8. 遵循性灵活性

尽管现有证据未能证明遵循性与治疗结果之间存在一致的线性关系，但维持连贯框架仍被认为是重要的。研究表明，治疗技术的普遍重要性证据混合，遵循性连续体的极端端点可能存在问题。适当的灵活性在治疗中尤为关键，即在遵循认知行为疗法（CBT）手册的同时，治疗师可根据来访者需求做出适度调整，保持治疗的一致性与有效性。忠实度一致的修改意味着灵活应用技巧，而不一致修改可能偏离治疗模型。

练习的技能标准:

保持合作和透明的沟通方式。
展现共情，理解来访者的情感。
在修改之前，保持开放态度进行探索。
确保与广泛的CBT方向保持一致性。

进入刻意练习

技能描述

技能难度等级：高级

尽管现有证据未能证明遵循性和治疗结果之间存在一致的线性关系，但有直接和间接的证据表明维持连贯框架的重要性。此外，在基于证据的治疗中包含的各种认知行为疗法（CBT）技术中，支持任何特定技术普遍重要性的证据是混合的（Cuijpers 等，2019）。有一些证据表明，遵循性与《金发姑娘的故事》相吻合（McCarthy 等，2016）。遵循性连续体的极端两端似乎存在问题——僵化的遵循或随意的遵循（或缺乏连贯框架的工作）。"恰到好处"的发现强调了在忠实度内保持灵活性的重要性（Kendall & Frank, 2018）。在考虑灵活实践时，其他人已经区分了与忠实度一致和不一致的治疗方法修改。例如，当遵循 CBT 手册时，治疗师可能会采用未具体包括在设计协议中的技术，但所采用的技术仍然与更广泛的 CBT 模型一致（忠实度一致的修改）。相反，忠实度不一致的修改代表了采用与更广泛的 CBT 模型不一致的技术。抛开一些技术最初看似独特但在仔细检查后可能并不那么独特的论点（Castonguay, 2011），在这个技能中，我们关注我们认为是忠实度一致的修改或灵活性——即以灵活的方式响应个体来访的需求和情况，同时仍锚定在广泛的 CBT 模型中。

动力学疗法的治疗师遵循性灵活性示例

示例 1

来访者：[焦虑] 我还没准备好尝试我的暴露层次表上的下一个项目。

治疗师：好的。正如我们讨论过的，计划并不是完全固定的。在我们考虑调整之前，能否探讨一下这让你感到担心的原因是什么？

示例 2

来访者：[焦虑] 我知道计划是回顾我的监测，但我昨天得知我可能会失业。

治疗师：听到这个消息我很遗憾。我想确保我们在这里给你留出空间来谈论这件事。我们可以暂时搁置今天计划的一部分或大部分内容，并且我们可能会找到一种方法将其融入我们的讨论中。

示例 3

来访者：[沮丧] 我觉得我不能每周都来这里。

治疗师：好的。让我们考虑一下我们的选择以及对你的治疗潜在的成本和收益。我们可能会制定一个有助于继续每周见面的计划。

练习说明

第一步：角色扮演和反馈

来访者说出第一个初级来访者的陈述。治疗师根据技能标准即兴回应。
训练师（或来访者，如果训练师不可用）根据技能标准提供简短反馈。
来访者重复相同的陈述，治疗师再次即兴回应。训练师（或来访者）再次提供简短反馈。

第二步：重复

对当前难度级别（初级、中级或高级）中的所有陈述重复第一步。

第三步：评估和调整难度

治疗师完成《刻意练习反应表》（见附录 A），并决定是否使练习更容易或更难，或者保持相同的难度水平。

第四步：重复约 15 分钟

重复第 1 至第 3 步至少 15 分钟。
培训生然后交换治疗师和来访者角色，重新开始。

练习的可选变体

在练习的最后一轮，扮演来访者的人即兴创作一个他们从真实的培训案例中直接听到的 CBT 计划或活动问题，而扮演治疗师的人则尝试以灵活且与 CBT 一致的方式解决这一问题。来访者可以分享治疗师的回应是否确实被体验为灵活，同时总体上与一般的 CBT 框架保持一致。请注意，来访者应仅谈论他们感到舒适的议题。

练习技能标准

保持合作和透明的态度。
展现共情。
在确定是否确实需要修改之前展示开放性进行探索。
与广泛的 CBT 方向保持一致。

➔现在轮到你了！按照说明的第 1 和第 2 步操作。

记住：角色扮演的目的是让培训生练习即兴回应来访者的陈述，方式是（a）使用技能标准和（b）对培训生来说感觉真实。每个来访者陈述的示例治疗师回应在本练习的最后提供。培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴创作自己的回应。

来访者陈述

初级来访者陈述

初级来访者陈述 1

[焦虑] 我还没准备好尝试我的暴露层次表上的下一个项目。

初级来访者陈述 2

[焦虑] 我觉得我还没有准备好在下次会面之前做你要求我做的所有事情。

初级来访者陈述 3

[沮丧] 我不喜欢这种呼吸练习。经验监测更有帮助。

初级来访者陈述 4

[兴奋] 你不会相信这周发生了什么！

初级来访者陈述 5

[沮丧] 我知道我说过我会去参加那个活动并与新认识的人交谈，但我只跟一个人说了“你好”。

评估并调整难度（参见练习说明中的第 3 步）。

中级来访者陈述

中级来访者陈述 1

[焦虑] 我知道计划是回顾我的监测，但我昨天得知我可能会失业。

中级来访者陈述 2

[激动] 我会谈到过去发生的事情，但我知道在这个治疗中我们关注的是现在。

中级来访者陈述 3

[焦虑] 我想我还没有在这里提到宗教；我一直不确定是否应该这样做。

中级来访者陈述 4

[焦虑] 我对做家庭作业感到不安，因为我住在这样一个小地方，与大家庭一起生活让我感到不舒服。

中级来访者陈述 5

[绝望，完成进展监测量表后] 我认为我在量表上的得分与我迄今为止的经历是一致的。感觉事情实际上可能变得更糟。

中级来访者陈述 6

[焦虑] 我学到了一些新的东西。但我仍然感到紧张。我无法与任何人交谈而不大发脾气。我感到紧张，仍然无法真正放松。

这个来访者陈述及其随后的示例治疗师回应最初由 Boswell 和 Schwartzman（2018）描述。这个例子取自我（JFB）担任治疗师的实际治疗会话的记录。我们从原始的更全面的案例情景中重现了这些内容，因为它传达了一个常见的治疗情景，非常适合训练如何以忠实且灵活的方式应用 CBT。

评估并调整难度（参见练习说明中的第 3 步）。

高级来访者陈述

高级来访者陈述 1

[实事求是] 我认为我的问题部分源于我在工作中经历的种族歧视和不尊重。

高级来访者陈述 2

[沮丧] 我觉得我不能每周都来这里。

高级来访者陈述 3

[抑郁] 我没有完成创伤家庭作业。我感到更加抑郁，睡眠很多。本周我上班迟到了几天。

高级来访者陈述 4

[兴奋] 我找到了一篇关于突破性焦虑药物的文章，看起来像是我可以尝试的东西。

高级来访者陈述 5

[绝望] 实话说，事情并没有像我预期的那样改善。

评估并调整难度（参见练习说明中的第 3 步）。如果适当，按照说明使练习更具挑战性（参见附录 A）。

示例治疗师回应：遵循性灵活性

记住：培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴创作自己的回应。除非你无法自己想出回应，否则不要逐字阅读以下回应！

初级来访者陈述的示例回应

初级来访者陈述 1 的示例回应

好的。正如我们讨论过的，计划并不是完全固定的。在我们考虑调整之前，能否探讨一下这让你感到担心的原因是什么？

初级来访者陈述 2 的示例回应

感谢你告诉我。让我们找出一个对你来说更可行且更有帮助的方法。

初级来访者陈述 3 的示例回应

好的。每个人都是不同的，有些事情对某些人来说更有帮助。我想听听你不喜欢呼吸练习的原因。我们当然可以调整，更多地关注经验监测，如果这对你是更有帮助的话。

初级来访者陈述 4 的示例回应

听起来你最近经历了很多事情。我想如果我们能找到一种方法来讨论正在发生的事情，同时也留出时间继续处理我们已经确定的问题，这样你才能长期好转。关于议程，我们今天可以花一些时间回顾最近的事件，另一些时间继续讨论我们一直在讨论的技能。

初级来访者陈述 5 的示例回应

你可能对此感到有点失望，但我觉得这是一个重要的进展。能够出现在活动中并向一个你不认识的人打招呼是一项巨大的成就。让我们谈谈那是什么感觉。

中级来访者陈述的示例回应

中级来访者陈述 1 的示例回应

听到这个消息我很遗憾。我想确保我们在这里给你留出空间来谈论这件事。我们可以暂时搁置今天计划的一部分或大部分内容，并且我们可能会找到一种方法将其融入我们的讨论中。

中级来访者陈述 2 的示例回应

你说得对，这种方法更关注现在，但这并不意味着你的过去经历无关紧要。如果对你来说很重要，我想更多地了解发生了什么，我们可以将其与现在的情况联系起来。

中级来访者陈述 3 的示例回应

你有任何重要的精神或宗教信仰吗？我想澄清这一点在这里不是禁忌。如果这对你是有意义的，我们可以确保将其作为我们工作的一部分。

中级来访者陈述 4 的示例回应

这很重要，谢谢你的告知。让我们想一些更可行的调整方法。

中级来访者陈述 5 的示例回应

这很重要，尤其是在通过多种方式传达的情况下。我也理解这可能会让你感到沮丧。让我们重新审视我们的计划，谈谈具体哪些地方不起作用，如果有任何地方起作用的话。

中级来访者陈述 6 的示例回应

我很高兴我们能进行这次对话。我的感觉是继续遵循我们的一般计划是有用的，但也有一些其他选项，客户发现这些选项有助于减轻紧张感，值得考虑。如果你同意，我希望我们今天剩下的时间专注于一些更有针对性的放松策略。

高级来访者陈述的示例回应

高级来访者陈述 1 的示例回应

首先，听到你经历了这些，我感到很遗憾。我们不应将此归类为治疗范围之外的问题，而是需要认识到其影响，并将其现实整合到我们的工作中。

高级来访者陈述 2 的示例回应

好的。让我们考虑一下我们的选择以及对你的治疗潜在的成本和收益。我们可能会制定一个有助于继续每周见面的计划。

高级来访者陈述 3 的示例回应

上班迟到对你来说是不寻常的。今天优先讨论你的情绪似乎很重要，我们可以稍后再讨论家庭作业，如果这看起来最有用的话。

高级来访者陈述 4 的示例回应

听起来这篇文章引起了你的极大兴趣，你的好奇心也在考虑这个选项是否适合你。一般来说，似乎有必要讨论药物咨询的选项，以及这如何与我们在治疗中所做的工作相结合。

高级来访者陈述 5 的示例回应

我听到了你的感受，也很感激。让我们重新审视我们的计划。虽然我们不想仅仅因为感觉不太有帮助就继续做同样的事情，但我们可能只需要调整最初的会话次数预期。