2. 确立目标

“确立目标”是认知行为疗法（CBT）中的关键技能，有助于建立治疗方向并加强治疗师与来访者的合作关系。在治疗早期共同制定目标，不仅明确了双方的期待，还形成了一个个性化的治疗计划，提供清晰的路径。确立目标可以从短期、中期到长期逐步实现，随着来访者的成长和需求的变化进行调整。该技能并非单向传达，而是通过协商和互动共同完成，以确保设定的目标符合来访者的需求与价值观，从而更好地支持CBT的持续性和成效。

练习的技能标准：

个性化目标设定：提出与来访者个案概念化相符的个性化目标和任务。
协作一致性：邀请来访者表达对目标和任务的意见，确保双方达成共识。
灵活适应：根据治疗进展和来访者的反馈灵活调整目标。
具体可操作性：设定明确、可执行且可测量的目标，便于进展跟踪。

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技能描述

技能难度级别：初级

认知行为疗法（CBT）是一种结构化、行动导向和目标导向的方法。在治疗早期确立共享的治疗目标和任务不仅有助于建立积极的工作联盟和一致的期望（这两者都能促进良好结果），还提供了个性化的治疗路线图。简单来说，如果不知道目的地，就很难导航旅程。通过设立短期和中期目标，可以辅助长期目标的实现。此外，一些研究表明，早期参与者对目标和任务的同意对于CBT的结果尤为重要（Webb等人，2011年）。

尽管治疗师应在CBT开始时使用这项技能，但关注和协商目标和任务并不是单一或仅限于早期治疗的事件。即使在某个会话中没有明确讨论，目标和任务也总是在背景中存在。此外，随着治疗的展开，它们可能需要密切注意，例如当来访掌握了一项技能并希望重新关注其他事情时，或者当进展停滞或未能发展时。此外，类似于制定会议议程，这不仅仅是治疗师单向“传递”的技能；相反，它通常（且最有用）是一项协作练习。这项技能的一个重要部分是与来访协商他们重视的个性化CBT目标，以及相应的框架（个性化理由）和目标一致的任务。

治疗师确立目标的例子

示例1

来访：[平静] 我只是想更快乐。

治疗师：更快乐听起来像是一个合理的目标。不过，我想知道我们是否可以将其分解成更具体的内容。例如，更快乐会是什么样子？你的生活会有哪些具体的改变？

示例2

来访：[紧张] 我只是不想再感到焦虑了。我对此感到厌倦。

治疗师：我知道这很累，没有人会因此责怪你。在像你这样的情况下，我们的目标是将焦虑降低到更容易管理的水平。你更倾向于说你的目标是减少焦虑？还是彻底消除它，永远不再感到焦虑？

示例3

来访：[哭泣] 我无法想象任何事情会改变。我感到非常绝望。

治疗师：我能理解为什么很难想象事情会有所不同，而且在这个阶段，你可能会被即将到来的工作压垮。但另一方面，今天你来到这里，这一事实并不微不足道，这让我对你充满希望。或许这种绝望感本身就是一个值得解决的问题（即减少或克服）。你对此有什么看法吗？

练习说明

第一步：角色扮演和反馈

来访说出第一条初级来访陈述。治疗师根据技能标准即兴回应。
训练师（如果没有训练师，则由来访提供）根据技能标准提供简短反馈。
来访重复相同的陈述，治疗师再次即兴回应。训练师（或来访）再次提供简短反馈。

第二步：重复

对当前难度级别（初级、中级或高级）中的所有陈述重复第一步。

第三步：评估和调整难度

治疗师完成《刻意练习反应表》（见附录A），并决定是否使练习更简单、更难或保持相同难度级别。

第四步：重复约15分钟

重复第1至第3步至少15分钟。- 培训生然后交换治疗师和来访的角色，重新开始。

练习的可选变体

在练习的最后一轮中，扮演来访的人即兴提出一个他们从真实培训案例中听到的目标相关问题或僵局，扮演治疗师的人则尝试解决CBT目标问题。来访可以分享治疗师的回应是否让他们感到有说服力和合作性。请注意，来访应谨慎地只谈论他们觉得舒适的话题。

练习的技能标准

提出与个性化CBT个案概念化一致的目标和任务。
邀请来访对目标和任务发表意见并达成一致。
展现灵活性。
强调具体、可操作和可测量的目标。

➔现在轮到你了！按照说明中的第1和第2步进行。

记住：角色扮演的目的是让培训生练习即兴回应来访陈述，方式是（a）使用技能标准，（b）感觉对培训生来说是真实的。每个来访陈述的示例治疗师回应在本练习的末尾提供。培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。

来访陈述

初级来访陈述

初级来访陈述1

[平静] 我只是想更快乐。

初级来访陈述2

[好奇] 天哪，我甚至不知道如何想象我的幸福。

初级来访陈述3

[紧张] 我只是不想再感到焦虑了。我对此感到厌倦。

初级来访陈述4

[好奇] 这需要多长时间？

初级来访陈述5

[紧张] 你是专家，所以我听从你的建议。

评估和调整难度（见练习说明中的第3步）。

中级来访陈述

中级来访陈述1

[紧张] 我以为我们每周只会谈论我想到的任何事情。

中级来访陈述2

[困惑] 我不确定是否想在这里做家庭作业或练习。

中级来访陈述3

[哭泣] 我无法想象任何事情会改变。我感到非常绝望。

中级来访陈述4

[焦虑] 我不想做任何暴露练习。

中级来访陈述5

[烦躁] 实际上，我的主要问题是我的伴侣。

中级来访陈述6

[焦虑] 我想找到工作，找到新伴侣，减肥，更快乐，减少焦虑，更外向，并处理一些悲伤问题。

评估和调整难度（见练习说明中的第3步）。

高级来访陈述

高级来访陈述1

[不耐烦] 我认为我的大脑有问题，我可能只需要药物治疗。

高级来访陈述2

[生气] 我不能保证每周都来。我的日程安排不稳定，而且我没有车。

高级来访陈述3

[生气] 我不认为这会有效，所以我不确定设定目标是否有意义。

高级来访陈述4

[愤怒] 你只是需要目标来写给保险公司，这样你才能为此得到报酬。

高级来访陈述5

[愤怒] 很难设定目标，因为我真的不确定我们在这里做什么。

评估和调整难度（见练习说明中的第3步）。如果适当，按照说明使练习更具挑战性（见附录A）。

示例治疗师回应：确立目标

记住：培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。除非你无法自己想出回应，否则不要逐字阅读以下回应！

初级来访陈述的示例回应

初级来访陈述1的示例回应

更快乐听起来像是一个合理的目标。不过，我想知道我们是否可以将其分解成更具体的内容。例如，更快乐会是什么样子？你的生活会有哪些具体的改变？

初级来访陈述2的示例回应

我能理解这一点。或许我们可以先缩小一下范围。比如说，一个月后你怎么知道你更快乐了？什么会是一个好的指示？

初级来访陈述3的示例回应

我知道这很累，没有人会因此责怪你。在像你这样的情况下，我们的目标是将焦虑降低到更容易管理的水平。你更倾向于说你的目标是减少焦虑？还是彻底消除它，永远不再感到焦虑？

初级来访陈述4的示例回应

这是一个重要的问题，答案取决于你的目标和偏好。我可以告诉你，这种治疗不会无限期进行，因为我们会教你成为自己的治疗师，独立地继续工作。告诉我更多关于你的问题。你是否担心会永远在这里？

初级来访陈述5的示例回应

在某些方面，我可能是专家，但我希望避免单方面决定你的目标和我们如何实现这些目标。此外，你是自己的专家，包括你需要什么和对我们工作的偏好。我有一些想法，但最好我们一起讨论和计划。你觉得怎么样？

中级来访陈述的示例回应

中级来访陈述1的示例回应

我们确实要优先考虑对你最重要的事情。事实上，今天我们将在共同合作的基础上为你制定一个总体的治疗路线图，并在每次会话中共同制定议程。我们可能会发现一些反复出现的主题，这些主题将驱动我们的工作（而不仅仅是你想到的任何事情）。这有道理吗？

中级来访陈述2的示例回应

正如我们所讨论的，CBT方法倾向于强调通过实践学习——特别是尝试在会话之间，在日常生活中应用新的方法。虽然每个人都是不同的，但如果不尝试新事物并将它们应用到日常生活中，很难将我们在治疗中学到的东西转化为日常生活中的应用。现在，这可以有很多不同的形式，具体取决于你的偏好和特定的一周。或许我们可以讨论一下你对家庭作业的担忧和期望？

中级来访陈述3的示例回应

我能理解为什么很难想象事情会有所不同，而且在这个阶段，你可能会被即将到来的工作压垮。但另一方面，今天你来到这里，这一事实并不微不足道，这让我对你充满希望。或许这种绝望感本身就是一个值得解决的问题（即减少或克服）。你对此有什么看法吗？

中级来访陈述4的示例回应

我理解你的感受。如果你不介意，我们可以花些时间讨论暴露练习会是什么样子，并讨论你的担忧。我们还有其他选择可以讨论。

中级来访陈述5的示例回应

我想了解更多细节。如果关系问题是你最关心的，我们可以将工作重点放在这个领域。在我们的一对一工作中，我们需要关注你可以改变的事情。今天的部分会话可以用来头脑风暴一些可能的事情。

中级来访陈述6的示例回应

这些目标在我看来都很有价值。有没有办法找出一些共同点和/或优先考虑其中的一两个目标？我怀疑有些目标可能相互重叠或相关。

高级来访陈述的示例回应

高级来访陈述1的示例回应

有些类似问题的人确实从药物治疗或CBT与药物结合治疗中受益。虽然生物学很重要，但我不确定我会将此描述为大脑的问题。即使我们假设这是大脑的问题，CBT也可以改变你的大脑。我们是否可以花几分钟讨论一下你的选择？

高级来访陈述2的示例回应

这很重要。证据似乎表明，更一致的每周会话效果最佳。我们能否详细讨论你的担忧，并头脑风暴一个支持你参加会话的计划，以及如何在出现问题时沟通？

高级来访陈述3的示例回应

我认为我们应该探讨你对治疗的有效性的合理担忧，以及治疗“有效”或“无效”意味着什么。你愿意进一步讨论这个问题吗？

高级来访陈述4的示例回应

好的，如果我理解正确，你认为我要求设定目标的原因是为了其他目的，而不是为了对你有帮助。是这样吗？看来你担心我对你的投入不够。你应该感到自信，你的治疗师真正关心你，而不仅仅是为了拿到报酬，所以让我们把这个问题列入议程并讨论。这样可以吗？

高级来访陈述5的示例回应

听到这一点很重要，我能理解这可能让你难以设定目标！只是为了澄清，你的不确定性是关于治疗的整体还是我们已经开始介绍的CBT模型？虽然看起来有些反常，但识别潜在目标也可以指导我们在治疗中做什么。