3. 协商会谈议程

协商会谈议程是关键技能，有助于明确目标、促进合作，且与CBT中症状缓解相关。此过程需贯穿整个会谈，不仅是会谈初的活动，而且是管理会谈流程的基础。它要求治疗师与来访者共同参与，确保议程反映来访者的个人目标和意愿。当遇到与治疗框架不符的情况时，治疗师需运用更高级技巧进行调整。

技能点介绍

建议一个符合CBT的一致性议程，并确保议程符合来访者的CBT个案框架。
邀请来访者对议程提供意见并达成一致，这有助于合作与共识。
展示灵活性，在确保结构的同时允许一定的调整。
保持基本框架，确保议程具有明确的结构并合理安排本次会谈的任务。

进入刻意练习

技能描述

技能难度级别：初级

协商一次会谈的议程是一项重要的技能，有助于会谈顺利开始，明确预约的期望，并促进对具体目标和任务的持续合作。此外，一些研究表明，如议程设定等技术与认知行为疗法（CBT）中的症状减轻有关（DeRubeis & Feeley, 1990）。治疗师可以在大多数认知行为疗法（CBT）会谈的开始使用这一技能。然而，就像CBT的许多方面一样，设置会谈议程不是单一事件；相反，它是整体会谈和时间管理的基础，并需要在会谈的不同阶段给予关注。此外，这并不是治疗师单向“提供”的技能；相反，它通常（且最有用的是）一项协作性的练习。应直接征求来访对议程的意见。这项技能的一个重要部分是与来访协商个性化的CBT议程，这些议程是他们重视的，并包括他们至少在某种程度上愿意在当下努力实现的目标。当议程协商似乎与既定的治疗框架和计划不一致时，治疗师可能需要依赖本书后面涵盖的一些更高级的技能（见练习8-10）。

治疗师协商会谈议程的例子

示例 1

来访：[平静] 我不确定今天该谈些什么。

治疗师：好的。我有一个基于我们最初对你问题的框架而制定的今日会谈初步议程。我们先回顾一下，看看你的意见如何？

我们也可以从回顾家庭作业开始，看看是否还有其他议程项目。你觉得怎么样？

示例 2

来访：[紧张] 我觉得今天还没准备好做这件事。

治疗师：好的。我们可以重新审视并可能修改今天的计划。我们先退一步，探讨一下你对此的想法如何？你在讨论议程时有什么想法？

示例 3

来访：[紧张] 我知道计划是今天讨论暴露疗法，但有些事情我想先谈谈。

治疗师：我的建议是这样的。我的经验是，暴露疗法可能会让人感到害怕和具有挑战性，我发现如果我们因为其他事情而推迟进行，就会越来越容易继续推迟。然后我们发现自己偏离了既定的路径。所以，我的建议是：我们先做一些暴露疗法，然后再留出一些时间来讨论其他话题。这个计划对你合适吗？

练习说明

第一步：角色扮演和反馈

来访说出第一个初级来访陈述。治疗师根据技能标准即兴回应。
训练师（或如果不可用，则由来访）根据技能标准提供简短反馈。
来访重复相同的陈述，治疗师再次即兴回应。训练师（或来访）再次提供简短反馈。

第二步：重复

重复第一步，完成当前难度级别（初级、中级或高级）的所有陈述。

第三步：评估和调整难度

治疗师完成《刻意练习反应表》（见附录A），决定是否使练习变得更简单或更难，或者保持相同的难度级别。

第四步：重复大约15分钟

重复第1至第3步，至少15分钟。
培训生然后交换治疗师和来访的角色，重新开始。

练习的可选变体

在练习的最后一轮中，扮演来访的人即兴提出一个他们在实际培训案例中直接听到的与议程相关的担忧或僵局，然后扮演治疗师的人尝试解决CBT议程问题。来访可以分享他们是否认为治疗师的回应是协作的并且符合CBT的原则。注意，来访应仅谈论他们觉得可以分享的话题。

练习的技能标准

提出一个与CBT个案概念化一致的CBT议程。
邀请来访对议程发表意见并达成一致。
展现灵活性。
保持一定程度的框架或结构（即，议程可以调整，但总体上应明确划分会谈目标和任务的期望）。

➔现在轮到你了！按照说明中的第1和第2步进行。

记住：角色扮演的目的是让培训生练习即兴回应来访的陈述，同时（a）使用技能标准，（b）感觉真实。每个来访陈述的示例治疗师回应在本练习的末尾提供。培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。

来访陈述

初级来访陈述

初级来访陈述 1

[平静] 我不确定今天该谈些什么。

初级来访陈述 2

[好奇] 所以，今天我们有什么议程？

初级来访陈述 3

[紧张] 我觉得今天还没准备好做这件事。

初级来访陈述 4

[慌乱] 对不起，我迟到了。我把时间记错了。

初级来访陈述 5

[好奇] 我不确定议程是什么。我之前的治疗师让我随便聊自己想聊的。

评估并调整难度（见练习说明中的第3步）。

中级来访陈述

中级来访陈述 1

[紧张] 你是专家，告诉我今天该做什么吧。

中级来访陈述 2

[紧张] 我知道计划是今天讨论暴露疗法，但有些事情我想先谈谈。

中级来访陈述 3

[紧张] 我的伴侣希望我们今天谈谈某件事。

中级来访陈述 4

[轻视] 我不确定今天这样做是否值得我的时间。

中级来访陈述 5

[激动] 哇，你不会相信这周发生了什么。这真是个很长的故事……

评估并调整难度（见练习说明中的第3步）。

高级来访陈述

高级来访陈述 1

[生气] 这周糟透了，我不想说话。

高级来访陈述 2

[悲伤] 我觉得我们的会谈非常有帮助。然而，我的抑郁情况变得更糟了。今天来会谈的路上，我想象自己开车撞桥。老实说，想象不再那么努力去感觉更好，真的让我感到解脱。

高级来访陈述 3

[生气] 议程听起来还可以，我想是吧。我不知道。我觉得这不起作用，所以我不确定这是否重要。

高级来访陈述 4

[沮丧] 说实话，最近几次会谈我对我们的重点感到困惑。我的家人说我应该保持积极，多笑一笑，不要想任何负面的事情。我们一定要讨论我的挑战吗？

高级来访陈述 5

[好奇] 我在网上读到一篇文章，说一种新的能量疗愈技术可以帮助人们比CBT快10倍，而且对治疗师来说很容易学习。我带来了文章的打印版和说明。我们可以讨论今天是否可以尝试一下吗？

评估并调整难度（见练习说明中的第3步）。如果适当，按照说明使练习更具挑战性（见附录A）。

示例治疗师回应：协商一次会谈的议程

记住：培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。除非你难以自行回应，否则不要逐字阅读以下回应！

初级来访陈述的示例回应

初级来访陈述 1 的示例回应

好的。我有一个基于我们最初对你问题的框架而制定的今日会谈初步议程。我们先回顾一下，看看你的意见如何？

我们也可以从回顾家庭作业开始，看看是否还有其他议程项目。你觉得怎么样？

初级来访陈述 2 的示例回应

让我们一起确定一下，好吗？我打算先回顾你过去一周的家庭作业体验，包括你遇到的任何问题。这应该会自然地引出我今天想介绍和练习的内容。我们可以把大部分时间花在这上面，然后留出一些时间来制定下周的计划。当然，我还想确保我们留出时间讨论你今天还想讨论的任何其他事情。你还有什么想补充的吗？

初级来访陈述 3 的示例回应

好的。我们可以重新审视并可能修改今天的计划。我们先退一步，探讨一下你对此的想法如何？你在讨论议程时有什么想法？

初级来访陈述 4 的示例回应

错误总是会发生，我们可以调整。你觉得下面的计划怎么样？我们可以花几分钟时间回顾自上次会谈以来你所做的事情，然后讨论今天和下次会谈之间最有益的事情，例如继续执行类似的计划或进行一些调整。

初级来访陈述 5 的示例回应

是的，有些疗法比其他疗法更不结构化。我们采取的方法更偏向于结构化。无论怎样，我都想确保我们专注于对你最重要的事情。根据我的经验，在与你的目标相关的一般计划的背景下进行这种讨论是有帮助的，这有助于保持方向并继续推进我们的工作。如果你同意，我想听听你对在这里更加结构化的看法。

中级来访陈述的示例回应

中级来访陈述 1 的示例回应

在某些方面我是专家，但我希望避免单方面决定我们今天的时间安排。更重要的是，你是自己的专家。我对议程有一些想法，但最好我们一起讨论和计划。我很想听听你的想法和偏好。这说得通吗？

中级来访陈述 2 的示例回应

我的建议是这样的。我的经验是，暴露疗法可能会让人感到害怕和具有挑战性，我发现如果我们因为其他事情而推迟进行，就会越来越容易继续推迟。然后我们发现自己偏离了既定的路径。所以，我的建议是：我们先做一些暴露疗法，然后再留出一些时间来讨论其他话题。这个计划对你合适吗？

中级来访陈述 3 的示例回应

好的。我想更多地了解这一点，最重要的是，如果这是你想今天放在议程上的内容。也许我们可以在回顾你过去一周的工作之后再讨论这个问题？

中级来访陈述 4 的示例回应

我认为承认这一点很重要，我很高兴你与我分享这个担忧。我们要确保充分利用你的时间。我想更好地理解你担忧的背后原因，并讨论今天的选项。

中级来访陈述 5 的示例回应

听起来你有很多事情在脑海中，我很想听听。我们先花点时间讨论今天的议程如何，包括讨论这一周的事情以及你今天还想要讨论的任何其他事情？我想确保我们合理安排时间。我们先从家庭作业检查开始，然后处理这个故事，怎么样？

高级来访陈述的示例回应

高级来访陈述 1 的示例回应

哇，听起来你度过了非常艰难的一周。我想更好地了解到底发生了什么。我建议我们从简短的家庭作业回顾开始，这可能会自然地引出我们上周引入的内容的继续练习。但首先，澄清一下，你是完全不想说话，还是不想特别谈论这一周的糟糕经历？

高级来访陈述 2 的示例回应

听起来你仍然感到非常压抑。“想象自己开车撞桥”这样的幻想及其显然的影响似乎非常强烈和重要。我建议我们今天把这个问题放在议程的首位。我想了解你在想象这个场景时的那种解脱感，包括你在那之前经历了什么。

“想象自己开车撞桥”这样的表达可能反映了一种情绪，而不是自杀的意图。然而，治疗师应使用多个上下文线索来确定来访是否有自杀的意图。对于可能有自伤或自杀风险的来访，培训生应寻求密切督导。如果来访有自杀风险，治疗师应考虑进行自杀评估，并可能转介或选择自杀专项治疗，如自杀的协作评估和管理（https:// cams-care.com）。

高级来访陈述 3 的示例回应

这非常重要，我很高兴你与我分享这些担忧。我建议我们今天把这个问题放在议程上——探讨你对治疗的担忧以及导致这种感觉的原因。你同意吗？

高级来访陈述 4 的示例回应

我明白了。你提出了一个重要的观点。我同意关注优势和积极的一面也很重要，所以这是一个有用的反馈。我也想知道你对这个问题的看法。我们今天把这个议题放在议程上如何？

高级来访陈述 5 的示例回应

当然，我们可以把这个问题加入今天的议程。感谢你与我分享；我对这种技术不太熟悉，需要更多时间来了解。首先，我想知道是什么吸引了你。快速感觉好转的可能性似乎很有吸引力。我在想你是否对我们在这里的进展速度有担忧，因为这似乎是讨论的重要部分。你希望从这里开始，还是稍后再回到这个问题？