《徐钧自体心理学入门》读书笔记

精神分析的三层评估：

第一层是变态心理学心理评估，也叫做症状评估，采用的诊断标准是DSM5（美国）或者OPD（德国）或者CCDM（中国）。

第二层是人格评估，也叫做性格评估。这个评估与人格结构相关，是对来访人格水平（人格结构）进行评估。

第三层是移情评估，即自体客体移情评估。移情评估与个案概念化和临床实践紧密联系在一起。最早弗洛伊德只有症状和症状起源的因果关系的讨论。亚伯拉罕和威廉.赖希（Wilhelm Reich）加入精神分析学派之后，他们发展了性格评估，即对被分析者进行人格评估。对来访整体人格进行评估成为精神分析核心评估和工作思路之一。佛洛伊德最早把这种症状通称为神经症，表现出与俄狄浦斯冲突有关的问题。

有一类神经症依从性很差，不愿意与咨询师配合，往往喜欢贬低或者挑战咨询师，这类来访很难工作，最早弗洛伊德把这类来访归类为自恋神经症/性倒错。自恋神经症兴趣关注点在自身，对旁人的存在毫不在意。

弗洛伊德还发现一类病人不但把注意力集中于自身，与世界的交流都是封闭的，并且都在自己的幻想中。这类无法和现实世界交流的人，归为精神病性障碍患者。

科胡特延续弗洛伊德的分类，把所有人格类型分为三大类：神经症、自恋神经症和精神病。

神经症：冲突、压抑，治疗核心是前缘诠释。边缘：边界感弱、自体感弱，治疗核心是设立边界感和增强自体感。自恋：内部体验虚无，自体表象有连续性。治疗核心是内省式共情，重新激活内部体验，并对此进行接纳，在此基础上进行前缘诠释。

神经症水平：俄狄浦斯早期的自恋竞争冲突，俄狄浦斯晚期关于内疚感的冲突。

人类所有冲突的本质都是深入人类生死本能的冲突。冲突分为现实冲突、道德冲突和神经症性的冲突。冲突的能量会置换为症状，如焦虑症或恐惧症。神经症还有亲密问题，容易在人际关系中有冲突，这种冲突是有边界的冲突。在人际关系中表现比较刻板，在人际问题处理上活力不够，在婚恋中经常有很多矛盾。

自恋神经症水平：自体和自体感不稳定、不统整。自恋疾病形成，往往是在个体发展过程中，在自尊的位置，或者在自恋需要相关的自体客体需要的位置，受到了与羞耻、误解有关的较大的打击。这类打击通常比神经症的打击要大、受冲击的连续时间更长、受打击的时间更早。当创伤或者挫折产生的时候（Walter），个体的自体感出现了某种断裂。但这种断裂、不内聚、不统整的程度没有达到精神病性水平。精神病性创伤，体验的连续性全部断裂（禁闭岛），自恋疾患体验的连续性轻微断裂。

这种断裂对于人际关系是有影响的，自恋患者基本结构主体稳定，但时不时受到某些感觉（空虚、无意义、乏味、无聊感）的侵扰，并且这种侵扰很严重。

DSM所说的自恋型人格障碍大概只占自体心理学中自恋疾患的十分之一。

科胡特把自恋疾患分为两类：第一类叫做自恋型人格障碍，第二类叫做自恋型行为障碍。有人格障碍对偏好停留在言说、幻想的水平，只是说说想想就能满足需要，并没有真实行为的需要。自恋型行为障碍则必须要做出来才能满足需要。

自恋型人格障碍通过幻想来抵抗自己的抑郁感、虚弱感。自恋型行为障碍通过实际行动让自己有存在感。

自恋型人格障碍还包含癔症。癔症在弗洛伊德那里是神经症。科胡特认为，当一个人癔症发作的时候，他的人格和自体感都很松散，更像自恋的自体问题。

有一类症状很像“空心病”，这是自恋型人格障碍的一个亚类型，美国心理学者认为这类症状是“存在性的焦虑症”，他们觉得生活空洞、没有意义，但在生活方面他们适应很好。

自恋型人格障碍患者中有一部分是相当高功能的自恋障碍，如社会功能特别高的那些人，如成功的企业家、大学教授、音乐家等。这种成功与自身的自恋追求有关，逃避内心空虚的方法是追求卓越的成就，但困难在于他们获得期望的成就式，很难享受自己的这种成就。在过程中很投入，存在感很清晰，自体內聚性很高。当目标实现的时候，不是普通人感觉到成功的喜悦和充实，而是一种莫名的无聊感、无意义感，在顶峰上，他很孤独，没有人与他连接，对之前的投入产生了巨大的幻灭感。成功后，他依然觉得没什么价值，逃避这种感觉的方法是创造一个更好的追求目标。这类来访还有一个特点，亲密关系或者婚姻存在很大问题。

自恋型行为障碍的特点是会付诸行动，所作之事社会认可度较低，如性倒错、露阴癖、窥阴癖、反社会人格障碍、强迫性人格障碍、癔症型人格障碍。癔症型人格障碍就是表演型人格障碍，它和自恋人格障碍的癔症完全不同。癔症是发作性歇斯底里、意识解离或者戏剧化的表现。癔症型人格障碍的表现是在生活中把幻想当真。

自恋型行为障碍中，厌食症、暴食症等饮食障碍出现的频率越来越高。厌食症、暴食症的症状往往与控制感有关，经常有一些超越常态的控制。

精神病性水平，一般分为三类两类阴性结构，一类阳性结构。阴性结构是指表面没有精神病发作的表现，阳性结构是指表面上已经有精神病发作的表现。

阳性结构指一般的精神病，表现为幻觉、幻听、幻视、幻触这几类。有些偏执狂也是典型精神病，没有幻觉、幻听等表现，但说话逻辑断裂、思维飘逸。科胡特认为阳性精神病人只能去医院住院治疗，要服药治疗，无法通过精神分析真正疗愈，因为太多内省反而会诱发精神病。所以遇到精神病阳性病人，不要做精神分析，只能做类似于认知行为治疗的支持性分析，帮助他适应社会、增强他的自我功能。

科胡特的精神病阴性分类有边缘型人格障碍和偏执分裂型人格障碍这两类。边缘型人格障碍表现出身体的基本结构是精神病结构。科胡特的边缘型人格障碍通常指的是严重自伤自残行为，自我功能不太好的一类，与现在一般的边缘型人格障碍不同。

严重低功能的边缘型人格障碍来访会用伤害自己的极端方式来分散内心痛苦。边缘型人格正常的时候自体结构是连续的，但当自体结构断裂的时候，就完全变了一个人。比如他认为一个对她好的人，如果有一件小事情对她不好，她就会做出极端行为。正常人遇到这种情况，可能会有点不开心，或者问一下为什么会发生这样的事情。如果真的失望了，顶多与对方关系疏远一些，不至于有太激烈的行为。但边缘型人格障碍的人会用一种激烈的方式来表达，虽然没有幻听幻觉等阳性很不适应社会的症状发作，但是她的行为会让她的社会关系变得很混乱，与现实世界脱节。

在科胡特阴性结构有另一类偏执-分裂型来访，症状群包括偏执型人格障碍、分裂样人格障碍。偏执型人格障碍的人会投射别人会对自己不好，有猜忌性很重的想法。

分裂样人格障碍的来访和社会是隔离的，偏执型人格障碍的来访的偏执是外投的，会直接做出来或者说出来。分裂样人格障碍的来访如果有很偏执的想法，通常不会说出来。如果他们怀疑你对他们不好，会和你保持距离，不让你接触到他们。如果他们怀疑有人在背后说坏话，以后不会和这个人交流，会离开这个人所在环境。在关系中十分疏离是这类人的特点。

这两类阴性结构的来访，情况严重的时候转换成精神分裂症可能性很大。

人格评估的意义

人格水平评估，如果是精神病结构，要判断是阳性还是阴性。如果是阳性精神病结构，只能辅助治疗，而且是在康复期，即在精神病症状消失之后，并且遵循医嘱服药的情况下进行。

如果是阴性精神病结构，咨询师要以支持性为主。与来访工作的时候，一定要面对面坐，绝对不能坐躺椅，坐躺椅会诱发精神分裂症或者退行表现。

边缘结构的来访或者偏执分裂型结构来访如果被诱发了偏执或者严重的退行，是很危险的事情。有精神病结构的来访，就是一个让咨询师有高压力的来访。不能同时接两个或以上的精神病结构来访，会导致压力过大，没有能力胜任。

面对不同情况来访有不同的方法，对于神经症和自恋人格来访，工作比较容易。神经症结构来访坐躺椅比较合适，因为自由联想部分一般都说得特别好。

对自恋型人格来访，如果咨询师很沉默，他们会有一种空虚感，认为你不关注他们，不认真倾听他们，一点都不理解他们。自恋人格在临床上表现就是会用言语直接攻击咨询师，而且会长期反复攻击，把咨询师弄得很被动。有效的回应方式是复述来访的语言，尝试理解来访，做一些诠释，帮助来访解决内心深处的问题。

人格水平和症状不是一回事。人格水平是指当事人目前发展的一种人格结构，不是指表现出来的，这是一个病理学的里饥饿。

会不会跳楼的强迫思维自我辩论，强迫洗手，疑病症强迫思维，担心公共厕所病菌感染。这些都是情迫思维表现，但这三种强迫思维的人格结构完全不同。强迫是表象的症状学诊断，不属于人格。

跳楼辩论强迫思维或者反复洗手，是神经症人格，只是思维上的冲突。疑病是担心躯体健康，是一种自体缺陷或者自恋人格，觉得自己不好，属于人格障碍。第三种担心病毒入侵，是值得记住的典型。如果来访有入侵性想法，即是症状表现上没有阳性精神病，也要十分警惕，她可能是精神病结构，或者精神病前兆表现。觉得别人不好。

妄想型精神分裂发生在前两三个月以内发现，并遵医嘱服药，笑过比较好。如果是半年以后服药治疗，这时候人格已经彻底解体，很难逆转，康复可能性很低，而且会慢慢退行到木僵状态。

在来访白日梦里，也可以区分不同的感觉。一个人遇到挫折，会想问问朋友，听听朋友意见。另一个人内心表现是想象自己突然变身，如美少女战士，或者自己是007,从一架直升机下来有很多特种部队战士围绕他，并在他指挥下突破困难。还有一种是觉得有人在背后算计他，让他产生一种恐惧感，并确信自己的猜测是真的。

这三种不同幻想水平代表三种人格水平，衍生出对应的症状。第一类问朋友，是神经症，第二种超级幻想，是戏剧化表现，是自恋神经症。第三种更像精神病结构。

自体心理学有四五种人格分类方法。

科恩伯格（Otto Kernberg）的人格评估诊断和自我心理学的当代人格诊断，把人格结构分类为三种：神经症、边缘型、精神病型。这里的边缘性结构和自体心理学分类中的边缘性结构有很大区别。

自体心理学、自我心理学、客体关系理论人格评估的差异

在自我心理学的边缘性结构中