6. 处理行为

认知行为疗法（CBT）结合认知与行为策略，即使在认知导向的治疗中也强调行为工作，如行为实验。其行为干预基于经典与操作性条件反射原则，包含暴露、刺激控制、活动安排、后果管理及技能培训等。干预目标的选择应因个体差异而异，即便问题相似也需个性化。CBT不仅直接干预行为，还通过讨论来访者回避活动的积极面来识别正强化物，从而指导后续行为任务并促进改变。

练习的技能标准:

保持合作与好奇的态度。
清晰地提出行动计划和期望。
积极支持大大小小的积极变化。
运用核心学习概念，如条件反射、强化、环境影响、前因和后果。

进入刻意练习

技能描述

技能难度级别：中级

根据定义，认知行为疗法（CBT）涉及认知和行为策略的混合。即使在更严格的认知治疗方法中，明确地处理行为仍然很重要（例如，进行行为实验）。行为工作依赖于经典条件反射和操作性条件反射的原则，这些原则转化为相对折中的策略工具箱。行为干预可以关注前因、行为本身（包括技能缺陷）、条件和后果，具体取决于呈现问题的性质。行为策略可以包括暴露、刺激控制、活动安排、后果管理、行为技能培训等。

选择适当的行为目标和干预措施在客户之间可能会有很大差异，即使在表面上相似的呈现问题领域也是如此，因此需要采用个体化的方法。鉴于需要采用个体化方法以及可以归类为行为范畴的多样化的技能和策略，我们无法在此练习中涵盖所有内容。相反，我们将重点放在更广泛地处理（或针对）行为，以及应用学习原则以更广泛地促进改变过程。例如，邀请来访思考他们一直在回避的活动会有什么好的感觉，这并不是直接干预当下的行为。然而，这种讨论有助于识别可行的反应依赖正强化物，进而指导后续的行为任务。

治疗师处理行为的例子

示例 1

来访：[沮丧] 我不知道为什么我总是对人发脾气。我只是这样做。

治疗师：让我们一起尝试理解这一点。了解你的反应背景可以帮助我们获得一些清晰度。让我们从最近的一个例子开始，尝试识别“发脾气”之前发生了什么。

示例 2

来访：[沮丧] 我还是感觉很糟糕，我想。我大部分时间都在床上度过。

治疗师：听到这个我很遗憾。有很多因素可能让你很难下床。我想知道我们是否可以从探索一些值得下床的事情开始。

示例 3

来访：[沮丧] 我这周割伤了自己。我不知道为什么我会伤害自己。

治疗师：好吧，让我们一起更好地理解这一点。对于这样的行为，重要的是要识别通常发生在行为之前和之后的事情。让我们从这周发生的事情开始。

练习说明

第一步：角色扮演和反馈

来访说第一个初级来访陈述。治疗师根据技能标准即兴回应。
训练者（或如果不可用，则由来访提供）基于技能标准提供简短反馈。
来访重复相同的陈述，治疗师再次即兴回应。训练者（或来访）再次提供简短反馈。

第二步：重复

重复第一步，适用于当前难度级别的所有陈述（初级、中级或高级）。

第三步：评估和调整难度

治疗师完成《刻意练习反应表》（见附录A），并决定是使练习更简单、更难还是保持相同的难度级别。

第四步：重复约15分钟

重复第一步到第三步至少15分钟。
培训生然后互换治疗师和来访的角色，重新开始。

练习的可选变体

在练习的最后一轮，扮演来访的人即兴提出一个他们在真实培训案例中直接听到的行为修正或微妙的负强化问题，扮演治疗师的人则尝试以行为导向的方式解决这一问题。来访可以分享治疗师的回应是否被体验为合作且符合行为框架。注意来访应仅谈论他们觉得可以分享的话题。

练习的技能标准

保持合作和好奇的态度。
在建议行动计划和期望时要清晰。
对大或小的积极变化给予积极和支持。
吸引相关的核心学习概念，包括条件反射、强化、环境的重要性、前因和后果。

➔现在轮到你了！按照说明的第一步和第二步进行。

记住：角色扮演的目标是让培训生练习即兴回应来访陈述，方式是（a）使用技能标准，（b）感觉对培训生来说是真实的。每个来访陈述的示例治疗师回应在本练习的末尾提供。培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。

来访陈述

初级来访陈述练习

初级来访陈述 1

[羞愧] 我知道我们上周谈过我约会的事情。结果我在最后一刻取消了。你知道，我实际上感到如释重负。

初级来访陈述 2

[沮丧] 我不知道为什么我总是对人发脾气。我只是这样做。

初级来访陈述 3

[沮丧] 我还是感觉很糟糕，我想。我大部分时间都在床上度过。

初级来访陈述 4

[焦虑] 我一直在努力控制饮酒，但这很难。我有点紧张，因为我的朋友坚持要在酒吧举办生日派对。

初级来访陈述 5

[沮丧] 我仍然难以预约。要么完全错过，要么迟到。我就是无法整理好自己。

评估并调整难度（参见练习说明中的第三步）。

中级来访陈述练习

中级来访陈述 1

[不耐烦] 等一下……你是说如果我不能入睡，我就需要下床，停止试图睡觉？

中级来访陈述 2

[羞愧] 嗯。在戒酒六个月后，正如你所知……我这周喝了酒。我觉得自己是个失败者。

中级来访陈述 3

[悲伤，无法直视] 我想我不配更好的。

中级来访陈述 4

[绝望] 在被诊断为多发性硬化症之前，我喜欢远足。我感到非常沮丧，因为没有什么可以替代这一点。一切都结束了。

中级来访陈述 5

[沮丧] 我这周割伤了自己。我不知道为什么我会伤害自己。

评估并调整难度（参见练习说明中的第三步）。

高级来访陈述练习

高级来访陈述 1

[恐慌] 在触摸了浴室墙壁上的数百万细菌后——我马上要去洗手！我知道暴露的意义，但不洗手真的太疯狂了。

高级来访陈述 2

[沮丧] 你认为我应该设置一些“小奖励”来开始感觉不那么抑郁。这听起来有点尴尬和幼稚。

高级来访陈述 3

[沮丧] 你不懂。我因为抑郁无法做这些事情。如果我不抑郁，我可以轻松地做这些事情，根本不需要来这里。

高级来访陈述 4

[愤怒] 你上周布置的暴露任务是一场灾难。我在火车上出现了恐慌发作，所有人都盯着我看。真丢脸。这是你的错，因为你让我去做这件事。

高级来访陈述 5

[焦虑] 我又割伤了自己，所以我的未婚夫担心得再次请假。

评估并调整难度（参见练习说明中的第三步）。如果合适，按照说明使练习更具挑战性（参见附录A）。

示例治疗师回应：处理行为

记住：培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。除非你无法想出自己的回应，否则不要逐字阅读以下回应！

初级来访陈述的示例回应

初级来访陈述 1 的示例回应

是的，这种紧张或焦虑的减少可能在当下感觉像是一种解脱，并且感觉很好。取消这样的计划是减少焦虑的一种非常有效的方法。考虑到这一点，我们应该讨论一种称为负强化的过程，以及它如何帮助我们理解焦虑是如何维持甚至增强的。让我们思考一下从中我们可以学到什么。

初级来访陈述 2 的示例回应

让我们一起尝试理解这一点。了解你的反应背景可以帮助我们获得一些清晰度。让我们从最近的一个例子开始，尝试识别“发脾气”之前发生了什么。

初级来访陈述 3 的示例回应

听到这个我很遗憾。有很多因素可能让你很难下床。我想知道我们是否可以从探索一些值得下床的事情开始。

初级来访陈述 4 的示例回应

如果你觉得我说得不对，请告诉我，但听起来你担心在这个派对上有这么多酒精和其他人在喝酒。当我们讨论你的饮酒情况时，似乎有一些特定的情况与你的饮酒有关。虽然我们不想永远把你和你的朋友或任何可能供应酒精的地方隔绝，但有些情况对你来说更有帮助或更少有帮助。我有兴趣听更多关于你的担忧，我建议我们集思广益制定一个计划。你觉得怎么样？

初级来访陈述 5 的示例回应

这听起来确实令人沮丧。让我们重新审视记起预约和按时到达的潜在障碍。然后我们可以集思广益一些方法来帮助你，比如在你最不可能错过的地方设置提醒。你觉得这样怎么样？

中级来访陈述的示例回应

中级来访陈述 1 的示例回应

是的，这可能听起来违反直觉。床和卧室应该专门与睡眠相关联。现实是你无论如何都无法入睡。当你离开卧室并在准备好睡觉时再回来，你就训练你的大脑学会床是睡觉的地方。

中级来访陈述 2 的示例回应

你似乎感到沮丧。我可以想象这对你的挣扎，我感谢你今天愿意谈论这个问题。我们可以探讨一下发生这种情况的背景吗？

中级来访陈述 3 的示例回应

我注意到当你这样说时，似乎很难与我进行眼神接触。我认为了解这种行为与你在咨询室内外的经历之间的关系很重要。

中级来访陈述 4 的示例回应

我理解这让你感到沮丧。在某种程度上你是对的；没有什么能够完美地“替代”你过去做的事情。这种期望可能让你难以迈出寻找新的、有意义的活动的第一步。也许我们可以集思广益一些具体的选项，而没有任何特别的期望，即它们不会立即像远足那样有趣或有意义。

中级来访陈述 5 的示例回应

好吧，让我们一起更好地理解这一点。对于这样的行为，重要的是要识别通常发生在行为之前和之后的事情。让我们从这周发生的事情开始。

当来访表示他们造成了自我伤害时，培训生应寻求密切督导，以评估未来自我伤害或自杀的风险。如果来访有自杀风险，治疗师应考虑进行自杀评估，并可能转介或选择自杀焦点治疗，如协作评估和管理自杀（https://cams-care.com）。

高级来访陈述的示例回应

高级来访陈述 1 的示例回应

我明白你的意思。回想一下，这项工作的两个部分——实际的暴露和防止你通常应对细菌威胁的行为。我们需要完全打破这种负强化的过程，换句话说，不洗手也是关键。

高级来访陈述 2 的示例回应

听起来一些建议的策略似乎太简单或甚至带有家长式作风。我能理解这种反应，一开始并不罕见。每个人都是不同的，但根据我的经验，简单的改变实际上可以产生重大影响。同时，似乎你现在生活中几乎没有任何积极的强化。

高级来访陈述 3 的示例回应

我希望更好地理解。当感到如此抑郁时，想象做某些事情是很困难的，这进一步突显了我们面临的困难。我们可以制定具体的策略来帮助你迈出第一步。

高级来访陈述 4 的示例回应

我理解你的挫败感。在继续之前，我只是想承认我知道你为了让自己处于那种困难的情况付出了很多。我不想否定你的挫败感，因为它是真实的，但我同时也看到你首先上火车本身就是显著的进步。然而，我想了解更多细节，并且认为重新审视暴露的目标也很重要。此外，我担心上周我们讨论的计划在某些方面显得强制性。这似乎很重要，需要讨论。

高级来访陈述 5 的示例回应

听起来你的未婚夫关心你，并在你从事这种行为时变得更加关注。我认为考虑可能出现的模式很重要。