于她更好地理解和接受现实中的积极方面。

6. 持续监控

   • 治疗师建议珍妮尔定期检查内心的状态，确保她感到安全，知道活着是好的，并且现在一切都不同了。
   • 当遇到挫折或负面情绪时，提醒自己“犯错误并不等于我是错误”。

实践意义

通过对珍妮尔的心理治疗，我们可以看到：

• 创伤处理：通过与内心各个年龄段的自我状态对话，珍妮尔得以处理过去的创伤，重新构建积极的自我形象。
• 支持网络：建立强大的支持网络，帮助她认识到自己并非孤单一人。
• 积极信念：培养积极的信念，如“犯错误并不等于我是错误”，有助于珍妮尔更好地应对未来的挑战。
• 自我关怀：通过治疗，珍妮尔学会了如何更好地照顾自己，建立健康的自我观念，从而减少自杀倾向。

案例分析：查理的心理治疗过程

背景信息

查理是一位四十多岁的男士，身材瘦弱，敏感且聪明。他的童年充满了被患有躁郁症的母亲忽视、被同龄人欺凌以及独自度过的时光。这些经历导致他在成年后依然深受其影响。当他被一个粗暴且威胁性的承包商欺骗时，他崩溃了，出现了严重的焦虑和自杀念头。

心理治疗过程

1. 识别并理解创伤

   • 查理描述了他童年时期被欺凌和忽视的经历，这些经历使他感到恐惧和无助。
   • 治疗师表达了对查理过去经历的同情，帮助他认识到这些感觉是正常的，并且应该有人在他身边提供支持。

2. 重建自我形象

   • 治疗师引导查理与内心的那个恐惧的孩子对话，告诉他现在已经不再是那个无助的孩子了。
   • 查理被鼓励以成年人的身份回到过去的情境中，看到那些恶霸在有成年人在场的情况下不敢做什么，并与那个孩子交谈。

3. 增强自我效能感

   • 查理被教导如何将自己作为一个成年人的角色带回过去，保护那个曾经无助的孩子。
   • 查理展示了他现在的生活状况，包括他的公寓、宠物、朋友、生意和车辆，以此证明他已经变得更加安全和强大。

4. 释放愤怒

   • 治疗师注意到查理握紧了拳头，引导他通过身体动作（推手）来释放愤怒的情绪。
   • 查理通过这一过程感受到自己的力量，并学会如何健康地表达愤怒。

5. 建立新的认知模式

   • 查理意识到他不再是一个无力自卫的孩子，而是有能力保护自己的成年人。
   • 他认识到生气是可以接受的，自卫是合理的，并且他能够做到这一点。

实践意义

通过对查理的心理治疗，我们可以看到：

• 创伤处理：通过与内心各个年龄段的自我状态对话，查理得以处理过去的创伤，重新构建积极的自我形象。
• 增强自我效能感：查理学会了如何保护自己，建立了自信，并意识到自己有能力面对生活中的挑战。
• 情绪管理：通过身体动作来释放愤怒，查理学会了如何健康地表达自己的情绪，而不是压抑或逃避。
• 认知重建：查理认识到自己不再是一个无助的孩子，而是有能力保护自己的成年人，从而减少了自杀倾向。
• 未来应对策略：查理表示如果未来再次遇到类似情况，他会寻求专业帮助，这表明他已经具备了应对未来挑战的能力。

案例分析：高度解离来访的自杀意念处理

背景信息

高度解离的来访往往具有多个内部心理部分，这些部分之间可能存在显著的分离。其中，“成人”部分可能对那些持有自杀或自我毁灭意念的部分缺乏了解，甚至可能会以不信任和回避的态度对待它们。根据结构解离理论（van der Hart等人，2006），在建立起看似正常的成人部分（ANPs）之后，需要让这些部分与其他部分（EPs）建立联系、关心并控制它们。尤其是对于那些极度自杀的解离部分，需要迅速进行干预并与多个部分进行沟通。

干预措施

1. 让ANP参与对话

   • 在治疗过程中，引导来访让看似正常的成人部分参与到对话中。例如，询问来访是否可以和那个聪明的律师部分交流，这样可以让来访感受到不同部分的存在，并且开始关注它们的需求。

2. 检查生存意愿与自杀冲动

   • 检查来访内心中所有想要活着的部分和所有有自杀冲动的部分。帮助来访识别那些想要活着、在场并继续生活的部分，并询问它们为何选择活着。同时，也要了解那些想要自杀的部分及其背后的原因。
   • 对于经历过仪式虐待或心智控制的幸存者，可能有一些部分被编程为在特定条件下杀死身体，这些也需要被识别并处理。

3. 照顾痛苦部分

   • 让负责的ANP照顾那些痛苦部分的需求，帮助它们适应当前的情况，并设定一些规则。如果ANP感到不知所措或厌恶这些部分，可以使用修改的安全空间技术来照顾自杀的部分（参考相关章节）。

4. 确保所有自杀的部分都被照顾到

   • 确保所有有自杀意念的部分都被妥善照顾，并同意活着，或者至少被控制在不会造成即时危险的程度内。

实践意义

通过对高度解离来访的自杀意念进行处理，我们可以看到：

• 增强内部沟通：通过让ANP与EPs建立联系，增强了来访内部各部分之间的沟通，帮助来访更好地理解自身的需求和感受。
• 识别并处理自杀意念：帮助来访识别那些持有自杀意念的部分，并通过与这些部分的对话，找出其背后的原因，从而采取有效的干预措施。
• 提升自我效能感：通过让来访看到自己有能力照顾内心的痛苦部分，并设定规则，提升了来访的自我效能感，使他们更有信心面对生活中的挑战。
• 预防自杀风险：确保所有自杀的部分都被妥善照顾，减少了自杀的风险，并帮助来访建立更健康的心理状态。

案例分析：邦妮的DID治疗过程

背景信息

邦妮是一名三十五岁的女性，已离婚。她被诊断为多重人格障碍（DID）患者。她聪明、幽默，但内心深处承受着巨大的创伤。邦妮是四岁时遭受有组织的性虐待和折磨的幸存者，她的母亲也受到类似的虐待，邦妮还曾被外祖父性侵。她比她大的哥哥莱尼，同样经历了类似的虐待，最近自杀了。邦妮的许多儿童部分都想“去莱尼去的地方”，有的想死以停止悲痛，有的想死以停止虐待。

治疗过程

1. 建立成人联盟

   • 治疗师指导邦妮建立一个由不同部分组成的成人联盟，以应对自杀威胁。其中包括邦妮本人、像治疗师一样的母亲部分、战斗部分以及组织部分。

2. 识别和安抚痛苦部分

   • 治疗师引导邦妮识别那些有自杀倾向的部分，并通过对话和行动来安抚它们。例如，邦妮的一部分想要去莱尼去的地方，另一部分因为失去莱尼而感到悲伤，还有一部分因为虐待而想要结束生命。

3. 内化部分的处理

   • 治疗师和邦妮一起处理内化部分，即那些因为告发虐待而感到自己有罪的部分。通过找到这些部分，并使用象征性的手法（如拉链）来揭示它们的真实需求，然后给予安慰和支持。

4. 整合和信任建立

   • 在治疗过程中，邦妮逐渐学会了整合不同部分，并建立起信任。例如，通过让母亲部分拥抱和安慰那些受伤的部分，邦妮能够感受到安全和关爱，进而减少自杀的念头。

实践意义

通过对邦妮的治疗，我们可以看到：

• 增强内部沟通：通过建立成人联盟，邦妮能够更好地与内心的不同部分沟通，理解它们的需求，并共同制定行动计划。
• 识别并处理自杀意念：帮助邦妮识别那些持有自杀意念的部分，并通过与这些部分的对话，找出其背后的原因，从而采取有效的干预措施。
• 提升自我效能感：通过让邦妮看到自己有能力照顾内心的痛苦部分，并设定规则，提升了她的自我效能感，使她更有信心面对生活中的挑战。
• 预防自杀风险：确保所有自杀的部分都被妥善照顾，减少了自杀的风险，并帮助邦妮建立更健康的心理状态。
• 长期效果：二十五年后，邦妮在面临生死关头时仍然选择了活下去，并意识到生命的价值，这是长期治疗所带来的积极成果。

深入探讨：心理状态疗法的局限性及其应用

心理状态疗法的局限性

心理状态疗法是一种用于理解和治疗心理健康问题的方法，它侧重于个体内部不同心理状态之间的交互作用。然而，这种方法并不是适用于所有情况的唯一解决方案。

安全保障的重要性

• 住院治疗：当来访无法保证自己的安全时，治疗师应该考虑将来访送入医院接受更为严格的监护。
• 家庭和社交支持：若住院不可行，则应动员来访的家人或朋友，组建一个支持网络，并共同制定安全计划。
• 社区资源利用：了解并掌握所在社区内的紧急求助热线、医院等资源，可以在关键时刻提供及时的帮助。

支持性咨询与记录的重要性

• 专业咨询：与自杀倾向的来访合作时，治疗师应寻求专业咨询，以获得更多的支持。
• 详细记录：治疗过程中的一切活动都应详细记录，因为自杀是导致治疗师面临法律诉讼的主要原因之一。

自杀倾向来访的综合治疗策略

• 区分不同心理状态：帮助自杀倾向的来访认识到，前来就诊本身就代表了一个“想要活下去”的心理状态。治疗师的任务之一就是帮助来访区分其内心中绝望、不堪重负的部分与那些拥有资源、展望未来的一部分。
• 控制创伤部分：通过专业的治疗方法，帮助来访控制那些常常较年轻且经历创伤、渴望死亡的部分。
• 连接内外资源：将这些创伤部分与来访内在的力量以及外部的支持系统相连接，可以为来访提供继续生存下去的动力，并促进其康复的过程。

实践意义

通过以上方法，我们可以看到：

• 加强安全保障：通过住院治疗、家庭支持及社区资源的利用，为来访提供多层次的安全保障。
• 提高治疗效率：通过区分不同心理状态，提高治疗的针对性和有效性。
• 促进长期康复：通过连接内外资源，不仅解决眼前的危机，更为来访的长期康复打下基础。