99. 心理治疗中的抵抗机制
内容: 心理治疗的中心悖论可以被定义为那些寻求帮助以克服心理困难的客户，然后似乎抵制治疗师帮助他们实现这一目标的尝试。治疗中的抵抗概念源于精神动力学文献，涉及客户对治疗师使她的无意识愿望和冲动变得显意识的尝试的对立。认知行为疗法（CBT）导向的抵抗观点将关注于客户和/或治疗师表现出的干扰治疗的信念和行为。Leahy（2001: 11）将客户抵抗定义为“患者的任何行为、思维、情感反应和人际风格，这些干扰了该患者利用治疗的能力，并在治疗结束后获得处理问题的能力”。这些“干扰”可能包括家庭作业不合规、无休止的“是的，然而……”陈述、不遵守事先约定的会议日程、总是迟到或经常错过约会、不对改变负责、关注临床相关性不强的问题、过于顺从治疗师的建议，以及在任何有生产性变化发生之前就跳到下一个问题 – 这些以及其他干扰治疗的活动将妨碍客户成为自己的治疗师，而这也是CBT的最终目标。Kwee和Lazarus（1986: 333）指出，“只要试图对他人施加影响，抵抗就必然会发生。否则，治疗将是一项简单的工作，因为那时候只需告诉客户该做什么即可”。
客户对改变的抵抗可能会让治疗师感到困惑，但如果治疗师有智慧去探查这种明显不情愿行为背后的原因，这对客户来说是有意义的。例如，一位在街头被抢劫后被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）的客户，在她生活中经历越来越强的焦虑和危险感时，避免越来越多的情况。这位在我（M. N.）监督下的治疗师抱怨她未能遵守家庭作业（进入并停留在避免的情境中作为治疗计划的一部分）。听完客户会议的数字录音（DVR）后，我认为治疗师试图让客户过快地通过治疗计划以实现进展，这样做是为了证实他的CBT能力（保持确认个人临床能力的需求是监督中的一个长期主题），而“治疗协议说暴露是重要的，所以我正在这样做”。我建议他，治疗可能已成为她需要避免的另一个威胁性情境，因为他急于让她开始情境暴露。事实的确如此，一旦治疗师保证治疗的节奏将由她控制，而不是由他控制，她就回到了治疗中，并在情境暴露中取得了进展。如果治疗师几个月前就能直接与客户谈论这些问题就好了！我们会将这个例子描述为客户对治疗师希望她取得进展的不耐烦的健康抵抗。
一些客户在治疗中带来的困难包括：信任治疗师、对于改变生活现状的矛盾心态、以“值得吗？”的反思伴随执行家庭作业的不确定努力、通过与其固有世界观截然不同的CBT模型来理解他们的问题的持续挣扎、当他们开始以不熟悉的方式思考和行动时感到陌生（例如，“我不再是我自己。我不确定我是否喜欢这样”）。这些困难并不一定要被视为抵抗，而是作为自我保护过程，指导客户仔细评估治疗中的每一步，以决定是继续还是离开。
针对一些客户带来的第一个困难，治疗师可能会抱怨客户“并不真的信任我，我没有得到她问题的全貌；她对于敞开心扉很抗拒”。如果治疗师仔细关注他与客户共同制定的个案概念化，他将会看到她的一个重要潜在假设是：“如果我信任别人，他们就会让我失望”。同样，客户的逻辑在于对这个陌生人，治疗师，心存不信任，这完全有意义。他必须赢得她的信任，而不是理所当然地期待“因为我是一名治疗师。我帮助人们。我不明白她为什么看不到这一点？”
然而，即使客户的抵抗理由被显现并得到解决，也并不自动意味着进展可能会变得更容易，或者他们更有可能继续接受治疗；客户仍然处于内心挣扎中，“这使得许多他们抵制在治疗内外改变自己”（Ellis，2002: 46）。Leahy建议，如果治疗师能够以好奇的态度对待客户的抵抗，将其视为“治疗的协作体验”的一部分，而不是将其个人化（例如，“为什么这个客户总是和我争辩？”），那么“通过站在他们的角度，我们可以帮助他们找到摆脱困境的路径”（2001: 287）。
Lazarus和Fay（1982）指出，抵抗是治疗师对其治疗失败的合理化。CBT中的治疗师抵抗可能包括：单方面设定议程和家庭作业，而不是以合作的方式；尝试确认他关于客户问题的假设，而不是以开放的心态进行治疗；为客户设定雄心勃勃的目标，以展示自己的卓越能力；严格遵循治疗协议；过多讲课，而不是提问，并且未能回应客户对其行为的关注；在遇到的每一个困难中责怪客户；将客户视为其在治疗中的主要目的在于欣赏治疗师的“智慧”；以及争辩，这传达出“听我说！我是在这里的专家”的信息。Walen等人（1992）建议，当你在争辩，进行拔河时，放开绳子的另一端，不要试图说服客户，然后看看会议“冷却”后会发生什么。客户可能会说，“我愿意听你所说但请停止坚持让我同意你，无论你是不是专家”。
解决这些问题可以从治疗师定期与有能力的监督者进行监督开始，这包括听他的治疗会议录音，并阅读以增强他对抵抗的理解 – 他的自身抵抗和客户的抵抗（例如，Ellis，2002；J. S. Beck，2005）。更难以培养的是能够提醒治疗师注意他自己非治疗性行为的自我意识，而何时被注意到则取决于他愿意或决心去解决它。就像任何其他品质一样，自我意识对于一些治疗师来说是短缺的，多年来我们监督了一些人，他们相信抵抗只来自客户 – 没有问题的治疗师的神话（Adams，2014）。
有时候，客户和治疗师共同阻碍进展，就像他们相处“太好”而从而转移自己对治疗中更平常的任务（如解决客户的心理困难）的注意。在这种情况下，悖论是：如果客户改善，治疗的社交成分就会减少。因此，他们之间可能发生共谋，以避免使治疗尽可能有效。对于这样的治疗师，我们在监督中教导他们将治疗重新定向到协作解决问题的主要目的，通过探讨导致痛苦的思维和接受“认知偏差”，以寻找自我适应的应对策略。这个策略的结果通常是治疗的“乐趣”成分显著减少。
来访者档案:
姓名: 李娜
性别: 女
年龄: 29岁
职业: 教师
诊断: 创伤后应激障碍（PTSD）
心理状态:
情绪: 焦虑
反应: 避免
自我认知: 感到陌生和无助
生活事件:
最近发生的事件:
在街头被抢劫的经历
遇到安全感日益缺失咨询目的:
克服对特定情境的回避
增强自我控制感
理解和应对焦虑
来访陈述: “我总是感到不安全，尽量避免一些地方。治疗让我感到像面对另一种威胁，我不知道该如何继续。”