5. 工作与认知
技能描述
技能难度级别：中级
根据定义，认知行为疗法（CBT）涉及认知和行为策略的混合使用。即使在更严格的行为治疗方法中，认知仍然非常重要。引导发现是认知工作中一个必不可少的过程，在这个过程中，治疗师帮助来访找到他们对个人问题的理解和解决方案。为了促进这一过程，CBT临床医生经常使用苏格拉底提问法。
在我们的经验中，更容易首先通过它不是什么（或至少不打算是什么）来描述引导发现（以及苏格拉底提问）。引导发现并不是告诉来访他们的想法是错误的，或者说服他们改变信念。它也不是一系列暗示当前问题或思想、情绪和/或行为中的非理性问题的“为什么”问题。
相反，在合作实证精神的指引下，引导发现包括帮助来访收集相关信息，以不同的方式（无需治疗师的评判）进行检查，并制定个性化计划来处理这些信息。换句话说，工作于认知的目标并不是简单地告诉来访思考不同或指出缺陷；而是教会来访一个评估自己经历并基于这种自我反思确定后续行动的过程。这与当代CBT视角对认知工作的看法是一致的（例如，Barlow等，2017年），我们认为促进来访的认知灵活性是认知工作的一个核心目标。
治疗师工作于认知的例子
示例1
来访：[悲伤] 我知道我是一个糟糕的母亲。 治疗师：当你说到“糟糕的母亲”时，你指的是什么？是什么信息导致了这个结论？
示例2
来访：[不耐烦] 你说关于思维的重要性……我已经非常清楚我的消极思维。 治疗师：你绝对是对的，你每天都在经历这些，这些思维一直在你的意识中。我认为这实际上是一件好事，因为它将帮助我们找到新的应对方式。但听起来你对如此意识到自己的思维感到不满，因此还有其他重要的事情。告诉我更多。
示例3
来访：[沮丧] 我不知道……当事情变得紧张时，我只是行动。我没有任何想法；我只是行动或反应。 治疗师：我明白了。它发生得如此之快，以至于你只是反应。确实，与我们的情绪和行为相关的思维并不总是那么清晰或明确。然而，如果我们训练自己退后一步，从你的反应开始倒推，我想我们可能会注意到你的思维。这样做，我们可能会更好地理解你在这些时刻的感受。
练习步骤
第一步：角色扮演和反馈
- 来访说第一个初级来访陈述。治疗师根据技能标准即兴回应。
- 培训师（如果没有培训师，则由来访）提供简短反馈，基于技能标准。
- 然后来访重复相同的陈述，治疗师再次即兴回应。培训师（或来访）再次提供简短反馈。
第二步：重复
- 对当前难度级别的所有陈述（初级、中级或高级）重复第一步。
第三步：评估和调整难度
- 治疗师完成刻意练习反应表（见附录A），并决定是否使练习更容易或更难，或者保持在同一难度水平。
第四步：重复约15分钟
- 至少重复前三步15分钟。
- 学员们然后交换治疗师和来访的角色并重新开始。
练习的可选变化
在练习的最后一轮，扮演来访的人即兴提出一个关于思维监控或认知重评的问题（例如，一个根深蒂固的信念），而扮演治疗师的人则尝试用一种认知导向的方式解决这个问题。来访可以分享治疗师的回应是否被认为是有协作性的，并有助于进一步探索。注意，来访应该只谈论那些他们觉得舒适的话题。
练习的技能标准
- 鼓励和促进来访对思维和信念的自我反思。
- 保持开放和探究的态度。
- 将来访的注意力引向思维或思维与其他体验之间的联系。
- 强调认知灵活性，而不是简单的思维替代，避免暗示某个特定思维是“正确或错误”的。
➔现在轮到你了！遵循步骤1和2。
记住：角色扮演的目标是让学员练习即兴回应来访的陈述，以（a）使用技能标准并且（b）让学员感到真实。**每个来访陈述的示例治疗师回应将在练习结束时提供。学员应尝试在阅读示例回应之前即兴创造自己的回应。
来访陈述
初级来访陈述
初级来访陈述1
[好奇] 我还在努力掌握识别思维的方法。我下周该计划些什么？
初级来访陈述2
[悲伤] 我知道我是一个糟糕的母亲。
初级来访陈述3
[悲伤] 我完全失败了。
初级来访陈述4
[焦虑] 我知道这次面试会不顺利；它们总是这样。
初级来访陈述5
[焦虑] 我其实不认识参加聚会的人。我知道我会很痛苦。
在这里评估和调整难度（参见练习步骤中的第三步）。
中级来访陈述
中级来访陈述1
[不耐烦] 你说思维很重要……我已经很清楚我的消极思维。
中级来访陈述2
[恼怒] 当我们通过这些思维记录工作时，很容易找到替代证据和思维，但这感觉不自然，也不真正让我感觉更好。
中级来访陈述3
[悲伤] 我感到绝望，不想今天来这里。
中级来访陈述4
[恼怒] 更多地关注这些消极思维和感受如何能让我感觉更好，而不是更糟？
中级来访陈述5
[沮丧] 我不知道……当事情变得紧张时，我只是行动。我没有任何想法；我只是行动或反应。
在这里评估和调整难度（参见练习步骤中的第三步）。
高级来访陈述
高级来访陈述1
[沮丧] 我老板对我的评价是毁灭性的。我很困惑。没有其他观点。
高级来访陈述2
[愤怒] 你是在告诉我，如果我的伴侣去世，我应该对此感到满意吗？
高级来访陈述3
[沮丧] 你为什么一直问同样的问题？一次又一次。你什么都不直接告诉我，这真的很令人沮丧。
高级来访陈述4
[高兴] 我按照你的建议处理了我的思维，这真的在那一刻帮了我。每次有消极思维时，我都会告诉自己相反的事情。
高级来访陈述5
[愤怒] 我不喜欢这个，也不觉得有帮助。我的思维不是非理性或无根据的，所以我实际上觉得这有点无效和侮辱。
高级来访陈述6
[焦虑] 我知道我有时会极端思维，但如果最坏的情况真的发生了呢？可能会发生。
在这里评估和调整难度（参见练习步骤中的第三步）。如果适当，按照说明使练习更具挑战性（参见附录A）。
示例治疗师回应
记住：学员应尝试在阅读示例回应之前即兴创造自己的回应。除非你很难想出自己的回应，否则不要逐字读下面的回应！
初级来访陈述的示例回应
对初级来访陈述1的回应
请记住，这很少有人能自然做到。你可以尝试更多地自行练习思维记录，我认为这将是一个很好的挑战？我们能否制定一个练习计划？
对初级来访陈述2的回应
当你说到“糟糕的母亲”时，你指的是什么？是什么信息导致了这个结论？
对初级来访陈述3的回应
让我们集中在这个想法上。我想知道如果你的朋友告诉你
对初级来访陈述4的回应
让我们集中在这个想法上。我想知道如果你的朋友告诉你类似的事情，你会怎么想？你通常如何判断面试是否失败？你能想到一个例子，在这个例子中，尽管令你惊讶，但面试并没有像你预期的那样失败吗？
对初级来访陈述5的回应
看来你对此非常肯定。撇开你事实上可能会感到痛苦这一点不谈，具体来说这意味着什么？你会有哪些迹象表明你可能实际上在享受自己，哪怕是一点点？
中级来访陈述的示例回应
对中级来访陈述1的回应
你绝对是对的，你每天都经历这些，这些思维一直在你的意识中。我认为这实际上是一件好事，因为它将帮助我们在寻找新的应对方式时有所帮助。但听起来你对如此意识到自己的思维感到不满，因此还有其他重要的事情。告诉我更多。
对中级来访陈述2的回应
你告诉我的这很有帮助。我建议我们回顾一下刚刚填写的思维记录，看看我们是否能更好地理解为什么它对你没有帮助。听起来识别替代方案的做法比你典型的自动思维显得不真实。我们可以从询问每个替代思维开始：“你实际上相信这个想法有多深？”我们还可以查看是否有任何行动计划可以帮助你对这种情况感觉更好。或者也许我们需要放弃思维记录。也许它们不是最适合你的工具。
对中级来访陈述3的回应
当你注意到感到绝望时，你的脑海里在想什么？最终是什么促使你来的？
对中级来访陈述4的回应
我们希望帮助你以新的方式关注你的思维，几乎像侦探一样构建它们的真实性。我们不希望你只是花更多的时间感到难过或专注于痛苦的思维；而是有不同的方式来监控你的思维，这可以提供一些你通常忽视的有用信息。这样的反思可能会让你看到事物更加复杂或多角度，这也可以帮助你以不同的方式体验事物。这有意义吗？
对中级来访陈述5的回应
我明白了。它发生得如此之快，以至于你只是反应。确实，与我们的情绪和行为相关的思维并不总是那么清晰或明确。然而，如果我们训练自己退后一步，从你的反应开始倒推，我想我们可能会注意到你的思维。这样做，我们可能会更好地理解你在这些时刻的感受。
高级来访陈述的示例回应
对高级来访陈述1的回应
听起来你可能感到无助。如果我确信我的老板对我的评价是毁灭性的，我也可能会感到无助。也许我们可以看看是否存在另一个视角？让我们更详细地探讨发生了什么。
对高级来访陈述2的回应
哦，天哪；真对不起，我没有解释清楚。让我再试一次。如果我们跟踪你的经历，我们可以识别出情况“我的伴侣去世”；思维如“这太可怕了。我的生活结束了，我再也无法快乐。我会永远孤单。”……好的，现在我有一个问题要问你。让我们专注于这些情绪。是什么导致了你的这些情绪？是情况本身，还是你的思维？
对高级来访陈述3的回应
我理解你的挫败感，有些人会对这种工作产生这种反应。我本可以更敏感一些。我们正在使用的认知技术称为引导式苏格拉底发现，我可以稍微解释一下它是如何运作的，以及我为什么问这些问题。
对高级来访陈述4的回应
听起来继续练习识别思维并提出替代评估是有帮助的，听到这个我很高兴。不过，我可能稍微重新定义一下这项工作。考虑对立面可能是一个有用的起点，我们还可以扩展到考虑多种替代评估或解释，这可以增强我们思维的灵活性。让我们实际从这周的一个例子开始，好吗？
对高级来访陈述5的回应
我感谢你分享这种可以理解的感觉。确实，有人（包括我）将你的思维标签为非理性且无根据是具有破坏性的。当然，我希望我们都能假设有一种方法可以理解你思维模式的真实基础，以及这些思维是如何与其他体验部分联系起来的。你愿意更详细地探讨一个例子，当我暗示你的思维无效或无根据时，以及找出是什么导致了那种体验吗？
对高级来访陈述6的回应
我明白你的意思。有时我们最大的恐惧或担忧确实会出现。你能给我举一个“最坏情况”的例子吗？假设它确实发生了，对你来说最坏的影响是什么？你有任何应对的办法吗？