91. TA治疗中的记录保持
内容: 在TA治疗中的记录保持
有效的记录保持是治疗师的一项基本技能。所有治疗师随着时间的推移都会发展出自己的记录方法，但定期回顾自己如何记录是值得的，以确保所使用的方法对你自己有帮助，无论是为了刷新记忆还是为了治疗计划和跟踪客户的进展。对于治疗师来说，很难记住任何给定客户的大量细节，而在面对满负荷的咨询案例时，这变得更加困难。
会话记录是治疗过程和旅程的一个提醒。记录能够跟踪客户的进展，包括改善、恶化或“没有变化”。这些记录是你可能有的关于客户历史、诊断记录（如第47点中的诊断检查表）和正在进行的个性化治疗计划（见第57和58点）的辅助内容。高效的记录不应超过几分钟书写，并且最好在信息仍新鲜的情况下尽可能快地写下来，理想情况下是在每次会议后立即记录下来。
各类健康专业人员使用“SOAP”公式来保持临床记录（Weed, 1971）。SOAP是以下四个部分的首字母缩写：主观（客户报告）、观察（对客户的观察）、分析（对主观报告和观察的分析）和计划（治疗计划）。这个公式易于记忆，并使治疗师专注于可观察的内容。我对此公式进行了调整，并在下面提供了一个示例。邀请你使用这种方法，并根据自己的目的进行调整。
示例：‘克莱尔’
会话日期：9月1日 会话编号：26
客户主观报告：克莱尔报告说这一周过得相当不错，没有再与伴侣或家人争吵。仍然对两周前与儿子的争吵感到相当不安。管理工作压力还不错。整体情绪没有显著改善。
客户观察：尽管感觉没有好转，但似乎更加积极，并且显得更有活力。
观察假设：怀疑她担心任何获得的进展不会持续，并且预期会失败，这将确认剧本信念。
治疗师观察：在回顾与儿子的争吵时感到分心。
观察假设：对“无助和无意义”信念及内疚的反转移？
互动观察：总的来说不错。在最近几次会议中，更加直接地进入“工作”而不是先“讨论”二十分钟。感觉她在努力取悦我，并寻求认可。
互动假设：客户在治疗中感到更安全？客户更信任自己？上次重新契约的结果？取悦——客户与他人相处的模式的一部分（先照顾他人）。
使用的干预措施：询问、共情回应、去污染/对抗（“无助”）、一些去混淆（悲伤）。
分析：目前的治疗主要是去混淆工作，并且加强和支持以往的变化，同时邀请强化剧本。
案例形成和整体合同的进展：治疗似乎进展良好，尽管在过去几周中进展的速度略有减慢。
下次会议的计划/提醒：检查预期失败及相关的剧本信念，同时注意在治疗中确认剧本的尝试加剧。
需要监测的主题：对祖母去世的悲伤。我认为这需要重新审视。
来访者档案:
姓名: 克莱尔
年龄: 32
职业: 办公室职员
家庭状况: 已婚，有一个儿子
心理状态:
当前状态: 轻度焦虑
情绪: 不安、困惑
生活事件: 最近与儿子发生了一次争吵，情绪未能改善，工作压力管理良好。
咨询目的: 希望改善与儿子的关系，并降低对失败的预期焦虑。
来访陈述: 这一周过得相当不错，没有再与伴侣或家人争吵。仍然对两周前与儿子的争吵感到相当不安。管理工作压力还不错。整体情绪没有显著改善。