30. 案例概念化的开发
内容: 开发案例概念化意味着在认知行为模型的情感障碍框架内理解客户的问题（这一模型与客户对他的问题发展和维持的看法在多大程度上相容？）。Kennerley等（2017）建议案例概念化（或表述）由三个组成部分构成：
- 对当前问题的描述；
- 这些问题可能如何产生的原因和过程的说明；
- 分析假设性维持问题的关键过程。
这三个组成部分可以在以下示例中结合在一起：一个客户因一段关系的结束而出现的严重抑郁（例如“他为什么要抛弃我而选择她？没有他，我的生活毫无意义。我做了什么让他离开我？没有他，我无法面对任何人。”）可能指向潜在的中间信念（例如“如果没有一段关系，我的生活就没有意义”）和核心信念（例如“我独自一人就是个没人”），这些都是在客户的生活中被当前压力激活的长期认知脆弱因素（请参阅附录1中的案例概念化示例）。
Butler等（2008）提出了三条指导案例概念化的关键原则：
- 概念化应基于将理论转化为实践的尝试（见本点的开头句子）。
- 概念化应是假设性的，即治疗师和客户都能确认、修改或否定用于开发概念化的数据。
- 概念化应简洁明了。概念化越复杂、冗长，治疗师和客户越难以记住和使用。
案例概念化作为治疗计划的基础：客户可能希望通过独自生活来学习如何相对快乐和独立，以赋予缺乏关系的生活以意义，并认识到无论是否处于关系中，她始终都是一个存在；家庭作业将针对实现这些目标而进行。没有概念化，技术和干预措施往往会以“碰运气”的方式使用，因为治疗师匆忙进入治疗，基于对客户问题的肤浅理解，例如“她需要一个行为激活计划，去约会和更多社交以提升情绪。”
初步的案例概念化在第一次会话中开始，并根据新信息不断进行细化/修改，直到治疗结束。Wills和Sanders（1997）指出，良好的案例概念化有助于客户回答这样的问题：“为什么是我？”，“为什么是现在？”，“为什么问题没有消失？”以及“我如何才能好起来？”治疗师与客户共享概念化，以确定其准确性，并帮助客户更好地理解自己及其问题（J. S. Beck, 2011）。
正如我们在第23点中所述，问题如有可能，会根据DSM-5诊断标准转换为障碍。诊断在某种程度上有助于理解客户的问题，并使用基于证据的认知行为治疗模型来治疗该障碍，案例概念化则根据客户的表现调整模型。例如，在社交焦虑障碍（SAD）中，客户害怕自己在社交场合中以会导致尴尬或羞辱的方式表现。标准干预包括让人学会将注意力从自己身上转移到周围发生的事情上，重新评估别人对他的关注程度，不论他是否明显焦虑。然而，某些SAD客户有“早期社会创伤经历”（Layard和Clark，2014: 146），处理这些经历已纳入他们的治疗计划。例如，一个客户在学校受到欺负和嘲笑（被称为“丑陋、长痘的四眼”），只有被人利用作为可笑的笑料（例如准时到达电影院却发现没有其他同学在场）。这样痛苦的记忆使他在现实中无法交朋友，并且始终感到孤独不快乐。治疗师需要提醒他，现在交朋友并不自动意味着痛苦地重演他的校园生活，并且根据他自己的承认，并非每个学生对他都很糟糕，因此在他尝试进行逐步接触友谊的活动时，应考虑这些情况。
案例概念化的一个新发展是列出客户的优势（以平衡他们感知的劣势），这些优势可以用来应对当前的困难：“案例概念化的主要目的是建立客户的韧性”（Kuyken等，2009: 55）。这些作者建议，对于某些客户，案例概念化如果关注他们的优势与问题相比，就不太可能让他们感到不堪重负或痛苦。有时，韧性本身可以是理解和处理客户问题的框架（Neenan，2018b；Wild，2020），例如“我想学会在处理挫折时变得更有韧性。你能教我吗？”
尽管案例概念化本应易于理解，但一些客户仍可能觉得难以把握，并希望以简洁明了的方式来捕捉他们的问题和建议的解决方案。一些示例： • 扫除蛛网 - 客户最终审视一些他长期持有的信念，并意识到这些信念早已超出有用的阶段，因为它们并未反映他生活中实际发生的变化：人们并不会因为与他们意见不合而惩罚他，就像他的父母那样。他现在集中努力发展新的适应性信念，以考虑这些变化。 • 横渡鲁比孔 - 这次，没有放弃或回头，客户将坚持，直到她实现离开一段虐待关系的目标。 • 唤醒沉睡的狗 - 不再缺乏自信，客户将开始为自己和他的利益挺身而出，尤其是在感觉被朋友和同事不公平对待时。 • 打破魔咒 - 一位客户最终面对不愉快的现实，意识到她的“梦中情人”永远不会离开他的妻子去为她建立完美的关系，悲伤地得出的结论是，她与对他的无望奉献一起浪费了自己的生命，是时候向前迈出步伐了。
来访者档案:
姓名: 张伟
性别: 男
年龄: 28岁
主要问题: 自我价值感低下与社交恐惧
心理状态:
当前状态: 处于抑郁状态，对未来感到无望
情绪表现: 感到孤独，焦虑困难，低自尊
生活事件:
最近事件: 最近经历了一段关系的结束，导致情绪低落和孤独感加剧。
咨询目的:
学习如何在缺乏关系的情况下找到生活的意义
提升自我价值感和独立性
来访陈述: “我无法忍受再看到任何人，没有他我的生活毫无意义。我做了什么让他抛弃我呢？”