89. 评估风险与治疗边界
内容: 在治疗中，隐含着走出舒适区并冒险进入一些陌生的状态，探索一种新颖的存在方式。我们永远不能忽视伴随此类举动而来的风险。在与客户进行初步评估时，我们需要评估风险，但这一过程将是持续进行的。
即使是最沮丧的客户，寻求治疗也表明他们对生活质量改善的某种信念。即使这一希望之光微弱闪烁，它也足够明亮，让他们能够走进治疗室。同时，他们可能还会有自杀的念头或冲动。对此，我明确与客户讨论这一文化禁忌，并区分自杀意图和自杀思维。考虑行动与实际执行之间有着巨大差异。因为自我反射的特征是冲动的回退和接触边界的僵化，促进对自杀思想和感受的表达，可以软化接触边界，减少孤立感。我相信，这可以降低自杀意念付诸行动的可能性。
如果面临对自己或他人的风险，“此时此刻”只能提供有限的信息。大量研究表明，过去与自我或他人伤害以及自杀尝试相关的行为是当前风险的指标。请记住，对自己或他人的风险不仅与自杀或暴力有关，还可能包括广泛的行为：物质滥用、自我和/或他人忽视、饮食失调、自残、上瘾行为、强迫性冒险、停留在严重虐待的关系中，仅举几例。为了负责任、道德地行事，并符合客户和他们的直接领域的利益，我们需要了解历史，以尽可能全面地描述行为的现象学。在此过程中，我们需要在好奇心和结构之间保持平衡。我可能会探索的一些领域包括：行为何时开始？是否有特定的触发因素？行为的功能是什么？是否有其他人知道？这种行为的强度是否随时间变化？什么支持了这种行为？这绝不是一个详尽的清单，我建议将任何这样的评估融入对话中，而不是像检查清单般进行。您可能会自然而然地将这些信息与客户的接触功能使用相关的信息结合起来（参见第34点）。
体验练习
自杀、自残、性偏差——考虑您对这些领域的看法。您在获得客户对这些行为的描述时，会感觉多么舒服/不舒服？
一些客户具有特别偏差的交往风格，当面临压力时，很容易破裂。当拥有这种交往模式的客户感到愤怒时，他们常常会将愤怒自我反射，自残或甚至尝试自杀。这类客户需要坚定的治疗边界和有经验的治疗师，尤其是在他们接近边缘状态时。
关于如何管理有自杀冲动的客户，存在不同的看法。就我个人而言，我要求客户承诺：只要他们在我的治疗中，他们就不会尝试自杀，并在他们出现这种冲动时让自己保持联系。当我无法亲自接触时，我提供电话联系和/或与替代治疗师的联系。
我们还需要在与客户工作时考虑治疗风险。治疗可以带来戏剧性的生活变化，尽管这些变化可能是积极的，但在经历这些变化时可能会感到压力。“通常所称的‘安全’是依附于未被感受到的东西，拒绝了任何吸引人满足所涉及的未知风险……这是对攻击、破坏和失去的恐惧……‘安全’的更好含义将是来自于以前经验被同化和成长的信心。”（PHG，1951）。在治疗中，客户需要经历一个攻击和破坏旧有生存方式的阶段，过去旧‘安全’曾为他们提供了良好的服务，现在，当客户面对空虚时，可能会感到没有任何支撑。这样的过程需要一定程度的自我力量。如果客户支持不足，若引领他们进行需要“胶水”而非“溶剂”的实验，可能会导致碎片化。
在我最后几句对广泛的风险评估主题的简要探讨中，我想关注的不是客户，而是治疗师。你在面对上述要求时，工作的风险是什么？在治疗世界内外，你需要什么支持？如果你问自己这些问题，你可能会对客户的需要更加敏感，并且展示出一种健康的生活方式——我们每个人都是彼此现象领域的一部分。当我们与他人相遇时，我们会了解自己。
来访者档案:
名字: 李明
年龄: 28岁
性别: 男
背景: 高学历、职场压力大
自述: 我时常感受到强烈的孤独和无助，甚至有过轻生的念头。
心理状态:
描述: 心理沮丧，感觉孤立无援，有时产生自杀念头。
生活事件:
描述: 最近工作压力加大，个人关系处于紧张状态，缺乏支持系统。
咨询目的:
描述: 寻求帮助以改善心理状态，希望能够找到更健康的应对方式。
来访陈述:
描述: 我觉得生活没有意义，有时我甚至想结束这一切。