18. 初始治疗阶段的任务与重要性
内容: 治疗的初始阶段为后续工作奠定了基础，使来访者适应治疗这一不寻常的情境。现在已有相当多的证据表明，强有力的工作联盟是成功治疗的最可靠预测指标（Orlinsky et al., 1994）。在初始阶段，工作联盟得以建立，因此这些阶段对治疗结果至关重要。
Cornell将初始阶段的任务描述为参与和合作，向来访者澄清治疗的运作方式（治疗的内容）以及评估（Cornell, 1986）。初始阶段的一个关键方面是让来访者讲述他们的故事。治疗师的工作是仔细倾听，敏感地使用提问和澄清性问题，以获取关于来访者、其情境和其过程的必要信息。来访者通常会表现出强烈的需求，希望被理解，并感到情感上的安全。为此，治疗师需要定期提供共情的反应，以传达对来访者的理解。强调“接触在合同之前”（Lee, 1998），因此治疗师的干预可能会简单且最小。在此阶段，治疗师逐步建立对来访者过程的详细理解，并注意到在来访者的生活和呈现方式中出现的模式。
我自己首选的开场邀请是“那么，请告诉我一下是什么让你来到这里”，这是一个开放性的问题，为来访者讨论自己的担忧、寻求治疗的原因以及一些历史留下了空间。有些治疗师更偏好直接的“你为什么来治疗？”有时需要打断并寻求澄清，特别是对于那些讲述极其冗长、复杂和纠结故事的来访者。开场邀请可以跟随询问，邀请来访者讨论他们的治疗目标，然后用于建立初始的工作合同。例如，可以问“请告诉我一下你想从治疗中获得什么”。此时的回答通常以来访者希望停下来或摆脱的东西表达（“摆脱我的抑郁”，“不再感到焦虑”）。在这一阶段，关于来访者想要什么的初步理解是足够的。合同可以在后续治疗中用积极、具体的语言进一步明确。询问来访者对治疗师、对治疗本身的期望，以及在治疗中会发生什么，往往也是有益的。如果来访者和治疗师对于治疗任务的看法相差甚远，治疗可能会陷入困境。
Cornell建议询问来访者“你想了解我什么？”（Cornell, 1986），避免治疗师（尽管是出于好意）向来访者灌输他们既不想知道也不需要知道的信息。来访者需要在会谈结束时感受到，治疗师确实在努力去了解他们，以及找出他们的问题，而不是感到他们对治疗师的了解超过了治疗师对他们的了解！
在这一开场阶段，来访者需要体验到治疗的内容，以及治疗将如何进行。为此，治疗师确实需要引入一些干预，找到挑战与支持之间的恰当平衡。如果来访者感到受到过多挑战，他们会感到害怕或受伤而离开治疗；而如果挑战不足，他们则不会将治疗师视为能够帮助他们改变的可靠人选。在会谈结束时，来访者需要讨论关于治疗师的工作方式以及“进行治疗”将涉及的内容。这最好通过体验而非解释来实现。Cornell还建议治疗师在初始阶段注意“洞察的三角关系”（见第15点）。我同意他的观点，认为这样做从一开始就邀请来访者进入一个合作过程，并在合同方面，给来访者真正感受到心理治疗工作的性质，因此，促进知情同意（Cornell, 1986; Steiner, 1974）。从一开始就依赖于治疗关系也是明智的。Yalom（2001）也主张在第一场会谈中对此进行合同，通过以下方式与来访者进行交流：
“显然，我们需要解决的一个领域是你与他人的关系。对我来说，很难知道你在关系中的具体困难，因为我仅通过你的眼光了解你生活中的其他人。有时你的描述可能无意中存在偏见，我发现通过关注我们之间的关系，我可以更有效地帮助你。正因为如此，我将经常要求你检视我们之间发生的事情。”（Yalom, 2001: 85–6）
根据我的经验，绝大多数来访者都乐于接受这种方法。
在评估方面，建议采取更全面的评估视角，而不是完全关注问题和来访者的病理（Cornell, 1986）。专注于问题领域是非常容易的，了解到来访者的优势，有助于将治疗导向健康并促进其优势的发展。
来访者档案:
姓名: 张三
年龄: 28
性别: 男
主要问题: 抑郁情绪及焦虑感
心理状态:
状态: 抑郁和焦虑
表现: 感到疲惫、缺乏动力，常有负面情绪
生活事件:
最近遇到的事件: 职场压力增加，伴随失眠和社交退缩
咨询目的:
目标: 摆脱抑郁情绪，减少焦虑，重获生活的动力和快乐
来访陈述:
陈述内容: 我感到非常沮丧，似乎一切都没有意义。我希望能找到一些方法来改变这种状况，重拾我的生活。