10. 应对来访的抵抗

治疗师灵活性和根据来访者及情境调整心理治疗，是循证实践的重要体现。研究表明，在应对会谈中来访者抵抗时，暂时偏离标准认知行为疗法（CBT），采用动机访谈（MI）策略更有效。抵抗可能源于来访者对CBT逻辑的信心下降或对改变的矛盾情绪，表现为家庭作业不遵守、批评治疗师等。抵抗是有效信息，提示治疗可能与来访者期望不一致，此时应用以客户为中心的MI原则可促进疗效并重建治疗方向。

练习的技能标准：

暂时放下CBT的改变议程。

同理探索来访者对治疗及治疗师的感受。

接纳来访者的体验，与其抵抗“共舞”而非直接挑战。

支持来访者的自主性，激发其追求有价值方向的动机。

进入刻意练习

技能描述

技能难度级别：高级

如前所述，治疗师的灵活性以及根据具体来访和情境持续调整心理治疗，代表了循证实践最复杂、最全面的形式（见第三章关于认知行为疗法(CBT)中反应性的讨论，以获得对研究文献的完整讨论和综合）。除了与CBT一致的修改和灵活性技能（练习8）之外，越来越多的证据表明，当治疗师在面对某些会话过程标志或时刻时，完全但暂时“偏离”标准CBT技能，CBT会更有效。相反，根据标志的不同，治疗师可以使用特定且有证据支持的CBT不一致策略，直到显著（且往往阻碍）的过程得到充分解决；这种解决将促使返回到标准CBT。在此技能中，我们关注的是使用来访中心技能来应对可能在CBT过程中出现的来访抵抗。

具体来说，研究表明，当来访表现出对治疗方向或提供者的抵抗时，从CBT转向动机访谈（MI）策略和“精神”是有益的。抵抗是一种常见的临床过程，可能源于几个常见的触发因素。例如，它可能反映来访者对CBT个人相关逻辑和/或效力的信念减弱，尽管他们有减少症状和改善功能的动力。或者，抵抗可能是来访者对改变和远离熟悉事物（即使这些事物是适应不良的）的合理矛盾的表现。这些抵抗可以采取不同的直接形式（例如，家庭作业不遵守、明确不同意治疗原理、批评治疗师）或间接形式（例如，错过会话；在会话中退缩、打断或转移话题），但总体体验是来访对当前会话议程和/或治疗总体方向的明显反对。然而，重要的是，抵抗通常是来访的有效信息，表明治疗与其对改进的想法不一致，他们对改变感到矛盾，和/或治疗关系失调。无论原因是什么，继续当前计划不太可能有所帮助，而在这特定背景下更多地采用来访中心、MI原则，则可能是促进性的。

治疗师应对来访抵抗的例子

示例1

来访：[悲观] 我知道我同意了这种方法，我也明白我们在这里尝试做什么，但我开始怀疑这是否适合我。

治疗师：我很高兴你告诉我这一点，因为你在治疗中的看法对其效果至关重要。让我们换一个方向，暂时放下我们的议程，只讨论什么对你来说合适或不合适。你觉得怎么样？

示例2

来访：[矛盾] 对不起我错过了几次会话，我只是不确定是否要回来。我不太确定我需要改变多少……如果有的话。

治疗师：我明白了。我想象来到会话对你来说很难，尤其是如果目标不再符合你的需求或从未符合过。听起来你可能还在整理这些问题。把我们迄今为止所做的放到一边，你能多谈谈你的感受吗？

示例3

来访：[悲伤] 我觉得有些绝望。一方面我想改变，但另一方面又害怕如果改变太多我会变成什么样的人。

治疗师：承受这样的内在紧张一定很艰难。我觉得我没有完全理解这个问题的两面性。为了使我们在治疗中的任何努力都有用，我们需要尊重你所有的部分。如果你愿意的话，也许我们可以花点时间讨论你的经历，没有议程或方向。你的感受对我来说非常重要。

练习说明

第一步：角色扮演和反馈

来访说第一个初级来访陈述。治疗师根据技能标准即兴回应。

训练师（如果没有训练师，由来访者）根据技能标准提供简短反馈。

来访重复相同的陈述，治疗师再次即兴回应。训练师（或来访）再次提供简短反馈。

第二步：重复

重复第一步，直到完成当前难度级别（初级、中级或高级）的所有陈述。

第三步：评估并调整难度

治疗师完成《刻意练习反应表》（见附录A），决定是否使练习更简单或更难，或保持相同难度级别。

第四步：重复约15分钟

重复第1至第3步至少15分钟。

培训生交换治疗师和来访角色，重新开始。

练习的可选变体

在练习的最后一轮，扮演来访的人即兴表演一个他们从真实培训案例中直接经历的抵抗例子（针对治疗师或CBT模型），然后扮演治疗师的人尝试解决这一抵抗。来访者可以分享他们是否认为治疗师的回应是有效的和合作的。注意来访者应仅谈论他们感觉舒适分享的话题。

练习的技能标准

暂时离开CBT的改变议程。

共情地探索来访对治疗和你的体验。

验证来访的体验，并“随波逐流”而不是挑战他们的抵抗。

支持来访的自主性，激发他们追求有价值的方向的动力。

➔现在轮到你了！按照说明中的步骤1和2进行。

记住：角色扮演的目标是让培训生练习即兴回应来访陈述，方式是（a）使用技能标准，（b）感觉对培训生来说真实。每个来访陈述的示例治疗师回应在本练习的末尾提供。培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。

来访陈述

初级来访陈述

初级来访陈述1

[焦虑] 我真的想测试一下我对人们如何看待我的假设，但我不确定自己是否准备好。

初级来访陈述2

[悲观] 我知道我同意了这种方法，我也明白我们在这里尝试做什么，但我开始怀疑这是否适合我。

初级来访陈述3

[犹豫] 我必须承认我没有做家庭作业。我不认为我比其他人“扭曲”自己的想法更多，所以这个任务似乎有点，嗯，愚蠢——请原谅我的坦率。

初级来访陈述4

[矛盾] 对不起我错过了几次会话，我只是不确定是否要回来。我不太确定我需要改变多少——如果有的话。

初级来访陈述5

[矛盾] 嗯，我去做了家庭作业，但后来我意识到我不应该过多地试图减少我的担忧。虽然压力很大，但在某些时候它确实有助于我保持状态……负责。

评估并调整难度（参见练习说明中的第3步）。

中级来访陈述

中级来访陈述1

[坚定] 我确实为错过会话感到难过。我需要接受治疗。我需要控制住这种压力。我只是不认为我们已经找到了正确的方法。

中级来访陈述2

[悲伤] 我觉得有些绝望。一方面我想改变，但另一方面又害怕如果改变太多我会变成什么样的人。

中级来访陈述3

[沮丧] 我不喜欢你问我是否有“灾难性想法”。灾难不是只用于战争和自然灾害吗？所以，不，我不认为我有灾难性思维。请不要再问了。

中级来访陈述4

[愤怒] 当然，放松会很好，但谁能像那样关闭自己的思维呢？我甚至不确定我是否想要……我可能会变得懒惰和自满！我不知道……这真让人沮丧。

中级来访陈述5

[如释重负] 很高兴你注意到我对认知行为疗法的犹豫！我觉得它开始更像是上课而不是治疗，这是无帮助的。我确实想努力感觉更好——并且思考得更好[笑]——但有时我没有明确的议程或方向。在这种时候，自由地谈话对我帮助很大。

评估并调整难度（参见练习说明中的第3步）。

高级来访陈述

高级来访陈述1

[退缩] 实话说，我不确定CBT……几乎感觉有点居高临下。

高级来访陈述2

[愤怒] 你似乎只关心在时间结束前完成清单上的内容。我感觉自己只是一个插件式来访！

高级来访陈述3

[愤怒] 实话说，我不明白你怎么能帮助我。我是说，当然，如果你的生活像我一样，也许你也可以每天坐下来放松，但我不能！在我的生活中，我没有时间放松。所以，我不明白你怎么能解决这个问题。

高级来访陈述4

[挫败] 你知道，过去几周我感觉好多了，我诚实地怀疑这是因为我不再做你给我的那些练习。我是说，写下我的想法并尝试放松可能让我变得更糟……也许这就是我，这是我最好的状态，我只需要学会接受。

高级来访陈述5

[愤怒] 实际上，不，我不想设定议程。我不认为我想继续做这些事情。我真的看不到有什么意义！

评估并调整难度（参见练习说明中的第3步）。如果适当，按照说明使练习更具挑战性（参见附录A）。

应对来访抵抗的示例治疗师回应

记住：培训生应在阅读示例回应之前尝试即兴回应。除非你难以想出自己的回应，否则不要逐字阅读以下回应！

初级来访陈述的示例回应

初级来访陈述1的示例回应

没关系。准备就绪是关键。如果我们今天只是讨论一下“准备”对你来说会是什么样子，你觉得怎么样？

初级来访陈述2的示例回应

我很高兴你告诉我这一点，因为你在治疗中的看法对其效果至关重要。让我们换一个方向，暂时放下我们的议程，只讨论什么对你来说合适或不合适。你觉得怎么样？

初级来访陈述3的示例回应

不需要道歉。我完全理解你的立场。认为极端思维可能导致你的问题并不符合你的经验。因此，家庭作业显得不合时宜。我在分配任务时的感觉如何？

初级来访陈述4的示例回应

我明白了。我想象来到会话对你来说很难，尤其是如果目标不再符合你的需求或从未符合过。听起来你可能还在整理这些问题。把我们迄今为止所做的放到一边，你能多谈谈你的感受吗？

初级来访陈述5的示例回应

首先，感谢你分享这一点，我知道这可能不容易。其次，同时持有这些相互矛盾的感受一定很困难。一方面，过度担忧确实令人不快，但另一方面，它也有其作用。这似乎让你陷入困境，也许我们忽略了你某种程度上重视担忧的那一面。这符合你的体验吗？

中级来访陈述的示例回应

中级来访陈述1的示例回应

我完全理解。事实上，也许我推动CBT议程过于强烈。所以，让我们暂停，甚至停止我的方向。相反，我想知道你能否帮助我理解你更乐观的方向，无论是我们以前讨论过的还是全新的焦点？

中级来访陈述2的示例回应

承受这样的内在紧张一定很艰难。我觉得我没有完全理解这个问题的两面性。为了使我们在治疗中的任何努力都有用，我们需要尊重你所有的部分。如果你愿意的话，也许我们可以花点时间讨论你的经历，没有议程或方向。你的感受对我来说非常重要。

中级来访陈述3的示例回应

看来我的话让你不高兴了，我完全理解。我使用了一个我认为对你有用的CBT术语，但实际上并不适用。我本不应该做出这样的假设，以后会更好地检查。事实上，你认为专注于你的认知是否有用？

中级来访陈述4的示例回应

如果我听懂了你的话，听起来你认为练习放松是一个令人沮丧的想法。我说得对吗？对我来说，最重要的是你重视我们在治疗中做的事情，所以也许我们可以讨论这项任务对你是否有价值。

中级来访陈述5的示例回应

我也很高兴我问了这个问题。我感觉到我们不太一致，我很高兴现在明白了原因。我们可以绝对平衡结构化和非结构化活动，我也不希望陷入“上课”模式。那么，你现在想怎么进行？我希望在对你最有帮助的地方与你相遇，如果你觉得没有达到这一点，请随时告诉我，以防我错过。

高级来访陈述的示例回应

高级来访陈述1的示例回应

我能理解。感觉我对你居高临下一定让你不高兴，我可以看到我们做的某些事情可能让你有这样的感觉。我为此道歉，我希望我们能一起思考下一步，以满足你的需求，感觉有用而不是居高临下。我非常致力于这一点。

高级来访陈述2的示例回应

我非常感谢你勇敢地指出这个重要的感受。我想象你可能因为我在工作中的一些细节而感到疏远。非常重要的是，我真的很想改变这一点。

高级来访陈述3的示例回应

我很高兴你告诉我你的感受。听起来我没有理解你的生活状况，我提出的一些建议可能不符合你生活中的需求。这确实非常令人沮丧。我真的很想更好地理解你的观点。我认为这样做将有助于我们一起找到一些对你更有帮助的事情。你觉得怎么样？

高级来访陈述4的示例回应

我从你的声音中听到了你感到痛苦，觉得自己可能永远只能这样。而且，听起来你感到痛苦的一个主要原因是，我给你的练习可能使情况变得更糟而不是更好。所以，我想说的是，不同的策略适用于不同的人，有很多策略可以帮助你达到你想要的状态。我们可以讨论一下这对你来说可能是什么样子？

高级来访陈述5的示例回应

好的，那我们就暂停议程。这是你的治疗，你是判断什么对你有意义的最佳人选。考虑到这一点，为什么我们不暂停我们一直在做的事情，你可以告诉我你最近的感受……关于治疗和我。