9. 应对治疗联盟破裂

治疗师在CBT中的灵活性是复杂而全面的循证实践。研究表明，在会谈中出现“联盟破裂”标志时，治疗师暂时偏离CBT技能，采用人本主义或人际策略，可有效修复关系。这包括识别退缩（牺牲自我）和对抗（牺牲关系）两类标志。通过元沟通探索关系问题，并表达共情和承担责任，治疗师验证来访者体验，促成关系修复。这种短暂偏离既提供矫正体验，又帮助恢复CBT目标。破裂—修复过程是治疗的重要变化机制。

练习的技能标准：

暂时放下CBT的改变议程。
以温暖的态度邀请来访者讨论其主观体验。
共情来访者的想法和感受，并鼓励进一步表达不适或否定性经历。
通过认可来访者表述中的部分真实性，缓解其对治疗师或CBT的负面情绪。

进入刻意练习

技能描述

技能难度等级：高级

治疗师的灵活性以及根据具体来访和情境持续调整认知行为疗法（CBT）的做法代表了循证实践最复杂、最完整的形式（有关响应性在CBT中的讨论和研究文献的综合，请参阅第3章）。作为与CBT一致性的修改和灵活性技能（练习8）的补充，越来越多的证据表明，在某些会话过程标记和时刻面前，治疗师完全但暂时地“偏离”标准CBT技能是更有效的。相反，根据标记的不同，治疗师可以使用特定且有证据支持的与CBT一致性不一致的策略，直到显著（通常是阻碍）的过程得到充分解决；这种解决将促使回归到标准的CBT。在这个技能中，我们关注的是使用人本主义/人际关系技能来应对可能在CBT过程中出现的来访-治疗师关系中的联盟破裂。

高质量的治疗联盟通常被定义为包含三个相互关联的组成部分：(a) 来访和治疗师对治疗目标达成一致；(b) 来访和治疗师对用于实现这些目标的任务达成一致（在这种情况下，CBT）；(c) 来访和治疗师体验到的一种安全、温暖和友好的二元关系。当然，这种关系品质在治疗过程中可能会有所波动，特别是考虑到治疗工作的自然压力或其他二元关系的失调，这可能导致一方、另一方或双方的协作感或紧密联系的破裂。当这种破裂发生时，它们可能与适应不良的治疗过程和结果有关。然而，重要的是，它们也可以代表潜在的变化机会，如果处理得当，可以具有治疗效果。也就是说，破裂-修复可以是一种运作机制，替代或伴随正在提供的治疗的假设机制。在这种情况下，面对破裂标志，而不是坚持进行CBT，研究支持从CBT转向更加人本主义和人际关系的立场和策略。

要响应性地应用这些策略，首先需要注意到联盟破裂的标志，这些标志（当源自来访时）可以大致分为两种类型。第一种，退缩标志，代表为了相关性而牺牲自我定义或断言的需求（即由于害怕失去关系而不愿意对抗）。第二种，对抗标志，代表表达自我定义而牺牲相关性。无论类型如何，标志都传达了关于关系和治疗状态的重要信息，临床医生明智的做法是通过元沟通的人际策略来探索这一信息，即立即关注关系过程的展开。在这种沟通的背景下，临床医生还可以运用表达共情和至少部分承担关系紧张的责任的人本主义策略，以验证来访者的体验并提出共同合作以改变二元体验的提议。这种临时性和情境性的偏离CBT可以是有促进作用的，既作为一种矫正的人际体验，也通过恢复工作关系以便回归到CBT计划。

治疗师应对治疗联盟破裂的例子

示例 1

来访：[沮丧] 嗯，我不太确定，但我猜如果你认为这样做最好，我会再试一次思维记录。

治疗师：嗯，我们可以一起做一个。不过，我感觉你可能是出于我的建议才同意做的。就像你虽然同意了，但可能不太确定现在这样做是否有意义？我说得对还是不对？

示例 2

来访：[恼怒] 我觉得自从我们开始以来你就一直误解我。你似乎不明白我的意思。你到底有没有在听？

治疗师：我能听到你对我的不满，鉴于你觉得我没有在听你的话，这是完全可以理解的。我担心自己可能过于专注于如何解决问题，而忽略了准确倾听问题。这是我的错，我会努力做得更好。你能说说我在哪些方面做错了？

示例 3

来访：[沮丧] 哎呀，家庭作业又是一次失败。毫无意义。我们能不能不再做那个了？

治疗师：我能看出家庭作业增加了你的压力。事实上，我意识到我没有清楚地解释它的理由。也许这个任务与你最紧迫的需求关系不大。我道歉，我想讨论一下什么看起来更相关和个人适合。

练习说明

第一步：角色扮演和反馈

来访说第一个初级来访陈述。治疗师根据技能标准即兴回应。
训练师（或来访者，如果没有训练师可用）根据技能标准提供简短的反馈。
来访重复相同的陈述，治疗师再次即兴回应。训练师（或来访者）再次提供简短的反馈。

第二步：重复

对当前难度级别的所有陈述（初级、中级或高级）重复第一步。

第三步：评估和调整难度

治疗师完成《刻意练习反应表》（见附录A），决定是否使练习更容易或更难，或者保持相同难度级别。

第四步：重复大约15分钟

至少重复15分钟的第一至第三步。
培训生然后交换治疗师和来访者的角色，重新开始。

练习的可选变体

在练习的最后一轮中，扮演来访者的人即兴创作一个他们直接经历过的来自真实案例的联盟破裂，扮演治疗师的人尝试开始破裂-修复过程。来访者随后可以分享治疗师的回应是否被体验为共情和合作的。

请注意，来访者应仅谈论他们感到舒适分享的话题。

练习的技能标准

暂时偏离CBT变化议程。
温暖地邀请来访讨论他们的主观体验。
共情来访的想法和感受，并邀请进一步披露无益或无效的情况。
通过在来访的披露中找到一些真相来“解除”来访对您或CBT的负面情绪。

➔现在轮到你了！按照步骤1和2的说明操作。

记住：角色扮演的目标是让培训生练习即兴回应来访的陈述，以(a) 使用技能标准，(b) 感觉对培训生来说是真实的。每个来访陈述的示例治疗师回应在本练习的末尾提供。培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴创作自己的回应。

来访陈述

初级来访陈述

初级来访陈述 1

[沮丧] 嗯，我不太确定，但我猜如果你认为这样做最好，我会再试一次思维记录。

初级来访陈述 2

[退缩] 我不确定从哪里开始，或者今天议程上应该优先考虑什么。对不起。

初级来访陈述 3

[悲伤，退缩] 我不知道还能说什么或做什么……对你或任何人都是如此。

初级来访陈述 4

[恼怒] 我觉得自从我们开始以来你就一直误解我。你似乎不明白我的意思。你到底有没有在听？

初级来访陈述 5

[惊讶] 上次会谈结束得太突然了。我知道我们只有一个小时，但那时我正说到一半。这件事一直在我的脑海里。我甚至考虑过今天不来……我想我对此有点生气。

评估并调整难度（请参阅练习说明中的第3步）。

中级来访陈述

中级来访陈述 1

[挑战] 你今天在这里吗？医生，不好意思，但你的注意力好像不在这里。

中级来访陈述 2

[沮丧] 哎呀，家庭作业又是一次失败。毫无意义。我们能不能不再做那个了？

中级来访陈述 3

[沮丧] 我觉得你没有能力帮助我。“认知三元组”之类的东西，或者你叫它什么，听起来很假。

中级来访陈述 4

[愤怒] 现在你看起来像是在扮演一个心理学家……就像电视上的那些陈词滥调。但我想你是专家，所以告诉我接下来该怎么做吧。

中级来访陈述 5

[烦躁] 昨天我妈妈试图提醒我要“检查”我的想法和呼吸。真烦人。人们总是试图解决我的问题，而他们可能根本无法理解我的处境。

评估并调整难度（请参阅练习说明中的第3步）。

高级来访陈述

高级来访陈述 1

[愤怒] 我的伴侣背叛了我。而且，不，没有其他解释，所以别再问了！他背叛了我，所以我们的关系是个谎言！

高级来访陈述 2

[焦虑] 我做了你让我填写的量表。老实说，我觉得我对你的评分比平时低，但我不确定是否想谈这件事。

高级来访陈述 3

[愤怒] 你是最差的。你总是要求我从不同的角度解读情况，好像我的观点总是错的。这就像你在叫我撒谎。我的前一个治疗师不会叫我撒谎。

高级来访陈述 4

[沮丧] 实话说，我不会期待你真的能理解我。

高级来访陈述 5

[烦躁] 嗯，我猜你建议的家庭作业有些道理，但最近我很容易烦躁……尤其是当我感到困惑和不知所措时。

评估并调整难度（请参阅练习说明中的第3步）。如适当，按照说明使练习更具挑战性（见附录A）。

示例治疗师回应：应对治疗联盟破裂

记住：培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴创作自己的回应。除非你无法想出自己的回应，否则不要逐字阅读以下回应！

示例回应：应对来访陈述

初级来访陈述的示例回应

初级来访陈述 1 的示例回应

嗯，我们可以一起做一个。不过，我感觉你可能是出于我的建议才同意做的。就像你虽然同意了，但可能不太确定现在这样做是否有意义？我说得对还是不对？

初级来访陈述 2 的示例回应

哦，我明白了。先放下议程，我感觉你今天有点疏远我……不如往常那么投入。你觉得也是这样吗？

初级来访陈述 3 的示例回应

这听起来真的很艰难，像是到了极限。你能帮我理解这对你的感受吗？我非常希望理解你的体验，以便我们可以更好地利用时间。

初级来访陈述 4 的示例回应

我能听到你对我的不满，鉴于你觉得我没有在听你的话，这是完全可以理解的。我担心自己可能过于专注于如何解决问题，而忽略了准确倾听问题。这是我的错，我会努力做得更好。你能说说我在哪些方面做错了？

初级来访陈述 5 的示例回应

非常感谢你今天来了并提到这件事。我知道这不容易，但听起来我真的伤害了你。你说得对，我在遵守时间限制时错过了你真正需要的东西。如果你愿意，我想现在就讨论这个问题，因为它对我们来说是一个重要的关系问题。

中级来访陈述的示例回应

中级来访陈述 1 的示例回应

我确实没有意识到自己对你产生了这样的影响，但很高兴你指出来了。我想花点时间注意我的体验；我可能今天确实不够专注。你还有其他时候注意到这一点吗？

中级来访陈述 2 的示例回应

我能看出家庭作业增加了你的压力。事实上，我意识到我没有清楚地解释它的理由。也许这个任务与你最紧迫的需求关系不大。我道歉，我想讨论一下什么看起来更相关和个人适合。

中级来访陈述 3 的示例回应

有这样的怀疑一定很困扰，尤其是在我们已经进行了几场会谈之后。让我们暂时放下CBT框架。你觉得我无能帮助你是什么样的体验？

中级来访陈述 4 的示例回应

这一定不好受。你甚至可能觉得我在不真诚。至于专业性，我知道你比任何人都了解自己，所以如果我在你眼中表现不佳，那才是最重要的视角。我们可以讨论一下吗？

中级来访陈述 5 的示例回应

这真糟糕。实际上，我想到也许有时我也让你有这种感觉？比如当我建议议程或家庭作业时？或者当我们一起探讨你的想法时？这种情况发生在我们之间吗？

高级来访陈述的示例回应

高级来访陈述 1 的示例回应

我能感觉到你现在对我非常生气。我的话一定伤了你的心；你能告诉我更多吗？

高级来访陈述 2 的示例回应

我刚注意到你对我的信任度下降了。我想知道你能帮助我理解这对你意味着什么？我宁愿在你对我们的议程或我失去信心时停止继续进行。

高级来访陈述 3 的示例回应

看来当你建议以不同方式解读情况时，感觉像是在叫我撒谎。这一定伤透了你的心。我为我的不敏感道歉。

高级来访陈述 4 的示例回应

我想象这对你来说是个难题。我知道你来这里是为了寻求帮助，但提供帮助的人却有限制。这对你来说是什么样的体验？

高级来访陈述 5 的示例回应

看来让你感到沮丧的不仅是家庭作业不清楚，还可能是因为我要求你做的事情太多了。这确实是我的失误，我真的很想和你一起找到既清晰又不压倒性的活动。我们今天能一起讨论一下吗？